О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ ОТ 10 МАЯ 2017 ГОДА № 730



Образец

Утратил силу приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24.10.2019 № 1221

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ               ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

г. Вологда

От 02.11.2017 № 1858

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ

ДЕПАРТАМЕНТА      СОЦИАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ  ОБЛАСТИ

ОТ 10 МАЯ 2017 ГОДА № 730

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в административный регламент предоставления государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи в виде ежеквартального социального пособия (приложение), утвержденный приказом Департамента социальной защиты населения области от 10 мая 2017 года  № 730, следующие изменения:

пункт 2.5 изложить в следующей редакции:

«2.5. Срок принятия решения о назначении (об отказе в назначении) ежеквартального социального пособия, срок размещения электронного образа решения о назначении (об отказе в назначении) ежеквартального социального пособия в личном кабинете заявителя (представителя заявителя) на Едином портале (далее – личный кабинет), в случае если заявление было представлено заявителем (представителем заявителя) в электронной форме с использованием Единого портала, а также срок направления уведомления о назначении (об отказе в назначении) ежеквартального социального пособия, в случае если заявление было представлено заявителем (представителем заявителя) лично или направлено посредством почтовой связи, составляет не более 10 календарных дней со дня обращения заявителя (представителя заявителя) за его назначением в казенное учреждение, уполномоченную организацию либо в МФЦ, а в случае необходимости дополнительной проверки представленных заявителем (представителем заявителя) сведений срок принятия решения о назначении (об отказе в назначении) социального пособия составляет не более 30 календарных дней со дня обращения.»;

  пункт 3.17 изложить в следующей редакции:

«3.17. Результатом выполнения данной административной процедуры является:

а) принятие решения о назначении ежеквартального социального пособия и направление заявителю уведомления о назначении ежеквартального социального пособия – в случае представления заявления о назначении ежеквартального социального пособия лично или посредством почтовой связи, либо размещение электронного образа решения о назначении ежеквартального социального пособия в личном кабинете - в случае поступления заявления о назначении ежеквартального социального пособия посредством Единого портала;

б) принятие решения об отказе в назначении ежеквартального социального пособия и направление заявителю уведомления об отказе в назначении ежеквартального социального пособия – в случае представления заявления о назначении ежеквартального социального пособия лично или посредством почтовой связи, либо размещение электронного образа решения об отказе в назначении ежеквартального социального пособия в личном кабинете - в случае поступления заявления о назначении ежеквартального социального пособия посредством Единого портала.»;

приложение 2 изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

приложение 3 изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

приложение 5 изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу.

2. Управлению социальных выплат (А.Л. Корюкина) обеспечить размещение настоящего приказа на официальном сайте Департамента социальной защиты населения области, направление копии настоящего приказа в казенное учреждение Вологодской области «Центр социальных выплат».

3. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования.

Начальник департамента                                                              Л.В. Каманина

Приложение 1 к приказу Департамента социальной защиты населения области

                                                                             от 02.11.2017 № 1858

                «Приложение 2

                к административному регламенту

                                                                                         В КУ ВО «Центр социальных выплат»             

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении государственной социальной помощи (малоимущие)

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________

                                                       (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): _________________________________________

                                                                                                              (указываются на основании записи в паспорте или

___________________________________________________________________________________________________

в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. ___________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

СНИЛС

прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи с тем, что _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи (лица, связанные родством и (или) свойством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи

Родственные отношения

Дата и место рождения

Место работы (учебы) с указанием адреса и телефона / состоит в центре занятости населения (период)

Сообщаю, что я (моя семья) соответствую(ет) условию (при наличии отметить условие):

а) наличие инвалидности у обоих неработающих родителей (одного родителя - в неполных семьях) в семьях, имеющих детей в возрасте до 18 лет __________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о браке, свидетельства о рождении ребенка (детей), дата рождения ребенка (детей)

б) наличие инвалидности у обоих неработающих супругов в одиноких супружеских парах _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о браке)

в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия __________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка, дата рождения ребенка)

г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан _______________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи справки МСЭ)

д) отсутствие трудовой занятости у лиц, указанных в таблице:

Льготная категория в соответствии со ст.1 закона области от 1.06.2005 № 1285-ОЗ

  Ф.И.О. члена семьи

Серия, номер, дата выдачи правоустанавливающего документа

1.

Ветеран труда

2.

Лица, имеющие удостоверение "Ветеран военной службы" в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах", являющиеся пенсионерами и достигшие возраста 55 лет (женщины) и 60 лет (мужчины)

3.

Реабилитированные лица

4.

Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий;

5.

Лица, выполнявшие служебно-боевые задачи (в том числе выполнявшие специальные задания и участвовавшие в специальных операциях)

6.

Лица, имеющие удостоверение «Ветеран труда Вологодской области»

7.

Лица, принимавшие участие в разминировании на территории Вытегорского района в период войны и в послевоенные (1945 - 1951) годы

8.

Лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны

Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности

Вид имущества (земельные участки, жилые дома, дачи, квартиры, гаражи, транспорт, иное имущество)

Для транспортного средства –                марка и год выпуска.                                 Для недвижимого имущества –         адрес местонахождения и площадь    (кв. м., соток)

Фамилия И.О. собственника

Заявляю, что за последние 3 месяца с __________ по ___________ месяц денежный доход (руб.) моей семьи состоит из (доходы учитываются до вычета налогов и сборов):

№ п/п

Вид полученного дохода

Фамилия И.О. заявителя, члена семьи

1

Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

2

Больничные и иные выплаты, полученные через фонд социального страхования (ФСС)

3

Пенсия

4

Стипендия

5

Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам

6

Алименты

7

Меры социальной поддержки:

Х

Х

Х

Х

Х

Х

компенсация, выплачиваемая родителям (законным представителям) детей, посещающих образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования (детский сад)

ежемесячная денежная выплата на каждого ребенка на проезд (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов

денежная выплата один раз в два года на каждого ребенка на приобретение комплекта одежды для посещения школьных занятий, спортивной формы для занятий физической культурой

Меры соцподдержки, предоставляемые КУ ВО «Центр соцвыплат» (да / нет)

8

Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств

9

Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства,

от сдачи грибов, ягод, рыбы и т.д.

10

Иные доходы ____________________

_________________________________

_________________________________

(указать вид дохода)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _____________ рублей.

Набор социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в виде (поставить галку)

Обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов

получаю в денежной форме

____________

получаю соц. услуги

_________________

не получаю

_________

Предоставления путевки на санаторно-курортное лечение

получаю в денежной форме

____________

получаю соц. услуги

_________________

не получаю

_________

Бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

получаю в денежной форме

____________

получаю соц. услуги

_________________

не получаю

_________

Подтверждаю правильность и полноту сообщенных сведений.

Обязуюсь сообщить информацию о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, доходов), влияющих на выплату ежеквартального социального пособия или социального пособия на основании социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

Мне известно, что:

 КУ ВО «Центр социальных выплат» вправе проводить проверки достоверности и полноты всех представленных мною в заявлении сведений;

 в случае установления недостоверности сведений, указанных мною в заявлении, сумма оказанной государственной социальной помощи должна быть возмещена получателем добровольно или будет взыскана в судебном порядке;

 обязательным условием для рассмотрения вопроса об оказании заявителю (его семье) государственной социальной помощи является проведение обследования материально-бытового положения специалистами организации социального обслуживания населения области по адресу, указанному в заявлении, в течение 5 дней со дня подачи заявления;

 размер и вид государственной социальной помощи заявителю (его семье) будет определен с учетом результата обследования материально-бытового положения, в зависимости от характера трудной жизненной ситуации, размера среднедушевого дохода и наличия возможностей к самообеспечению;

 несу ответственность за полноту и достоверность представленных для назначения государственной социальной помощи сведений, а также своевременность извещения об изменениях в представленных сведениях в соответствии с действующим законодательством.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи _______________________________________________________

2) кредитную организацию __________________________________________________________

                                                                                          (наименование)

Счет № ___________________________________________________________________________.

«____»____________ 20__ г.                                   ______________________________

                                                                                                       (подпись заявителя)

Документы приняты «___» __________20__ г. № _____     _________________________________    

                                               (дата и номер регистрации заявления)              (подпись и расшифровка специалиста)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Среднедушевой доход заявителя (семьи) в месяц составляет _____________________ рублей. *

Величина прожиточного минимума заявителя (семьи) в месяц составляет __________ рублей.**

___________________________________________________

* Расчет среднедушевого дохода заявителя (его семьи) производится исходя из суммы доходов членов семьи заявителя или одиноко проживающего гражданина за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления об оказании государственной социальной помощи с учетом мер социальной поддержки, предоставленных КУ ВО «Центр социальных выплат» (далее - расчетный период), путем деления одной трети суммы доходов всех членов семьи заявителя за расчетный период на число членов семьи заявителя.

** Величина прожиточного минимума семьи заявителя определяется как сумма величин прожиточных минимумов по соответствующим социально-демографическим группам населения, к которым относится каждый из членов семьи заявителя, деленная на число членов семьи заявителя.)

Расчет произвел ____________________________________________________________________

                                                          (должность, подпись и расшифровка подписи специалиста)

«___» __________20__ года».

Приложение 2 к приказу Департамента социальной защиты населения области

от 02.11.2017 № 1858

                       «Приложение 3

                       к административному регламенту

                                                                                               В КУ ВО «Центр социальных выплат»

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении государственной социальной помощи (малоимущие)

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – доверителя )

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________

                                                       (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): ____________________________________

                                                                                                                      (указываются на основании записи в паспорте

___________________________________________________________________________________________________

или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

___________________________________________________________________________________________________

   (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

телефоны: раб. _________________________, дом. ___________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

СНИЛС

Прошу предоставить________________________________________________________

                                                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу_________________________________________________________________

                                                                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): ____________________________________

                                                                                                              (указываются на основании записи в паспорте или

___________________________________________________________________________________________________

в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: дом.___________________________, сотовый _________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

СНИЛС

государственную социальную помощь в связи с тем, что _______________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи (лица, связанные родством и (или) свойством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи

Родственные отношения

Дата рождения

Место работы (учебы) с указанием адреса и телефона / состоит в центре занятости населения (период)

Сообщаю, что я (моя семья) соответствую(ет) условию (при наличии отметить условие):

а) наличие инвалидности у обоих неработающих родителей (одного родителя - в неполных семьях) в семьях, имеющих детей в возрасте до 18 лет __________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о браке, свидетельства о рождении ребенка (детей), дата рождения ребенка (детей)

б) наличие инвалидности у обоих неработающих супругов в одиноких супружеских парах _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о браке)

в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия __________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка, дата рождения ребенка)

г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан _______________________

__________________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи справки МСЭ)

д) отсутствие трудовой занятости у лиц, указанных в таблице:

Льготная категория в соответствии со ст.1 закона области от 1.06.2005 № 1285-ОЗ

  Ф.И.О. члена семьи

Серия, номер, дата выдачи правоустанавливающего документа

1.

Ветеран труда

2.

Лица, имеющие удостоверение "Ветеран военной службы" в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах", являющиеся пенсионерами и достигшие возраста 55 лет (женщины) и 60 лет (мужчины);2.

3.

Реабилитированные лица

4.

Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий;

5.

Лица, выполнявшие служебно-боевые задачи (в том числе выполнявшие специальные задания и участвовавшие в специальных операциях) в условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах

6.

Лица, имеющие удостоверение «Ветеран труда Вологодской области»

7.

Лица, принимавшие участие в разминировании на территории Вытегорского района в период войны и в послевоенные (1945 - 1951) годы

8.

Лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

Ветеран труда Вологодской области

Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности

Вид имущества (земельные участки, жилые дома, дачи, квартиры, гаражи, транспорт, иное имущество)

Для транспортного средства –                марка и год выпуска.                                 Для недвижимого имущества –         адрес местонахождения и площадь    (кв. м., соток)

Фамилия И.О. собственника

Заявляю, что за последние 3 месяца с __________ по ___________ месяц денежный доход (руб.) моей семьи состоит из (доходы учитываются до вычета налогов и сборов):

№ п/п

Вид полученного дохода

Фамилия И.О. заявителя, члена семьи

1

Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

2

Больничные и иные выплаты, полученные через фонд социального страхования (ФСС)

3

Пенсия

4

Стипендия

5

Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам

6

Алименты

7

Меры социальной поддержки:

Х

Х

Х

Х

Х

Х

компенсация, выплачиваемая родителям (законным представителям) детей, посещающих образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования (детский сад)

ежемесячная денежная выплата на каждого ребенка на проезд (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов

денежная выплата один раз в два года на каждого ребенка на приобретение комплекта одежды для посещения школьных занятий, спортивной формы для занятий физической культурой

Меры соцподдержки, предоставляемые КУ ВО «Центр соцвыплат» (да / нет)

8

Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств

9

Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства,

от сдачи грибов, ягод, рыбы и т.д.

10

Иные доходы ____________________

_________________________________

_________________________________

(указать вид дохода)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _____________ рублей.

Набор социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в виде (поставить галку)

Обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов

получаю в денежной форме

____________

получаю соц. услуги

_________________

не получаю

_________

Предоставления путевки на санаторно-курортное лечение

получаю в денежной форме

____________

получаю соц. услуги

_________________

не получаю

_________

Бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

получаю в денежной форме

____________

получаю соц. услуги

_________________

не получаю

_________

Подтверждаю правильность и полноту сообщенных сведений.

Обязуюсь сообщить информацию о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, доходов), влияющих на выплату ежеквартального социального пособия или социального пособия на основании социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

Мне известно, что:

 КУ ВО «Центр социальных выплат» вправе проводить проверки достоверности и полноты всех представленных мною в заявлении сведений;

 в случае установления недостоверности сведений, указанных мною в заявлении, сумма оказанной государственной социальной помощи должна быть возмещена получателем добровольно или будет взыскана в судебном порядке;

 обязательным условием для рассмотрения вопроса об оказании заявителю (его семье) государственной социальной помощи является проведение обследования материально-бытового положения специалистами организации социального обслуживания населения области по адресу, указанному в заявлении, в течение 5 дней со дня подачи заявления;

 размер и вид государственной социальной помощи заявителю (его семье) будет определен с учетом результата обследования материально-бытового положения, в зависимости от характера трудной жизненной ситуации, размера среднедушевого дохода и наличия возможностей к самообеспечению;

 несу ответственность за полноту и достоверность представленных для назначения государственной социальной помощи сведений, а также своевременность извещения об изменениях в представленных сведениях в соответствии с действующим законодательством.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи _______________________________________________________

2) кредитную организацию __________________________________________________________

                                                                                          (наименование)

Счет № ___________________________________________________________________________.

«____»____________ 20__ г.                                   ______________________________

                                                                                                       (подпись заявителя)

Документы приняты «___» __________20__ г. № _____     _________________________________    

                                               (дата и номер регистрации заявления)              (подпись и расшифровка специалиста)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Среднедушевой доход заявителя (семьи) в месяц составляет _____________________ рублей. *

Величина прожиточного минимума заявителя (семьи) в месяц составляет __________ рублей.**

___________________________________________________

* Расчет среднедушевого дохода заявителя (его семьи) производится исходя из суммы доходов членов семьи заявителя или одиноко проживающего гражданина за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления об оказании государственной социальной помощи с учетом мер социальной поддержки, предоставленных КУ ВО «Центр социальных выплат» (далее - расчетный период), путем деления одной трети суммы доходов всех членов семьи заявителя за расчетный период на число членов семьи заявителя.

** Величина прожиточного минимума семьи заявителя определяется как сумма величин прожиточных минимумов по соответствующим социально-демографическим группам населения, к которым относится каждый из членов семьи заявителя, деленная на число членов семьи заявителя.)

Расчет произвел ____________________________________________________________________

                                                          (должность, подпись и расшифровка подписи специалиста)

«___» __________20__ года

Приложение 3

к приказу Департамента социальной защиты населения области

                                                                          от 02.11.2017 № 1858

                                                                                    «Приложение 5

                                                                         к административному регламенту

Среднедушевой доход гражданина (семьи)             Утверждаю:

в месяц _________ рублей                                   ___________________________________

Величина прожиточного минимума  гражданина     (подпись руководителя учреждения)                  

(семьи) в месяц ___________ рублей    

* заполняется из заявления                                                          ___________                        

        (дата)                     М.П.

Акт

обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)

_________________                                                                                                          «__» ______________ 20___года

   (место составления)

Индивидуальные сведения о заявителе

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

СНИЛС

Телефон

Адрес (регистрация по паспорту) ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о семье заявителя (количество членов семьи - _______ чел., из них количество детей, не достигших возраста 18 лет, - ________ чел.)

Категория семьи (заявителя):

Многодетная семья

Инвалид

Неполная семья

Одиноко проживающий неработающий гражданин трудоспособного возраста

Семья с детьми - инвалидами

Одиноко проживающий работающий гражданин трудоспособного возраста

Другая семья с детьми

Лицо БОМЖ (в случае ТЖС безотлагательно)

Получатель пенсии по старости

Иное _______________________________

Информация о нетрудоустроенных членах семьи (указываются сведения о всех трудоспособных членах семьи в возрасте от 16 до 55 лет – женщины и до 60 лет - мужчины, которые на момент обращения на предоставление ГСП не имеют работы)

№ п/п

ФИО

Дата и основание увольнения, должность, профессия

Причина

(указать номер) *

Документ (дата, номер), подтверждающий причину, по которой гражданин не работает

1

2

3

4

5

* - выбрать из указанных ниже на дату обращения и номер причины отразить в графе 4:

1

Наличие инвалидности I и II группы

2

Потеря кормильца семьями с детьми

3

Воспитание в семье ребенка-инвалида, нуждающегося по заключению лечебного учреждения в постоянном уходе

4

Осуществление ухода за ребенком одним из родителей либо одиноким родителем до достижения ребенком возраста полутора лет, а в случае, если ребенок не посещает детское дошкольное учреждение при постановке его на учет для устройства в такое учреждение, - до достижения ребенком возраста трех лет

5

Регистрация неработающего трудоспособного члена семьи либо одиноко проживающего гражданина в установленном порядке в качестве безработного

6

Проживание в населенных пунктах Вологодской области, где отсутствуют в организациях вакантные рабочие места

7

Осуществление неработающим трудоспособным членом семьи либо одиноко проживающим гражданином ухода за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, а также престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе

8

Длительное лечение (продолжительностью более 2 месяцев подряд, в том числе, подтверждаемое документом медицинской организации)

9

Беременность при сроке свыше 22 недель

10

Прохождение гражданином военной службы по призыву

11

Нахождение в местах лишения свободы

12

Иное (при этом в графе 5 указать причину)

Имущественное положение семьи

Жилье: комната, квартира,  часть  квартиры, жилой дом, часть жилого дома

                           (нужное подчеркнуть)

Форма собственности: частная (физическое или юридическое лицо), государственная, муниципальная                       

                                                        (нужное подчеркнуть)

Количество комнат ______, общая площадь____________ кв. м.

Состояние жилья

Благоустроенное

Санитарное состояние ________________________

____________________________________________

____________________________________________

Частично благоустроенное

Не благоустроенное

Дополнительные сведения ____________________ ____________________________________________

____________________________________________

Требуется ремонт

Наличие в собственности у членов семьи недвижимого имущества, в том числе в другом регионе:

квартира, кол-во _______, общая площадь____________ кв. м.;

дом, кол-во ___________, общая площадь____________ кв. м.;

земельный участок, приобретенный под индивидуальное жилищное строительство ____ соток;

земельный (дачный) участок ____ соток;

подсобное хозяйство __________________________________________________________________

                                                                                      (наличие скота, птиц, пчел и т.д., а также их количество)

Наличие хозяйственных построек (с указанием их предназначения) __________________________

____________________________________________________________________________________

Обеспечение потребности семьи овощами, продуктами животноводства от личного подсобного хозяйства:

Полное

Частичное

Отсутствует

Иное ____________________________

Наличие транспортных средств

Автомобиль легковой

Сельскохозяйственная техника

Автомобиль грузовой

Водный транспорт

Автоприцеп

Иные транспортные средства __________________

____________________________________________

Мототранспортное средство

Описание материально-бытового положения заявителя (его семьи), более детальную информацию следует отражать в разделе V акта в соответствии с целями, указанными в заявлении

1. Наличие предметов первой необходимости:

  Продукты питания                                 Одежда / обувь                                        Предметы гигиены

В наличии

В наличии

В наличии

В ограниченном количестве

Необходима на текущий сезон

В ограниченном количестве

Отсутствуют

Отсутствует

Отсутствуют

Иное ___________________

________________________

Иное ___________________

________________________

Иное ___________________

________________________

  Мебель, предметы быта                                                       Дрова

В наличии

В достаточном количестве

В ограниченном количестве

В недостаточном количестве

Отсутствуют

Отсутствуют

Иное ____________________________

Иное ____________________________

2. Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью членов семьи, в том числе детей:

Злоупотребление алкоголем

Пренебрежение нуждами ребенка

Отсутствие необходимого ухода

Иное ____________________________

3. Имеется наличие задолженности (кроме задолженности по кредитам):

Жилое помещение и коммунальные услуги

(в сумме ______________ руб.)

Плата за посещение ребенком дошкольного учреждения (в сумме ______________ руб.)

Электроэнергия

(в сумме ______________ руб.)

Заключено соглашение о погашении задолженности с организациями

(в сумме ______________ руб.)

Газ

(в сумме ______________ руб.)

Иное ________________________________

(в сумме ______________ руб.)

4. Предоставляемые меры социальной поддержки:

Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Детские пособия

ЕДК (Ежемесячная денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

ЕДВ (ежемесячная денежная выплата)

Ежегодные денежные компенсации на приобретение твердого топлива и сжиженного газа

Иное ____________________________

Оказывалась ли семье (заявителю) государственная социальная помощь за последний год, предшествующий дате обращения:

Да

Нет

Краткое описание трудной жизненной ситуации и возможность преодолеть ее самостоятельно (на данный момент в связи с рассмотрением данного обращения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение

выявлена /

не выявлена.

По результатам проведенного обследования материально-бытового положения заявителя (его семьи) нуждаемость в материальной помощи

Возможности к самообеспечению заявителя (его семьи):

Отсутствуют

Не используются

Используются частично (указать какие) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Используются полностью

Иное ______________________________________

___________________________________________

Рекомендации для предоставления государственной социальной помощи:

 в случае обращения малоимущих:

имеются /

отсутствуют.

Основания для назначения социального контракта

составлен /

не составлен, если не составлен, указать причину

Проект социального контракта

(подписанный заявителем)

                                     _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

имеются /

отсутствуют,

Основания для назначения единовременной материальной помощи при условии острой нуждаемости на удовлетворение минимальных потребностей

в денежной выплате /

в натуральной помощи

если имеются, то       на:

продукты питания

одежду, обувь

дрова

канцелярские товары для детей

средства гигиены

иное _____________________________________

_________________________________________

 в случае обращения граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации:

На лечение или консультирование в медицинские организации государственной системы здравоохранения, расположенные на территории области

На иные обстоятельства, нарушающие безопасные условия проживания, а также представляющие угрозу жизни или здоровью - _________________

___________________________________________

___________________________________________

                     (указать конкретное обстоятельство)

На лекарственные препараты

В связи с пожаром жилого помещения

На проезд к месту лечения и обратно

В связи с газификацией жилого помещения

Рекомендации по улучшению материального положения заявителя (его семьи)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт составил:

____________________________________    ___________________   ________________  ________

                                      (должность)                                          (ФИО специалиста)                    (подпись)                   (дата)

С актом обследования, заключением и рекомендациями специалиста ознакомлен(а):

__________________________   ________________  ________».

          (ФИО заявителя)                                      (подпись)                   (дата)