О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ 2 К ПОРЯДКУ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРИЗНАНИЮ ГРАЖДАН НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ



Приложение

1

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 4 декабря 2019 г. № 53-307/19-мпр

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ 2 К ПОРЯДКУ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ПРИЗНАНИЮ ГРАЖДАН НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

Руководствуясь статьей 21 Устава Иркутской области, Положением о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года № 261/40-пп:

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Внести в приложение 2 к Порядку организации работы по признанию граждан нуждающимися в социальном обслуживании, утвержденному приказом министерства социального развития, опеки и попечительства

Иркутской области от 30 декабря 2014 года № 211-мпр, изменение, изложив его в новой редакции (прилагается).

2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в общественно-политической газете «Областная», сетевом издании «Официальный интернет-портал правовой информации Иркутской области» (ogirk.ru), а также на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).

3. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

Министр социального развития,

опеки и попечительства

Иркутской области

В.А. Родионов

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области
от « 4 » декабря 2019 года № 53-307-19-мпр

«Приложение 2

к Порядку организации работы по признанию

граждан нуждающимися в социальном обслуживании

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА

В ЦЕЛЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НУЖДАЕМОСТИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

«___» __________20__ года                   ____________________             

Настоящий акт составлен специалистами областного государственного бюджетного (автономного) учреждения социального обслуживания «Комплексный центр социального обслуживания населения__________________________________________________________»,

____________________________________________________________________

(наименование учреждения) ________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалистов)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Группа инвалидности ________  Дата освидетельствования МСЭ ____________

Дата очередного освидетельствования (или бессрочно) _____________________

Сведения о дееспособности гражданина (дееспособен, признан судом недееспособным, ограничен в дееспособности)

____________________________________________________________________

Сведения об опекуне (попечителе) недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина (ФИО, с какого времени назначен, степень родства) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации гражданина (указывается полный адрес регистрации гражданина) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания гражданина (указывается полный адрес проживания, либо «проживает по месту регистрации»)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия проживания гражданина (подробное описание условий проживания, в том числе указать следующую информацию: частный дом, общежитие, благоустроенная квартира, комната; вид жилищного фонда (государственный, муниципальный или частный); указать, в чьей собственности находится жилое помещение и с какого времени) _________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

С кем проживает (одиноко проживающий(-ая) либо указать степень родства граждан, с которыми проживает) ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о наличии родственников, не указанных выше (ФИО, возраст, степень родства, адрес проживания): ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обстоятельства, по которым родственники не могут осуществлять уход __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка способности к самообслуживанию и осуществлению основных видов повседневной деятельности:

Карта оценки двигательной активности, в том числе с использованием ТСР

Виды двигательной активности

Оценка

может самостоятельно (в том числе с помощью ТСР)

самостоятельно не может

Передвижение в пределах жилого помещения (комнаты)

1

0

Спуск и подъем по лестнице

1

0

Передвижение на улице

1

0

Пользование общественным транспортом

1

0

Передвижение в пределах кровати

1

0

Способность вставать с кровати

1

0

Пользование ТСР (при показании и возможности использования)

1

0

Сумма баллов

7

0

Дополнительные характеристики оценки двигательной активности (требуется помощь, скорость передвижения, наличие головокружений и т.д.): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вспомогательные средства, используемые для передвижения (костыли, ходунки, трость, кресло-коляска, иные) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Карта оценки коммуникативной активности

Виды коммуникаций

Оценка

Использование речи

Да - 1

Нет - 0

Изъясняется при помощи альтернативных коммуникаций (заполняется в случае неиспользования речи)

Да - 1

Нет - 0

Слух

Не нарушен - 1

Нарушен - 0

Зрение

Не нарушено - 1

Нарушено - 0

Понимание обращенной речи

Да - 1

Нет - 0

Проявление агрессии/аутоагрессии

Нет - 1

Да - 0

ИТОГО

5

0

Дополнительные характеристики оценки коммуникативной активности (какими видами альтернативных коммуникаций владеет, степень утраты зрения и слуха и т.д.):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Карта оценки возможности самообслуживания

Виды повседневной деятельности

Оценка

может самостоятельно

самостоятельно не может

Покупка продуктов питания, промышленных товаров, лекарственных препаратов

1

0

Приготовление горячей пищи

1

0

Разогрев пищи

1

0

Прием пищи

1

0

Мытье посуды

1

0

Мытье холодильника

1

0

Прием лекарств

1

0

Прием ванны, душа

1

0

Стрижка ногтей

1

0

Одевание и раздевание

1

0

Стирка, включая сушку

1

0

Глажка белья

1

0

Пользование туалетом

1

0

Контроль дефекации и мочеиспускания

1

0

Уборка жилого помещения:

Мытье полов

Мытье окон

Влажная уборка мебели от пыли

Очистка ковров пылесосом

1

1

1

1

0

0

0

0

Возможность осуществления тяжелого физического труда (топка печи, доставка воды, ремонт квартиры и т.д.)

1

0

ИТОГО

19

0

Дополнительные характеристики оценки возможности самообслуживания (скорость выполнения повседневной деятельности, все ли операции доступны, в чем есть потребность в посторонней помощи и т.д.):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Карта оценки социальной мобильности

Виды социальной мобильности

Оценка

Дееспособность

Да - 1

Нет - 0

Способность к оформлению документов

Да - 1

Нет - 0

Общение с родственниками

Да - 1

Нет - 0

Наличие внешних социальных связей

Да - 1

Нет - 0

Наличие социальной активности в общественных организациях, объединениях, дополнительная занятость и т.д.

Да - 1

Нет -0

Наличие навыков осмысленного чтения

Да - 1

Нет - 0

Наличие навыков письма

Да - 1

Нет - 0

Пользование телефоном

Да - 1

Нет - 0

Пользование компьютером

Да - 1

Нет - 0

ИТОГО

9

0

Дополнительные характеристики оценки социальной мобильности (характер взаимоотношений с родственниками, социальным окружением, виды социальной активности и т.д.) _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В какой посторонней помощи нуждается гражданин____________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Сведения о предложенных гражданину социальных услугах в форме социального обслуживания на дому. В случае отказа гражданина от предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому указываются причины отказа:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Какой уход и с какого времени осуществляется за гражданином (родственники, соседи, знакомые, социальный работник в т.ч. социальные услуги)_______________________________

________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

Причины, по которым гражданину не могут быть предоставлены социальные услуги на дому, услуги социального работника______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причины отказа гражданина от предоставляемых ранее услуг социального работника________________________________________________________________________

Размер пенсии _____________________ Размер ЕДВ ___________________________________

Иные доходы ____________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

   Степень утраты способности к самообслуживанию:

Сумма баллов

Степень

Направление работы

Отметка отнесения к группе

40-36

0

Нуждается в реализации программ активного долголетия, проведении профилактической работы и поддерживающем социальном сопровождении

35-31

1

Нуждается в реализации программ активного долголетия, проведении профилактической работы и социальном обслуживании на дому

30-26

2

Нуждается в реализации программ активного долголетия, проведении профилактической работы, в оказании медицинских услуг, социальном обслуживании на дому в связи с частичной утратой способности к самообслуживанию

26-21

3

Нуждается в социальном обслуживании на дому/ в стационарной форме обслуживания (нужное подчеркнуть) в связи с частичной утратой способности к самообслуживанию,  в социальном сопровождении и подборе доступной социальной активности, в оказании  медицинских услуг

20-16

4

Нуждается в социальном обслуживании на дому/ в стационарной форме обслуживания (нужное подчеркнуть) в связи с частичной утратой способности к самообслуживанию и передвижению, в социальном сопровождении и подборе доступной социальной активности, в оказании медицинских услуг и постоянном медицинском обслуживании, в постоянной психологической поддержке

15-0

5

Нуждается в социальном обслуживании на дому/ в стационарной форме обслуживания (нужное подчеркнуть) в связи с полной утратой способности к самообслуживанию, в постоянном медицинском обслуживании, в постоянной психологической поддержке

Рекомендуемая(-ые) формы предоставления социальных услуг (исходя из оценки условий жизнедеятельности гражданина):

Предоставление социальных услуг в стационарной форме

Предоставление социальных услуг в полустационарной форме

Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

- в том числе с использованием технологии сопровождаемого совместного проживания малых групп инвалидов в жилых помещениях

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

__________________________________________________________________

                          (подпись заявителя или его представителя) (инициалы, фамилия заявителя или его представителя)

___________________________________ _______________________________

          (должность лица (лиц), осуществляющего (-их) обследование                                       (ФИО, подпись)

                                           условий проживания)

______________________________________ ____________________________

                   (должность лица, осуществляющего обследование                                                (ФИО, подпись)

                                           условий проживания)

                                                                                                        М.П.                       ».

Министр социального развития,

опеки и попечительства

Иркутской области

В.А. Родионов