ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 06.02.2008 №44

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 08.01.1998 №3-ФЗ «О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ»

(с изменениями от 12.11.2008г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №725, НГР RU19000200800360)

(с изменениями от 05.03.2009г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №148, НГР RU19000200900061)

(с изменениями от 24.07.2009г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия №533, НГР RU19000200900304)

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 21.02.2011 №159, НГР RU19000201100922)

В рамках полномочий, установленных Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260, а так же в целях реализации федеральных нормативно- правовых документов: постановления Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. № 648 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», приказа Росздравнадзора от 10.05.2007г. №835 - Пр\07 «Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», Федерального закона №128-ФЗ от 08.08.2001г. «О лицензировании отдельных видов деятельности» приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических веществ и психотропных веществ, внесенных в Список III:

-заявление о предоставлении лицензии (приложение №1);

-заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №2);

-уведомление о предоставлении лицензии (приложение №3);

-уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение №4);

-уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №5),

-уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №6);

-заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение №7);

-заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №8).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра О.В. Ананьевского.

Исполняющая обязанности Министра здравоохранения Республики Хакасии Г.П. Артеменко

Приложение № 1

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных

веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\"

*Ha обособленное подразделение, лицензия №

, предоставленная

(регистрационный)

срок действия с

по

(наименование лицензирующего органа)

* осуществляемой в части:

Разработки

Хранения

Распределения

Производства

Перевозок

Приобретения

Изготовления

Отпуска

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения

Заявитель:

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

1.

2.

3.

7

Государственный регистрационный номер

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

11

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты (при наличии)

* нужное указать.

в лице ___________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании, просит предоставить ______________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\"; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

\"

\"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________,

(Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) _______________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий______________________________________

орган ____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял \"

\"

200

г. за №

нижеследующие документы для

предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\"; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление

2

* Копии учредительных документов

3

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ

4

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ

5

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии

6

* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица

7

* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

8

* Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности

9

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

10

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:

Документы принял:

(Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

(Ф.И.О., должность, подпись)

Приложение № 2

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

Регистрационный номер

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\"

* разработка

* хранение

*

* распределение

* производство

* перевозка

*

* приобретение

* изготовление

* отпуск

*

* использование

* переработка

* реализация

*

* уничтожение

Регистрационный №

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1. Адрес:

1. Адрес:

Основание использования:

Основание использования:

Основание изменения:

2. Вид обособленного

2. Вид обособленного

объекта:

объекта:

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк серия

Бланк серия

№

№

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк серия

Бланк серия

№

№

12

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

13

Контактный телефон, факс

14

Адрес электронной почты (при наличии)

* нужное указать.

в лице ___________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

\"

\"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя _________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение № 3

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от « » 20 г. №

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. предоставить лицензию № на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\", осуществляемой в части:

- « * » разработка

- « * » хранение

- « * » распределение

- « * » производство

- « * » перевозка

- « * » приобретение

- « * » изготовление

- « * » отпуск

- « * » использование

- « * » переработка

- « * » реализация

- « * » уничтожение

сроком на 5 лет с по

наименование юридического лица:

юридический адрес:

ИНН

ГРН

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 4

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от « » 20 г. №

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:

- « * » разработка

- « * » хранение

- « * » распределение

- « * » производство

- « * » перевозка

- « * » приобретение

- « * » изготовление

- « * » отпуск

- « * » использование

- « * » переработка

- « * » реализация

- « * » уничтожение

наименование юридического лица:

юридический адрес:

ИНН

ГРН

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _________ Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006г. № 648 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ____________№ _____________).

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия

_____________________ _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 5

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от « » 20 г. №

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\", № сроком действия с по , предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

на № сроком действия с до окончания срока действия лицензии.

наименование юридического лица:

юридический адрес:

ИНН

ГРН

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 6

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава РХ]

от « » 20 г. №

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009г. № 260:

1. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\", № сроком действия с по , предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:

юридический адрес:

ИНН

ГРН

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006г. № 648.

Выписка верна.

Руководитель Министерства
здравоохранения Республики Хакасия

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 7

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

(полное наименование заявителя)

Исх. №

от \"

\"

200

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\"

_________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение № 8

к Приказу МЗ РХ

от 06.02.2008 г. №44

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

(полное наименование заявителя)

Исх. № ___________________

от \"

\"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ \"О наркотических средствах и психотропных веществах\"

(полное наименование юридического лица)

(место нахождения юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

от

№

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".