Об утверждении форм бланков и документов, применяемых поставщиками социальных услуг при предоставлении социальных услуг, сформированных в виде курса реабилитации



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

Министерство социально-демографической и семейной политики

Самарской области

03.09.2019

№394

                                                         

Об утверждении форм бланков и документов, применяемых поставщиками социальных услуг при предоставлении социальных услуг, сформированных в виде курса реабилитации

В соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 30.12.2014 № 863 «Об утверждении Порядков предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Самарской области и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Самарской области», ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые формы бланков и документов, применяемых поставщиками социальных услуг при предоставлении социальных услуг, сформированных в виде курса реабилитации, согласно приложениям с 1 по 10 к настоящему приказу.

2. Контроль за организацией исполнения настоящего приказа возложить на руководителя управления по делам инвалидов И.В. Качелина.

3. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.

4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Министр                                                                                                                М.Ю.Антимонова                     

Приложение 1

к приказу министерства

социально-демографической

и семейной политики

Самарской области

№ ______ от _______

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

№

п/п

Дата

обращения

Ф.И.О.

получателя курса реабилитации

(и/или законного представителя получателя услуги)

Дата

рождения получателя

Адрес,

телефон

Дата начала и окончания курса реабилитации

Отметка

о

прекращении оказания

курса реабилитации с указанием причины

Примечание

Приложение 2

к приказу министерства

социально-демографической

и семейной политики

Самарской области

№ _______ от ______

№ ______ от _______

Наименование учреждения

_________________________________________________________________________________________________

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КАРТА

(для инвалидов старше 18 лет)

                    (в отделении ____________________________________________________________________________)

№________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________

Дата поступления____________________________________________________________________________________

Дата выписки______________________________________________________________________________________

Комната № ________________________________________________________________________________________

(заполняется только для клиентов, находящихся на стационарном обслуживании)

Курс реабилитации -               первичный____________________________________________________________________

повторный ____________________________________________________________________

№ карты и дата последнего курса

Дата рождения_________________________лет___________________________________________________________

Группа инвалидности________________________________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства____________________________________________________________________

дом. тел._____________________ сот. тел. ______________________________________________________________

Образование__________________ специальность________________________________________________________

Место работы, должность_____________________________________________________________________________

Паспортные данные: серия_____________ № ____________________________________________________________

кем, когда выдан ___________________________________________________________________________________

ИПРА № ________________от ______________ БМСЭ №___________________________________________________

ИППСУ №______________от ________________________________________________________________________

Договор № _________________________________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛУГИ

Дата обращения ____________________________________________________________________________________

1. Категория гражданина: _____________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию инвалидности ______________________________________________________

Серия, № документа, дата выдачи, кем выдан_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

2. Социально-экономический статус

Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как безработный (зарегистрирован в ЦЗ), учащийся.

Источники дохода: пенсия, заработная плата, денежная компенсация, иной источник дохода __________(указать).

Нуждается ли клиент в уходе на дому: да/нет. Если «да», то, как часто и переченьуслуг_____________________________________________________________________________________

Сохранен ли соц. пакет на 20___ год: да/нет.

Получение  лекарств по льготным рецептам: регулярное, нерегулярное,  не получает.

Ж/д  транспортом  пользуется:  регулярно,  очень  редко,  не пользуется вообще.

(заполняется в зависимости от места расположения учреждения и места проживания клиента)

Направлялся ли на санаторно-курортное лечение (когда, куда) _____________________________________ или не направлялся.

Экономическая самостоятельность: экономическая независимость, экономическая зависимость от родственников,  значительная экономическая зависимость от родственников или иных организаций (органы соц. защиты), полная экономическая зависимость.

3. Социально-средовые условия

Жилищные условия: собственный дом; квартира (количество комнат -_____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое.

Благоустроенность жилья:

    этаж _____лифт ____ пандус ____;

    удаленность жилья от транспортных коммуникаций ______________________________________________________;

удаленность от ближайших продовольственных и промтоварных магазинов; удаленность от почты, сберегательного банка, удаленность от химчистки наличие централизованного отопления; отопления с использованием привозного   сырья   (уголь,   торф,  дрова,  газ);  наличие  водоснабжения (централизованное,  только  холодная,  горячая (колонка, централизованная), нет,  колонка,  расстояние  до  колонки, родник); наличие централизованного электричества;    наличие    ванной,    бани, наличие  стиральной   машинки (механическая, автомат), наличие канализации (да, нет), наличие телефона.

Обстановка в квартире:

наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе _________________________какие?______________________________________________________________________ ;

наличие необходимой мебели (какой?)__________________________________________________________________;

наличие  подсобного  хозяйства: дача  (соток);  участок земли (соток), крупный рогатый скот, птица, пчелы, прочее.

Обеспечение вспомогательными  средствами  реабилитации  (при  наличии показаний/нет показаний): полностью, частично, нет.

Наименование и время обеспечения (приобретения) технических средств реабилитации ________________________

4. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), одинокая семейная пара, отдельно проживающая семейная пара, проживающий сродственниками, проживает в приемной семье, другое.

Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент) и возраст ее членов.

Ф.И.О.

Дата рождения

Степень родства

Семейно-бытовые    взаимоотношения:    нормальные,    сложные,   другое (расшифровать)_____________________.

5. ОЖД (ограничения жизнедеятельности) *

Способность к самообслуживанию

10 - выполняет действие без ограничений в нормальном темпе (без или с применением ТСР);

9 - выполняет действие без ограничений (без или с применением ТСР) в течение более длительного промежутка времени;

__________________________

*В оценку ограничений жизнедеятельности клиента для учреждений, специализирующихся на оказании реабилитационных услуг инвалидам по зрению, слуху, вследствие психических заболеваний, опорно-двигательного аппарата, могут вноситься изменения с учетом специфики заболеваний клиентов.

8 - выполняет действие самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении без вербального контакта (без подсказок);

7 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении с незначительным вербальным контактом (с единичными подсказками);

6 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении при постоянном вербальном контакте (устные указания и инструкции);

5 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 25% выполнения действия);

4 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 50% выполнения действия);

3 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 75% выполнения действия);

2 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 95% выполнения действия);

1 - самостоятельные действия невозможны, клиент полностью зависим от постоянной посторонней помощи.

Уровень выполнения при поступлении

Уровень выполнения при выписке

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Личная гигиена  

- купание       

- причесывание  

- чистка зубов  

- подстригание  

ногтей          

Одевание и      

раздевание      

- верхней одежды

- нижнего белья 

- перчаток      

- обуви         

Пользование     

застежками      

- пуговицы      

- молнии        

- завязывание   

шнурков         

Покупка продуктов

питания,        

предметов одежды

и обихода       

Приготовление   

пищи            

Пользование     

постельным бельем

и другими       

постельными     

принадлежностями,

заправка постели

и др.           

Стирка, чистка  

белья, одежды и 

др.             

Ремонт белья,   

одежды, предметов

обихода и пр.   

Пользование     

бытовыми        

приспособлениями

и приборами     

Способность к общению со слышащими людьми

10 - свободное общение со слышащими людьми с использованием устной речи;

9 - свободное общение со слышащими людьми с использованием устной речи и с помощью ТСР;

8 - свободное общение со слышащими людьми с использованием письменной речи;

7 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение через переводчика (10%);

6 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение через переводчика (20%);

5 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение через переводчика (30%);

3 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение через переводчика (40%);

4 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение через переводчика (50%);

3 - плохое владение устной и письменной речью, частичное общение через переводчика (80%);

2 - может общаться только через сурдопереводчика;

1 - не может общаться (не говорит, жестов не знает).

Способность к передвижению:

Код

при

пос-

туп-

лении

Код

при

вы-

писке

m1

Описание состояний                  

P1

P1

1,00

Способен ходить по дому и вне его без посторонней помощи. Подъем по лестнице без ограничений.            

Отсутствуют ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль

P2

P2

0,93

Способен передвигаться по дому и вне его без посторонней помощи.                                                

Отсутствуют ограничения физической возможности ходить, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль.                                            

Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, бегать, прыгать, нагибаться, подниматься по крутой лестнице

P3

P3

0,91

Способен передвигаться по дому и вне его без посторонней помощи.                                                

Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, при подъеме по крутой лестнице

P4

P4

0,89

Способен передвигаться по дому и вне его с помощью трости (в том числе с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых) без посторонней помощи.         

Имеются некоторые ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по крутой лестнице 

P5

P5

0,87

Способен передвигаться по дому и вне его с помощью двух тростей без посторонней помощи.

Способен передвигаться по дому и вне его с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых с помощью случайного сопровождающего.                            

Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль, подниматься по лестнице                                

P6

P6

0,85

Способен передвигаться по дому и вне его на костылях без посторонней помощи.                                    

Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль,

подниматься по лестнице                                

P7

P7

0,83

Способен передвигаться по дому и вне его на ходунках без посторонней помощи.                                    

Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль       

P8

P8

0,81

Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске без посторонней помощи, контролирует движение коляски.                                      

Имеются ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль       

P9

P9

0,80

Способен передвигаться по дому и вне его с посторонней помощью. Имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль                                      

P10

P10

0,69

Способен передвигаться по дому и вне его с помощью трости (в том числе с помощью специальной трости для слабовидящих и слепых) с посторонней помощью.          

Имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный

транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать                            

P11

P11

0,67

Способен передвигаться по дому и вне его с помощью двух тростей с посторонней помощью.

Способен передвигаться в незнакомом помещении без посторонней помощи, вне помещения - с посторонней помощью. Имеются выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль.      

Отсутствует возможность бегать, прыгать                

P12

P12

0,65

Способен передвигаться по дому и вне его на костылях с посторонней помощью.

Или передвигаться в незнакомом помещении с посторонней помощью.                                               

Имеются выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный

транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать                            

P13

P13

0,63

Способен передвигаться по дому и вне его на ходунках с посторонней помощью.                                   

Или способен передвигаться в знакомом помещении без посторонней помощи.                                    

Имеются значительно выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль.      

Отсутствует возможность бегать, прыгать                

P14

P14

0,61

Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске с посторонней помощью.                  

Или не способен передвигаться в знакомом помещении без посторонней помощи.                                    

Способен самостоятельно пересаживаться с постели на кресло-коляску или на стул. Имеются значительно выраженные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать                                        

P15

P15

0,60

Способен передвигаться по дому и вне его на кресле-коляске с посторонней помощью. Способен с посторонней помощью пересаживаться с постели на кресло-коляску или на стул.                            

Имеются значительные ограничения физической способности вставать, ходить, нагибаться, использовать общественный транспорт, такси, личный автомобиль. Отсутствует возможность бегать, прыгать                            

P16

P16

0,59

Способен сидеть в постели самостоятельно длительное время                                                  

P17

P17

0,55

Способен активно двигаться в постели, сидеть с посторонней помощью                                    

P18

P18

0,52

Пассивные движения в постели. Не в состоянии пользоваться или управлять руками и     

ногами                                                 

    Характер мобильности: личный транспорт, общественный транспорт

    Заключение по определению социального статуса:

    Социальная недостаточность: выявлена / не выявлена.

Нарушение социально-бытового статуса (нет, легкой, средней, выраженной степени) стойкие/не стойкие, компенсированные/не компенсированные.

Нарушение социально-средового статуса (нет, легкой, средней, выраженной степени) стойкие/не стойкие, компенсированные/не компенсированные.

    Цель курса реабилитации:_______________________________________________________________________

Предоставленные социальные услуги:

Социальные услуг

Количество

Дата отмены

Занятия на восстановление навыков пользования бытовыми приборами

Обучение пользованию ТСР

Занятие на восстановление мелкой моторики (эргокинезотерапия)

Коррекция программы курса реабилитации:

    Дата________________________________________________________________________________________________

    Рекомендации:

    1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме

    2.__________________________________________________________________________________________________

Заключение:_______________________________________________________________________________________

    Результаты проводимого курса реабилитации:

    1.  Адаптирован(а) к окружающей среде полностью, частично, не адаптирован(а).

    2.  Нарушенная функция: восстановлена, восстановлена частично, осталась без изменений, ухудшилась.

    3.  Навыки самообслуживания: восстановлены, восстановлены частично, остались без изменений, ухудшились.

    4.  Сенсомоторика: восстановлена, восстановлена частично, не восстановлена, ухудшилась.

    5.  Темп выполнения упражнений: увеличился, не изменился, понизился.

    6.  Оказана помощь в подборе ТСР.

    Итоговые рекомендации:

    1.  Применение ТСР в повседневной деятельности.

    2.  Выполнять упражнения на развитие мелкой моторики кистей рук, плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.

    3.______________________________________________________________________________________________

Специалист по социальной работе_______________________________________________________________(Ф.И.О.)

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ

Дата обращения_____________________г.

Первичный прием специалиста (выяснение проблемы)____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Психологическая диагностика и обследование личности (заключение по итогам первичной психодиагностики)*____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Цель курса реабилитации ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Коррекция программы социально-психологических услуг

Дата______________________г.

    Рекомендации:

    1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме

    2. ________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Социально-психологические услуги  в соответствии со Стандартным набором социальных услуг учреждения

Мероприятия

Количество

Дата отмены

Психологическое консультирование

Психологическая коррекция

Психопрофилактика

Психологические тренинги

Занятия в сенсорной комнате

Психологическое заключение (по итогам повторной  сиходиагностики)**: _______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

    Результаты проводимых социально-психологических услуг (нужное подчеркнуть):

    1. Повышена социально-психологическая активность индивида.

    2. Достигнута способность адекватного реагирования пациента на болезнь.

    3. Достигнута способность адекватной самооценки.

    4. Расширены или восстановлены коммуникативные способности.

    5. Достигнуто позитивное изменение установок на труд, обучение и т.д.

    6. Снятие психоэмоционального напряжения.

    7. Положительные результаты отсутствуют.

    Рекомендации:

_____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Психолог _________________________________________________________________________________(Ф.И.О.)

--------------------------------

**Необходимо вклеивать результаты психологической диагностики, в том числе проведенной с использованием АРМ «Психолог».

СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ УСЛУГИ

Дата обращения _____________г.

Первичный прием специалиста, выяснение проблемы

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Увлечения и досуговые занятия

(нужное подчеркнуть)

- Спорт и физическая активность - роль зрителя, участника, тренера или организатора спортивных мероприятий.

- Художественная деятельность - живопись, рисование, литературное, поэтическое творчество.

- Поделочное мастерство - вязание, вышивание, работа по дереву, лепка из глины или соленого теста, плетение из шнура, макраме, шитье, выжигание, выпиливание, аппликация оригами, мягкая игрушка и другое поделочное творчество.

- Общение с другими людьми - телефонные разговоры, написание писем, чаепития, организация и посещение вечеров и т.д.

- Забота о растениях и животных.

- Посещение музеев, выставок - удовлетворение интереса и любви к прекрасному.

- Развлечения, игры - просмотр телевизионных передач, прослушивание радиопередач, посещение театра, кино, настольные, компьютерные игры.

- Чтение книг, газет. Прогулки на природе.

Определение профессионального статуса

Общее образование: не имеет, начальное, неполное среднее, среднее

1. Профессиональное образование (указать какое) __________________________________(среднее специальное, среднее техническое, незаконченное высшее, высшее, несколько высших образований).

2. Работа и группа инвалидности (нужное подчеркнуть):

первая, вторая, третья группа инвалидности; без группы инвалидности: не работает, надомный труд, труд в спец.цехах, труд в специально созданных условиях, труд со снижением квалификации, труд со снижением объема, по основной специальности без ограничений, по основной специальности более чем на одну ставку, учится, другие условия.

3. Кем работает и длительность работы на последнем месте __________________________________________.

4. Состоит ли на учете в центре занятости: да, нет, какие работы предлагались ____________________________.

5. Уровень владения компьютером: пользователь (низкий, средний, высокий), программист (низкий, средний, высокий), отсутствует.

6. Уровень владения компьютерными программами, Интернетом (указать какие)_________________________________________(низкий, средний, высокий).

7. Установка на труд: положительная, отрицательная, неопределенная адекватная, неадекватная.

8. Желание приобрести другую профессию: да, нет.

9. Желание обучиться новой профессии: да, нет; какой?

10. Мотивы продолжения труда: отсутствуют, заработок, удержание в престижной для больного деятельности, потребность в труде, сохранение социального статуса, нахождение в коллективе, др.

11. Заключение по определению профессионального статуса:

Нарушение профессионального статуса (нет, легкой, средней, выраженной степени).

Проявления профдезадаптации (нужное подчеркнуть): стойкие / не стойкие, компенсированные/не компенсированные

Профессиональная диагностика

(результаты вклеиваются)

____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Цель курса реабилитации

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Коррекция программы курса реабилитации.

Дата_____________________г.

_____________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:

1. Курс реабилитации продолжать в том же объеме

2. ___________________________________________________________________________________________________

Результаты:

1. Способности к новой трудовой деятельности: сформированы,

сформированы частично, не сформированы.

2. Творческая активность: повысилась, не изменилась, понизилась.

3. Адаптирован(а) к окружающей среде полностью, частично, не адаптирован(а).

4.  Трудовые  навыки,  профессиональный статус: восстановлен полностью, частично.

Заключение

_____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:

1. Обратиться в Центр занятости.

2. Продолжить повышать уровень культурной жизни, посещая мероприятия.

3. Повышать творческую активность.

4._______________________________________________________________________________________________

Специалист _________________________________________________________________________________(Ф.И.О.)

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ***

Дата______________________

Первичный осмотр:

Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История настоящего заболевания________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________Перенесенные заболевания___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Вирусный гепатит______________________________________________________________________________________

Туберкулез____________________________________________________________________________________________

Венерические заболевания_______________________________________________________________________________

Аллергический анамнез_________________________________________________________________________________

Лекарственная непереносимость:_________________________________________________________________________

Профессиональная вредность ___________________________________________________________________________

Вредные привычки: курит, не курит______________________________________________________________________

Алкогольные напитки: не употребляет, умеренно, злоупотребляет

Токсикомания ___________________,наркомания__________________________________________________________

Эпиданамнез:

Контакт с инфекционными больными отрицает, имел а)_______________________Флюорография_________________

Объективный статус:

Масса тела___________кг,  рост______________см,  ИМТ_________________

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Положение: активное, вынужденное

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, цианоз, желтушной окраски

Сыпь: отсутствует, ____________________________________________________________________________________

Варикозные вены:  отсутствуют, ________________________________________________________________________

Склеры: обычной окраски, субиктеричны, иктеричны______________________________________________________

Подкожно-жировой слой: развит удовлетворительно, чрезмерно, пониженного питания, кахексия __________________

Пролежни, трофические нарушения_____________________________________________________________________

Лимфатические узлы: не увеличены, пальпируются_____________________________________________________

Отеки: не определяются, определяются ____________________________________________

Органы дыхания:

Грудная клетка: обычной формы,__________________________________________________

Аускультативно: дыхание везикулярное, ослаблено, жесткое, __________________________

Хрипы: отсутствуют, ____________________________________________________________

ЧДД в 1 мин.___________________________________________________________________

Органы кровообращения:

Тоны сердца: ясные, приглушены, тихие____________________________________________

Шумов нет, ____________________________________________________________________

Ритм правильный, аритмия_______________________________________________________

ЧСС в 1 мин., __________,  Пульс в 1 мин., _____________, АД ________________________

Органы пищеварения:

Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом____________________________________

Живот имеет обычную форму __________________, вздут____________________________

участвует в акте дыхания_________________________________________________________

При пальпации живот: мягкий, напряжен, болезненный, безболезненный________________

Печень не пальпируется, увеличена________________________________________________

Селезенка не пальпируется, увеличена_____________________________________________

Стул__________________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Область почек без видимых изменений_____________________________________________

Симптом Пастернацкого_________________________________________________________

Физиологические отправления: в норме, ___________________________________________

Неврологический статус:

Состояние сознания: ясное, оглушенное, сопор ______________________________

Речь: не изменена, дизартрия, скандинавия, монотонная, афазия _________________

_______________________________________

***В учреждениях, не имеющих лицензии на медицинскую деятельность, данный раздел не заполняется, абзац «особые проблемы здоровья» заполняется в разделе «Социально-бытовые услуги».

Праксис нарушен/не нарушен. Гнозис нарушен/не нарушен.

Акалькулия, аграфия, алексия.

Эмоциональная сфера: эмоциональная лабильность, гиподинамия

Амнестические расстройства _____________________________________________

Черепно-мозговые нервы:

Обоняние сохранено _________________________________________________

Поля зрения ________________________________________________________

Глазные яблоки симметричны ________________ зрачки __________________

реакция на свет живая, движение глазных яблок в полном объеме, конвергенция сохранена, спонтанный нистагм мелко, средне, крупно размашистый 1, 2, 3 степени, горизонтальный, вертикальный, ротаторный, диагональный, клонический, тонический.

Чувственность на лице сохраненная ____________________________________________________________

      Корнеальные рефлексы живые _____________________________________________________________________

      Болезненность точек выхода ветвей 1,2,3: нет ________________________________________________________

      Функция жевательных мышц сохраненная ____________________________________________________________

Лицо симметрично ____________________________________________________________________________

Острота слуха ориентировочно сохранена с 2-х сторон _______________________________________________

Голос звонкий ___________, мягкое небо подвижно __________________________________________________

Глотание свободное ___________, глоточный рефлекс сохранен ______________________________________________

Функция грудиноключичной и трапецевидной мышц сохранена _______________________________________

Внешний вид языка без особенностей _______ девиации языка нет _____________________________________

Двигательная сфера:

Походка не изменена ___________________________________________________________________________________

Объем активных движений полный _______________________________________________________________________

Гипотрофия мышц не выявлена __________________________________________________________________________

Тонус ________________________________________________________________________________________________

Сила мышц достаточная ________________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы с рук ____, коленные ____, ахилловы________________________________________________

Кожные рефлексы живые, симметричные _________________________________________________________________

Патологических знаков не выявлено ______________________________________________________________________

Гиперкинезов не выявлено ______________________________________________________________________________

Симптомы натяжения нервных стволов отрицательные ______________________________________________________

Пальпация паравертебральных точек: болезненная, без болезненная ___________________________________________

Нарушение чувствительности не выявлено ________________________________________________________________

Ходьба на пятках и носках ______________________________________________________________________________

Функции тазовых органов ______________________________________________________________________________

Координация движений: в позе Ромберга (устойчив, не устойчив), координаторные пробы выполняет _____________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Особые проблемы со здоровьем:

Код

m4

Описание

H1

1,00

Нет особых проблем со здоровьем

H2

0,95

Имеет легкую степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем

H3

0,92

Имеет небольшие физические отклонения или дефекты, например, шрамы на лице.

H4

0,91

Нуждается в слуховом аппарате.

H5

0,91

Имеет проблемы со здоровьем, выражающиеся в болях и дискомфорте не менее двух дней подряд через каждые два месяца.

H6

0,87

Имеет умеренно выраженную степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем

H7

0,86

Нуждается в обучении в специальной школе из-за проблем с заучиванием или пониманием.

H8

0,84

Проблемы со зрением даже при пользовании очками.

H9

0,83

Проблемы из-за непонимания его окружающими.

H10

0,82

Имеет выраженную степень нарушений функциональных способностей вследствие проблем со здоровьем

H11

0,74

Слепота, глухота или немота.

H12

0,70

Имеет значительно выраженную степень нарушений функциональных способностей (сильно ограничивающая) вследствие проблем со здоровьем

ДИАГНОЗ:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Код по МКБ – 10:  _______________________________________________________                

Оценка функционального состояния организма при поступлении:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциал______________________________________________________________

Прогноз________________________________________________________________

Цель курса реабилитации _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение:

Оценка функционального состояния организма при выписке:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциал______________________________________________________________

Прогноз_________________________________________________________________

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Дата

назначения

Назначение

Дата

отмены

Врач  ______________________________________________________________________________(Ф.И.О.)

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ПРОГРАММА КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

Стандартный набор социальных услуг курса реабилитации

Наименование

услуг****

Отметка о

назначении

(кратность

применения)

Подпись

специа-

листа

Отметка о

выполнении

(фактическая

кратность

применения)

Подпись

специа-

листа

Приме-

чания

Социально-бытовые услуги:

Социально-медицинские услуги:

Социально-психологические услуги:

Социально-педагогические услуги:

Социально-правовые услуги

Социально-трудовые услуги:

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности:

Итого

«С назначенной программой курса реабилитации согласен» ___________________________________

(подпись клиента) 

_______________________________

****Графа «наименование услуг» заполняется в соответствии со Стандартным набором социальных услуг, установленным в каждом учреждении.

ИТОГИ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитационный потенциал:

при поступлении

Высокий

Средний

Низкий

при выписке

Высокий

Средний

Низкий

Реабилитационный прогноз:

при поступлении

Благоприятный

Относительно благоприятный

Сомнительный или неясный

при выписке

Благоприятный

Относительно благоприятный

Сомнительный или неясный

Рекомендации:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

№

п/п

Показатель

Оценивающее

лицо

QALY I

OALY II

Разница

QALY I и

QALY II

1

2

3

4

5

1

Визуально - аналоговая

шкала  

Клиент   

2

Метод Торренса -

показатель  Р

Специалист по

социальной 

работе*

Р 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18

      р =     

Р 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18

      Р =     

3

Метод Торренса -

показатель  R    

Специалист по

Реабилитации*

R 1 2 3 4 5 6 7

   8 9 10 11  

      R =     

R 1 2 3 4 5 6 7

   8 9 10 11  

      R =     

4

Метод Торренса -

показатель  S    

  Психолог*

S 1 2 3 4 5 6 7

      8 9     

S 1 2 3 4 5 6 7

      8 9     

      S =     

      S =     

5

Метод Торренса -

показатель  Н    

  Врач*

Н 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12  

      Н =     

Н 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 

      Н =     

6

QALY = 1,42

(P x R x S

x Н) - 0,42

7

Среднее 

QALY (среднее)

_________________________________

*Или другой специалист - указать.

Методика самооценки клиента

Оцените ваше состояние на текущий момент, где Q1 – самооценка состояния клиента при поступлении, Q2 - самооценка состояния клиента при выписке (клиенты оценивают свое состояние в процентном соотношении)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Контроль качества выполнения социальной услуги

(предоставления курса реабилитации)*

Дата

проверки

Объект

проверки

Цель

проверки

Выявлено

Рекомендации

и сроки

исполнения

Отметка об

исполнении

Ф.И.О.

проверяющего

__________________________________________

*Объектом проверки может являться курс реабилитации, группа услуг, отдельная услуга.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ОЦЕНКА

СОСТОЯНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

С ИССЛЕДОВАНИЕМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

                                                     Дата _________________

Линейные измерения длины конечностей

Верхние конечности Правая                     Левая                 Разница

Абсолютная длина

Плечо

Предплечье

Кисть

Нижние конечности: Правая                     Левая                Разница

Бедро

Голень

Стопа

Обхваты верхних конечностей

Очередное исследование

Измерение (см)

1-е

2-е

правое левое разница 

правое левое разница   

Плечо с/з         

Предплечье с/з    

Обхваты нижних конечностей.

Очередное исследование

  Измерение (см)  

1-е

2-е

  правое левое разница 

    правое левое разница   

Бедро с/з         

Голень  с/з       

Объем движений в суставах.

Плечевой сустав.

Движение.

Сгибание

Отведение

Разгибание

Норма          

       180       

       180       

        40       

Актив/Пассив   

Правая         

Левая          

Разница        

Локтевой сустав.

Движение.

Рука

Сгибание

Разгибание

Супинация

Пронация

Норма     

     40     

     180     

     180     

       180      

Правая    

Левая     

Разница   

Лучезапястный сустав.

Движение.

Рука

Сгибание

Разгибание

Приведение

Отведение

Норма        

      75     

      65     

      40     

     20     

Правая       

Левая        

Разница      

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы.

Движение.

Рука

Сгибание

Разгибание

Норма                  

90

180

Правая                 

Левая                  

Разница                

Суставы 1 пальца кистей.

Движение.

Рука

Сгибание

Распрямление

Норма                  

90

180

Правая                 

Левая                  

Разница                

Тазобедренный сустав.

Движение.

Сгибание

Разгибание

Отведение

Приведение

Внутренняя

ротация

Норма      

75

180

50

40

40

Актив/пассив

Правая     

Левая      

Разница    

Коленный сустав.

Движение.

Нога

Сгибание

Разгибание

Норма                  

40

180

Правая                 

Левая                  

Разница                

Голеностопный сустав.

Движение.

Нога

Разгибание

(тыльное сгибание)

Сгибание

Супинация

Пронация

Норма      

20/25

130

30

25

Правая     

Левая      

Разница    

Позвоночник.

Шейный отдел

Грудной отдел

Поясничный отдел

Сгибание  №   на  5 см    

Разгибание  №   на 6 см   

Боковые наклоны           

           Вправо         

                    разница

           Влево          

Вращение №  6 см          

           Вправо         

                    разница

           Влево          

Сгибание    

Сгибание                      

Разгибание                    

Боковой наклон №  5 - 6 см    

Вправо                        

Влево                         

Вращение

Тест Шобера № 7 см

Тест «пальцы-пол»

Исследование мышечной силы (мышечный тест Ловетта).

Степень

шкалы

Оценка двигательной возможности

Соотношение силы

Пораженной и здоровой

мышцы

   0  

Отсутствие   признаков   напряжения    при    попытке

произвольного движения                              

0

   1  

Ощущение   напряжения   при   попытке   произвольного

движения                                            

10

   2  

Движение в полном объеме в условиях разгрузки       

25

   3  

Движение в полном объеме при действии силы тяжести  

50

   4  

Движение в полном объеме при действии силы тяжести  и

при небольшом внешнем противодействии               

75

   5  

Движение в полном объеме при действии силы тяжести  с

максимальным внешним противодействием               

100

Сгибатели                                         Разгибатели

Слева Справа                                      Слева Справа

Шеи                                               Шеи

Туловища                                      Туловища

Плеча                                             Плеча

Предплечья                                    Предплечья

Кисти                                             Кисти

Бедра                                             Бедра

Голени                                           Голени

Стопы                                            Стопы

Аддукторы                                     Абдукторы

Динамометрическая оценка мышечной силы

Правая рука               Левая рука                 Становая сила

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

№

Основные

показатели

двигательной

функции

До проведения курса реабилитации

После проведения курса реабилитации

Результат

От-

сутст-

вие

воз-

мож-

ности

(не

может)

Может

со

значи-

тельной

помощью

(2

чел.)

Может с

затруд-

нением

с

незначит.

помощью

(1 ч. или

ТСР)

Выполняет

само-

стоя-

тельно

От-

сутст-

вие

воз-

мож-

нос-

ти (не

может)

Может

со зна-

читель-

ной по-

мощью

(2

чел.)

Может

с за-

труд-

нением

с нез-

начит.

по-

мощью

(1

ч. или

ТСР)

Выпол-

няет

само-

стоя-

тельно

Без

ре-

зуль-

тата

Частич-

ное

вос-

станов-

ление

Пол-

ное

вос-

ста-

нов-

ление

1

Сгибание ног    

- в голеностопном

суставе         

- в коленном

суставе         

- в тазобедренном

2

Повороты туловища

в положении лежа

3

Переход из положения лежа в положение сидя  

4

Сгибание ног в коленном суставе

в положении лежа

на животе       

5

В положении лежа

на животе подъем

прямой ноги вверх

6

Положение стоя на

четвереньках    

(удержание      

положения)  

7

Ползание        

8

Сгибание рук    

- в лучезапястном

суставе         

- в локтевом суставе         

9

Подъем прямых рук

вверх           

- вместе        

- поочередно    

10

Ходьба          

11

Ходьба          с

препятствиями   

12

Пересаживание (из коляски на мат,

стул)  

13

Удержание равновесия в положении стоя  

14

Выполнение простых 

упражнений      

15

Выполнение сложных упражнений      

16

Упражнение на

координацию     

При поступлении:

Реабилитационный потенциал:

Высокий

Средний

Низкий

Реабилитационный прогноз

Благоприятный

Относительно благоприятный

Сомнительный или неясный

Цель занятий по физической реабилитации:

________________________________________________________________________________________________

Схема занятий ЛФК

Общая нагрузка - незначительная, умеренная, значительная

Исходные положения - лежа на спине, на животе, на боку; сидя на топчане, стуле, скамье; стоя с поддержкой, без поддержки.

Вовлечь в нагрузку:

1. Мышечные группы: крупные - мышцы бедра, тазового пояса, брюшного пресса, спины; средние - мышцы плеча, предплечья, шеи, голени; мелкие - мышцы кисти, стопы.

2. Суставы: позвоночника, тазобедренные, коленные, голеностопные, плюснефаланговые, межфаланговые стоп; плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, межфаланговые кистей.

Упражнения подготовительные (вводные).

Упражнения основные: а) пассивные с элонгацией, тракцией, компрессией, концентрацией, идеомоторные; б) активно-пассивные; в) упражнения с самовспоможением; г) активные с разгрузкой; д) активные свободные; е) активные с противодействием; ж) управляемые упражнения; з) прочие упражнения____________________________.

Упражнения: без снарядов; со снарядами - гимнастическая палка, гантели, мячи, медболы и т.д.; на снарядах - гимнастическая стенка, тренажеры и т.д.

Упражнения простые, упражнения сложные: на координацию, в равновесии, в смешанных висах, упорах, в метании, тренировка статики, локомоции, навыков самообслуживания.

Дыхательные упражнения - статические, динамические.

Число повторений, темп, амплитуда упражнений_____________________________________________________

Примечания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Коррекция программы курса реабилитации

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение:

Реабилитационный потенциал:

- Высокий

- Средний

- Низкий

Реабилитационный прогноз

- Благоприятный

- Относительно благоприятный

- Сомнительный или неясный

Рекомендации:

________________________________________________________________________________________________

Инструктор ЛФК _____________________________________(Ф.И.О.)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Дата_______________г.

Состояние сознания:

Уровень сознания: ясное, оглушение, сопор, кома __________________________________________________________

Ориентировка правильная, нарушена в собственной личности, во времени, в пространстве

______________________________________________________________________________________________________

Речь не изменена, дизартрия, скандирования, монотонная, брадилалия, афазия _________________________________

Праксис сохранен. Гнозис сохранен.

Акалькулия,  аграфия, апраксия, алексия, атерогноз _________________________________________________________

амнестические                                              расстройства

_____________________________________________________________________________________________________

    Общемозговые симптомы:

    Головные                            боли                            нет

_____________________________________________________________________________________________________

Головокружение нет ___________________________________________________________________________________

Глазолицевой феномен _________________________________________________________________________________

    Черепно-мозговые нервы:

1. Обоняние сохранено _________________________________________________________________________________

2. Острота зрения без коррекции _________________________________________________________________________

Поля зрения ориентированно не изменены ________________________________________________________________

3.4.6. Глазные щели симметричны _______________________________________________________________________

зрачки округлой формы _____________________________________, величина _________________________________

реакция на свет живая ____________________________, содружественная живая ________________________________

на конвергенцию и аккомодацию живая ___________________________________________________________________

движения глазных яблок в полном объеме _________________________________________________________________

конвергенция сохранена ________________________________________________________________________________

спонтанный  нистагм  мелко,  средне крупноразмашистый 1, 2, 3  степени,

горизонтальный,   вертикальный,   ротаторный,   диагональный,  клонический, тонический _______________________

5. Чувствительность на лице сохранена ___________________________________________________________________

Корнеальные рефлексы живые___________________________________________________________________________

Болезненность точек выхода ветвей 1, 2, 3 нет ______________________________________________________________

Функция жевательных мышц сохранена __________________________________________________________________

7. Лицо симметрично ___________________________________________________________________________________

8. Острота слуха ориентировочно сохранена с 2-х сторон ____________________________________________________

9-10. Голос звонкий ____________________________________________________________________________________

мягкое небо подвижно _________________________________________________________________________________

глотание свободное ___________________, лоточный рефлекс сохранен _______________________________________,

небный рефлекс сохранен ______________________________________________________________________________,

вкус на задней трети языка сохранен ____________________________________________________________________.

11. Функция грудиноключичной и трапециевидной мышцы сохранена ________________________________________

12. Внешний вид языка без особенностей _________________________________________________________________,

девиация языка нет ____________________________________________________________________________________

Двигательная сфера:

Походка не изменена __________________________________________________________________________________

Объем активных движений полный ______________________________________________________________________

Гипотрофия мышц не выявляется_________________________________________________________________________

Сила мышц достаточная _______________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы живые симметричные _____________________________________________________________

Кожные рефлексы живые симметричные _________________________________________________________________

Патологических знаков не выявлено _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Гиперкинезов не выявлено ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Чувствительность:

Анталгического болевого синдрома не выявлено ___________________________________________________________

Симптомы натяжения первых стволов отрицательные______________________________________________________

Нарушения чувствительности не выявлено ________________________________________________________________

Координация движений:

Координаторные пробы выполняет удовлетворительно______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Вегетативные функции:

Патология вегетативных функций не выявлено____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

История настоящего заболевания: ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

________________________________

                     Врач ___________________ (Ф.И.О.)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

КОНСУЛЬТАЦИЯ

ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА

Дата________________г.

Жалобы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективные данные:_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Диагноз:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назначения:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач _____________________________________(Ф.И.О.)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЗАНЯТИЯ ПО ИППОТЕРАПИИ

Необходимое специальное снаряжение при проведении занятий по иппотерапии

Седло

(универсальное)

с безопасными 

стременами    

Групповые занятия:  

Для пациентов с нарушениями вестибулярного аппарата

При занятиях вольтижировкой                       

При самостоятельной  езде,  с  изучением  элементов

верховой езды                                     

Для пациентов с большим весом                     

Гурт          

(страховочная 

подпруга)     

с высокой     

ручкой        

Для   придания   пациенту   наиболее    правильного

положения при езде на лошади:                     

Слабые мышцы спины                                

Повышенный тонус рук                              

Для самостоятельного придания положения  на  лошади

(если  в  процессе  выполнения  упражнений  пациент

съезжает в сторону)                               

Гурт          

(страховочная 

подпруга)     

с низкими     

ручками       

Для выполнения разносторонних  и  разнонаправленных

упражнений                                        

Для массажа на лошади                             

Для упражнений лежа на спине лошади               

Поперек лошади                                    

На шее лошади                                     

Страховочная  

подпруга (без 

ручек)  

Используется  при  езде  пациента  с   инструктором

вдвоем на лошади                                  

Приспособления

для посадки   

Пандус (стационарный)  

Лестница для посадки (переносная)  

Требования, предъявляемые к лошади

Необходимый тип лошади ____________________________________________________________

Ширина спины лошади: узкая ______________ широкая ___________ безразлично____________

Уровень необходимой помощи клиенту

   Вид помощи  

Стоящая

лошадь

Шаг

Рысь

    Способ   

Посадка

Спеши-

вание

Основное

положение

Ведущий   держит

повод

С помоста    

с помощником 

Не держит повод          

С   земли    с

помощником   

Один страхующий     

С  земли   без

помощника    

Два страхующих     

Самостоятельно

Помощник сзади 

На   землю   с

помощником   

На  землю  без

помощника    

Используемый

инвентарь при

занятиях

иппотерапией

Рекомендуемые занятия для развития моторики,

улучшения координации движений и равновесия

Мячи (малые, большие)  

Перекаты по шее (гриве) лошади                  

Наклоны (мяч в руке)  

Броски вверх, инструктору                       

Мяч  удержать  на  вытянутых  руках  (при   езде,

поворотах в стороны)                            

Обручи  (кольца малые)  

Удержать двумя руками                           

Передача за спиной, под шеей лошади             

Одеть на стопу ноги, удержать при езде шагом    

При групповых занятиях передать напарнику,  одеть

на стойку                                       

Мелкие предметы

(заколки, прищепки,

разноцветные      

резинки)  

Развитие мелкой моторики (плетение косичек,

хвостиков и т.д. на гриве лошади)               

Использовать мягкие игрушки, пирамидки, кубики

для развития моторики, логического мышления,

изучения цветовой гаммы                         

Использование хлыста в качестве гимнастической

палки при выполнении комплекса упражнений       

Динамика и оценка результатов занятий по иппотерапии по 5-балльной шкале

   Комплекс упражнений  

   На стоячей лошади  

   На идущей лошади   

До

курса реабилитации

После

курса реабилитации

До

курса реабилитации

После

курса реабилитации

До

курса реабилитации

После

курса реабилитации

До

курса реабилитации

После

курса реабилитации

Езда с закрытыми  глазами

(дотянуться до носа указательным пальцем)   

Руки над головой        

Руки в стороны          

Повороты из стороны в сторону                 

Дотянуться до ушей лошади

Дотянуться до хвоста лошади                  

Вращение руками вперед  

Вращение руками назад   

Вращение кистями        

Дотянуться до правого носка левой рукой       

Дотянуться до левого носка правой рукой      

Дотянуться до обоих носков двумя руками     

Покачать ногами         

Вставать на стременах   

Вращение ступнями       

Упор сзади на руки, подъем над холкой лошади (коленей, прямые ноги)  

Круговые движения туловищем               

Упражнения со вспомогательными        

средствами              

Положение сидя, спиной вперед с упражнениями, без упражнений          

Положение поперек лошади, лицом вниз              

Лечь спиной на круп лошади                  

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОГОПЕДА

Дата _____________

Клинический диагноз __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Жалобы ______________________________________________________________________________________________

Родной язык___________________________________________________________________________________________

Объективная характеристика:

Ориентировка _________________________________________________________________________________________

Критика ______________________________________________________________________________________________

Эмоциональная сфера __________________________________________________________________________________

Психическая активность ________________________________________________________________________________

Внимание ____________________________________________________________________________________________

Поведение ____________________________________________________________________________________________

Утомляемость _________________________________________________________________________________________

Импрессивная речь.

Восприятие обращенной речи___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Показ и называние изображений и серий___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Повторная речь (повторить и написать)

Б-п      п-б      с-з     з-с     к-г     д-т-д  ш-з-с   р-ш-и        г-к-ф

И-п-д-т     мА-сада-та   па-ба   СА-за     да-та-да            ба-ба-па

Кораблекрушение Брахмапутра стрептомицин

Ткачиха ткет ткань

Фонематический слух (повторить и показать на картинке)

Коза-коса            бочка-почка                 точка-дочка

Понимание фраз

Бабушка вяжет           Женщина гладит             Художник рисует картину.

Понимание логико-грамматических структур (Земля освещается солнцем, солнце

Землей)

Показать: ключ ручкой ручку ключом

Кто такой: отец брата     брат отца

Понимание предлогов:         на     в      перед        за           около

Оценка грамматической нормативности

Мальчик

Понимание   семантических    конструкций    (показать,    где мамина дочка,

дочка мамы, дочкина мама)

Понимание сравнительных конструкций (Дуб выше березы. Что ниже?)

Понимание метафор и фразеологизмов

Экспрессивная речь

Состояние разговорной речи

Темп

Ритм

Дыхание

Голос

Особенности строения органов артикуляции

______________________________________________________________________________________________________

Подвижность органов артикуляции, исследование способности к переключению_________________________________________________________________________________________

Звукопроизношение ____________________________________________________________________________________

Лексико-грамматические конструкции ____________________________________________________________________

Согласование _________________________________________________________________________________________

Словообразование _____________________________________________________________________________________

Предложные конструкции _______________________________________________________________________________

Префиксальное и суффиксальное образование _____________________________________________________________

Исследование фонетико-фонематической стороны речи _____________________________________________________

Отображенное воспроизведение

Слогов

Слов

Предложений

Различение на слух:

По глухости - звонкости

По мягкости - твердости

Звуконаполняемость (пропуски при стечении согласных, недоговаривание,

элизии).

Слоговая структура слова

Словарь

Существительных

Прилагательных

Глаголов

Связная речь

Составление рассказа-описания

Пересказ

Беседа (степень речевой активности, выделение главного)

Составление рассказа по картинке

Составление рассказа по серии сюжетных картин

Импрессивная речь.

Восприятие обращенной речи

Понимание смысла слова в количественном значении

Понимание падежных конструкций

Понимание логико-грамматических структур (Земля освещается солнцем, солнце Землей)

Понимание семантических конструкций (показать, где мамина дочка, дочка мамы, дочкина мама)

Понимание сравнительных конструкций (Дуб выше березы. Что ниже?)

Понимание метафор и фразеологизмов

Понимание литературного текста

Письменная речь.

Манипулятивная функция рук (легкие ограничения, ограничения средней тяжести, выраженные ограничения)

Ведущая рука__________________________________________________________________________________________

Графо-моторные навыки

Письмо

Списывание

Письмо под диктовку

Чтение

Буквенный гнозис

Звукобуквенный анализ

Чтение слогов, слов, предложение

Понимание смысла прочитанного

Способность к пересказу

Счетные операции:

Порядковый счет (до 10 и обратно)

Соотнесение предметов по количеству

Счетные операции

Решение задач

Называние разрядности чисел

Психологическое обследование

Восприятие

Идентификация

Называние

Пространственные представления

Ориентировка относительно своего тела

Различение ориентировочных понятий (дальше-ближе, слева-справа, впереди-сзади).

Временные представления:

Части суток

Времена года

Дни недели

Месяца года

Мышление

Исключение лишнего из ряда предметов

Классификация

Понимание переносного смысла слов «золотые руки»

Последовательность событий

Память

Зрительная (выкладывание предметных картинок в заданной последовательности без называния при запоминании и воспроизведении)

Вербальная (повторение серии слов)

Зрительно-вербальная (выкладывание предметных картинок в заданной последовательности с называнием при запоминании и воспроизведении)

Двигательная (кулак - ребро - ладонь)

Слуховая (способность к правильному отображенному воспроизведению заданного ритма).

Заключение ______________________________________________________________________________________________________

Мероприятия ______________________________________________________________________________________________________

Результат_____________________________________________________________________________________________

Специалист _____________________________________(Ф.И.О.)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА

Дата________________

Цель посещения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оказанные консультации_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Специалист _____________________________________(Ф.И.О.)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ МАРШРУТ** №_____

Ф.И.О.______________________________________________________________________________________________

№ реабилитационной карты______________________________________________________________________________

Дата поступления______________________Дата выписки__________________________________________________

Стол №_____.

1. Медикаментозная терапия

Время инъекций в процедурном кабинете _________

Дата

назначения

Наименование

препарата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

2. Фитотерапия

Дата

назначения

Наименование сбора

Кол-во

Дата отмены,

причина

3. Контроль артериального давления

Дата

А/Д (мм. рт. ст)

Дата

А/Д (мм. рт. ст)

Дата

А/Д (мм. рт. ст)

4. Массаж

Дата

назна-

чения

Вид, область

Кол-во

процедур

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

отме-

ны

при-

чина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

5. Физиотерапевтические процедуры

Дата

назна-

чения

   Наименование   

     процедуры    

Кол-во

процедур

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата 

отмены,

причина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

6. Проведение диагностики и восстановительного лечения в кабинете биологической обратной связи (БОС)

Дата

назна-

чения

Наименование

Кол-в

о

проце-

дур

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

отме-

ны,

при-

чина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

7. ЛФК

Дата

назна-

чения

Занятия

Кол-

во

проце-

дур

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

про-

ве-

дения

Дата

от-

мены,

при-

чина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

Прием психолога (психологическая диагностика) каб. __              

                                                                                                       Дата _________________ 

Занятия в сенсорной комнате каб. ___

Коли-чество

Дата проведения

Дата отмены

причина

1

2

3

4

5

6

7

8

Оценка услуги          1     2        3        4          5

Групповые занятия психолога каб № ___

Количество

Дата проведения

Дата отмены, причина

тренинг

тренинг

тренинг

психопрофилактика

Оценка услуги          1     2        3        4          5

Индивидуальные занятия психолога каб № ___время __________________________

Коли-чество

Социально-психологическое консультирование

Психологическая

коррекция

Дата отмены, причина

Дата проведения

Оценка услуги          1     2        3        4          5

12. Ароматерапия

Дата

назна-

чения

Коли-

чество

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

  Дата 

отмены,

причина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

13. Музыкотерапия (кинотерапия, гарденотерапия и т.д.)

Дата

назначения

Количество

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

отмены,

причина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

14. Эрготерапия*

Дата

наз-

наче-

ния

Виды деятельности

Кол-

во

Дата

про-

ве-

де-

ния

Дата

про-

ве-

де-

ния

Дата

про-

ве-

де-

ния

Дата

про-

ве-

де-

ния

Дата

про-

ве-

де-

ния

Дата

про-

ве-

де-

ния

Дата

про-

ве-

де-

ния

Дата

отме-

ны,

при-

чина

*Наименование видов деятельности отражается в соответствии с техническим оснащением учреждения

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

15. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателя социальных услуг, имеющего ограничения жизнедеятельности каб._____

Вид деятельности

Кол-во

Дата проведения

Дата отмены

1

2

3

4

5

6

Обучение  пользованию ТСР

Занятия по восстановлению навыков пользования бытовыми приборами

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

16. Прием специалиста по социальной работе каб. _________

№

Наименование мероприятия

Дата проведения

1

Социально-бытовая и социально-средовая диагностика

Оценка услуги    (1, 2, 3, 4, 5)

17. Анимационные мероприятия

№

Наименование мероприятия

Дата проведения

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни

№

Наименование мероприятия

Дата проведения

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

Проведение мероприятий по обучению доступным профессиональным навыкам (трудотерапия)

Дата

назна-

чения

Виды

деятельности

Кол-во

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

пров-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

отмены,

причина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

Консультирование по вопросам, связанным с правом граждан на социальное обслуживание в государственной и негосударственной системах социальных служб и защиту своих интересов                   

Дата_____________                                          Подпись_____________

Оценка услуги   (1, 2, 3, 4, 5)

21. Иные мероприятия в соответствии со Стандартным набором социальных услуг

Дата

назна-

чения

Виды деятельности

Кол-во

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата

прове-

дения

Дата 

отмены,

причина

Оценка услуги (1, 2, 3, 4, 5)

Дата окончания курса реабилитации _____________

С количеством  предоставленных услуг курса реабилитации согласен  ______________          (подпись клиента)

ОБХОДНОЙ ЛИСТ

Сестра-хозяйка_______________________

Старшая медицинская сестра________________

Заведующий отделением социально-психологической реабилитации_______________

Заведующий отделением______________________

Примечания:_________________________

_____________________________

**Перечень назначаемых процедур (в том числе с использованием оборудования) устанавливается учреждением самостоятельно в соответствии с его материально-техническими возможностями с учетом установленного стандартного набора услуг, включенных в курс реабилитации.

Приложение 3

к приказу министерства

социально-демографической

и семейной политики

Самарской области

№ ______ от _______

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КАРТА

(для детей и подростков с ограниченными возможностями)

Ф.И.О._______________________________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________________

Адрес жительства __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон______________________________________________________________________________________

Диагноз клинический__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Инвалидность_________________________________________________________________________________

                                                     (номер удостоверения, на какой срок дана инвалидность, № ИПРА)

№ ИППСУ ___________________________________________________________________________________

Мать________________________________________________________________________________________

Отец________________________________________________________________________________________

Курс реабилитации____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЛИСТ УТОЧНЕННОГО ДИАГНОЗА

Дата

Диагноз

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Дата__________________________________ Возраст ______________________________________________

Жалобы________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae:

Ребенок от ________беременности, протекавшей __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ Роды___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Масса при рождении_____________, длина тела__________см, окружность головы__   см Апгар_________баллов. К груди приложен на ______ сутки, выписан __ ______________. Голову держит с ________месяцев, сидит с ______месяцев, ходит с _______месяцев. Речь _____________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Диагноз поставлен_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Последний курс лечения _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Обследование___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Инвалидность оформлена _________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: ________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Привит:_____________________________________________________________________________________

Status praesens:

Общее состояние_______________________________ Ребенок правильного телосложения. Положение: активное, вынужденное____________________________Подкожно-жировой слой развит умеренно (слабо/ избыточно). Кожные покровы чистые, розовые. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Катаральных явлений нет. Лимфатические узлы_____________________________________________________________________________________________

Небные миндалины______________________________________________ Аускультативно:

в легких везикулярное/ пуэрильное дыхание, хрипы_______ Сердечные тоны ритмичные.

__________________________________________________________________________________________________

Живот мягкий, безболезненный. Печень ___________________________________________ Стул __________________________________________________________________________________________________

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Врач-педиатр_______________

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

V/RV

Дата

Доза

Серия

Наименование препарата

Срок годности

Реакция Манту,

диаскин-тест

Против дифтерии, столбняка, коклюша

V1

V2

V3

RV1

RV2

RV3

Против полиомиелита

V1

V2

V3

RV1

RV2

RV3

Против кори, эпидемического паротита

V

RV

Против краснухи

V

RV

Против гепатита В

V1

V2

V3

R1

БЦЖ

V

RV

RV

Против гриппа, по эпид. показаниям

Медицинские отводы, отказы

Вид прививки

Причина

с

по

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: ____________________________________________________________________________________

Признаки гидроцефалии________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера____________________________________________________________________

Поведение____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Контакт с окружающими_______________________________________________________________________

Инструкции выполняет, частично, не выполняет____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Речь_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Общемозговые симптомы:______________________________________________________________________

Черепно-мозговые нервы: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Двигательная сфера:

Моторное развитие по возрасту, задержка_________________________________________________________

Удерживает голову____________________________________________________________________________

Ползает______________________________________________________________________________________

Сидит самостоятельно, с поддержкой, не сидит ____________________________________________________

Ходит самостоятельно, самостоятельное передвижение ограничено, ходьба с поддержкой, с использованием ТСР_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Захватывает объекты с легкостью, с незначительным ограничением качества и скорости, выполняет действия руками частично, нуждается в постоянной помощи и адаптирующем оборудовании, не захватывает объекты, наличие пареза, паралича_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Объем активных движений _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Мышечный тонус______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Сила мышц___________________________________________________________________________________

Координация движений_______________________________________________________________________

Координаторные пробы выполняет______________________________________________________________

Сухожильные рефлексы живые симметричные____________________________________________________

Патологические рефлексы______________________________________________________________________

Кожные рефлексы живые симметричные _________________________________________________________

Гиперкинезы__________________________________________________________________________________

Ортопедическая патология: _____________________________________________________________________

Осанка_______________________________________________________________________________________

Стопы_______________________________________________________________________________________

Костно-мышечные деформации, контрактуры______________________________________________________

Чувствительность______________________________________________________________________________

Вегетативные функции _________________________________________________________________________

Функции тазовых органов ______________________________________________________________________

Навыки опрятности____________________________________________________________________________

План медицинской реабилитации:

Медикаментозное лечение per os, в/м

Физиотерапия

Рефлексотерапия

Водолечение

Массаж сегментарный ручной, аппаратный

ЛФК (групповые, индивидуальные занятия)

7.   Гидрокинезотерапия

Врач-невролог______________________

ЛИСТ ОБОСНОВАНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Дата_______________             С целью:

- улучшения метаболизма;

- коррекции вегетативной дисфункции;

- улучшения когнитивных функций;

- коррекции поведения;

- нормализации микроциркуляции;

- уменьшения тревожности

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

ребенку показано назначение

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Врач

Дата_______________             С целью:

- улучшения метаболизма;

- коррекции вегетативной дисфункции;

- улучшения когнитивных функций;

- коррекции поведения;

- нормализации микроциркуляции;

- уменьшения тревожности

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

ребенку показано назначение

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Врач

Дата_______________             С целью:

- улучшения метаболизма;

- коррекции вегетативной дисфункции;

- улучшения когнитивных функций;

- коррекции поведения;

- нормализации микроциркуляции;

- уменьшения тревожности

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

ребенку показано назначение

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Врач

Дата_______________             С целью:

- улучшения метаболизма;

- коррекции вегетативной дисфункции;

- улучшения когнитивных функций;

- коррекции поведения;

- нормализации микроциркуляции;

- уменьшения тревожности

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

ребенку показано назначение

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Врач

Дата_______________             С целью:

- улучшения метаболизма;

- коррекции вегетативной дисфункции;

- улучшения когнитивных функций;

- коррекции поведения;

- нормализации микроциркуляции;

- уменьшения тревожности

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

ребенку показано назначение

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Врач

Дата_______________             С целью:

- улучшения метаболизма;

- коррекции вегетативной дисфункции;

- улучшения когнитивных функций;

- коррекции поведения;

- нормализации микроциркуляции;

- уменьшения тревожности

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

ребенку показано назначение

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Врач

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

ФИО________________________________________________________________________

Диагноз:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Д/н

Наименование медикаментов

Д/о

Д/н

Немедикаментозное лечение

Д/о

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

ФИО________________________________________________________________________

Диагноз:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Д/н

Наименование медикаментов

Д/о

Д/н

Немедикаментозное лечение

Д/о

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Год

Рост

Масса тела

Окружность головы

Окружность грудной клетки

Окружность грудной клетки

Вдох

Выдох

Осанка

Стопа

Форма ног

Оценка полученных данных

Дата_______________

Физическое развитие_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Дата_______________

Физическое развитие_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата_______________

Физическое развитие_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Дата_______________

Физическое развитие_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Дата_______________

Физическое развитие__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

№

Основные показатели двигательной функции

До проведения курса реабилитации

После проведения курса реабилитации

Результат

Отсутствие возможности

(не может)

Может со значительной помощью

(2 чел.)

Может с затруднением с незначит. помощью

(1 ч. или ТСР)

Выполняет

самостояте6льно

Отсутствие возможности

(не может)

Может со значительной помощью

(2 чел.)

Может с затруднением с незначит. помощью

(1 ч. или ТСР)

Выполняет

самостояте6льно

Без результата

Частичное

восстановление

Полное восстановление

1

Сгибание ног

в голеностопном

суставе

в коленном суставе

в тазобедренном

2

Повороты туловища в положении лежа

3

Переход из положения лежа в положение сидя

4

Сгибание ног в коленном суставе в положении лежа на животе

5

В положении лежа на животе подъем прямой ноги вверх

6

Положение стоя на четвереньках (удержание положения)

7

Ползание

8

Сгибание рук

в лучезапястном

суставе

в локтевом суставе

9

Подъем прямых рук вверх

вместе

поочередно

10

Ходьба

11

Ходьба с препятствиями

12

Пересаживание (из коляски на мат, стул)

13

Удержание равновесия в положении стоя

14

Выполнение простых упражнений

15

Выполнение сложных упражнений

16

Упражнение на координацию

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ КИНЕЗОТЕРАПЕВТА

Дата___________________

Планируется провести за период_______________________________________________________________

курс кинезотерапии:

Массаж_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________Лечебная гимнастика (комплексы упражнений для групповых/ индивидуальных занятий)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Тренажеры:

- беговая дорожка______________________________________________________________________________

- степпер _____________________________________________________________________________________

- гребля ______________________________________________________________________________________

- велотренажер ________________________________________________________________________________

- Гросса ______________________________________________________________________________________

Динамическая проприоцептивная коррекция:

- костюм «Адели» _____________________________________________________________________________

- «Гравистат» _________________________________________________________________________________

Эрготерапия___________________________________________________________________________

Кинезиотейпирование___________________________________________________________________

Бассейн (групповые занятия) ____________________________________________________________

Гидрокинезотерапия (индивидуальные занятия)_____________________________________________

С целью: нормализации мышечного тонуса; увеличения объема активных движений в суставах; улучшения координации движений и равновесия, крово- и лимфообращения; нормализации и усиления проприоцептивной импульсации; коррекции позотонических рефлексов, укрепления мышечнго корсета, совершенствования деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, закаливания организма

Коррекция курса кинезотерапии: _____________________________________________________________________________________________

Дата __________________

Курс кинезотерапии прошел полностью/ частично __________________________________________________

Динамика: без перемен, минимальная, удовлетворительная

Врач_____________________

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ ФИЗИОТЕРАПЕВТА

Дата________________

Планируется провести за период_______________________________________________________________

курс физиотерапевтического лечения:

Электрофорез__________________________________________________________________________

Гальванизация_________________________________________________________________________

ТНЧ__________________________________________________________________________________

Лазеротерапия_________________________________________________________________________

СМТ-терапия__________________________________________________________________________

Электростимуляция_____________________________________________________________________

Электросон____________________________________________________________________________

Магнитотерапия______________________________________________________________________

УФО_________________________________________________________________________________

ДМВ_________________________________________________________________________________

УВЧ__________________________________________________________________________________

Ингаляции____________________________________________________________________________

Водолечение___________________________________________________________________________

Теплолечение__________________________________________________________________________

Рефлексотерапия_______________________________________________________________________

Ароматерапия________________________________________________________________________

С целью: противовоспалительной, противоотечной, болеутоляющей, рассасывающей, улучшения микроциркуляции, трофики, ликвородинамики, нормализации тонуса, закаливающей, общеукрепляющей, иммуностимулирующей, седативной, улучшения когнитивных функций.

Дата____________________

Курс физиотерапевтического лечения прошел полностью, частично__________________________________

____________________________________________________________________________________________

Процедуры перенес хорошо, с осложнением______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Динамика: с улучшением, с ухудшением, без перемен            Врач___________________________________

Дата________________

Планируется провести за период_______________________________________________________________

курс физиотерапевтического лечения:

Электрофорез__________________________________________________________________________

Гальванизация_________________________________________________________________________

ТНЧ__________________________________________________________________________________

Лазеротерапия_________________________________________________________________________

СМТ-терапия__________________________________________________________________________

Электростимуляция_____________________________________________________________________

Электросон____________________________________________________________________________

Магнитотерапия________________________________________________________________________

УФО_________________________________________________________________________________

ДМВ_________________________________________________________________________________

УВЧ_________________________________________________________________________________

Ингаляции____________________________________________________________________________

Водолечение__________________________________________________________________________

Теплолечение_________________________________________________________________________

Рефлексотерапия_______________________________________________________________________

Ароматерапия__________________________________________________________________________

С целью: противовоспалительной, противоотечной, болеутоляющей, рассасывающей, улучшения микроциркуляции, трофики___________________________________________, ликвородинамики, нормализации тонуса ____________________________________________________, закаливающей, общеукрепляющей, иммуностимулирующей, седативной, улучшения когнитивных функций.

Дата____________________

Курс физиотерапевтического лечения прошел полностью, частично___________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Процедуры перенес хорошо, с осложнением_______________________________________________________

Динамика: с улучшением, с ухудшением, без перемен                  Врач_________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

№

МАТЬ

ОТЕЦ

БРАТ, СЕСТРА

1

Ф.И.О.,

год рождения

2

Образование

3

Профессия

4

Место работы, учебы

5

Материально-бытовые условия

6

Дополнительные сведения о семье

7

Организация ребенка

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ПРОГРАММА КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ СЕМЬИ

№ п/п

Наименование социальных услуг

Отметка о выполнении

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ПРОТОКОЛ ПМПК УЧРЕЖДЕНИЯ №      ОТ ____________

Оценка реабилитационного потенциала ребенка (МКФ 2002) по нарушениям функций организма с учетом возможности компенсации

№п/п

Функции организма

Определение

функционального

класса

(бальная оценка)

1.

Сенсорные функции и боль

2.

Умственные функции

3.

Голосовые и речевые функции 

4.

Функции сердечно-сосудистой, кроветворной, иммунной, дыхательной систем 

5.

Функции пищеварительной, метаболической и эндокринной систем

6.

Мочеполовые и репродуктивные функции

7.

Мышечно-скелетные функции

8.

Функции нервной системы: двигательные функции

9.

Функции нервной системы: эмоционально-волевая сфера

10.

Образовательные функции (способность к обучению и приобретению социально-бытовых навыков)

Итого:

ФК-0 – нет нарушения функций – 4 балла

ФК-1 – легкие нарушения функций (не более 25%) – 3 балла

ФК-2 – умеренное нарушение функций (от 25 до 50%) – 2 балла

ФК-3 – значительное нарушение функций (от 51 до 75%), некомпенсируемое или слабокомпенсируемое – 1 балл

ФК-4 – резко выраженное (свыше 75%) нарушение функций, некомпенсируемое – 0 баллов

Реабилитационный потенциал составляет_________баллов, что соответствует высокому, среднему, низкому, крайне низкому уровню.   

Председатель ПМПК учреждения

Заместитель председателя ПМПК учреждения                                                          

Учитель-дефектолог                                                            

Педагог-психолог                                                                                                                           

Учитель-логопед                                                                  

Врач-невролог

Социальный педагог

Педагог дополнительного образования

Педагог-Монтессори

ПРИЛОЖЕНИЕ №7

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ПРОТОКОЛ  ПМПК УЧРЕЖДЕНИЯ № _______ОТ ____________

Эффективность курса реабилитации (МКФ 2002)*

Критерий эффективности

Начало

Итог

Дина-мика

Функции нервной системы, эмоционально-волевая сфера

Мышечно-скелетные функции

Двигательные функции

Умственные функции (когнитивные и познавательные)

Образовательные функции (способность к обучению и приобретению социально-бытовых навыков)

Голосовые и речевые функции

(звукопроизношение, словарь, связная речь)

Оценка уровня комплексной реабилитации

Уровень критерия эффективности

Динамика

0 баллов – резко выраженное или полное нарушение функций, навыки не сформированы

1 балл – значительное нарушение функций, низкий уровень сформированности навыков

2 балла – умеренное нарушение функций, сформированность основных социальных навыков

3 балла – легкое нарушение функций, социальные навыки сформированы

4 балла – нет нарушения функций, социально-адаптирован

0 баллов – динамика отсутствует

1 балл – незначительная динамика

2 балла – удовлетворительная динамика

3 балла – положительная динамика

Оценка уровня курса реабилитации:

Высокий уровень – 18-24 балла

Удовлетворительный уровень – 4-17 баллов

Низкий уровень – 1-3 баллов

Отсутствие эффекта – 0 баллов

Курс реабилитации завершен.

Эффективность курса реабилитации составила__________баллов, что соответствует низкому, удовлетворительному, высокому уровню курса реабилитации.

Рекомендовано:

Интеграция в дошкольное образовательное учреждение;

Продолжить курсы реабилитации в режиме полустационара с кратковременным пребыванием;

Продолжение курса реабилитации в условиях учреждения  в режиме полустационара – полный день.

Председатель ПМПК учреждения

Заместитель председателя ПМПК учреждения                                                          

Учитель-дефектолог                                                            

Педагог-психолог                                                                                                                           

Учитель-логопед                                                                  

Врач-невролог

Социальный педагог

Педагог дополнительного образования

Педагог-Монтессори

*Методика оценки эффективности курса реабилитации (МКФ 2002)

Функции нервной системы: эмоционально-волевая сфера (Поведение, адаптация, коммуникативные навыки)

0 – «полевое» поведение, отказные реакции на общение с окружающими и на манипуляции, невозможен продуктивный контакт с другими из-за грубой некритичности, поведенческие необдуманные поступки

1 – нуждается в постоянном контроле взрослых, не выполняет инструкции, минимальный контакт с окружающими, эмоциональные реакции уплощены, зависим от взрослого, ориентирован на его реакции.

2 – частично выполняет инструкции взрослых, не всегда контролирует поведение, эмоциональная возбудимость, изменчивость настроения, трудности коммуникативного взаимодействия, умеренная адаптация, пассивен в контактах.

3 – незрелость эмоционально-волевой сферы, инфантилизм, снижена возможность прикладывать волевые усилия, доверчивость, достаточно легко идет на контакт.

4 – поведение адекватное, социально адаптирован, легко идет на контакт и включается во взаимодействие с другими людьми

Мышечно-скелетные функции (Изменение мышечного тонуса и координации движений)

0 – предельно высокое повышение тонуса или полная гипотония мышц

1 – значительное повышение или понижение мышечного тонуса

2 – умеренное повышение или понижение мышечного тонуса

3 – небольшое увеличение или уменьшение тонуса мышц

4 – нормальное сопротивление мышц

Функции нервной системы: двигательные функции

0 – не передвигается самостоятельно; тяжелое стойкое ограничение в простых движениях, наличие пареза, паралича, нуждается в тотальной помощи со стороны.

1 – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения; может захватывать ограниченное число простых объектов, нуждается в постоянной помощи и адаптирующем оборудовании.

2 – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения; захватывает и удерживает объект с трудом после предварительной тренировки, нуждается в контроле и помощи взрослого.

3 – ходьба с ограничениями, требуется помощь периодически, на лестнице, при передвижении на большие расстояния на улице; захватывает большинство предметов с ограничением качества и/или скорости, определенные виды манипуляций недоступны.

4 – ходьба без ограничений, ходит самостоятельно; выполняет все действия самостоятельно; захватывает объекты успешно, с легкостью, возможно незначительное ограничение скорости и неаккуратность.

Умственные функции (развитие когнитивной деятельности)

0 – выраженное нарушение познавательной деятельности, преобладает наглядно-действенное мышление, понимание инструкции ограничено, концентрация внимания снижена.

1–нарушение познавательной деятельности в результате недоразвития высших мыслительных функций, мышление наглядно-действенное с элементами наглядно-образного, несформированность абстрактного мышления, зрительно-пространственный гнозис не сформирован, преобладает механическая память, выполнение простых инструкций и заданий с помощью.

2 – недостаточная сформированность всех произвольных видов ВПФ, мышление наглядно-образное с элементами логического, невысокая речевая активность, затруднена работа по образцу, недостаточно сформированы пространственные и временные представления.

3- познавательная деятельность сформирована, преобладает игровая мотивация, снижен произвольный самоконтроль в деятельности, минимально-мозговые дисфункции, дефицитарность основных свойств внимания

4 – Соответствует уровню актуального психофизического развития по возрасту

Образовательные функции (способность к обучению и приобретению социально-бытовых навыков)

0 – возможность обучения по специальным коррекционным программам, объем запоминания сужен, социально-бытовые навыки не сформированы, зависим от взрослого,

1 – возможность обучения по адаптированным программам в соответствии с дефектом, задания выполняет с помощью тьютора, затруднения при овладении сложными видами деятельности, преобладает механический тип заучивания, сниженный интерес к занятиям, социально-бытовые навыки сформированы частично

2 – возможность обучения по коррекционным программам, понимает и выполняет простые инструкции и задания, испытывает затруднения в организации целенаправленной деятельности, сформированы основные социально-бытовые навыки,

3- возможность обучения по программам массовых учебных заведений, преобладает игровая мотивация, задания выполняет самостоятельно с организующей помощью педагога, социально- бытовые навыки сформированы

4 – возможность обучения по программам массовых учебных заведений, проявляет интерес к занятиям, задания выполняет самостоятельно, социально-адаптирован по возрасту.

Голосовые и речевые функции (звукопроизношение, словарь, связная речь)

0 – задержка речевого развития, общее недоразвитие речи I уровня

1 – общее недоразвитие речи I- II уровня

2 – общее недоразвитие речи II- III уровня

3 - общее недоразвитие речи III уровня

4 – нерезко выраженное общее недоразвитие речи

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области

________________________________________________________________________________

наименование учреждения

Адрес учреждения:

ВЫПИСКА из реабилитационной карты №_________

ФИО____________________________________д.р.____________________Возраст_______________________

Находился в учреждении  в режиме полустационара  с кратковременным пребыванием  с____________________по___________________

Диагноз:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведен курс реабилитации:

Консультирование по социально-медицинским вопросам (консультации невролога, педиатра, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача ЛФК)

Социально-педагогическое консультирование, диагностика, педагогическая коррекция  (занятия с дефектологом, логопедом, педагогом дополнительного образования, педагогом Монтессори, музыкальным руководителем, социальным педагогом) индивидуально

Социально-психологическое консультирование, диагностика, коррекционные занятия

Медикаментозное лечение_____________________________________________________________________

Физиотерапия________________________________________________________________________________

Трансцеребральная магнитотерапия, микрополяризация____________________________________________

Светолечение (ИК-лазеротерапия, УФО, лазерофорез)______________________________________________

Рефлексотерапия_____________________________________________________________________________

Массаж ручной сегментарный__________________________________________________________________

Кинезотерапия:  индивидуально________________________________________________________________

ЛФК с использованием рефлекторно-нагрузочных костюмов________________________________________

Проведение оздоровительных мероприятий.

Выписывается в связи с окончанием курса реабилитации.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Наблюдение невролога по месту жительства;

Занятия по рекомендациям педагогов;

ЛФК ______________________________________________________________________________________

Медикаментозное лечение:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Карантина нет.

Врач__________________________                                              Дата_________________________

Директор _________________________Ф.И.О./подпись

ПРИЛОЖЕНИЕ № 9

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области

________________________________________________________________________________

наименование учреждения

Адрес учреждения:

ВЫПИСКА из реабилитационной карты №_________

ФИО____________________________________д.р.____________________Возраст_______________________

Находился в учреждении  в режиме полустационара (стационара) пребывания полный день с____________________по___________________

Диагноз:___________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведен курс реабилитации:

Консультирование по социально-медицинским вопросам ежемесячно (консультации невролога, педиатра, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача ЛФК)

Социально-педагогическое консультирование, диагностика, педагогическая коррекция (регулярные занятия с дефектологом, логопедом, педагогом дополнительного образования, педагогом Монтессори, музыкальным руководителем, социальным педагогом) индивидуально и в подгруппе_________________________________________

Социально-психологическое консультирование, диагностика, коррекционные занятия

Медикаментозное лечение курсами______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Физиотерапия курсами ________________________________________________________

Электролечение (электростимуляция, СМТ, ТНЧ, ДМВ-терапия)____________________ ___________________________________________________________________________

Трансцеребральная магнитотерапия, микрополяризация, магнитофорез лекарственных средств _______________________________________________________ ____________

Светолечение (ИК-лазеротерапия, УФО, лазерофорез)________________________

Водолечение (гидромассажные, ножные вибромассажные ванны)_____________________

Рефлексотерапия______________________________________________________________

Массаж ручной сегментарный, курсами__________________________________________

Пневмомассаж курсом_________________________________________________________

Кинезотерапия: в подгруппе, индивидуально, курсами______________________________

ЛФК с использованием рефлекторно-нагрузочных костюмов_________________________

Альфа-Спа-терапия

Проведение оздоровительных мероприятий

Заключение учителя-дефектолога:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение учителя-логопеда:___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологическое заключение:_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выписывается в связи с окончанием курса реабилитации.

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии учреждения:

Курс реабилитации завершен, эффективность составляет   _______ баллов, что соответствует низкому, удовлетворительному, высокому уровню курса  реабилитации.

Ребенок может быть интегрирован в дошкольное образовательное учреждение; продолжить курсы реабилитации в режиме полустационара с кратковременным пребыванием

Ребенок нуждается в дальнейшей комплексной реабилитации в условиях реабилитационного центра в режиме полустационара – полный день.

РЕКОМЕНДАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

Рекомендации невролога:

- продолжить наблюдение невролога по месту жительства

- наблюдение ортопеда, ортопедическая обувь

- занятия ЛФК ежедневно

- медикаментозное лечение

Рекомендации учителя-дефектолога:

- продолжить занятия с учителем-дефектологом

- упражнения на развитие внимания, памяти, мышления

- накопление сенсорных и математических представлений

- расширение знаний об окружающем и развитие речи

- занятия по развитию мелкой моторики

Рекомендации учителя-логопеда

- продолжить занятия с учителем-логопедом

- артикуляционная гимнастика и работа по правильному произношению звуков

- накопление и расширение словарного запаса

- упражнения по развитию связной речи

Рекомендации педагога-психолога

- продолжить занятия с педагогом-психологом

- занятия по развитию высших психических функций

- коррекция эмоционально-волевого состояния

Карантина нет.

Врач__________________________                                              Дата_________________________

Директор _________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ МАРШРУТ РЕБЕНКА

Ф.И.О._____________________________________________ Дата начала курса реабилитации_____________

Социальные услуги

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Массаж

ЛФК

Физиотерапия

Учитель-дефектолог

Педагог-психолог

Учитель-логопед

Социальный педагог

Педагог Монтессори

Педагог доп.образования

Музыкальный руководитель

ПРИЛОЖЕНИЕ № 11

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ ДЕФЕКТОЛОГА

Дата

Заключение

Цель цикла

Результаты цикла

Интеллектуальное развитие: норма/ ЗПР/УО. Выражено незначительно/ умеренно/ грубо

Познавательный интерес: сформирован/ не сформирован

Произвольное внимание: устойчивое/ неустойчивое

Уровень развития восприятия: высокий/ средний/ низкий

Объем памяти: в норме/ снижен

Мышление: наглядно-действенное/ наглядно-образное/ словесно-логическое

Речь: отсутствует/сильно нарушена/ соответствует возрасту

Понимание обращенной речи, инструкций: не понимает/ выполняет

Развитие общей и мелкой моторики: грубое нарушение/ небольшое нарушение/ нормальный уровень развития

Особенности поведения, развитие эмоционально-волевой сферы:

Занятия в подгруппе/ индивидуально:

1. Формирование/развитие произвольного внимания, логического мышления, расширение объема памяти                             2. Формирование/ укрепление познавательного интереса и позитивного отношения к занятиям 3. Развитие сенсорно-перцептивной деятельности/ формирование эталонных представлений 4. Формирование элементарных математических представлений 5. Ознакомление с окружающим миром 6. Развитие связной речи, накопление словаря 7. Обучение грамоте, развитие фонематического восприятия 8. Развитие мелкой моторики     9. Обучение игровой деятельности               10. Коррекция недостатков эмоционально-волевой сферы

Динамика: отсутствует (не выявлена), минимальная, удовлетворительная, положительная

Интеллектуальное развитие: норма/ ЗПР/УО. Выражено незначительно/ умеренно/ грубо

Познавательный интерес: сформирован/ не сформирован

Произвольное внимание: устойчивое/ неустойчивое

Уровень развития восприятия: высокий/ средний/ низкий

Объем памяти: в норме/ снижен

Мышление: наглядно-действенное/ наглядно-образное/ словесно-логическое

Речь: отсутствует/сильно нарушена/ соответствует возрасту

Понимание обращенной речи, инструкций: не понимает/ выполняет

Развитие общей и мелкой моторики: грубое нарушение/ небольшое нарушение/ нормальный уровень развития

Особенности поведения, развитие эмоционально-волевой сферы:

Занятия в подгруппе/ индивидуально:

1. Формирование/развитие произвольного внимания, логического мышления, расширение объема памяти                             2. Формирование/ укрепление познавательного интереса и позитивного отношения к занятиям 3. Развитие сенсорно-перцептивной деятельности/ формирование эталонных представлений 4. Формирование элементарных математических представлений 5. Ознакомление с окружающим миром 6. Развитие связной речи, накопление словаря 7. Обучение грамоте, развитие фонематического восприятия 8. Развитие мелкой моторики     9. Обучение игровой деятельности               10. Коррекция недостатков эмоционально-волевой сферы

Динамика: отсутствует (не выявлена), минимальная, удовлетворительная, положительная

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ ЛОГОПЕДА

Дата

Заключение

План работы

Результаты  цикла

Задержка речевого развития

Общее недоразвитие речи

                   уровень

Дизартрия

1. Формирование и коррекция слоговой структуры слова

2. Развитие фонематического восприятия

3. Нормализация мышечного тонуса

4. Развитие артикуляционной моторики

5. Постановка звуков

6. Активизация и расширение словаря

7. Формирование грамматического строя речи

8. Развитие связной речи

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Задержка речевого развития

Общее недоразвитие речи

                   уровень

Дизартрия

1. Формирование и коррекция слоговой структуры слова

2. Развитие фонематического восприятия

3. Нормализация мышечного тонуса

4. Развитие артикуляционной моторики

5. Постановка звуков

6. Активизация и расширение словаря

7. Формирование грамматического строя речи

8. Развитие связной речи

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Задержка речевого развития

Общее недоразвитие речи

                   уровень

Дизартрия

1. Формирование и коррекция слоговой структуры слова

2. Развитие фонематического восприятия

3. Нормализация мышечного тонуса

4. Развитие артикуляционной моторики

5. Постановка звуков

6. Активизация и расширение словаря

7. Формирование грамматического строя речи

8. Развитие связной речи

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Задержка речевого развития

Общее недоразвитие речи

                   уровень

Дизартрия

1. Формирование и коррекция слоговой структуры слова

2. Развитие фонематического восприятия

3. Нормализация мышечного тонуса

4. Развитие артикуляционной моторики

5. Постановка звуков

6. Активизация и расширение словаря

7. Формирование грамматического строя речи

8. Развитие связной речи

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 13

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ  ПСИХОЛОГА

Дата

Заключение

Цели, задачи, направления работы цикла

Результаты цикла

Мелкая моторика: нормальный уровень развития, небольшое нарушение, значительное нарушение.

Восприятие: цвет__,форма__,величина__,целостность__,пространственно-временные связи__,причинно-следственные отношения__.

Внимание: произвольное,непроизвольное; устойчивое, неустойчивое; истощаемое,трудно привлекаемое.

Память: произвольная,непроизвольная;слуховая __ единиц; зрительная __ ед.

Мышление:наглядно-действенное,наглядно-образное,вербально-логическое.

Речь: отсутствует, звукоподражания, отдельные слова, фразовая, развернутая; с нарушением произношения, без нарушений произношения.

Работоспособность: 5-10минут, 10-15 мин.,15-20мин.,20-25 мин.,25-30мин.

Обучаемость: высокая, средняя, низкая.

Коммуникативные навыки: не развиты, недостаточно развиты,                        удовлетворительный уровень, высокий уровень.

Эмоциональные реакции:  адекватные, неадекватные;                                     однообразные, разнообразные;   высокой амплитуды, низкой амплитуды.

Тревожность: высокая, повышенная, ситуативная, нормальный уровень.

Особенности поведения: агрессивность, вспыльчивость, негативизм,

скованность, эгоцентричность;  расторможенность, заторможенность

Примечания:

Адаптация в РЦ и на занятии;

Развитие, коррекция эмоциональной сферы (эмоциональная, коммуникативная, личностная, волевая);

Развитие, коррекция высших мозговых функций (мышление, память, внимание, восприятие).

Развитие коммуникативных навыков.

Коррекция поведения.

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Мелкая моторика: нормальный уровень развития, небольшое нарушение, значительное нарушение.

Восприятие: цвет__,форма__,величина__,целостность__,пространственно-временные связи__,причинно-следственные отношения__.

Внимание: произвольное,непроизвольное; устойчивое, неустойчивое; истощаемое,трудно привлекаемое.

Память: произвольная,непроизвольная;слуховая __ единиц; зрительная __ ед.

Мышление:наглядно-действенное,наглядно-образное,вербально-логическое.

Речь: отсутствует, звукоподражания, отдельные слова, фразовая, развернутая; с нарушением произношения, без нарушений произношения.

Работоспособность: 5-10минут, 10-15 мин.,15-20мин.,20-25 мин.,25-30мин.

Обучаемость: высокая, средняя, низкая.

Коммуникативные навыки: не развиты, недостаточно развиты,                        удовлетворительный уровень, высокий уровень.

Эмоциональные реакции: адекватные, неадекватные;                                     однообразные, разнообразные;   высокой амплитуды, низкой амплитуды.

Тревожность: высокая, повышенная, ситуативная, нормальный уровень.

Особенности поведения: агрессивность, вспыльчивость, негативизм,

скованность, эгоцентричность;  расторможенность, заторможенность

Примечания:

Адаптация в РЦ и на занятии;

Развитие, коррекция эмоциональной сферы (эмоциональная, коммуникативная, личностная, волевая);

Развитие, коррекция высших мозговых функций (мышление, память, внимание,  восприятие).

Развитие коммуникативных навыков.

Коррекция поведения.

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 14

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ СОЦИАЛЬНОГО ПЕДАГОГА

Дата

Заключение

План работы

Результаты  цикла

Мелкая моторика: грубое нарушение/небольшое нарушение / нормальный уровень развития. Отношение к занятиям (положительное пассивное,    положительное активное, отрицательное). Работоспособность (высокая, средняя, низкая). Самостоятельность в действиях (выполняет инструкции, задания -  самостоятельно, с помощью педагога, нуждается в организующей  помощи, в контроле).

Навыки гигиены (низкий, средний, высокий). 

Навыки самообслуживания (низкий, средний,  высокий). Навыки социальных знаний (низкий,  средний,  высокий). Навыки коммуникативные (низкий,  средний, высокий). Навыки игровой деятельности (низкий,  средний,  высокий).

Адаптация в РЦ и на занятии.   Коррекция и развитие мелкой моторики.  Формирование, развитие, совершенствование, закрепление:     навыков гигиены, самообслуживания, навыков коммуникативного поведения; культуры поведения дома и  в общественных местах;   правил поведения на дороге;  основ безопасной жизнедеятельности. Формирование,  развитие игровой деятельности.  Формирование основ правового воспитания.

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Мелкая моторика: грубое нарушение/небольшое нарушение / нормальный уровень развития. Отношение к занятиям (положительное пассивное,    положительное активное,  отрицательное). Работоспособность (высокая, средняя, низкая). Самостоятельность в действиях (выполняет инструкции, задания - самостоятельно, с помощью педагога, нуждается в организующей помощи, в контроле).

Навыки гигиены (низкий, средний, высокий). 

Навыки самообслуживания (низкий, средний, высокий). Навыки социальных знаний (низкий, средний, высокий). Навыки коммуникативные (низкий, средний, высокий). Навыки игровой деятельности (низкий, средний, высокий).

Адаптация в РЦ и на занятии.   Коррекция и развитие мелкой моторики.  Формирование, развитие, совершенствование, закрепление:     навыков гигиены, самообслуживания, навыков коммуникативного поведения; культуры поведения дома и  в общественных местах;   правил поведения на дороге;  основ безопасной жизнедеятельности. Формирование,  развитие игровой деятельности.  Формирование основ правового воспитания.

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Мелкая моторика: грубое нарушение/небольшое нарушение / нормальный уровень развития. Отношение к занятиям (положительное пассивное,    положительное активное,  отрицательное). Работоспособность (высокая, средняя, низкая). Самостоятельность в действиях (выполняет инструкции, задания - самостоятельно, с помощью педагога, нуждается в организующей помощи, в контроле).

Навыки гигиены (низкий, средний,  высокий). 

Навыки самообслуживания (низкий, средний,  высокий). Навыки социальных знаний (низкий,  средний, высокий). Навыки коммуникативные (низкий, средний, высокий). Навыки игровой деятельности (низкий, средний, высокий)

Адаптация в РЦ и на занятии.  Коррекция и развитие мелкой моторики. Формирование, развитие, совершенствование, закрепление:     навыков гигиены, самообслуживания, навыков коммуникативного поведения; культуры поведения дома и  в общественных местах; правил поведения на дороге; основ безопасной жизнедеятельности. Формирование, развитие игровой деятельности. Формирование основ правового воспитания.

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

ПРИЛОЖЕНИЕ 15

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ  МУЗЫКАЛЬНОГО РУКОВОДИТЕЛЯ

Дата

Заключение

План работы

Результаты  цикла

Внимание: устойчивое/ неустойчивое. Познавательный интерес: сформирован/ не сформирован. Непонимание/ (частичное) выполнение инструкций. Координация движений и мелкая моторика: грубое нарушение/ небольшое нарушение/ нормальный уровень развития. Речь: отсутствует/ сильно нарушена/ правильная, соответствует возрасту. Работа в группе: игнорирует/ участвует соответственно заданию/ участвует избирательно. Участие: в МРД, игровой, певческой, музыкально-слуховой, театрализованной деятельности, с ДМИ. Уровень развития певческих и слуховых навыков: низкий, средний, хороший, высокий. Уровень развития интеллекта: норма/ ЗПР/УО. Особенности поведения и качество выражения эмоций:  

Примечания:

Адаптация в РЦ и на занятиях; Формирование/развитие произвольного внимания; Формирование/укрепление познавательного интереса и позитивного отношения к занятиям; Включение в МРД, игровую, певческую, музыкально-слуховую, театрализованную деятельность, с ДМИ;

Коррекция и развитие координации движений и мелкой моторики;

Развитие певческих, музыкально-слуховых навыков;

Коррекция ЭВС (                                                   ), Развитие умения работать в группе.

Примечания:

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Внимание: устойчивое/ неустойчивое. Познавательный интерес: сформирован/ не сформирован. Непонимание/ (частичное) выполнение  инструкций. Координация движений и мелкая моторика: грубое нарушение/ небольшое нарушение/ нормальный уровень развития. Речь: отсутствует/ сильно нарушена/ правильная, соответствует возрасту. Работа в группе: игнорирует/ участвует соответственно заданию/ участвует избирательно. Участие: в МРД, игровой, певческой, музыкально-слуховой, театрализованной деятельности, с ДМИ. Уровень развития певческих и слуховых навыков: низкий, средний, хороший, высокий. Уровень развития интеллекта: норма/ ЗПР/УО. Особенности поведения и качество выражения эмоций:  

Примечания:

Адаптация в РЦ и на занятиях; Формирование/развитие произвольного внимания; Формирование/укрепление познавательного интереса и позитивного отношения к занятиям; Включение в МРД, игровую, певческую, музыкально-слуховую, театрализованную деятельность, с ДМИ;

Коррекция и развитие координации движений и мелкой моторики;

Развитие певческих, музыкально-слуховых навыков;

Коррекция ЭВС (                                                  ),

Развитие умения работать в группе.

Примечания:

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 16

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ ПЕДАГОГА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Дата

Заключение

План работы

Результаты  цикла

Навыки  по изодеятельности:

-соответствуют  возрасту;

-частично  соответствуют;

-не  соответствуют возрасту;

- не сформированы

Формирование, развитие, совершенствование, закрепление  навыков по:

-рисованию;

-лепке;

-аппликации;

-ручному  труду

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Навыки  по изодеятельности:

-соответствуют  возрасту;

-частично  соответствуют;

-не  соответствуют возрасту;

-не сформированы

Формирование, развитие, совершенствование, закрепление  навыков по:

-рисованию;

-лепке;

-аппликации;

-ручному  труду

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Навыки  по изодеятельности:

-соответствуют  возрасту;

-частично  соответствуют;

-не  соответствуют возрасту;

-не сформированы

Формирование, развитие, совершенствование, закрепление  навыков по:

-рисованию;

-лепке;

-аппликации;

-ручному  труду

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Навыки  по изодеятельности:

-соответствуют  возрасту;

-частично  соответствуют;

-не  соответствуют возрасту;

-не сформированы

Формирование, развитие, совершенствование, закрепление  навыков по:

-рисованию;

-лепке;

-аппликации;

-ручному  труду

Динамика: положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 17

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ ПЕДАГОГА МОНТЕССОРИ

Дата

План работы

Результаты  цикла

Формирование, развитие,  совершенствование,  закрепление  навыков работы по:

1.развитию мелкой  моторики;

2.формированию  сенсорных  эталонов;

3.ознакомлению с  окружающим  пространством;

4.развитию  логического  мышления;

5.обучению  навыкам  чтения;

6.формированию  элементарных  математических  представлений

Динамика:  положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Формирование, развитие,  совершенствование,  закрепление  навыков работы по:

1.развитию  мелкой  моторики;

2.формированию  сенсорных  эталонов;

3.ознакомлению  с  окружающим  пространством;

4.развитию  логического  мышления;

5.обучению  навыкам  чтения;

6.формированию  элементарных  математических  представлений

Динамика:  положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Формирование, развитие,  совершенствование,  закрепление  навыков работы по:

1.развитию  мелкой  моторики;

2.формированию  сенсорных  эталонов;

3.ознакомлению  с  окружающим  пространством;

4.развитию  логического  мышления;

5.обучению  навыкам  чтения;

6.формированию  элементарных  математических  представлений

Динамика:  положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

Формирование, развитие,  совершенствование,  закрепление  навыков работы по:

1.развитию  мелкой  моторики;

2.формированию  сенсорных  эталонов;

3.ознакомлению  с  окружающим  пространством;

4.развитию  логического  мышления;

5.обучению  навыкам  чтения;

6.формированию  элементарных  математических  представлений

Динамика:  положительная, удовлетворительная, минимальная, отсутствует, не выявлена.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 18

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ПРОГРАММА КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

Стандартный набор социальных услуг курса реабилитации

Наименование услуг*

Отметка о

назначении

(кратность

применения)

Подпись

специа-

листа

Отметка о

выполнении

(фактическая

кратность

применения)

Подпись

специа-

листа

Приме-

чания

Социально-медицинские услуги:

Социально-бытовые услуги:

Социально-психологические услуги:

Социально-педагогические услуги:

Социально-правовые услуги:

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности:

Итого

С назначенной программой курса реабилитации согласен ___________________________________________________

                                                                                       подпись получателя услуг (законного представителя)

__________________________

*Графа «наименование услуг» заполняется в соответствии со Стандартным набором социальных услуг, установленным в каждом учреждении.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 19

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ ПСИХИАТРА*

Дата___________________

Сознание: ____________________________________________________________________________________

Признаки гидроцефалии________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера_____________________________________________________________________

Высшие психические функции:

          Внимание____________________________________________________________________________

          Память________________________________________________________________________________

          Восприятие____________________________________________________________________________

          Мышление____________________________________________________________________________                                                        ____________________________________________________________________

Поведение____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Контакт с окружающими_______________________________________________________________________

Инструкции выполняет, частично, не выполняет____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Речь_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Общемозговые симптомы:______________________________________________________________________

Черепно-мозговые нервы: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Двигательная сфера:

Моторное развитие по возрасту, задержка_________________________________________________________

Удерживает голову____________________________________________________________________________

Ползает______________________________________________________________________________________

Сидит самостоятельно, с поддержкой, не сидит ____________________________________________________

Ходит самостоятельно, самостоятельное передвижение ограничено, ходьба с поддержкой, с использованием ТСР_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Захватывает объекты с легкостью, с незначительным ограничением качества и скорости, выполняет действия руками частично, нуждается в постоянной помощи и адаптирующем оборудовании, не захватывает объекты, наличие пареза, паралича_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Объем активных движений _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Мышечный тонус______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Сила мышц___________________________________________________________________________________

Координация движений_______________________________________________________________________

Координаторные пробы выполняет______________________________________________________________

Сухожильные рефлексы живые симметричные____________________________________________________

Патологические рефлексы______________________________________________________________________

Кожные рефлексы живые симметричные _________________________________________________________

Гиперкинезы__________________________________________________________________________________

План медицинской реабилитации:

Медикаментозное лечение per os, в/м

Физиотерапия

Рефлексотерапия

Врач- психиатр______________________

*При наличии специалиста

ПРИЛОЖЕНИЕ№ 20

К РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЕ

ЛИСТ СУРДОЛОГА*

Дата  ___________________

Жалобы___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Анамнез___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Объективный статус:

          Состояние органа слуха_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

          Состояние слуховой функции   ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

          Слуховой паспорт:

____________________________________________________________________

Ответные реакции на стимулы__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Разговорная речь______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Шёпотная речь________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Результаты инструментального обследования  ___________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

План медицинской реабилитации:

Медикаментозная коррекция

Слухопротезирование

Настройка СА

Настройка процессора КИ

Врач- сурдолог______________________

__________________________________

*При наличии специалиста

Приложение 4

к приказу министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области

от __________ № ____

СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ПО ИСПОЛНЕНИЮ СТАНДАРТНОГО НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ*

_____________________________________

(наименование учреждения)

за __________

(период)

    Количество лиц прошедших курсы реабилитации за (период) – ______ чел.

Наименование услуги/отклонение

(соотношение фактических показателей к плановым)

Количество услуг

План – _____ курсов

Количество услуг

Факт – _____курсов

ЧП

КП

ЧП

КП

Социально-бытовые услуги:

ИТОГО

Социально-медицинские услуги:

ИТОГО

Социально-психологические услуги:

ИТОГО

Социально-педагогические услуги:

ИТОГО

Социально-трудовые услуги:

ИТОГО

Социально-правовые услуги:

ИТОГО

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности

ИТОГО

ВСЕГО

*При оказании услуг по нескольким Стандартным наборам социальных услуг, сводный отчет формируется для каждой Стандартного набора социальных услуг отдельно.

Отчет формируется ежеквартально и по итогам года.

Директор                                                   ________________                 ____________________

                                                                                             (подпись)                                                Ф.И.О.

Приложение 5

к приказу министерства

социально-демографической

и семейной политики

Самарской области

от _______№ ______

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________, паспорт серия _______ №________________

выдан (кем, когда)_________________________________________________, проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _________________________________(наименование учреждения) находящегося по адресу: ____________________________________________________далее – Оператор) моих персональных данных ( и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей организации реабилитационного процесса и распространяется на  следующую информацию: анкетные и биографические данные, состав семьи, паспортные данные, данные о социальных льготах, об адресе места жительства, домашнем телефоне.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Оператором любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

Настоящее согласие дано мной «____» ____________ 20___ г. и действует бессрочно.

______________________________

(подпись лица, давшего согласие)

СОГЛАСИЕ

законного представителя

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________, паспорт серия _______ №________________

выдан (кем, когда)_________________________________________________, проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________________________________________________________,

как законный представитель на основании ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(№ серия свидетельства о рождении, (либо № и серия паспорта (при достижении ребенком возраста 14 лет). кем, когда выдан, укажите наименование иного документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе, доверенность, или укажите реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю свое согласие на обработку _______________________________________________________________

(наименование учреждения)

находящегося по адресу: _______________________________________________________________________________ (далее – Оператор) персональных данных _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка (иного гражданина в интересах которого дается согласие), дата рождения, адрес регистрации (прописка), СНИЛС)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей организации реабилитационного процесса и распространяется на следующую информацию: анкетные и биографические данные, состав семьи, паспортные данные, данные о социальных льготах, об адресе места жительства, домашнем телефоне.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Оператором любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

Настоящее согласие дано мной «____» ____________ 20___ г. и действует бессрочно.

______________________________

(подпись лица, давшего согласие)

Приложение 6

к приказу министерства

социально-демографической

и семейной политики

Самарской области

от ______ № ____

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________

Дата рождения _________________          возраст  ___________        Группа инвалидности_________

Диагноз по МКБ-10 ____________________________________________________________________________

Категория: - Инвалид военной травмы _____, - Инвалид-колясочник ______ - Другое  _____________

Адрес постоянного места жительства____________________________________________________________

дом. тел._____________________ сот. тел.  ________________________________________________________

№ реабилитационной карты ________ курс реабилитации с ____________________по

∆ QALI ___________

Количество оказанных социальных услуг, в том числе:

Наименование услуги*

Количество

социальных услуг

(норма)

Фактическое

количество

оказанных

социальных услуг

Социально-бытовые услуги

                                             ИТОГО

Социально-медицинские услуги

                                             ИТОГО

Социально-психологические услуги

                                             ИТОГО

Социально-педагогические услуги

                                             ИТОГО

Социально-трудовые услуги

ИТОГО

Социально-правовые услуги

                                             ИТОГО

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности

                                             ИТОГО

                                             ВСЕГО

Соответствует стандартному набору социальных услуг (да/нет)

--------------------------------

*Графа «наименование услуг» заполняется на основании стандартного набора социальных услуг, включенных в курс реабилитации, установленного в каждом учреждении

Приложение № 7

к приказу министерства

социально-демографической

и семейной политики

Самарской области

№ ______ от _______

ЖУРНАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

ЖУРНАЛ СПЕЦИАЛИСТА

п/п

№

Ф.И.О.

Группа инвалидности

№ карты

Наименование услуги и дата ее оказания*

Социально-бытовая и социально-средовая диагностики

Консультиро-

вание по вопросам социально-бытовой и социально-средовой  реабилитации

Консультация по вопросам организации жизни инвалида в быту

Обучение пользованию техническими средствами реабилитации

Социальный магазин

Предоставле

ние

технических средств реабилитации

Занятия по трудотерапии

Занятия на восстановление социально-бытовых навыков

Анимационные услуги

Предоставление транспорта

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

*Графы 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 – заполняются в соответствии со Стандартным набором социальных услуг, включенных в курс реабилитации.

ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

№ п/п

№    реабил-ной карты

курс реаб-ции

Фамилия, Имя, Отчество

дата назначения

Диагноз

наименование услуги

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Примечание

ЖУРНАЛ УЧЕТА КОНСУЛЬТАЦИЙ ЮРИСКОНСУЛЬТА (ЮРИСТА)

№

п/п

Ф.И.О.

№ реабилитационной карты

Группа инвалидности

Дата начала курса реабилитации

Дата проведения консультации

Тип консультации

Тема обращения

Примечание

ЖУРНАЛ

ВНУТРЕННИХ КОНТРОЛЬНЫХ ПРОВЕРОК КАЧЕСТВА

Дата

проверки

Объект проверки

(курс реабилитации, услуга, группа

услуг, особые факторы)

Цель

проверки

Выявлено

Рекомендации и сроки

исполнения

Отметка

об

исполнении

ФИО

проверяющего

Подпись

ЖУРНАЛ

ВНЕШНИХ КОНТРОЛЬНЫХ ПРОВЕРОК КАЧЕСТВА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

№ п/п

Наименование поставщика социальных услуг

(наименование подразделения)

Дата проверки

Выявленные нарушения

Результат проверки (уровень соответствия требованиям к качеству)

ЖУРНАЛ

УЧЕТА МЕР, ПРИНЯТЫХ ПО ЖАЛОБАМ И ОБРАЩЕНИЯМ ГРАЖДАН

Ф.И.О.

заявителя

Адрес

заявителя

Тема

обращения

Срок

рассмотрения

Принятые меры

Ф.И.О.

ответственного

лица

Подпись

Примечание

ЖУРНАЛ УЧЕТА ДЕФЕКТУР

№

п/п

Ф.И.О.

клиента

Возраст

клиента

Наименование

ЛПУ, подготовившего выписку из амбулаторной

карты

Дата

прохождения

курса реабилитации

Выявленные

противопоказания к

курсу реабилитации

Кому

адресована

дефектура

случая (наименование

организации)

ЖУРНАЛ

ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ С ОБОРУДОВАНИЕМ

№

п/п

ФИО

специалиста

Должность

Дата инструктажа по технике безопасности

Подпись

ФИО лица, проводившего инструктаж, должность

Подпись

Примечания

Приложение 8

к приказу министерства
социально-демографической
семейной политики
Самарской области

от __________ № _______

ДЕФЕКТУРА СЛУЧАЯ

НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

Направляется:

___________________________

(наименование учреждения)

Ф.И.О. (получателя социальной услуги) _______________________________

Возраст (получателя социальной услуги) ______________________________

Адрес проживания (получателя социальной услуги) ____________________

№ ИПРА, дата оформления__________________________________________

№ ИППСУ, дата оформления ________________________________________

Дата обращения в учреждение для прохождения курса реабилитации_____________________

Диагноз __________________________________________________________________

Выявленные противопоказания к курсу реабилитации

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов реабилитационно-экспертной комиссии:

_______________     _________________________

подпись                                          (Ф.И.О. )

_______________      __________________________

подпись                                          (Ф.И.О. )

_______________      ___________________________

подпись                                          (Ф.И.О. )

Директор                            _____________     _________________________

подпись                                          (Ф.И.О. )

Приложение 9

к приказу министерства

социально-демографической

и семейной политики

Самарской области

от __________ № ____

«Утверждаю»

Председатель

___________    ______________

(подпись)                    (Ф.И.О.)

«___»______________

ПРОТОКОЛ

реабилитационно-экспертной комиссии по контролю качества и эффективности предоставления курса реабилитации

№ _______ от «_____» _______20 ___ года

Присутствовали:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повестка дня:

1._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(формулировка обсуждаемого вопроса)

Слушали:

1.___________________________________________________________________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия, должность - основное содержание выступления)

Постановили: (решение печатается полностью)

1.1__________________________________________________________________________________________________________________________________

1.2 __________________________________________________________________

Члены комиссии: (Ф.И.О., подпись)

Приложение № 10

к приказу министерства

социально-демографической и семейной политики

Самарской области

от____________№__________

Наименование поставщика социальных услуг

_______________________

Адрес, контактные телефоны

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Ф.И.О.

Возраст: год. (г.р.). Инвалидность: ______группа. ИПСУ № _______

Адрес проживания:_______________________________________________________

Курс реабилитации: с___________ по______________. Дата выписки_________

Диагноз:_____________________________________________________________________

В соответствии со Стандартным набором социальных услуг курса реабилитации предоставлены следующие социальные услуги:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результат проведения курса реабилитации:

а) Результаты предоставления социально-медицинских услуг:

достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная);____________________________________________________________________ каких_________________________________________________________________________

восстановлены нарушенные функции (полностью, частично)_____________________________________________________________________

какие_________________________________________________________________________

положительные результаты отсутствуют, другое_________________________

_________________________________________________________________;

б) Результаты предоставления социально-бытовых услуг:

достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная)___________________________________________________________________

какая (% изменений)________________________________________________

восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично);

восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично)_________________________________________________________

за счет чего________________________________________________

положительные результаты отсутствуют, другое ___________;

в) Ограничения жизнедеятельности

Достигнута: компенсация (полная, частичная) ______________________

__________________________________________________________________

каких_____________________________________________________________

устранены ограничения жизнедеятельности____________________________

какие______________________________________________________________

положительные результаты отсутствуют, другое________________________;

г) Социально-психологический статус

уровень стресса (не изменился, снизился, повысился); изменение фона настроения (повысился, стал ровным, понизился); социальные контакты (расширились, уменьшились, остались без изменения);

д) Профессиональный статус: (восстановлен полностью, частично)

Способности к новой трудовой деятельности: (сформировались, сформировались частично, не сформировались); творческая активность: (повысилась, не изменилась, понизилась); трудовые навыки (какие)__________________________________________;

Положительные результаты отсутствуют, другое________________________

Рекомендации:

1.

2.

3.

Заведующий отделением (ФИО, подпись)

Заведующий отделением социально-психологической помощи (ФИО, подпись)

Заместитель директора по организации реабилитационного процесса (ФИО, подпись)