О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здрав...



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

05.02.2015 № 121

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150

"Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности"

Признан утратившим силу приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 7 июня 2016 г. № 998

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Чувашской Республики 27 марта 2015 года. Регистрационный № 2379.

П р и к а з ы в а ю:

Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 31 октября 2012 г., регистрационный № 1334) (с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. № 200 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 4 июля 2013 г., регистрационный № 1609)) следующие изменения:

в пункте 1:

в подпункте 1.13 слова "приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата" заменить словами "приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований";

в подпункте 1.14 слова "в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата" заменить словами ", приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований";

в подпункте 1.18 слова "документа, подтверждающего наличие" исключить;

заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение № 11), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 12), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение № 13), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление  медицинской деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение № 14), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу;

заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 15), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему приказу;

уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 18), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему приказу;

предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 19), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 9 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его                        официального опубликования.

И.о. министра здравоохранения и

социального развития

Чувашской Республики Т.Г. Богданова

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Регистрационный номер: _______________________________________  от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)

           В  Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан ________________________________

                    (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_____________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес:_________________________________

_______________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                  (орган, выдавший документ)

Код подразделения_______________

Дата постановки _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)  _________________________ _________________________________________

9.

Адреса мест осуществления  медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием  заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

10.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

Реквизиты документов:

11.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты

санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

12.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

№_____________________

Дата___________________

Сумма_________________

банк плательщика______________________

банк получателя: ИНН___

14.

Контактный телефон

15.

Адрес электронной почты (при наличии)

16.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

17.

Форма получения предоставленной лицензии <**>

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________________,

               (Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего    на   основании _________________________________________________, просит   предоставить 

                                                                  (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (Приложение № 1);

Опись представленных документов (Приложение № 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель             ________________               ________________

                                                                                  (подпись)                                  (Ф.И.О.)

    М. П.                                                                                                                                                      "___" _________ 20___г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

   на осуществление медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

( Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)

1

2

3

4

5

.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________________

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя___________________________________________________________,

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление  медицинской  деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление  медицинской  деятельности

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у  руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов и стажа работы по специальности

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у  руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у  индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста и стажа работы по специальности

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

9.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

10.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

11.

Документы, которые соискатель лицензии  вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал: _____________                     Документы принял: ________________

_____________________________                    ________________________________

_____________________________                    ________________________________

                   ( Ф.И.О., подпись)                                                                            (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                                   М.П.

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Регистрационный номер: _______________________________________  от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)

           В  Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный № ___________________лицензии от "____"_____________ 20____г., представленной__________________________________________________________________________

                                                       (наименование лицензирующего органа)

В связи с <**>:

      <__>  реорганизацией юридического лица в форме преобразования

      <__>  реорганизацией юридического лица в форме слияния

      <__>  изменением наименования юридического лица

      <__>  изменением наименования вида деятельности

      <__>  изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

      <__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его личность

      <__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

      <__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <***>

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_______________

Бланк: серия __________                № ______________________

Адрес____________________________________________

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_______________

Бланк: серия __________                      № ________________________

Адрес__________________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________

       (орган, выдавший документ)

Код подразделения___

Дата постановки _____

Бланк: серия _________

№ ___________________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

___________________

Выдан _________________________

        (орган, выдавший документ)

Код подразделения_______

Дата постановки________

Бланк: серия __________

№ _____________________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

_______________________

9.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

                                   ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_______________

Бланк: серия __________ № ___________________

Адрес______________________________________

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

№_____________________

Дата___________________

Сумма_________________

банк плательщика______________________

банк получателя: ИНН___________________

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления  медицинской деятельности

________________________________________________

                           (орган, принявший решение)

Реквизиты документа____________________________

12.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте

Адрес:____________ ____________________

Виды работ (услуг)____

_____________________

Адрес:____________ ____________________

Виды работ (услуг)____

_____________________

13.

Контактный телефон

14.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление  медицинской деятельности <**>

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

16.

<__>  изменением наименования вида деятельности <**>

16.1

Виды деятельности

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

17.

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения<**>

17.1

Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

II. В связи с <**>:

        <__>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

      <__>  изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии

      <__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии

      <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан ________________________________

                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_________

Бланк: серия ___________ № _____________

Адрес:________________________________

______________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Код подразделения_______________

Дата постановки _________________

Бланк: серия __________ № ______________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)________________ _______

9.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

№_____________________

Дата___________________

Сумма_________________

банк плательщика______________________

банк получателя: ИНН___________________

10.

Контактный телефон

11.

Адрес электронной почты (при наличии)

12.

Форма получения переоформленной лицензии <**>

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

13.

<__> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять  лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии <**>

13.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Адрес:________________________________

Виды работ (услуг):____________________

______________________________________

13.2

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

             (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________№______________

№  бланка заключения:_________________

13.3

Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ________________________

Документ –основание:_________________

Субъект (субъекты) права:______________

Вид права:___________________________

Объект права:________________________

Бланк: серия_________№ ______________

13.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии <**>

14.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Адрес:________________________________

Виды работ (услуг):____________________

______________________________________

14.2

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

                (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________№______________

№  бланка заключения:_________________

14.3

Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

               (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Документ –основание:_________________

Субъект (субъекты) права:______________

Вид права:___________________________

Объект права:________________________

Бланк: серия_________№ ______________

14.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

15.

<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии <**>

15.1

Адрес(а) места осуществления медицинской  деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________

_____________________________________

15.2

Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

16.

   <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность <**>

16.1

Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________

_____________________________________

16.2

Дата фактического прекращения выполнения  работ (оказания услуг), указанных в лицензии

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

<***> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего   на   основании ________________________________________, просит  переоформить

                                                        (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

              Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (Приложение № 1);

Опись представленных документов (Приложение № 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель             ________________               _____________________

                                                                           (подпись)                                   (Ф.И.О.)

              М. П.                                                                                                                                         

"___" _________ 20___ г.                                 

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

( Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)

1

2

3

4

5

* - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)  _______________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя_________________________________________________________________________,

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление  медицинской  деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

2. 

Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

3. 

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

8.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

9.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о постановке  лицензиата на учет в налоговом органе;

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

Документы сдал: _____________                                  Документы принял: ________________

_____________________________                                ________________________________

       (Ф.И.О., подпись)                                                      (Ф.И.О., должность, подпись)                                                                                  

                                                                                           М.П.

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Министерство здравоохранения                                                                Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291                                      "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от
"___" _____________ 20___  г.   № ________________    и приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от
"___" ____________ 20___ г. № ______________ приостановлено с
"___" _________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности     №  ________________________    дата     регистрации     лицензии

________________, предоставленной ______________________________________

                                                                     (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _______________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Министр                                     (подпись)                             (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

    Примечание.

    Данный  документ  оформляется  на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Министерство здравоохранения                                                                      Лицензиату

  и социального развития

   Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс______________

E-mail

____________ № ______________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания

об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ                                 "О лицензировании отдельных  видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности                           (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований                                        от "___" __________ 20___ г.                   № ____________________ и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "___" __________ 20___ г.         № _____________________________: приостановить с "___" ______________________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____ дата регистрации лицензии __________, предоставленной _________________________________________________

                                                                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):

___________________________________________________________

на срок исполнения вновь выданного предписания.

<*> Далее - медицинская деятельность.

Министр                                     (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

__________________________

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Министерство здравоохранения                                                                Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>, приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.                  № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы  Министерства  здравоохранения  и социального развития Чувашской Республики" в связи с:

<**> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___" _________ 20__ г. № _____;  <**> истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от  "___"  ________  20__  г.  №  ________ возобновлено с
"__" _____________  20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________________, дата регистрации лицензии _____________________________________________________________________,

предоставленной ________________________________________________________,

                                             (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя:______________________________________

_____________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________________________

_______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено): ________________________________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

    Министр                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

___________________________

Примечание.

Данный  документ  оформляется  на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Министерство здравоохранения                                                                Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>, приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

        В  соответствии  с частью 6  статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.                 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229  "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от  "___"  ________  20__  г.  № _________ в связи с:

<**> истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом предписания,

<**> подписанием акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания

возобновлено с "___" __________  20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________________, дата регистрации лицензии ____________________________________________________________,

предоставленной ______________________________________________________,

                                             (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОГРН ________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):

_______________________________________________________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

    Министр                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

____________________________

Примечание.

Данный  документ  оформляется  на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Регистрационный номер: ___________________________________  от______________________

                                                                                (заполняется лицензирующим органом)                                             

В Министерство здравоохранения

                                                              и социального развития

                                                              Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/ копии лицензии

на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

____________________________________________________________________ ______________                  (Полное  наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:___________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика:__________________________________

просит выдать дубликат/заверенную копию лицензии на осуществление медицинской

                                                 (нужное подчеркнуть)

деятельности  №_________ от __________, выданной _________________________

                                                                                                                                                                   (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:__________________________________________

Форма получения дубликата /копии лицензии на осуществление медицинской деятельности <**>:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа.

___________________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

К заявлению о предоставлении дубликата/ копии лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель              _____________            __________________

                                                                                           (подпись)                                              (Ф.И.О.)

М.П.                                                                                                                                            "____"__________20___г.

Приложение

к заявлению о предоставлении

дубликата /копии лицензии

на осуществление медицинской

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат  __________________________________

____________________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя__________________________________________________________,

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за № _______________ нижеследующие документы для предоставления дубликата/ копии лицензии на осуществление  медицинской деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление (нужное указать):

1.1.

Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата

1.2.

Заявление о предоставлении копии лицензии

2. 

Испорченный бланк лицензии на осуществление  медицинской деятельности (в случае порчи лицензии)

3.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/ копии лицензии на осуществление  медицинской деятельности

4.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о постановке  лицензиата на учет в налоговом органе;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.

Документы сдал: _____________                     Документы принял: ________________

_____________________________                    ________________________________

_____________________________                    ________________________________

                   (Ф.И.О., подпись)                                                                 (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                                   М.П.

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Министерство здравоохранения                                                                Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ № ____________

На № __________ от __________

Уведомление

об отказе в переоформлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики":

Отказать в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________ сроком действия с ___________ по ___________, предоставленной  __________________________________________,

                                                                   (наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

         (полное, сокращенное, фирменное наименование лицензиата,

                   фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество

                            индивидуального предпринимателя)

юридический адрес/место проживания индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН ____________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

_______________________________________________________________________

Причины отказа:

-  нарушение  ст.  ___________  Федерального  закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ                "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушение пункта(ов) _______________ Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291.

<*> Далее - медицинская деятельность.

Министр                                                (подпись)                                 (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

___________________________

Примечание.

Данный документ  оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 5 февраля 2015 г. № 121

Предписание

об устранении выявленных нарушений лицензионных требований

от "__" ___________20__ г.                                                         № _______________

Должностным лицом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики __________________________________________

                                                                               (Ф.И.О., должность)

по результатам проверки соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")_______________________________________

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), место  жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности), проведенной на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "____" _________ 20___ г.               № _____________, выдано настоящее предписание.

По результатам проверки (акт проверки от "____" _______ 20___ г. №___) выявлены следующие нарушения: _________________________________________

                                                                      (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

С целью устранения выявленных нарушений предписывает устранить:

_______________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "___" _________

20___ г.

Об исполнении указанного предписания сообщить в письменной форме в отдел лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства  здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, с приложением документов, подтверждающих факт устранения выявленных нарушений, в срок до "___" _________20___ г.

При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на: _____________

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) лица, на которое возлагается ответственность)

Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет наложение ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Должностное  лицо  Министерства  здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики             

______________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Предписание составлено в двух экземплярах, один экземпляр вручен лицензиату (представителю лицензиата) ___________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или его уполномоченного представителя,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.                                                                                    _____________

                                                                                                                 (подпись)