О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 06.02.2020 № 94



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

04.09.2020 № 755

НОВОСИБИРСК

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 06.02.2020 № 94

ПРИКАЗЫВАЮ:

Внести в приказ министерства труда и социального развития Новосибирской области от 06.02.2020 № 94 «Об утверждении Порядка проведения типизации и определения формата ухода (оценки индивидуальной нуждаемости) за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в социальном обслуживании» следующие изменения:

1. Пункт 2 изложить в следующей редакции:

«2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации социального обслуживания и реабилитации инвалидов министерства труда и социального развития Новосибирской области Кравченко Ю.В.».

2. В Порядке проведения типизации и определения формата ухода (оценки индивидуальной нуждаемости) за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в социальном обслуживании:

1) в абзаце шестом пункта 2 слово «муниципальные» исключить;

2) в пункте 7 слова «согласно приложению № 2» заменить словами «согласно приложениям №№ 2, 2.1»;

3) в пункте 8 слова «согласно приложению № 3» заменить словами «согласно приложениям №№ 3, 3.1»;

4) в пункте 9:

а) абзац второй изложить в следующей редакции:

«Плановая типизация проводится через 6 месяцев со дня проведения типизации для получателей социальных услуг, отнесенных по результатам типизации к группам ухода 1, 2, 3, 4, 5.»;

б) абзацы третий, четвертый признать утратившими силу;

5) дополнить приложением № 1.1 в редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

6) приложение № 2 изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

7) дополнить приложением № 2.1 согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

8) приложение № 3 изложить в редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

9) дополнить приложением № 3.1 согласно приложению № 5 к настоящему приказу.

Министр

Я.А. Фролов

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к приказу министерства труда

и социального развития

Новосибирской области

от____________№___________

«Приложение № 1.1 к Порядку

проведения типизации и определения

формата ухода (оценки индивидуальной

нуждаемости) за гражданами пожилого

возраста и инвалидами, нуждающимися

в социальном обслуживании

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА

(надомная форма обслуживания)

РАЗДЕЛ 1. АВТОБИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

Дата обследования «___» ____________20___г.

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обследуемого гражданина:

_____________________________________________________________________________

Проводилось обследование жилищно-бытовых и социальных условий проживания:

______________________________________________________________________________

(первичный, повторный)

Дата рождения_________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации)____________________________________________________

                        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией по месту жительства)

Примечание (изменения адреса)

__________________________________________________________________________________

Адрес места пребывания (регистрации) ____________________________________________________

                             (адрес места пребывания, подтвержденный регистрацией по месту пребывания)

_______________________________________________________________________________

Примечание (изменения адреса)

__________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания и проведения обследования (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

__________________________________________________________________________________

Номер мобильного телефона: _____________________________________________________

Номер домашнего телефона: ______________________________________________________

Примечание (изменения)________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Социальный статус обследуемого: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Основание проведения обследования: ___________________________________________

(указываются заявление обследуемого лица либо сведения, поступившие от должностных лиц организаций (медицинских организаций и других организаций) и иных граждан, дата поступления заявления/сведений)

_____________________________________________________________________________

Если обследуемый самостоятельно не может рассказать о себе и показать свое жилье, то

укажите родственника/иного человека, который рассказал об условиях проживания

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

либо

отметьте, что есть сложности коммуникации с обследуемым: не говорит, не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой - Акт составлен без его участия (нужное подчеркнуть).

РАЗДЕЛ 2.  СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ:

Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления; (нужное подчеркнуть)

Справка МСЭ (если есть) _____№_____ от «___» ___________________________________г

Группа инвалидности: ___________________________________________________________

На какой срок установлена инвалидность: _________________________________________

Причина инвалидности: (если указана) _____________________________________________

Примечание________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИПРА\ ИПР (если есть) _____№_____дата _________________срок действия ______________

Примечание_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие документы, подтверждающие право на льготы: __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Медицинское обслуживание:

№ поликлиники (участка)__________________________________________________________

Примечание______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные заболевания (со слов, на основании медицинской документации, отказ сообщить) _______________________________________________________________________________

Наличие заключения врача о рекомендациях и/или противопоказаниях при организации ухода (есть/нет): есть/нет (указать при наличии рекомендации врача), _______________________________________________________________________________

Наличие особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении, и т.д. (со слов обследуемого) __________________________________________________________________________________

Наличие инфекционных заболеваний в состоянии обострения (туберкулез, гепатиты, ВИЧ и другие) подтверждает/отрицает _______________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 3. ДЕЕСПОСОБНОСТЬ И МАТЕРИАЛЬНАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ:

Дееспособность: дееспособен/недееспособен/ограничено дееспособен/по состоянию здоровья требуется признание недееспособным, иные сведения___________________________________

Наличие опекуна/попечителя _____________________________________________________

                                                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Ухаживающее лицо_____________________________________________________________

                                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Среднедушевой доход: (в случае отсутствия документа, подтверждающего доход, указать доход и источники дохода со слов обследуемого) ___________________________________

Наличие кредитов и иных финансовых обязательств, в том числе регулярная поддержка других людей по собственной инициативе (в случае если имеется не погашенный кредит, человек отдает большую часть пенсии детям, внукам, т.д.)

______________________________________________________________________________

Наличие обязательств по уплате налогов: _________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 4. ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

ОПИСАНИЕ ЖИЛЬЯ:

Местоположение жилья от:

продовольственных магазинов, (близкое – 500 м, среднее расстояние 500-1000 м, далекое – более 1000 м)

_____________________________________________________________________________

магазинов промышленных товаров для ведения домашнего хозяйства близкое – 500 м, среднее расстояние 500-1000 м, далекое – более 1000 м)

_____________________________________________________________________________

аптек, аптечных пунктов (близкое – 500 м, среднее расстояние 500-1000 м, далекое – более 1000 м)

_____________________________________________________________________________

поликлиник, медицинских учреждений (близкое – 500 м, среднее расстояние 500-1000 м, далекое – более 1000 м)

_____________________________________________________________________________

почты (близкое – 500 м, среднее расстояние 500-1000 м, далекое – более 1000 м)

_____________________________________________________________________________

организации социального обслуживания (в том числе центров дневного пребывания) (близкое – 500 м, среднее расстояние 500-1000 м, далекое – более 1000 м)

_____________________________________________________________________________

иных часто посещаемых организаций (религиозных организаций, учреждений культуры, библиотек и т.д.) (близкое – 500 м, среднее расстояние 500-1000 м, далекое – более 1000 м)

_____________________________________________________________________________

Наличие общественного транспорта (удобное до 300 метров, среднее от 300 до 700 метров, неудобное – более 700 метров) и другие условия (редкий, нерегулярный)________________________________________________________________

Характеристика/вид жилого помещения (нужное подчеркнуть): дом, часть дома, отдельная квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в общежитии, отсутствует жилье; количество комнат

_____________________________________________________________________________

Правовые основания пользования жильем (нужное подчеркнуть): собственность, договор социального найма, договор найма социального использования, договор коммерческого найма, фактическое предоставление жилья;

_____________________________________________________________________________

Этаж ___, в доме_____этажей, наличие лифта: имеется/не имеется;

Доступ к жилью (в квартиру), (лифт в рабочем\не рабочем состоянии) __________________________________________________________________________________

Доступ к жилью в частном секторе зимой затруднен\не затруднен______________________                  

Двор в частном секторе: кто занимается уборкой снега __________________________________________________________________________________

Доступ в подъезд: дверь с ключом/кодовый замок/домофон_____________________________

Пандус имеется /не имеется, (нужное подчеркнуть)

Перила\ поручни у лестниц, крыльца имеются /не имеются, безопасны (нужное подчеркнуть)

Скамейка для отдыха возле дома имеется /не имеется, безопасны для использования (нужное подчеркнуть)

РАЗДЕЛ 5. КОММУНАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УДОБСТВА:

Помещение для купания (ванна, душ, баня, отсутствует)

______________________________________________________________________________

Помещение для стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует)

______________________________________________________________________________

Водоснабжение: в доме, колодец, колонка – расстояние ________м., привозная;

______________________________________________________________________________

Горячая вода (централизованная/газовая колонка/отсутствует, иные сведения);

______________________________________________________________________________

Автоматическая/полуавтоматическая стиральная машина работает\неисправна\ отсутствует

______________________________________________________________________________

Ванная/душ (в рабочем/нерабочем состоянии);

______________________________________________________________________________

Отопление (центральное/автономное, иные сведения)

______________________________________________________________________________

Печное отопление (вид топлива)

_____________________________________________________________________________

Туалет (в доме / на улице,) исправен/неисправен

______________________________________________________________________________

Наличие оборудования для приготовления горячей пищи: (плита настольная, напольная, от газового баллона, печь, посуда для приготовления горячей пищи, посуда для приема пищи) исправна\неисправна

_______________________________________________________________________________

Холодильник (имеется/не имеется, исправен/неисправен, иные сведения);

______________________________________________________________________________

Общее санитарное состояние жилья (плохой запах, несвежий воздух, захламлённое, насекомые, влажность, «грибок», используется не по назначению, иные сведения);

______________________________________________________________________________

Общее техническое состояние жилья (пожароопасное, аварийное (документальное подтверждение), неисправная сантехника, неисправная электропроводка, неисправная печь, ветхие окна, иные сведения);

_______________________________________________________________________________

Наличие рисков падений (слабое освещение, неровный/аварийный пол, наличие скользящих покрытий (ковров/половиков), высокие пороги, иные сведения);

_______________________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации/реабилитации в квартире и их техническое состояние;   (подчеркнуть и/или указать иные сведения): поручни, трость, сиденья для ванной,  кресло-коляска, ходунки, специализированная кровать, противопролежневый матрас, санитарное кресло, вертикализатор, адаптированные столовые приборы, иные сведения;

______________________________________________________________________________

Наличие средств для поддержания коммуникаций и их техническое состояние; (слуховой аппарат, звуковые датчики, очки, лупа для слабовидящих,  световые датчики для слабослышащих/ тревожная кнопка/ адаптированный телефон);

_______________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 6. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ПРЕДМЕТОВ:

Наличие предметов первой необходимости для обследуемого гражданина (подчеркнуть и (или) указать иные сведения): мебель (стулья, спальное место, шкаф, стол), второй комплект постельного белья; посуда

_____________________________________________________________________________

Одежда в необходимом кол-ве по сезонам, (весенне-летний, осенне- зимний); (подчеркнуть и (или) указать иные сведения): имеется/не имеется ;____________________________________

одежда соответствует/не соответствует размеру обследуемого;__________________________

имеющаяся одежда в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии;

_____________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 7. НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ:

(какие, в каком количестве) _____________________________________________________

Справляется ли с уходом за домашними животными (да, нет, нужна помощь) ______________________________________________________________________________

Наличие (агрессивной) собаки во дворе/квартире___________________________________

РАЗДЕЛ 8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих совместно с обследуемым гражданином\ отдельно, указать населенный пункт и контакты):

№ п/п

Степень родства с обследуемым

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения

Место работы,

       Учебы (указывается по желанию обследуемого гражданина)

Проживание

Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное

Примечание

совместно

раздельно (указать адрес проживания, телефон)

Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников, проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не может; __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как осуществляется контакт членами семьи с обследуемым гражданином (лично, по телефону, через интернет) ______________________________________________________

Какие виды ухода и поддержки близкие родственники оказывают регулярно (являются ли регулярным ресурсом на дату составления Акта);

_____________________________________________________________________________

Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые, дальние родственники, бывшие коллеги по работе, волонтёры, общественные организации, оказывающие помощь, иные)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Кем приходится

Где проживает

Телефон/

е-мейл *

Примечание

*Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц

Как осуществляется контакт (лично, посредствам встреч, по телефону, посредствам переписки, через интернет, иные сведения) _____________________________________________________________________________

Какие виды ухода и поддержки оказывают регулярно (являются ли регулярным ресурсом на дату составления акта);

_____________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 9. ИССЛЕДОВАНИЯ РИСКА «СОЦИАЛЬНОЙ ИЗОЛЯЦИИ» (достаточно ли у него контактов, как сам оценивает отношения, нуждается в регулярном общении,  иные сведения) _____________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 10. РАЗЪЯСНЕНИЯ О ФОРМАХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ:

-социальное обслуживание на дому;   

-социальное обслуживание в доме-интернате (социальной стационарной организации);

- центр дневного пребывания (полустационарное обслуживание);

-социальное обслуживание на дому по технологии «Сопровождаемое проживание»;

- комбинирование обслуживание центр дневного пребывания /обслуживание на дому

- школа родственного ухода.

Перечисляются все формы социального обслуживания, их сочетания, технологии, принятие к реализации в регионе.

____________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ 11. ПОТРЕБНОСТЬ В ОБУЧЕНИИ РОДСТВЕННИКОВ НАВЫКАМ УХОДА

(нужное подчеркнуть)

- имеется

- не имеется

РАЗДЕЛ 12. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а)_____________________/___________________________________

                                                               подпись/   расшифровка подписи

«___» _______________20__г.  

Должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (ов), проводившего (их) обследование:

______________________________________________________________________

____________/__________________________/ (подпись) (расшифровка)

____________/__________________________/ (подпись) (расшифровка                                        ».

__________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к приказу министерства труда

и социального развития

  Новосибирской области

от____________№__________

«Приложение № 2 к Порядку

проведения типизации и определения

формата ухода (оценки индивидуальной

нуждаемости) за гражданами пожилого

возраста и инвалидами, нуждающимися

в социальном обслуживании

Индивидуальный план ухода за гражданами пожилого

возраста и инвалидами

(в надомной и полустационарной формах социального обслуживания)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) __________________________

Дата рождения: ________________________________________________________

Группа типизации ______________________________________________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг (далее – ИППСУ) от___________№ _________

Индивидуальная программа реабилитации и (или) абилитации инвалида (далее – ИПРА)

от __________№ __________

Риски возникновения пролежней: _________________________________________

Риск падения: __________________________________________________________

Наличие болей: ________________________________________________________

Вид мероприятий по ИПРА: ______________________________________________

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

Риски, проблемы и ресурсы получателя социальных услуг

I. Бытовые риски:

наличие/отсутствие

задачи

Антисанитария

Неисправность канализации

Неисправность систем водоснабжения

Неисправность газового оборудования, отопления

Неисправность электросетевого оборудования

Отсутствие холодильника в рабочем состоянии

Отсутствие или неисправность иных бытовых предметов (спальное место, кухонное оборудование, посуда и пр.)

II. Коммуникация. Возможность поддерживать и развивать социальные контакты

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Задачи

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

III. Мобилизация, возможность ухаживать за собой, переодевание, ощущение своей индивидуальности

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Задачи

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

IV. Питание/питьевой режим, опорожнение

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Задачи

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

V. Соблюдение режима сна и отдыха, организация досуга

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Задачи

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

VI. Создание безопасного окружения, способность переживать жизненные события

             

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Задачи

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

Цели ухода

№ п/п

Цель

Срок достижения

1

2

3

4

№ п/п

ФИО

Учреждение

(организация)

Должность

Дата

Подпись

».

__________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к приказу министерства труда

и социального развития

                                                                                   Новосибирской области

от_____________№__________

«Приложение № 2.1 к Порядку

проведения типизации и определения

формата ухода (оценки индивидуальной

нуждаемости) за гражданами пожилого

возраста и инвалидами, нуждающимися

в социальном обслуживании

Индивидуальный план ухода за гражданами пожилого

возраста и инвалидами

(в стационарной форме социального обслуживания)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) _____________________________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________________

№  корпуса ___________________________________________________________

№  комнаты __________________________________________________________

Группа типизации _____________________________________________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг (далее – ИППСУ) от ____________ № __________

Индивидуальная программа реабилитации и (или) абилитации инвалида (далее – ИПРА)

от____________ № __________

Риски возникновения пролежней: ________________________________________

Риск падения:_________________________________________________________

Наличие болей:________________________________________________________

Общее состояние:______________________________________________________

Физическое состояние: _________________________________________________

Психологическое состояние: ____________________________________________

Социальная жизнь, контакты:____________________________________________

I. Коммуникация.

Возможность поддерживать и развивать социальные контакты

Вид социальной услуги из ИППСУ: __________________________________

№

п/п

Наименование социальной услуги 

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА: ______________________________________________________________________

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Цели

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

II. Мобилизация, возможность ухаживать за собой, переодевание,

ощущение своей индивидуальности

Вид социальной услуги из ИППСУ: ______________________________________________________________________

№

п/п

Наименование социальной услуги 

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА: ____________________________________________________________________

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Цели

Задачи (мероприятия), в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

III. Питание/питьевой режим, опорожнение

Вид социальной услуги из ИППСУ: ______________________________________________________________________

№

п/п

Наименование социальной услуги 

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА:______________________________________________________

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Цели

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

IV. Контроль жизненных (витальных) показателей

Вид социальной услуги из ИППСУ:

№

п/п

Наименование социальной услуги 

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА: ____________________________________________________________________

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Цели

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

V. Соблюдение режима сна и отдыха, организация досуга

Вид социальной услуги из ИППСУ: __________________________________                           

№

п/п

Наименование социальной услуги 

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА: ___________________________________________________________________

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Цели

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

VI. Создание безопасного окружения, способность переживать

жизненные события

Вид социальной услуги из ИППСУ:

__________________________________________________________________

№

п/п

Наименование  социальной услуги 

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Вид мероприятий по ИПРА: ____________________________________________________________________

Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации и абилитации

Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий

План предоставления индивидуального социального обслуживания, в том числе с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

№ п/п

Проблемы/Ресурсы

Цели

Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций

  ».

____________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к приказу министерства труда

и социального развития

                                                                                   Новосибирской области

от_____________№_________

«Приложение № 3 к Порядку

проведения типизации и определения

формата ухода (оценки индивидуальной

нуждаемости) за гражданами пожилого

возраста и инвалидами, нуждающимися

в социальном обслуживании

Документация по уходу

за гражданами пожилого возраста и инвалидами

(в надомной и полустационарной формах социального обслуживания)

Информационно-титульный лист

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):

Дата рождения

Контактное лицо:

Телефон:

Ответственный сотрудник в организации социального обслуживания:__________________________________________________________

Телефон:

Биографический опросник

ДЕТСТВО И ЮНОСТЬ

Родители:

Живы/умерли (дата смерти):

Сестры/братья:

К кому из членов семьи имеет особенную привязанность:

Место рождения, переезды:

ПРОФЕССИЯ И СЕМЬЯ

Профессиональная деятельность (образование, место работы):

Семейное положение (женитьба, разводы, потери):

Дети (имена, даты рождения, где живут, живы/умерли):

Близкие люди (соседи, друзья):

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

Важные жизненные переживания (пережил войну, потеря близких, достижение успеха, жизненные удачи):

Контактность (раньше и сегодня):

Какие критерии особенно важны (аккуратность, точность, вежливость):

Принадлежность к религии (что важно соблюдать):

ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖЕНИЯ

Ограничения зрения:

Ограничения слуха:

Любимая музыка:

Любимые запахи:

Правша/левша:

Какую роль играет активность (движение, участие в мероприятиях):

Отношение к близости (прикосновения желательны/не желательны):

ЗАНЯТОСТЬ

Чем получатель  социальных услуг занимался с удовольствием раньше:

Ведение домашнего хозяйства

Хобби

Спорт

Путешествие

Домашние животные

Велосипедные прогулки

Какие темы интересны получателю (политика, кулинария и т.д.):

Какие средства массовой информации предпочитает:

радио

телевидение

газеты

Коллекционирование:

марки

монеты

камни

не коллекционировал

Любимые игры:

ПРИВЫЧКИ В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ:

Проведение утреннего/дневного туалета (время, последовательность: лицо, руки, зубы и т.д., частота принятия ванны, душа):

Существуют предпочтения:

холодная вода

теплая вода

Моющие средства:

Крема, лосьоны:

Как часто и чем чистил(а) зубы (протезы):

Как часто брился:

Как ухаживал(а) за волосами:

ОДЕЖДА

Любимый вид одежды, цвет, карманы (есть/нет), украшения, часы и т.д.:

ПИТАНИЕ, ПИТЬЕВОЙ РЕЖИМ

Любимая еда:

Любимые напитки:

Культура за столом (использование столовых приборов, салфетки):

Телосложение раньше:

худой

плотный

полный

очень полный

Падает ли вес в последнее время:

да

нет

Если да, то почему________________________________________________

ОТДЫХ И СОН

В какое время получатель  ложился спать:

В какой позе получатель привык засыпать:

Какую позу получатель  не воспринимает:

Существуют ли ритуалы (музыка, второе одеяло для ног, ночник, не выключать свет, засыпать под телевизор и т.д.):

В какое время  получатель  встает утром:

Спит ли днем, если да, во сколько:

От чего расслабляется (тишина, музыка, природа):

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Были ли тяжелые заболевания в детстве, юности, старости (какие?):

Как переживал(а) свои заболевания и болезни близких:

              ПЛАН ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

(в надомной и полустационарной формах социального обслуживания)

(далее – ПОУ)

Период ____(месяц)__________20___ года

Дата составления ПОУ              ________________ Группа типизации______________

Социальный работник: _____________________________________________ телефон ____________

Получатель социального обслуживания:

Адрес: ____________________________________________________________

Контактное лицо              ____________________________телефон ________________

Цели ухода

№ п/п

Цель из ИПУ

Срок достижения

1

2

3

4

5

6

7

Дни  недели

пн

вт

ср

чт

пт

сб

вс

Время начала и

окончания работы/ и (или) время пребывания в отделении

Мероприятия

Услуга

Периодичность

Задачи

Алгоритм

(как выполнять услугу для данного получателя долговременного ухода)

раз в неделю/день/год

Перечень обязательной документации:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Получатель социальных услуг (законный представитель получателя социальных услуг)____________________: _____________________________Подпись

Социальный работник: ____________________________________Подпись

Руководитель структурного подразделения: ___________________Подпись

График работы помощника по уходу/социального работника в _______________ месяце  20___года

Помощник по уходу/ социальный работник :

Получатель социального обслуживания:

Адрес:                                                                                                              Телефон:

1 неделя месяца

Число

Подпись получателя в последний  визит в данную неделю

День недели

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Время начала и окончания работы

2 неделя месяца

Число

Подпись получателя в последний  визит в данную неделю

День недели

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Время начала и окончания работы

3 неделя месяца

Число

Подпись получателя в последний  визит в данную неделю

День недели

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Время начала и окончания работы

4 неделя месяца

Число

Подпись получателя в последний  визит в данную неделю

День недели

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Время начала и окончания работы

5 неделя месяца

Число

Подпись получателя в последний  визит в данную неделю

День недели

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Время начала и окончания работы

График составил___________________ Число____________ Подпись______________

                                                                                          (Ф.И.О.(последнее – при наличии))

Лист приема лекарственных средств

Дата назначения/кем назначено

(Врач\самостоятельно)

Название

медикамента

Форма

Примечание

Дозировка

Дата отмены

утро

обед

вечер

ночь

Дневник наблюдений за общим состоянием

Дата

Время

Событие/ наблюдение/ описание

Дневник контроля питания

                                                      (ведется по назначению врача)

Дата

Приготовленное блюдо

Съедено

(да/нет)

Примечание

Иные блюда

Съедено

(да/нет)

Примечание

Дневник контроля артериального давления

Дата

Время

Артериальное давление

Пульс

Примечание

Дневник контроля уровня глюкозы в крови

Дата

Время

Глюкоза в крови

Примечание

Дневник контроля дефекации

Дата

Время

Примечание

Дневник контроля питьевого режима

Дата

Время

Вид напитка

Количество, мл

Дневник осмотра состояния кожных покровов

Дата

Время

Состояние кожных покровов

Примечание

Информация о возникновении обстоятельств, которые

существенно ухудшили или улучшили условия

жизнедеятельности получателя социальных услуг

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                    ».

___________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу министерства труда

и социального развития

                                                                                   Новосибирской области

от____________№__________

«Приложение № 3.1 к Порядку

проведения типизации и определения

  формата ухода (оценки индивидуальной

нуждаемости) за гражданами пожилого

возраста и инвалидами, нуждающимися

в социальном обслуживании

Документация по уходу

за гражданами пожилого возраста и инвалидами

(стационарная форма)

Информационно-титульный лист

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):

Дата рождения:

Место рождения: _______________________________________________________

Гражданство: __________________________________________________________

Вероисповедание: _______________________________________________________

Последнее место жительства: _____________________________________________

Семейное положение: ___________________________________________________

Медицинские диагнозы: ______________________________________________________________________

Рост:_______________ Вес: ________________

Члены семьи: __________________________________________________________

Тел.: _______________________

Группа типизации/  Дата типизации: ________________________

Группа инвалидности /на какой срок: ___________________

Наличие ИПРА (ИПР)/дата составления: ________________

Опекунство (попечительство): _______________________

Наличие очков/отрезов/протезов: _______________________

Наличие зубных протезов/ слухового аппарата: _________________

Наличие вспомогательных средств  передвижения (ходунки, кресло-коляски, опорные трости): _________________________________________________

Примечания (аллергия, приступы и т.д.):

БИОГРАФИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК

ДЕТСВО И ЮНОСТЬ:

Родители:                                                                                             ____________________________________________________________________

Живы/умерли (дата смерти):                                                                                      ____________________________________________________________________

Сестры/братья:                                                                                    ____________________________________________________________________

К кому из членов семьи имеет особенную привязанность:             ________________________________________________________________

Место рождения, переезды:                                                               ____________________________________________________________________

ПРОФЕССИЯ И СЕМЬЯ:

Профессиональная деятельность (образование, место работы): ____________________________________________________________________

Семейное положение (женитьба, разводы, потери):                      ____________________________________________________________________

Дети (имена, даты рождения, где живут, живы/умерли):                ____________________________________________________________________

Близкие люди (соседи, друзья)                                                         ___________________________________________________________________

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ:

Важные жизненные переживания (пережил войну, потеря близких, достижение успеха, жизненные, удачи) ____________________________________________________________________

Контактность (раньше и сегодня)                                                       ____________________________________________________________________

Какие критерии особенно важны (аккуратность, точность, вежливость) ____________________________________________________________________

Принадлежность к религии (что важно соблюдать)                           ____________________________________________________________________

ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖЕНИЯ:

Ограничения зрения ____________________________________________________________________

Ограничения слуха _______________________________________________________

Любимая музыка    ________________________________________________________

Любимые запахи   ________________________________________________________

Правша/левша    __________________________________________________________

Какую роль играет активность (движение, участие в мероприятиях) ____________________________________________________________________

Отношение к близости (прикосновения желательны/не желательны) ____________________________________________________________________

ЗАНЯТОСТЬ:

Чем проживающий с удовольствием занимался раньше:

Ведение домашнего хозяйства

Хобби

Спорт

Путешествия

Домашние животные

Велосипедные прогулки

Какие темы интересны пациенту (политика, кулинария, и тд):                ____________________________________________________________________

Какие средства массовой информации предпочитает:

радио

телевидение

кино

книги

Коллекционирование :

марки

монеты

камни

не коллекционировал

Любимые игры: ____________________________________________________________________

ПРИВЫЧКИ В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ:

Проведение утреннего/дневного туалета (время, последовательность: лицо, руки, зубы и т.д., частота принятия ванн, душа):   ____________________________________________________________________

Существуют  предпочтения:

холодная вода

теплая вода

Моющие средства:  ____________________________________________________________________

Крема, лосьоны :

____________________________________________________________________

Как часто и чем чистил(а) зубы (протезы)      ____________________________________________________________________

Как часто брился   ________________________________________________________

Как ухаживал(а) за волосами                                                                                   ____________________________________________________________________

ОДЕЖДА:

Любимый вид одежды, цвет, карманы (есть/нет), украшения, часы и т.д.:

____________________________________________________________________

ПИТАНИЕ, ПИТЬЕВОЙ РЕЖИМ:

Любимая еда:

____________________________________________________________________

Любимые напитки:

__________________________________________________________________

Культура за столом (использование столовых приборов, салфетки):                    ___________________________________________________________________

Телосложение раньше:  

худой 

плотный

полный

толстый

Падает ли вес в последнее время:     

да

нет

Если да, то почему:

____________________________________________________________________

ОТДЫХ И СОН:

В какое время проживающий ложится/ ложился спать:

____________________________________________________________________

В какой позе проживающий привык засыпать:     ____________________________________________________________________

Какую позу проживающий  не воспринимает:    ___________________________________________________________________

Существуют ли ритуалы (музыка, второе одеяло для ног, ночник и т.д.):   ___________________________________________________________________

Не выключать свет, засыпать под телевизор:  ____________________________________________________________________

Во сколько проживающий  встает утром:  ___________________________________________________________________

Спит ли днем, если да, во сколько:  ____________________________________________________________________

      От чего расслабляется: (тишина, музыка, природа)    __________________________________________________________________

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Были ли тяжелые заболевания в детстве, юности, старости (какие?):   __________________________________________________________________

Как переживал(а) свои заболевания и болезни близких:     ___________________________________________________________________

ЛИСТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ДЛЯ

ОЦЕНКИ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПРОЖИВАЮЩИХ

Лист наблюдения № 1

Дата _______     

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность наблюдателя ____________________________________________________________

Коммуникация, возможность поддерживать и развивать социальные контакты, связи и области

№

Активность

Да

Нет

Примечание

1

реагирует на обращённую речь

2

понимает сообщения, инструкции

3

выражает согласие/несогласие

4

произносит звуки

5

произносит слова

6

произносит предложения

7

поддерживает диалог, задаёт вопросы

8

общается при помощи мимики, жестов, указывая на предмет (при отсутствии речи)

9

общается при помощи карточек, фотографий (при отсутствии речи)

10

умеет писать

11

умеет читать

12

использует технические средства для коммуникации (телефон, компьютер и др.)

13

узнает ближайшее окружение

14

ориентируется на месте

15

вспоминает о значительных событиях

16

сообщает о потребностях

17

взаимодействует с людьми в соответствии

с ситуацией и в социально приемлемой форме

18

осознает и соблюдает между собой

и людьми дистанцию, допустимую в соответствии с ситуацией

19

проявляет доброжелательность, терпимость по отношению к другим людям

20

регулирует свои эмоции, вербальную и физическую агрессию во взаимодействии с другими людьми

21

создает и поддерживает дружеские или романтичные отношения с людьми

22

поддерживает отношения с родственниками

23

взаимодействует с административными службами в пределах учреждения

24

взаимодействует с административными службами за пределами учреждения

25

участвует в деятельности общественных объединений (политических, религиозных, профессиональных, досуговых и др.)

Лист наблюдения № 2

Дата _______     

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность наблюдателя ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мобилизация, возможность ухаживать за собой, переодевание, ощущение своей индивидуальности

№

Активность

Да

Нет

Примечание

1

двигает рукой (-ами), может оттолкнуть и притянуть предмет

2

захватывает и удерживает предметы

3

отпускает предметы

4

манипулирует предметами (пересыпание, складывание, вставление, нанизывание, вращение, сжимание и др.)

5

изменяет положение тела в позе лёжа (переворачивается)

6

садится самостоятельно

7

сидит уверенно и безопасно

8

встаёт/ложится самостоятельно

9

стоит самостоятельно

10

перемещается при помощи ползания, перекатов

11

перемещается с использованием технических средств (ходунки, кресло-коляска) самостоятельно

12

ходит самостоятельно

13

поднимается/спускается по лестнице самостоятельно

14

ориентируется и перемещается в пределах учреждения и прилегающей территории

15

ориентируется и перемещается за пределами территории учреждения

16

использует общественный транспорт, ориентируется в населённом пункте проживания

17

наличие боли при передвижении

18

наличие страха падения

19

моется (все части тела) самостоятельно

20

чистит зубы самостоятельно

21

поддерживает гигиену носа

22

поддерживает гигиену ушей

23

подстригает ногти на руках

24

подстригает ногти на ногах

25

расчёсывается

26

поддерживает гигиену при менструации (для женщин)

27

выбирает соответствующую одежду, обувь (с учетом своего пола, размера, климатических условий, ситуации и т.п.)

28

поддерживает опрятность (при загрязнении одежды переодевается или сообщает персоналу)

29

снимает одежду с верхней части тела

30

снимает одежду, обувь с нижней части тела

31

надевает одежду на верхнюю часть тела

32

надевает одежду, обувь на нижнюю часть тела

33

застегивает пуговицы

34

застегивает молнию

35

завязывает шнурки

36

застегивает ленту-контакт («липучки»)

37

различает свою и других гендерную принадлежность

38

одежда и прическа соответствуют полу

39

предпочитает занятия в соответствии с полом

40

проявляет интерес к противоположному полу

41

имеет адекватную форму общения с противоположным полом

42

стирает и сушит белье

43

гладит белье

44

убирает помещения

45

использует бытовые приборы (чайник, электроплита, утюг, стиральная машина, пылесос и др.)

46

приобретает товары и услуги

47

распоряжается денежными средствами

48

шьет и ремонтирует одежду

49

ремонтирует вспомогательные устройства для ведения хозяйства и самообслуживания

50

занимается садоводством

51

помогает другим в самообслуживании (в приеме пищи, переодевании и т.п.)

Лист наблюдения № 3

Дата _______     

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность наблюдателя ___________________________________________________________

Питание/питьевой режим, опорожнение

№

Активность

Может самостоятельно

Может с помощью

Не может

1

принимает пищу самостоятельно

2

набирает в ложку

3

подносит ложку ко рту

4

пользуется вилкой/ножом

5

пьёт из бутылочки/трубочки

6

пьёт из поильника

7

пьёт из кружки/стакана

8

поддерживает гигиену во время приема пищи/питья (моет руки перед едой, пользуется салфеткой и др.)

9

принимает пищу совместно с другими проживающими в комнате для приема пищи

10

имеет адекватные манеры поведения за столом

11

готовит простые блюда (с небольшим числом компонентов)

12

готовит сложные блюда

13

контролирует мочеиспускание (сообщает или сигнализирует о потребности) в дневное время

14

контролирует мочеиспускание (сообщает или сигнализирует о потребности) в ночное время

15

мочеиспускание:

-использует туалет (находит подобающее место, принимает нужное положение, снимает и надевает одежду)

-использует судно, мочеприемник

-использует подгузники

-использует катетер

16

дефекация:

-контролирует в дневное время

(сообщает или сигнализирует о потребности)

-контролирует в ночное время (сообщает или сигнализирует о потребности)

-использует туалет

(находит подобающее место, принимает нужное положение, снимает и надевает одежду, выполняет гигиенические мероприятия после дефекации)

-использует судно

-использует подгузники

-использует калоприемник

17

стремится к  обеспечению приватности в процессе опорожнения

Особенности, подчеркнуть/указать при наличии (кормление через зонд/гастростому, поперхивание пищей/жидкостью, трудности с глотанием, трудности с пережевыванием, не контролирует частоту приемов пищи и объем, избирательность в еде, отсутствие аппетита, полный/неполный зубной ряд, наличие зубных протезов, индекс массы тела ниже/выше нормы, соблюдает/не соблюдает назначенную диету, регулярный/нерегулярный процесс дефекации и др.) 

Лист наблюдения  № 4

Дата _______   

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность наблюдателя ____________________________________________________________

Контроль витальных показателей

№

Активность

Может самостоятельно

Может с помощью

Не может

1

Измерение давления/пульса

2

Измерения температуры тела

3

Измерение уровня сахара в крови

4

Измерение частоты дыхания

Лист наблюдения № 5

Дата _______     

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность наблюдателя ____________________________________________________________________

5. Соблюдение режима сна/отдыха, организация досуга

№

Активность

Да

Нет

Примечание

1

соблюдает суточный ритм (день/ночь)

2

выполняет повседневный распорядок дня, принятый в учреждении

3

планирует активность в течение дня, чередуя активность с отдыхом

4

ориентируется во времени

5

самостоятельно готовится ко сну

6

самостоятельно контролирует время пробуждения

7

имеет непрерывный ночной сон

8

посещает досуговые мероприятия, принимает участие в кружковой деятельности

9

в свободное время самостоятельно выбирает для себя вид деятельности (чтение, игры, просмотр кинофильмов, рукоделие и др.)

10

проявляет интерес к новым видам деятельности

11

вовлекает окружающих в различные виды активности

12

имеет хобби/интересы

13

способен планировать будущее и придерживаться плана

14

способен к изменениям организации дня по своему усмотрению

15

выражает свои предпочтения

Лист наблюдения № 6

Дата _______   

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность наблюдателя ____________________________________________________________________

Создание безопасного окружения, способность переживать жизненные события

№

Активность

Да

Нет

Примечание

1

заботится о своём здоровье (следует медицинским рекомендациям, своевременно принимает лекарства, обеспечивает физический комфорт, использует технические средства реабилитации и др.)

2

определяет опасность и предпринимает действия, направленные на самосохранение

3

при необходимости может обратиться за помощью к окружающим

4

понимает риски осложнения своих заболеваний

5

понимает риски осложнения малобильности

6

проявляет подавленность, замкнутость, пассивность, сниженный эмоциональный фон, в дневное время находится в основном в кровати

7

проявляет печаль, слезливость

8

проявляет беспокойство, навязчивые мысли

9

центрируется на собственных проблемах, старении

10

гордится своими достижениями, продуктами своего творчества

11

активно участвует в культурно-досуговой деятельности, с увлечением осваивает новые виды деятельности

12

стремится к установлению тесных дружеских отношений и образованию новых контактов

13

при возможности помогает другим, проявляет сочувствие

14

позитивная адаптация к изменениям (резильентность)

15

имеет страхи (беспомощности, одиночества, смерти)

16

имеет нерешенные семейные (иные) конфликты

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ УХОДА ЗА ПРОЖИВАЮЩИМ

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_______________________________________________________________

Дата рождения ____________________

Отклонения от плана ухода подлежат документированию.

Утренний/вечерний туалет: умывание лица, глаз, рук, интимной зоны; полости рта.

Месяц

Манипуляции/Дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

НАПРИМЕР (выбираем/добавляем) из ИПУ

Утренний туалет

Вечерний туалет

Купание (душь/ванна/баня)

Смена постельного белья

Смена нательного белья

Смена подгузника

Кормление

Питье

ПРОЧЕЕ

Размещение в постели

Транспортировка

Сопровождение

Профилактика

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ЖИЗНЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)______________________________

Дата рождения __________________________

Дата

Время

АД

Ps

t °

Сахар

Вес

Подпись

Дата

Время

АД

Ps

t °

Сахар

Вес

Подпись

Дата

Время

АД

Ps

t °

Сахар

Вес

Подпись

1

11

21

2

12

22

3

13

23

4

14

24

5

15

25

6

16

26

7

17

27

8

18

27

9

19

29

10

20

30

31

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ СОБЛЮДЕНИЯ ВОДНОГО РЕЖИМА

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_________________

Дата рождения______________

Дата

Время

Вид напитка

Кол-во (мл)

Итого в сутки

Подпись

Дата

Время

Вид напитка

Кол-во (мл)

Итого в сутки

Подпись

1

             

17

2

18

3

19

4

20

5

21

6

22

7

23

8

24

9

25

10

26

11

27

12

27

13

29

14

30

15

31

16

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ДЕФЕКАЦИИ

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_______________________________________________________________     

Дата рождения__________

Дата

Время

Примечание

Подпись

Дата

Время

Примечание

Подпись

Дата

Время

Примечание

Подпись

Дата

Время

Примечание

Подпись

1

11

21

2

12

22

3

13

23

4

14

24

5

15

25

6

16

26

7

17

27

8

18

27

9

19

29

10

20

30

31

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ЗА ИЗМЕНЕНИЕМ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА ПРОЖИВАЮЩЕГО

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)______________________________________________________________                

Дата рождения______________  

Дата

Время

Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели,  коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.

Подпись

Дата

Время

Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели,  коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.

Подпись

Дата

Время

Изменение положения тела: правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели,  коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д.

Подпись

1

11

21

2

12

22

3

13

23

4

14

24

5

15

25

6

16

26

7

17

27

8

18

27

9

19

29

10

20

30

31

ЛИСТ ДЛЯ ПОСЕЩЕНИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_______________________________________________________________

Дата рождения   ____________________

Дата

Обратить внимание

Рекомендации врача

Дата

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ НАЛИЧИЯ БОЛЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_______________________________________________________________

Дата рождения  ______________________

Дата

Время

Состояние боли по оценочной шкале

Локализация боли

Субъективная оценка состояния

(общее состояние)

Возникновение

боли (в покое, при движении, прикосновении)

Что

предпринято

Результат

Подпись

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ПРОТЕКАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_______________________________________________________________        

Дата рождения  _______________________

         Место фото                                      

Дата возникновения: 

Место возникновения:

Локализация:  

Описание:

Размер: 

Окружение раны:

Цвет:

Запах:                       

Состояние кожных покров:

Секрет:

Наличие болей:

Терапия, назначенная врачом:

Мероприятия при уходе:

Примечания:

Подпись:________

ДНЕВНИК КОНТРОЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)_______________________________________________________________

Дата рождения   _________

Дата ________________________________

Время _________________________________

Выполнение назначения врача ___________________________________

Наблюдения ____________________________________________________

Подпись ______________________________________________________

                           

Дата, время

Выполнение назначения врача

Наблюдения

Подпись

ОЦЕНКА РИСКОВ

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии_________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________

Дата

проведения оценки

Количество баллов

по Шкале Морсе

(оценка рисков падения)

по Шкала Нортон

(оценка риска развития пролежней)

Оценка риска возникновения контрактуры

ИСТОРИЯ УХОДА

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)______________________________________________________________      

Дата рождения  _______________

Дата

Событие

Подпись

ОРГАНИЗАЦИЯ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)___________________________________________________________        

Дата рождения  ___________________________

Дата

Время

Проведенное мероприятие, описание

Подпись

Дата

Время

Проведенное мероприятие, описание

Подпись

».

_______