ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ



В1007075

В201007075В201801287

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 31.12.2010, N 297, СТР. 21

БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, 15.02.2011, N 2, СТР. 158

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 28.12.2010 ПОД N 19412

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

03.12.2010 N 1073н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.02.2018 N 67н >

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю:

Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.

Министр

Т. Голикова

Приложение

Форма

Заявление

о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской

организации на право проведения клинических исследований

лекарственных препаратов для медицинского применения

В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

1. От ___________________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования,

организационно-правовая форма медицинской организации)

2. Место нахождения _____________________________________________________________________

и места осуществления медицинской деятельности

_______________________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса

электронной почты медицинской организации)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации

_______________________________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр

юридических лиц)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

_______________________________________________________________________________________

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

в налоговом органе)

Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:

1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ______________________________;

2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев ____________________________________________________________;

4) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов _______________________.

(нужное указать)

Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

__________________________              ________________________              _____________________________

(наименование должности                            (подпись руководителя                                          (инициалы, фамилия

руководителя медицинской              медицинской организации                            руководителя

организации или                                          или уполномоченного лица)                            медицинской

уполномоченного им лица)                                                                                    организации или

уполномоченного им лица)

М.П.