Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации о...



Департамент международной

1

(Утратил силу в редакции приказа от 25.05.2016 № 499-о)

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

04.04.2013 №322-о

г. Владивосток

Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации»

{Изменения:

приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 24.12.2013 №1157-о

приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 04.02.2014 №71-о

приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о

приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 03.04.2014 №263-о

приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 08.10.2014 №874-о}

На основании постановления Администрации Приморского края от 05 октября 2011 года №249-па «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг», в целях приведения нормативных правовых актов департамента здравоохранения Приморского края в соответствие с действующим законодательством

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый административный регламент департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации».

2. Признать утратившими силу следующие приказы департамента здравоохранения Приморского края:

от 26 ноября 2010 года №757-о «Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации»;

от 03 июля 2012 года №728-о «О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Приморского края от 26 ноября 2010 года №757-о «Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет, направление для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи»;

от 02 октября 2012 года №1037-о «О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Приморского края от 26 ноября 2010 года №757-о «Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации».

3. Отделу мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения департамента здравоохранения Приморского края (Титов) направить копию настоящего приказа:

а) в течение семи дней со дня его принятия в департамент информационной политики Приморского края для официального опубликования в средствах массовой информации края, в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Приморскому краю для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и проведения юридической экспертизы, в Законодательное Собрание Приморского края;

б) в течение десяти дней со дня его принятия в прокуратуру Приморского края.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Директор департамента

О.Ю. Бубнов

Утвержден

приказом департамента здравоохранения Приморского края

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

«Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства

здравоохранения Российской Федерации»

I. Общие положения

1.1. Предмет регулирования административного регламента

Предметом регулирования административного регламента департамента здравоохранения Приморского края (далее - Департамент) по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» являются отношения, связанные с приемом заявлений, постановкой на учет и предоставлением информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственные учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - государственная услуга).

1.2. Описание заявителей, имеющих право на взаимодействие с Департаментом при получении государственной услуги

Заявителями являются граждане Российской Федерации (либо их представители на основании доверенности оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации), постоянно проживающие на территории Приморского края, либо временно пребывающие на территории Приморского края (имеющие временную регистрацию в Приморском крае), имеющие право в соответствии с законодательством Российской Федерации на государственную услугу (далее - заявители).

1.3. Требования к порядку информирования о предоставлении государственной услуги

1.3.1. Сведения о местонахождении, почтовом адресе, контактных телефонах, режиме работы, адресе электронной почты, графике приема Департамента, перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, содержатся в приложении № 1 к настоящему регламенту.

1.3.2. Информация о порядке предоставления государственной услуги может быть получена:

непосредственно в Департаменте;

на информационных стендах в помещении Департамента;

с использованием средств почтовой, телефонной связи;

электронной почты (dza@primorsky.ru);

посредством размещения в информационно-телекоммуникационных сетях, доступ к которым не ограничен определенным кругом лиц (включая сеть Интернет), в том числе на официальном сайте Администрации Приморского края (www.primorsky.ru) (далее - официальный сайт);

в региональной государственной информационной системе «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Приморского края».

Информация о ходе предоставления государственной услуги может быть получена непосредственно в Департаменте, а также с использованием почтовой, телефонной связи и посредством электронной почты (dza@primorsky.ru).

1.3.3. Информирование по вопросам предоставления государственной услуги осуществляется должностными лицами отдела мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента (далее - должностные лица). При осуществлении информирования по вопросам предоставления государственной услуги должностные лица предоставляют информацию:

о графике работы Департамента;

о сроках предоставления государственной услуги;

о ходе предоставления государственной услуги;

о перечне нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги;

о перечне документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

о досудебном (внесудебном) порядке обжалования решений и действий (бездействия) Департамента, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц, либо государственных гражданских служащих Департамента;

о порядке, месте, форме размещения информации о предоставлении государственной услуги.

Должностные лица, осуществляющие прием и консультирование (лично или по телефону) подробно и в вежливой (корректной) форме информируют обратившихся по вопросам предоставления государственной услуги (ходе ее исполнения). Ответ на телефонный звонок должен начинаться с информации о наименовании Департамента, а также фамилии, имени, отчества и должности лица, принявшего телефонный звонок. Время разговора не должно превышать 10 мин.

При отсутствии возможности у должностного лица, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы, телефонный звонок переадресовывается (переводится) должностному лицу, обладающему информацией по поставленному вопросу, или сообщается телефонный номер, по которому обратившийся получит необходимую информацию или предлагается изложить информацию в письменном обращении либо в обращении в форме электронного документа.

1.3.4. Заявитель вправе направить в Департамент обращение в письменной форме, в том числе по электронной почте, по вопросам предоставления государственной услуги и в течение 30 дней со дня его регистрации получить письменный ответ по указанному в обращении адресу (в том числе, по адресу электронной почты).

В исключительных случаях срок рассмотрения обращения может быть продлен директором Департамента но не более, чем на 30 дней, о чем заявитель либо его представитель уведомляется в письменной форме.

1.3.5. На информационных стендах в Департаменте и в региональной государственной информационной системе «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Приморского края» размещается следующая информация:

о месте нахождения, графике работы Департамента и отдела мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента;

адрес официального сайта Администрации Приморского края;

адрес электронной почты Департамента;

номера телефонов Департамента и отдела мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента;

извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по предоставлению государственной услуги;

перечень документов, представляемых заявителем, а также требования, предъявляемые к этим документам;

график приема документов заявителя;

образец заявления на предоставление государственной услуги (приложение № 2 к настоящему регламенту);

образец согласия на обработку персональных данных заявителя (приложение № 3 к настоящему регламенту);

порядок предоставления государственной услуги;

основания для отказа в предоставлении государственной услуги;

блок - схема последовательности административных процедур по предоставлению государственной услуги (приложение № 4 к настоящему регламенту).

Информация о порядке предоставления государственной услуги предоставляется бесплатно.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги

«Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации».

2.2. Наименование органа исполнительной власти Приморского края, непосредственно предоставляющего государственную услугу

Государственная услуга предоставляется департаментом здравоохранения Приморского края.

Департамент создает Комиссию департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия ДЗПК). Состав Комиссии ДЗПК и положение о ее работе утверждается приказом Департамента.

Постановка заявителя на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, осуществляется Комиссией ДЗПК в следующих случаях:

необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;

отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;

высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;

необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государственного учреждения, находящегося в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

2.3. Описание результатов предоставления государственной услуги Результатом предоставления государственной услуги является: постановка заявителя на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (с указанием наименования учреждения);

направление заявителя на проведение дообследования необходимого для постановки на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (с указанием необходимого объема обследования и наименования медицинской организации);

отказ заявителю в постановке на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (с указанием причин отказа).

{пункт 2.3 изложен в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}

2.4. Срок предоставления государственной услуги

Срок предоставления государственной услуги не должен превышать 13 рабочих дней со дня предоставления заявителем в отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента документов, указанных в пункте 2.6 настоящего регламента.

2.5. Перечень нормативных правовых актов, непосредственно регулирующих предоставление государственной услуги

Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;

Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года № 932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015-2016 годов».

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 года № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи»;

постановлением Администрации Приморского края от 15 февраля 2007 года № 39-па «Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Приморского края.

{пункт 2.5 изложен в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги

2.6.1. Для получения государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» в отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента предоставляются следующие документы (далее - комплект документов):

1) выписку из протокола решения Врачебной комиссии медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты (далее - Врачебная комиссия);

2) письменное обращение (заявление) заявителя о предоставлении государственной услуги, содержащее следующие сведения о заявителе (приложение № 2 к настоящему регламенту):

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и/или месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии);

3) согласие на обработку персональных данных заявителя (приложение № 3 к настоящему регламенту);

4) копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

б) свидетельство о рождении заявителя (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования заявителя (при наличии);

г) свидетельство обязательного пенсионного страхования заявителя (при наличии);

д) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз;

5) выписка из медицинской документации заявителя за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента (в печатном виде, в 2-х экземплярах и на электронном носителе), содержащая данные о диагнозе заболевания (состояния) с указанием кода в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), сведения о состоянии здоровья заявителя, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, рекомендациями о необходимости оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;

отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;

высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;

необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологической медицинской помощи;

необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государственного учреждения).

{подпункт 5) подпункта 2.6.1 пункта 2.6 изложен в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 24.12.2013 №1157-о}

2.6.2. В случае обращения (заявления) от имени заявителя его законного представителя (доверенного лица):

1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), указанные в подпункте 2 пункта 2.6.1. настоящего регламента;

2) дополнительно к письменному заявлению прилагаются:

а) копия паспорта законного представителя заявителя (доверенного лица заявителя);

б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица заявителя.

Врачебные комиссии могут предоставить комплект документов непосредственно в отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента, курьером, почтовым отправлением или посредством «защищенной сети передачи данных» (при ее наличии).

Заявители могут предоставить комплект документов непосредственно в отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента, почтовым отправлением или через региональную государственную информационную систему «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Приморского края».

При обращении за получением государственной услуги в электронном виде заявителем применяется усиленная квалифицированная электронная подпись. При обращении за получением государственной услуги с применением усиленной квалифицированной электронной подписи допускаются к использованию средства электронной подписи класса КС 2.

2.7. Перечень оснований для отказа в приеме комплекта документов, необходимых для предоставления государственной услуги

Основания для отказа в приеме комплекта документов, необходимых для предоставления государственной услуги, действующим законодательством не предусмотрены.

2.8. Перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги

Основанием для отказа заявителю в постановке на учет в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации является:

отсутствие у заявителя медицинских показаний к постановке на учет для оказания специализированной медицинской помощи;

наличие у заявителя медицинских противопоказаний к постановке на учет для оказания специализированной медицинской помощи.

2.9. Государственная услуга предоставляется бесплатно.

2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче комплекта документов и при получении результата предоставления государственной услуги

Максимальное время ожидания в очереди при подаче комплекта документов и при получении результата предоставления государственной услуги получателем государственной услуги не должно превышать 15 минут.

{подпункт 2.10 изложен в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 24.12.2013 №1157-о}

2.11. Срок регистрации комплекта документов при предоставлении государственной услуги

Максимальный срок регистрации комплекта документов при предоставлении государственной услуги должностным лицом Департамента, ответственным за прием документов, составляет 15 минут.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к месту ожидания и приема заявителей, заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

Вход в здание должен быть оборудован информационной табличкой, содержащей наименование и местонахождение Департамента.

Помещения, в которых предоставляется государственная услуга, должны содержать места для информирования, ожидания и приема заявителей. Помещения должны быть оборудованы:

противопожарной системой и средствами пожаротушения;

системой оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций.

Места для информирования заявителей должны быть оборудованы информационными стендами, которые должны быть заметными, хорошо просматриваемыми и функциональными.

На информационных стендах размещается информация, указанная в пункте 1.3 настоящего регламента.

Места для ожидания заявителей должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам и должны быть оборудованы противопожарной системой и средствами пожаротушения, системой оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций, туалетами, стульями. Количество мест ожидания определяется исходя из фактической загрузки и возможностей для их размещения в здании, но не может быть менее пяти мест. Места для ожидания также служат местом размещения текста настоящего регламента.

Кабинет для непосредственного приема заявителей должен соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам, оборудован противопожарной системой, столами, стульями, снабжен информационными табличками (вывесками) с указанием номера кабинета и наименования отдела.

Рабочее место должностного лица Департамента оборудуется персональным компьютером.

2.13. Показатели доступности и качества государственной услуги

Заявитель взаимодействует с должностными лицами Департамента в следующих случаях:

при предоставлении комплекта документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

при информировании о ходе предоставления государственной услуги, о предоставлении государственной услуги;

при получении результата предоставления государственной услуги.

Взаимодействие заявителей с должностным лицом Департамента при предоставлении государственной услуги осуществляется лично, по телефону, с использованием почтовой связи или путем обмена электронными документами с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, доступ к которым не ограничен определенным кругом лиц (включая сеть Интернет). При предоставлении государственной услуги в электронной форме - посредством региональной государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Приморского края». При обращении за получением государственной услуги в электронном виде заявителем применяется усиленная квалифицированная электронная подпись.

Продолжительность личного взаимодействия заявителей с должностным лицом Департамента составляет до 15 минут, по телефону - до 10 минут.

Показатели доступности и качества государственной услуги определяются как выполнение Департаментом взятых на себя обязательств по предоставлению государственной услуги в соответствии со стандартом ее предоставления и оцениваются следующим образом:

1) доступность:

% (доля) заявителей, ожидающих получения государственной услуги в очереди не более 15 минут, - 100 процентов;

{абзац 2 подпункта 1) пункта 2.13 изложен в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}

% (доля) заявителей, удовлетворенных полнотой и доступностью информации о порядке предоставления государственной услуги, - 95 процентов;

% (доля заявителей, для которых доступна информация о получении государственной услуги с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, доступ к которым не ограничен определенным кругом лиц (включая сеть Интернет), - 100 процентов;

% (доля) случаев предоставления государственной услуги, заявление для получения которой было направлено заказным почтовым отправлением, - 100 процентов;

% (доля) случаев предоставления государственной услуги в установленные сроки со дня регистрации заявления - 100 процентов;

2) качество:

% (доля) заявителей, удовлетворенных качеством информирования о порядке предоставления государственной услуги, в том числе в электронном виде - 100 процентов;

% (доля заявителей, удовлетворенных качеством предоставления государственной услуги, - 100 процентов;

% (доля) обоснованных жалоб заявителей к общему количеству заявителей, обратившихся с заявлением о предоставлении государственной услуги, - 0,1 процента;

% (доля) заявителей, удовлетворенных организацией процедуры приема документов, необходимых для предоставления государственной услуги, - 95 процентов.

2.14. Особенности предоставления государственной услуги в электронной форме

При обращении за получением государственной услуги в электронной форме заявителем применяется усиленная квалифицированная электронная подпись.

При обращении за получением государственной услуги с применением усиленной квалифицированной электронной подписи допускаются к использованию средства электронной подписи не ниже класса КС 2.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения

3.1. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

а) прием и регистрация комплекта документов, поступивших от Врачебных комиссий или заявителей;

б) рассмотрение документов и принятие решения Комиссией ДЗПК;

в) постановка заявителя на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Доступ заявителей к сведениям о государственной услуге, подача заявления и документов, необходимых для предоставления услуги, и получение сведений о ходе рассмотрения заявлений о предоставлении государственной услуги обеспечивается, в том числе в электронной форме посредством региональной государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Приморского края».

Действительность усиленной квалифицированной электронной подписи заявителя, использованной при обращении за получением государственной услуги, проверяется средствами удостоверяющих центров не ниже класса КС 2.

3.2. Административная процедура - прием и регистрация комплекта документов, поступивших от Врачебных комиссий или заявителей

Основанием для начала исполнения административной процедуры является поступление в отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента комплекта документов, указанных пункте 2.6 настоящего регламента. Факт поступления комплекта документов фиксируется должностными лицами Департамента в «Журнале приема документов» в день их поступления.

Содержание и продолжительность выполнения административной процедуры

Должностное лицо Департамента выполняет следующие административные действия:

определяет предмет обращения;

проверяет правильность оформления комплекта документов в соответствии с пунктом 2.6 настоящего регламента;

фиксирует факт приема комплекта документов в «Журнале приема документов».

Максимальный срок выполнения указанного административного действия не должен превышать 15 минут.

Результат административной процедуры - регистрация комплекта документов в «Журнале приема документов».

3.3. Административная процедура - рассмотрение документов и принятие решения Комиссией ДЗПК

Комиссия ДЗПК действует в составе и на основании положения, утвержденного приказом Департамента от 24 января 2012 года № 39-о «О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы».

Основанием для начала административной процедуры является поступление комплекта документов от должностных лиц Департамента в Комиссию ДЗПК.

Содержание и продолжительность выполнения административной процедуры.

Комиссия ДЗПК рассматривает комплект документов заявителя и принимает следующие решения, которые являются результатом административной процедуры:

1) поставить заявителя на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (с указанием наименования учреждения);

2) направить заявителя на проведение дообследования, необходимого для постановки на учет для оказания специализированной медицинской помощи (с указанием необходимого объема обследования и наименования медицинской организации);

3) отказать заявителю в постановке на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (с указанием причин отказа).

Должностное лицо Департамента, ответственное за предоставление государственной услуги, выполняет следующее административное действие: оформляет протокол решения Комиссии ДЗПК.

Максимальный срок исполнения административной процедуры не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления в Департамент комплекта документов, предусмотренного пунктом 2.6 настоящего регламента. Результат решения Комиссии ДЗПК доводится до сведения медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение заявители, либо заявителя посредством телефонной и (или) почтовой, в т.ч. электронной связи, а также может быть выдан непосредственно заявителю.

При предоставлении государственной услуги в электронном виде, решение Комиссии ДЗПК направляется заявителю через единый портал государственных и муниципальных услуг, региональную государственную информационную систему «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Приморского края».

3.4. Административная процедура - постановка заявителя на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для начала административной процедуры является решение Комиссии ДЗПК о постановке заявителя на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Должностное лицо Департамента, ответственное за предоставление государственной услуги, на основании решения Комиссии ДЗПК оформляет «Карту больного» и I этап «Талона на оказание СМП» по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 года № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи».

К «Талону на оказание СМП» прилагаются и направляются в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации посредством информационно-аналитической системы Министерства здравоохранения Российской Федерации «Система мониторинга оказания специализированной медицинской помощи» и (или) почтовой, связи:

1) копия выписки из медицинской документации заявителя;

2) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, проведенных заявителю в целях принятия Комиссией ДЗПК решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для постановки на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Максимальный срок выполнения указанного административного действия не должен превышать 3 рабочих дней со дня принятия решения Комиссией ДЗПК.

Результат административной процедуры - постановка заявителя на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

IV. Формы контроля за исполнением административного регламента

4.1. Текущий контроль соблюдения последовательности действий, определённых административными процедурами по предоставлению государственной услуги, и принятия решений должностными лицами Департамента (далее - текущий контроль) осуществляется директором Департамента или лицом, исполняющим его обязанности, начальником отдела мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента. Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения должностным лицом Департамента настоящего регламента, нормативных правовых актов Российской Федерации и Приморского края.

По результатам проверок директор Департамента или лицо, исполняющее его обязанности, начальник отдела Департамента, ответственный за предоставление государственной услуги, дают указания по устранению выявленных отклонений, нарушений и контролируют их исполнение.

4.2. Контроль полноты и качества исполнения предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок.

Проверки могут быть плановые (осуществляться на основании годовых планов работы Департамента) и внеплановые.

Внеплановые проверки осуществляются на основании приказа директора Департамента.

При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или тематические (по отдельным вопросам).

Проверка также может проводиться по конкретному обращению заявителя.

Результаты проверки оформляются актом, в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

По результатам контроля, при наличии оснований, директор Департамента или лицо, исполняющее его обязанности, принимает решение по устранению допущенных нарушений, привлечению виновных лиц к ответственности в соответствии с действующим законодательством, а также подготовке предложений по изменению разделов настоящего регламента.

4.3. За нарушение положений настоящего регламента, повлекшее непредоставление государственной услуги заявителю, либо предоставление государственной услуги заявителю с нарушением установленных сроков, должностные лица департамента несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

{пункт 4.3 изложен в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 08.10.2014 №874-о}

4.4. Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги должны отвечать требованиям непрерывности и действенности (эффективности).

Все плановые проверки должны осуществляться регулярно.

Установленные формы отчетности о предоставлении государственной услуги должны подвергаться анализу.

По результатам проверок, анализа должны быть осуществлены необходимые меры по устранению недостатков в предоставлении государственной услуги.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Департамента, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц Департамента, либо государственных гражданских служащих Департамента

5.1. Заявитель имеет право подать жалобу на решение и (или) действие (бездействие) Департамента и (или) его должностных лиц, государственных гражданских служащих департамента.

5.2. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования заявителем решений и действий (бездействия) департамента, должностного лица либо государственного служащего Департамента являются:

нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

нарушение срока предоставления государственной услуги;

требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и настоящим регламентом для предоставления государственной услуги;

отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации и настоящим регламентом для предоставления государственной услуги;

отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации;

отказ Департамента или его должностного лица в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

5.3. Жалоба на решения и действия (бездействия) Департамента и его должностных лиц, государственных гражданских служащих Департамента, подается в Департамент в письменной форме на бумажном носителе или в электронной форме.

Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальный адрес Департамента (dza@primorsky.ru), единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Жалобы на решения, принятые директором Департамента (его заместителем) подаются в Администрацию Приморского края (Губернатору Приморского края) по адресу: г. Владивосток, ул. Светланская, 22.

Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальный адрес Администрации Приморского края (administration@primorsky.ru). в том числе через интернет-сайт (www.prirnorskv.ru), единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

В случае если жалоба подаемся через представителя заявителя, представляется документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя может быть представлена:

1) оформленная в соответствии с законодательством Российской федерации доверенность (для физических лиц);

2) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя и подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);

3) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.

{пункт 5.3 изложен в редакции приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 03.04.2014 №263-о}

5.4. Личный прием проводится директором Департамента (в его отсутствие - заместителем директора) по адресу: г. Владивосток, ул. 1-я Морская, 2, с 16-30 до 18 часов по предварительной записи по телефону приемной: (423) 241-35-14.

5.5. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является поступление в Департамент жалобы от заявителя.

5.6. Жалоба должна содержать:

1) наименование департамента, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

5.7. Жалоба заявителя подлежит регистрации в день поступления в Департамент.

Прием жалоб в письменной форме осуществляется Департаментом в отделе мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента. В случае подачи жалобы при личном приеме заявитель представляет документ, удостоверяющий его личность.

При подаче жалобы в электронном виде документы, указанные в пункте 5.3 настоящего регламента, могут быть представлены в форме электронных документов, подписанных электронной подписью, при этом документ, удостоверяющий личность заявителя, не требуется.

Должностные лица Департамента, уполномоченные на рассмотрение жалоб, обеспечивают:

1) прием и рассмотрение жалоб в соответствии с установленными требованиями;

2) направление жалоб в уполномоченный на их рассмотрение орган исполнительной власти Приморского края в соответствии с пунктом 5.14 настоящего регламента.

5.8. Поступившая жалоба рассматривается директором Департамента или руководителем Администрации Приморского края в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Департамента или должностного лица, предоставляющего государственную услугу, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

5.9. По результатам рассмотрения жалобы Департамент принимает решение об удовлетворении жалобы либо об отказе в ее удовлетворении. При удовлетворении жалобы Департамент принимает исчерпывающие меры по устранению выявленных нарушений, в том числе по выдаче заявителю результата государственной услуги, не позднее пяти рабочих дней со дня принятия решения.

Департамент отказывает в удовлетворении жалобы в следующих случаях:

1) наличие вступившего в законную силу решения суда, арбитражного суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;

2) подача жалобы лицом, полномочия которого не подтверждены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и настоящим регламентом;

3) наличие решения по жалобе, принятого ранее в соответствии с требованиями настоящего регламента в отношении того же заявителя и по тому же предмету жалобы.

Департамент здравоохранения вправе оставить жалобу без ответа по существу поставленных в ней вопросов, если в ней содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, и, в течение 30 дней, сообщить заявителю, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом.

В случае, если текст жалобы не поддается прочтению, ответ на жалобу не дается и она не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, о чем в течение семи дней со дня регистрации жалобы сообщается заявителю, направившему жалобу, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

В случае, если в жалобе заявителя содержится вопрос, на который ему неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми жалобами, и при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства, директор (в период временного отсутствия директора - заместитель директора, курирующий вопросы организации медицинской помощи) департамента здравоохранения вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с заявителем по данному вопросу при условии, что указанная жалоба и ранее направляемые жалобы направлялись в департамент здравоохранения или одному и тому же должностному лицу департамента здравоохранения. О данном решении, в течение 30 дней, уведомляется заявитель, направивший жалобу.

В случае, если в жалобе не указана фамилия заявителя, направившего жалобу, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на жалобу не дается.

{пункт 5.9 изложен в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}

5.10. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 5.9 настоящего регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

5.11. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб в соответствии с пунктом 5.3, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

5.12. Действия или бездействие должностных лиц, участвующих в предоставлении государственной услуги, а также принимаемые ими решения при предоставлении государственной услуги могут быть обжалованы в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.13. Заявитель вправе обратиться в Департамент за получением информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

5.14. В случае поступления в Департамент жалобы, принятие решения по которой не входит в его компетенцию, в течение трех рабочих дней со дня ее регистрации она передается Департаментом на рассмотрение в орган исполнительной власти Приморского края, уполномоченный на ее рассмотрение, и в письменной форме информирует заявителя о перенаправлении жалобы.

5.15. Департамент при предоставлении государственной услуги обеспечивает:

1) оснащение места приема жалоб системой кондиционирования (охлаждения и нагревания) воздуха, средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации;

2) информирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Департамента, его должностных лиц и государственных гражданских служащих Департамента посредством размещения информации на стендах в месте предоставления государственной услуги, в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на официальном сайте Администрации Приморского края, а также в региональной государственной информационной системе «Портал государственных и муниципальных услуг Приморского края»;

3) консультирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Департамента, его должностных лиц и государственных гражданских служащих Департамента, в том числе по телефону, электронной почте, при личном приеме.

Приложение № 1

к административному регламенту

департамента здравоохранения Приморского края

по предоставлению государственной услуги

«Прием заявлений, постановка на учет и

предоставление информации об организации

оказания специализированной медицинской

помощи в федеральных государственных

учреждениях, находящихся в ведении Министерства

здравоохранения Российской Федерации»,

утвержденному приказом департамента

здравоохранения Приморского края

от 04.04.2013 № 322-о

Сведения

о местонахождении, почтовом адресе, контактных телефонах, режиме работы, адресе электронной почты, графике приема департамента здравоохранения Приморского края, перечне документов, необходимых для предоставления государственной услуги

1. Место нахождения и почтовый адрес департамента здравоохранения Приморского края: 690007, г. Владивосток, ул. 1-я Морская, 2 (отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения, кабинеты № 343, 344).

2. Контактные телефоны:

приемная - 8 (423) 241 35 14;

отдел мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения - 8 (423)243-08-59, 8 (423)241-35-16.

3. Режим работы Департамента:

Понедельник с 9.00 до 18.00.

Вторник с 9.00. до 18.00.

Среда с 9.00. до 18.00.

Четверг с 9.00. до 18.00.

Пятница с 9.00. до 17.00.

Суббота, воскресенье выходные дни

Обеденный перерыв с 13.00. до 14.00.

4. Адрес электронной почты Департамента: E-mail: dza@primorsky.ru

5. Официальный сайт Департамента расположен в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: http://www.primorsky.ru, раздел «Департаменты», «департамент здравоохранения Приморского края».

6. График приема комплекта документов должностными лицами отдела мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения Департамента (кабинет № 343, телефон 8 (423)243-08-59):

Понедельник с 10.00. до 17.00.

Среда с 10.00. до 17.00.

7. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги

1) выписка из протокола решения Врачебной комиссии медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение заявители;

2) письменное обращение (заявление) заявителя о предоставлении государственной услуги, содержащее следующие сведения о заявителе (приложение № 2 к настоящему регламенту):

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и/или месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии);

3) согласие на обработку персональных данных заявителя (приложение № 3 к настоящему регламенту);

4) копии следующих документов:

а) паспорт гражданина Российской Федерации;

б) свидетельство о рождении заявителя (для детей в возрасте до 14 лет);

в) полис обязательного медицинского страхования заявителя (при наличии);

г) свидетельство обязательного пенсионного страхования заявителя (при наличии);

д) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз;

5) выписка из медицинской документации заявителя за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента (в печатном виде, в 2-х экземплярах и на электронном носителе), содержащая данные о диагнозе заболевания (состояния) с указанием кода в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-X), сведения о состоянии здоровья заявителя, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, рекомендациями о необходимости оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации (необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;

отсутствие эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;

высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;

необходимость дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

необходимость повторной госпитализации по рекомендации федерального государственного учреждения).

В случае обращения (заявления) от имени заявителя его законного представителя (доверенного лица):

1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице):

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и/или месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии);

2) дополнительно к письменному заявлению прилагаются:

а) копия паспорта законного представителя заявителя (доверенного лица заявителя);

б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица заявителя.

{приложение №1 изложено в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}

Приложение № 2

к административному регламенту

департамента здравоохранения Приморского края

по предоставлению государственной услуги

«Прием заявлений, постановка на учет и

предоставление информации об организации

оказания специализированной медицинской

помощи в федеральных государственных

учреждениях, находящихся в ведении Министерства

здравоохранения Российской Федерации»,

утвержденному приказом департамента

здравоохранения Приморского края

от 04.04.2013 № 322-о

Заявление на предоставление государственной услуги

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу рассмотреть на Комиссии ДЗПК вопрос о возможности постановки на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1. Дата рождения (число, месяц, год)_____________________________________

2. Пол ______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Данные документа, удостоверяющего личность и гражданство

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

4. Адрес регистрации по месту жительства

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

5. Адрес фактического проживания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

6. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________

7. Данные свидетельства обязательного пенсионного страхования СНИЛС (при наличии)____________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

9. Дата рождения законного представителя (число, месяц, год) ______________

10. Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата _________________Подпись пациента ___________/__________________/

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель (доверенное лицо) заявителя.

К заявлению прилагаются:

копия паспорта гражданина Российской Федерации заявителя (1 и 4 стр.);

копия свидетельства о рождении заявителя (для детей в возрасте до 14 лет);

копия паспорта одного из родителей заявителя (для детей);

копия полиса обязательного медицинского страхования заявителя (при наличии);

копия свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя (при наличии).

В случае обращения (заявления) от имени заявителя его законного представителя (доверенного лица) прилагаются:

копия паспорта законного представителя заявителя (доверенного лица заявителя);

копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица заявителя.

{приложение №2 изложено в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}

Приложение № 3

к административному регламенту

департамента здравоохранения Приморского края

по предоставлению государственной услуги

«Прием заявлений, постановка на учет и

предоставление информации об организации

оказания специализированной медицинской

помощи в федеральных государственных

учреждениях, находящихся в ведении Министерства

здравоохранения Российской Федерации»,

утвержденному приказом департамента

здравоохранения Приморского края

от 04.04.2013 № 322-о

Согласие на обработку персональных данных заявителя

Я,__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие департаменту здравоохранения Приморского края на обработку и использование моих персональных данных с целью постановки на учет для оказания специализированной медицинской помощи в федеральное государственное учреждение, находящееся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие распространяется на следующую информацию:

1. Дата рождения (число, месяц, год)_____________________________________

2. Пол_______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Данные документа, удостоверяющего личность и гражданство

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

____________________________________________________________________

6. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________

7. Данные свидетельства обязательного пенсионного страхования СНИЛС (при наличии)____________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

9. Дата рождения законного представителя (число, месяц, год)_______________

10. Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Подпись заявителя ___________/__________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы

гражданина (гражданки)

зарегистрированы_____________________________________________________

(№ Талона на оказание СМП)___________________________________________

Принял ____________ _________________ __________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------(линия отреза)------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гражданина (гражданки)_______________________________________________

____________________________________________________________________

(№ Талона на оказание СМП)___________________________________________

Принял __________________ ______________ ___________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

{приложение №3 изложено в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}

Приложение № 4

к административному регламенту

департамента здравоохранения Приморского края

по предоставлению государственной услуги

«Прием заявлений, постановка на учет и

предоставление информации об организации

оказания специализированной медицинской

помощи в федеральных государственных

учреждениях, находящихся в ведении Министерства

здравоохранения Российской Федерации»,

утвержденному приказом департамента

здравоохранения Приморского края

от 04.04.2013 № 322-о

БЛОК-СХЕМА

последовательности административных процедур по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации»

{приложение №4 изложено в редакции приказа Департамента здравоохранения Приморского края от 17.03.2014 №199-о}