ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯ...



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 20.09.2012г. № 549

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 5 июня 2012 г. № 266

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - медицинская деятельность), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (с последующими изменениями), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 № 160-пП (с последующими изменениями), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования медицинской деятельности:

1.1. Заявление с приложениями о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 1.

1.2. Заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 2.

1.3. Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений в оформлении заявления на предоставление (переоформление) лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) представления прилагаемых к заявлению документов, которые отсутствуют согласно приложению № 3.

1.4. Уведомление о возврате ненадлежащим образом оформленного заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 4.

1.5. Уведомление о принятии к рассмотрению надлежащим образом оформленного заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 5.

1.6. Заявление о прекращении медицинской деятельности согласно приложению № 6.

1.7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности на основании заявления лицензиата или в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности согласно приложению № 7.

1.8. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата или по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 8.

1.9. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата или по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 9.

1.10. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 10.

2. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

В.В.СТРЮЧКОВ

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

     Регистрационный номер: ___________________________________ от ______

                            (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Министерство

                                            здравоохранения и социального

                                            развития Пензенской области

                 Заявление о предоставлении лицензии

       на осуществление медицинской деятельности (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

             на территории инновационного центра "Сколково")

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

N ______________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

4

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

N ______________________

5

Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6.

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению.

7.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях).

Реквизиты документов:

8.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения

(дата, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

9.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

См. приложение N 2

10.

Форма получения лицензии

- на бумажном носителе лично

- на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

- в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

в лице _________________________________________________________________,

          (руководитель постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица или иное имеющее право действовать от имени

        этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление лицензируемого вида деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

     Регистрационный номер: ___________________________________ от ______

                            (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Министерство

                                            здравоохранения и социального

                                            развития Пензенской области

                 Заявление о переоформлении лицензии

       на осуществление медицинской деятельности (за исключением

    указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

          на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

                  (наименование лицензирующего органа)

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

в связи:

- с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

- с реорганизацией юридического лица в форме слияния*

- с изменением наименования юридического лица*

- с изменением адреса места нахождения юридического лица*

- с    изменением   имени,  фамилии   и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя*

- с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

- с   изменением    реквизитов    документа,  удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя*

- с    изменением    адресов     мест    осуществления  юридическим лицом

или индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности с изменением

перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  в  составе медицинской

деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия _________

N _________________

Адрес ______________

Выдан ___________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ______________

Адрес ___________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан ________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк: серия ____________ N ____________

Адрес ________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия _________

N _________________

Адрес ______________

Выдан ___________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ______________

Адрес ___________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

______________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ____________________

11

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

12

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Форма получения переоформленной лицензии

(*) На бумажном носителе

(*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

(*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

в лице _________________________________________________________________,

          (руководитель постоянно действующего исполнительного органа

              юридического лица, индивидуальный предприниматель

        или иное имеющее право действовать от имени этого юридического

                лица лицо или индивидуальный предприниматель)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить лицензию на осуществление лицензируемого вида деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

Приложение N 1

к заявлению

о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                                      рег. N _________________ от _______

           Перечень не указанных в лицензии адресов мест,

по которым лицензиат намерен осуществлять медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

  здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

             отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии

Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

1

           Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата

      лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого

         вида деятельности по адресам, не указанным в лицензии

1

Сведения о наличии у лицензиата необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), зданий, строений, сооружений и (или) помещений.

2

Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

См. приложение N 5

3

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг).

4

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

5

Сведения о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

См. приложение N 6 (для юридических лиц)

6

Сведения о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо сведения о наличии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

Приложение N 2

к заявлению

о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                                      рег. N _________________ от _______

      Перечень работ, услуг в составе медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

         медицинскими организациями и другими организациями,

      входящими в частную систему здравоохранения, на территории

               инновационного центра "Сколково"),

        которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

1

          Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата

   лицензионным требованиям при изменении указанного в лицензии

          перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

1

Сведения о наличии у лицензиата необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), зданий, строений, сооружений и (или) помещений.

2

Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

См. приложение N 5

3

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг).

4

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).

5

Сведения о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

См. приложение N 6 (для юридических лиц)

6

Сведения о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо сведения о наличии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

Приложение N 3

к заявлению

о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                                      рег. N _________________ от _______

        Перечень работ, услуг в составе медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

         выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

            отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Работы, услуги, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

Дата фактического прекращения

1

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

Приложение N 4

к заявлению

о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                                      рег. N _________________ от _______

         Перечень адресов мест, по которым лицензиатом прекращена

     медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

              входящими в частную систему здравоохранения,

             на территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п

Адреса мест, по которым лицензиатом прекращена медицинская деятельность

Дата фактического прекращения

1

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

Приложение N 5

к заявлению

о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                                      рег. N _________________ от _______

       Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

           (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

            отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п

Наименование (работ) услуг

Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

Реквизиты документов о наличии на праве собственности или ином законном основании

Зав. N, год выпуска

Регистрационное удостоверение

номер

срок действия

производитель (фирма, страна)

1

Наименование  медицинских  изделий  (оборудования,  аппаратов,  приборов,

инструментов)  должно  соответствовать  наименованию  в   регистрационном

удостоверении.

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

Приложение N 6

к заявлению

о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                                     рег. N _________________ от _______

    Сведения о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры

       работников соответствующего профессионального образования

и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

N п/п

Наименование (работ) услуг

Ф.И.О. работника

Основания привлечения работника (на штатной основе, на ином законном основании, реквизиты документа)

Реквизиты документов об образовании работников

Документ об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность)

Послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование (наименование учебного заведения, сроки прохождения, N документа, специальность)

Сертификат специалиста - для специалистов с медицинским образованием (наименование учебного заведения, сроки прохождения, тема цикла, N документа, специальность)

1

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.

      Опись документов, прилагаемых к заявлению на переоформление

   лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

           на территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что ____________________

                                    (дата)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

             отчество индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________,

         (руководитель постоянно действующего исполнительного органа

             юридического лица, индивидуальный предприниматель

        или иное имеющее право действовать от имени этого юридического

                 лица лицо или индивидуальный предприниматель)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

представлены  в  Министерство  здравоохранения  и   социального  развития

Пензенской области следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Оригиналы действующих лицензий на осуществление медицинской деятельности (с приложениями):

2.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

Всего листов

Документы сдал: _______________________ Документы принял:

_______________________________________ Главный специалист-эксперт отдела

_______________________________________ лицензирования медицинской

                                        и фармацевтической деятельности

_______________________________________ Министерства здравоохранения

_______________________________________ и социального развития Пензенской

     (Ф.И.О., должность, подпись)       области

                                        _________________________________

                    М.П.                           М.П.

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

                    Министерство здравоохранения

             и социального развития Пензенской области

             (Минздравсоцразвития Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,

       тел. (8412) 48-81-01,

       факс (8412) 48-80-58,

       e-mail: mzs@penza.net

                     Рег. N заявления    Соискателю лицензии (лицензиату)

_______________ N _____________________

на N __________ от ____________________

                             Уведомление

     Представленное в Министерство здравоохранения и социального развития

Пензенской  области  (далее - Министерство) заявление соискателя лицензии

(лицензиата) от _______________________ о предоставлении (переоформлении)

лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (за   исключением

указанной  деятельности,   осуществляемой   медицинскими    организациями

и  другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения,

на  территории  инновационного  центра "Сколково") оформлено с нарушением

требований,   установленных   ст. 13   (ст. 18)    Федерального    закона

от  04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности"

(с последующими изменениями), а именно отсутствуют следующие сведения:

_________________________________________________________________________

                         (перечень нарушений)

     Прилагаемые к  заявлению  документы представлены не в полном объеме,

а именно не представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

     Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный

срок  выявленных  нарушений  и (или)  представления  документов,  которые

отсутствуют.

     В случае  непредставления  в тридцатидневный срок надлежащим образом

оформленного  заявления   о   предоставлении  (переоформлении)   лицензии

и (или)   в   полном   объеме   прилагаемых   к  нему  документов,  ранее

представленное  заявление  о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему

документы подлежат возврату.

Руководитель

подразделения Министерства,

осуществляющего лицензирование

медицинской деятельности       ________________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

                    Министерство здравоохранения

             и социального развития Пензенской области

             (Минздравсоцразвития Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,

       тел. (8412) 48-81-01,

       факс (8412) 48-80-58,

       e-mail: mzs@penza.net

                     Рег. N заявления    Соискателю лицензии (лицензиату)

_______________ N _____________________

на N __________ от ____________________

                             Уведомление

     Представленное в Министерство здравоохранения и социального развития

Пензенской    области    заявление   соискателя   лицензии   (лицензиата)

от ____________________________________ о предоставлении (переоформлении)

лицензии  на  осуществление  медицинской   деятельности  (за  исключением

указанной  деятельности,   осуществляемой   медицинскими    организациями

и  другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") принято к рассмотрению.

Руководитель

подразделения Министерства,

осуществляющего лицензирование

медицинской деятельности       ________________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

                    Министерство здравоохранения

             и социального развития Пензенской области

             (Минздравсоцразвития Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,

       тел. (8412) 48-81-01,

       факс (8412) 48-80-58,

       e-mail: mzs@penza.net

                     Рег. N заявления    Соискателю лицензии (лицензиату)

_______________ N _____________________

на N __________ от ____________________

                              Уведомление

     Министерство  здравоохранения  и  социального   развития  Пензенской

области  уведомляет  о  принятии  решения о возврате заявления соискателя

лицензии (лицензиата) от _______________________________ о предоставлении

(переоформлении)  лицензии  на  осуществление  медицинской   деятельности

(за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими   в  частную систему

здравоохранения,  на   территории   инновационного   центра   "Сколково")

и  прилагаемых к нему документов, в связи с их несоответствием положениям

ст. 13   (ст. 18)    Федерального    закона    от   04.05.2011    N 99-ФЗ

"О  лицензировании   отдельных   видов   деятельности"  (с   последующими

изменениями).

Руководитель

подразделения Министерства,

осуществляющего лицензирование

медицинской деятельности       ________________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                     В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Пензенской области

        Заявление о прекращении медицинской деятельности

     (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

       медицинскими организациями и другими организациями,

          входящими в частную систему здравоохранения,

         на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан ______________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

N ___________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________________

N __________________________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10.

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11.

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

(*) На бумажном носителе лично

(*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

(*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

(*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

  лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического

               лица или индивидуальный предприниматель)

"___" ____________ 20__ г.                М.П.

                                               __________________________

                                                       (Подпись)

______________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

                    Министерство здравоохранения

             и социального развития Пензенской области

             (Минздравсоцразвития Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,

       тел. (8412) 48-81-01,

       факс (8412) 48-80-58,

       e-mail: mzs@penza.net

                     Рег. N заявления                          Лицензиату

_______________ N _____________________

на N __________ от ____________________

                            Уведомление

     В  соответствии  со  ст. 20  Федерального  закона 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании   отдельных  видов   деятельности"   (с   последующими

изменениями),  на  основании   заявления    лицензиата    о   прекращении

осуществления   медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями   и    другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") от ____________________________________

(в   связи  с  получением  сведений от федерального органа исполнительной

власти,  осуществляющего  государственную  регистрацию  юридических   лиц

и  индивидуальных  предпринимателей,  о  дате  внесения в соответствующий

единый  государственный  реестр  записи  о  прекращении юридическим лицом

деятельности)  Министерство   здравоохранения   и  социального   развития

Пензенской   области  (далее - Министерство)  уведомляет  о   прекращении

с ___________ действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

рег. N _______________________ от ______________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

(приказ Министерства от ________________ N ____________________________).

Руководитель

подразделения Министерства,

осуществляющего лицензирование

медицинской деятельности       ________________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 8

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

                    Министерство здравоохранения

             и социального развития Пензенской области

             (Минздравсоцразвития Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,

       тел. (8412) 48-81-01,

       факс (8412) 48-80-58,

       e-mail: mzs@penza.net

                                                               Лицензиату

_______________ N _____________________

на N __________ от ____________________

                               Уведомление

     В  соответствии  со  ст. 20  Федерального  закона 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании   отдельных   видов   деятельности"  (с   последующими

изменениями),  в  связи  с  вступившим  в  законную  силу  решением  суда

о   привлечении    лицензиата    к    административной    ответственности

за  неисполнение  в  установленный срок предписания об устранении грубого

нарушения  лицензионных  требований  (решением  суда  об административном

приостановлении деятельности лицензиата) от ______________ N ____________

Министерство  здравоохранения  и  социального развития Пензенской области

(далее - Министерство) уведомляет о приостановлении с __________ действия

лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (за   исключением

указанной  деятельности,  осуществляемой    медицинскими    организациями

и  другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") рег. N __________________

от ______________, предоставленной

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

(приказ Министерства от __________ N ________) (на срок административного

приостановления деятельности лицензиата ______ суток).

Руководитель

подразделения Министерства,

осуществляющего лицензирование

медицинской деятельности       ________________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 9

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

                    Министерство здравоохранения

             и социального развития Пензенской области

             (Минздравсоцразвития Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,

       тел. (8412) 48-81-01,

       факс (8412) 48-80-58,

       e-mail: mzs@penza.net

                                                               Лицензиату

_______________ N _____________________

на N __________ от ____________________

                               Уведомление

     В соответствии со ст. 20 Федерального  закона  04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных    видов    деятельности"   (с   последующими

изменениями),  в  связи  с  вступившим  в  законную  силу  решением  суда

о досрочном  прекращении  исполнения  административного  наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата от ____________

N ________ Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской

области (далее - Министерство)  уведомляет  о  возобновлении  с  действия

лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  (за   исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями

и другими организациями, входящими  в  частную  систему  здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") рег. N ______ от _______,

предоставленной

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

(приказ Министерства от ___________ N __________)

Руководитель

подразделения Министерства,

осуществляющего лицензирование

медицинской деятельности       ________________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Приложение N 10

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития Пензенской области

от 5 июня 2012 г. N 266

                                     В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Пензенской области

           Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

         (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

           медицинскими организациями и другими организациями,

              входящими в частную систему здравоохранения,

             на территории инновационного центра "Сколково")

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Идентификационный номер налогоплательщика

5

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

          (руководитель постоянно действующего исполнительного органа

              юридического лица, индивидуальный предприниматель

        или иное имеющее право действовать от имени этого юридического

                лица лицо или индивидуальный предприниматель)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии

_________________________________________________________________________

             (регистрационный номер, дата выдачи лицензии,

             лицензирующий орган, предоставивший лицензию)

на осуществление: _______________________________________________________

                                      (вид деятельности)

Основание для предоставления дубликата лицензии _________________________

                                                   (лицензия испорчена,

                                                    лицензия утрачена)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

__________________________________________________ _________ ____________

      (руководитель постоянно действующего         (подпись)   (Ф.И.О.)

    исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель или иное имеющее

право действовать от имени этого юридического лица

    лицо или индивидуальный предприниматель)

"___" _______________ 20___ г.                       М.П.