ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ



Министерство здравоохранения

Республики Карелия

ПРИКАЗ

г. Петрозаводск

ОТ «06» ФЕВРАЛЯ 2017 ГОДА                                                                            № 190

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

(В редакции Приказ от 03.04.2017 № 446)

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», пунктом 13 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года № 876-ЗРК «О некоторых вопросах охраны здоровья граждан в Республике Карелия»,

п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:

- заявление о предоставлении лицензии (Приложение 1);

- заявление о переоформлении лицензии (Приложение 2);

- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (Приложение 3);

- заявление о выдаче сведений из реестра лицензий (Приложение 4);

- заявление о прекращении действия лицензии (Приложение 5);

- опись документов (Приложение 6);

- уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (Приложение 7);

- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (Приложение 8);

- уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (Приложение 9);

- уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов (Приложение 10);

- уведомление о прекращении действия лицензии (приложение 11);

- выписка из реестра лицензий (Приложение 12);

- справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий (Приложение 13);

- предписание об устранении нарушений (Приложение 14).

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 01 марта 2017 года.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 27 июля 2015 года № 1324 «Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования».

Министр                                                                                                                          Е.А. Хидишян

Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля 2017 года № 190

Регистрационный номер: ________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление о предоставлении лицензии

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании_______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление:

 медицинской деятельности

 фармацевтической деятельности

 на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№

Сведения о соискателе лицензии

Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Наименование документа _________________

Выдан ________________________________

Серия __________№ ______________

Дата выдачи _____________________

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРН/ОГРНИП

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ________________________________

(наименование регистрирующего органа, выдавшего документ)

Дата государственной регистрации ________

Дата выдачи  ______________

Адрес места нахождения регистрирующего органа

______________________________________

_______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

(наименование регистрирующего органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Дата постановки на учет __________________

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности[1] (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям в приложении

Медицинская деятельность - приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии

Фармацевтическая деятельность - приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии

Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

- приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Наименование документа ________________

_______________________________________

№ ____________________________________

Дата выдачи ___________________________

Выдан _______________________________

(наименование регистрирующего органа, выдавшего документ)

_______________________________

Контактный телефон / факс;

адрес электронной почты

(при наличии)

Телефон ______________________________

Факс _________________________________

E-mail _________________________________

Примечание:

достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________                                         "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 1 к заявлению

о предоставлении лицензии

Медицинская деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

№

Перечень сведений

Сведения

1

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы  (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта ___________________________________________

№ и дата регистрации договора ___________________________________________

Вид права _________________________________

Дата государственной регистрации права _________________________________________

Номер государственной регистрации права

__________________________________________

2

Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер ____________________

Дата выдачи ______________________

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)[2]

№

Заявленные виды работ (услуг)

№

Наименование медицинского изделия[3]

Наименование медицинского изделия по регистрационному удостоверению

Номер и дата регистрационного удостоверения

I

1

2

3

II

1

2

III

1

2

Приложение 2 к заявлению

о предоставлении лицензии

Фармацевтическая деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

№

Перечень сведений

Сведения

1

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы  (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта ___________________________________________

№ и дата регистрации договора ___________________________________________

Вид права _________________________________

Дата государственной регистрации права _________________________________________

Номер государственной регистрации права

__________________________________________

2

Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер ____________________

Дата выдачи ______________________

3

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискатель медицинская организация)

Регистрационный номер ____________________

Дата выдачи ______________________

Приложение 3 к заявлению

о предоставлении лицензии

Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

№

Перечень сведений

Сведения

1

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы  (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

____________________________________

№ и дата регистрации договора ____________________________________

Вид права __________________________

Дата государственной регистрации права ____________________________________

Номер государственной регистрации права

____________________________________

2

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискатель медицинская организация)

Регистрационный номер_______________

Дата выдачи ______________________

3

Сведения о заключении органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Регистрационный номер_______________

Дата выдачи ______________________

4

Сведения о заключении органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Регистрационный номер ____________________

Дата выдачи ______________________

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля 2017 года № 190

Регистрационный номер: ________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

              Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявлениео переоформлении лицензии

___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании_______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию (и) на осуществление:

 медицинской деятельности

 фармацевтической деятельности

 на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ _____________________________, от ____________________________, выданную(ые) _____________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (с случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

в связи с (укажите одну или несколько причин и соответственно им заполните необходимые пункты заявления):

Добавление

Намерение лицензиата осуществлять деятельность по новому адресу

Намерение лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензирующий вид деятельности

              Прекращение

Прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Прекращение выполнения отдельных работ, оказание отдельных услуг

              Изменения

Изменение адресов(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)

Изменение адреса места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя

Изменения наименования юридического лица / имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

Изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Истечение срока действия лицензии(ий) на виды деятельности, наименование которых изменены, не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в том числе лицензии(ий), в бланках которых указан срок действия лицензии(ий)

              Реорганизация

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

Реорганизация юридического лица в форме слияния (при наличии у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника лицензии на один и тот же вид деятельности)

Сведения о лицензиате

Организационно-правовая форма и полное наименованиеюридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Номер контактного телефона

Номер факса (в случае, если имеется)

Адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Наименование документа: ________________

_______________________________________

№ ___________________________________

Дата выдачи: ___________________________

Примечание:

Пожалуйста, заполните необходимые поля в соответствии с выбранными причинами

1.

Намерение лицензиата осуществлять деятельность по новому адресу

Новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности[4]

Работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

1.1

1.2

Заполнить приложение 1, 2 или 3 в соответствии с видами деятельности

2.

Намерение лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензирующий вид деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности[5]

Новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

2.1

2.2

Заполнить приложение 1, 2 или 3 в соответствии с видами деятельности

3.

Прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекратил деятельность:

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности по адресу, указанному в лицензии:

3.1

3.2

4.

Прекращение выполнения отдельных работ, оказание отдельных услуг

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, указанный(ых) в лицензии:

Работы (услуги), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращаются:

4.1

4.2

5.

Изменение адресов(а) мест(а) осуществления лицензируемого видадеятельности(при фактически неизменном месте осуществления деятельности)

Адрес осуществления лицензируемого вида деятельности, указанный в лицензии:

Измененный адрес осуществлениялицензируемого вида деятельности:

5.1

5.2

6.

Изменение адреса места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес прежнего места нахождения / места жительства(с указанием почтового индекса)

Адрес нового места нахождения / места жительства(с указанием почтового индекса)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

Выдан______________________________

____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________________________

7.

Изменения наименования юридического лица / имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

Прежнее полное наименование юридического лица;

Прежниефамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

Новое полное наименование юридического лица

Новые фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

Сокращенное наименование

(в случае если имеется, только для юридических лиц)

Фирменное наименование

(в случае если имеется, только для юридических лиц)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

Выдан______________________________

____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________________________

8.

Изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Реквизиты предыдущего документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Выдан______________________________

____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________________________

Серия_______________№______________

Реквизиты нового документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Выдан______________________________

____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________________________

Серия_______________№______________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП

Выдан______________________________

____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_________________________

9.

Истечение срока действия лицензии(ий) на виды деятельности, наименование которых изменены, не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в том числе лицензии(ий), в бланках которых указан срок действия лицензии(ий)

Адреса мест осуществления лицензируемого видадеятельности

Изменения перечня указанных в лицензии работ (услуг), требующие переоформления

9.1

9.2

Заполнить приложение 1, 2 или 3 в соответствии с видами деятельности

10.

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (правопреемника)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа: ____________

Кем выдан: _________________________

Дата внесения записи: _______________

Адрес места нахождения регистрирующегооргана: _____________

____________________________________

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности[6]

Работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

10.1

10.2

11

Реорганизация юридического лица в формеслияния

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (правопреемника)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате (правопреемнике) в единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа: _____________

Кем выдан: __________________________

Серия ___________№ _______________

Дата внесения записи:________________

Адрес места нахождения регистрирующего органа: ______________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

Данные документа о постановке лицензиата (правопреемника) на учет в налоговом органе

Наименование документа: ____________________________________

Кем выдан: __________________________

Дата постановки на учет: ______________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности[7]

Работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

11.1

11.2

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________                                         "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение №1 к заявлению

о переоформлении лицензии

Медицинская деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

№

Перечень сведений

Сведения

1

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы(свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта _______________________________________

№ и дата регистрации договора _______________________________________

Вид права ______________________________

Дата государственной регистрации права _______________________________________

Номер государственной регистрации права

_______________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, договор аренды и др.)

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Кадастровый (условный) номер объекта

____________________________________

№ и дата заключения договора ____________________________________

Вид права __________________________

Номер государственной регистрации права______________________________

2

Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер __________________

Дата выдачи ____________________________

3

Сведения о:

- заключенных трудовых договорах смедицинскими работниками;

- документах об образовании,  квалификационных документах (диплом, интернатура (ординатура), диплом о переподготовке, удостоверения о повышении квалификации, действующий сертификат)

Заполняется только при переоформлении по причине 9

4

Сведения о заключенныхтрудовых договорах сработниками, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо сведения о договоре с организацией, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинских изделий

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Регистрационный номер __________________

Дата выдачи ______________________

5

Сведения о наличии законного права пользования оборудованием, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг)

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)[8]

№

Заявленные виды работ (услуг)

№

Наименование медицинского изделия[9]

Наименование медицинского изделия по регистрационному удостоверению

Номер и дата регистрационного удостоверения

I

1

2

3

II

1

2

Приложение 2 к заявлению

о переоформлении лицензии

Фармацевтическая деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

№

Перечень сведений

Сведения

1

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы(свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта _____________________________________

№ и дата регистрации договора _____________________________________

Вид права _________________________________

Дата государственной регистрации права _____________________________________

Номер государственной регистрации права

_____________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, договор аренды и др.)

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Кадастровый (условный) номер объекта

____________________________________

№ и дата заключения договора ____________________________________

Вид права __________________________

Номер государственной регистрации права______________________________

2

Сведения о санитарно-эпидемиологическомзаключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер _______________

Дата выдачи _________________________

3

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (для медицинской организации)

Регистрационный номер _______________

Дата выдачи _________________________

4

Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах специалистов у работников

Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельностиу работников

Только для обособленных подразделений медицинских организаций

5

Сведения о наличии законного права пользования оборудованием, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг)

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Приложение 3 к заявлению

о переоформлении лицензии

Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

№

Перечень сведений

Сведения

1

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

____________________________________

№ и дата регистрации договора ____________________________________

Вид права __________________________

Дата государственной регистрации права ____________________________________

Номер государственной регистрации права______________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, договор аренды и др.)

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Кадастровый (условный) номер объекта

____________________________________

№ и дата заключения договора ____________________________________

Вид права __________________________

Номер государственной регистрации права______________________________

2

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискатель медицинская организация)

Регистрационный номер_______________

Дата выдачи ______________________

3

Сведения о заключении органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Заполняется только при переоформлении по причине 1 и 9

Регистрационный номер_______________

Дата выдачи ______________________

4

Сведения о заключении органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Регистрационный номер_______________

Дата выдачи ______________________

5

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица

Заполняется только при переоформлении по причине 1 и 9

Регистрационный номер_______________

Дата выдачи ______________________

6

Сведения о

- заключенных трудовых договорах с работниками, допущенными к деятельности с наркотическими средствами и психотропными веществами;

- документах об образовании (диплом)

- о сертификатах специалиста таких работников

Заполняется только при переоформлении по причине 9

7

Сведения о наличии законного права пользования оборудованием, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг)

Заполняется только при переоформлении по причине 9

Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля 2017 года № 190

Регистрационный номер: ________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица / индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________

просит выдать (нужное выделить):

 дубликат

 копию лицензии

в связи с (нужное выделить):

 порчей

 утерей

 другое

№ ________________________________ от _______________________________,

выданной ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

_________________                                          "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля  2017 года № 190

Регистрационный номер: ________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление о выдаче сведений из реестра лицензий

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, гражданина)

____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя, гражданина)

Просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление _______________________ деятельности

____________________________________________________________________,    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

осуществляющего деятельность по адресу

____________________________________________________________________,

(адрес места осуществления деятельности)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)[10]________________________

_________________                                          "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля  2017 года № 190

Регистрационный номер: ________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление о прекращении действия лицензии

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________________,

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП _______________________ ИНН  ___________________________

просит (шу) прекратить действие лицензии

№ ______________________________ от _________________________________,

выданной ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

_________________                                          "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                           (дата)

М.П.

Приложение 6

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Карелия

от «03» апреля  2017 года № 446

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил(а), а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Республики Карелия принял "___" ___________ 20___ года нижеследующие документы:

№

Наименование документа

Кол-во

листов

Документы принял:

Документы сдал:

должность сотрудника                   Министерства здравоохранения Республики Карелия 

Фамилия_____________________                                                     

Имя ___________________

Отчество_____________________                                                                                                                       

руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

________________________________

представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя

по доверенности:

№ _________________

от "__" __________________

Подпись_____________________                           

М.П.

Подпись_____________________                           

М.П.

Приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля 2017 года № 190

Уведомление о намерении осуществлять

лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

              ____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании_______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

 медицинской деятельности

 фармацевтической деятельности

 на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№

Сведения о лицензиате

Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Наименование документа _____________________________________

Выдан _______________________________

Серия __________№ ______________

Дата выдачи _____________________

Сокращенное наименование

(в случае если имеется)

Фирменное наименование

(в случае если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности[11] (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; даты предполагаемого начала осуществления лицензирующего вида деятельности)

Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Республики Карелия

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

Указаны в заявлении о переоформлении лицензии

Контактный телефон / факс;

адрес электронной почты

(при наличии)

Телефон _______________________________

Факс __________________________________

E-mail _________________________________

________________                                         "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

М.П.

Приложение 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля 2017 года № 190

На бланке Министерства здравоохранения

Республики Карелия

Соискателю лицензии (лицензиату)

__________________________________

__________________________________                                                                         Почтовый адрес: ___________________

___________________________________

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений

и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13, частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон) в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление___________________________________________деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный № _______________ от «      » __________________ 20__ г.)

___________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов установлено:

- заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьёй 13 и (или) 18 Закона:

_______________________________________________________________

(выявленные нарушения)

- документы, указанные в статье 13 и (или) 18 Закона представлены не в полном объеме (отсутствуют):

_______________________________________________________________

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы подлежат возврату заявителю.

_____________________                                             ______________    ____________

(должность)                                                                                       (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Приложение 9 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля  2017 года № 190

На бланке Министерства здравоохранения

Республики Карелия

Соискателю лицензии (лицензиату)

__________________________________

__________________________________                                                                         Почтовый адрес: ___________________

___________________________________

Уведомление об отказе

в предоставлении (переоформлении) лицензии

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон) в результате рассмотрения заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление __________________________________деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный № _______________ от «       » ____________________ 20__ г.)

_____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, Министерством здравоохранения Республики Карелия уведомляет об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Закона

_____________________________________________________________________

(мотивированное обоснование причин отказа)

Приложение: акт проверки на ___ л. в 1 экз.;

приказ об отказе на ___ л. в 1 экз.;

оригинал лицензии[12] на ___ л. в 1 экз.

_____________________                                                    ______________    ____________

(должность)                                                                                       (подпись)                                (Ф.И.О.)

Приложение 10 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля  2017 года № 190

На бланке Министерства здравоохранения

Республики Карелия

Соискателю лицензии (лицензиату)

__________________________________

__________________________________                                                                         Почтовый адрес: ___________________

___________________________________

Уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении)

лицензии и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 9 статьи 13 (частью 14 статьи 18) Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон) в результате рассмотрения заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление____________________________________________деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный № _______________ от «      » ___________________ 20__ г.)

____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, Министерством здравоохранения Республики Карелия уведомляет о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов по причине их несоответствия: части 1 и (или) части 3 статьи 13 Закона или части 3 и (или) 7 и (или) 9 статьи 18 Закона

____________________________________________________________________

(мотивированное обоснование причин отказа)

Приложение: заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

_____________________                                      ______________    ____________

(должность)                                                                                             (подпись)                      (Ф.И.О.)

Приложение 11 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля 2017 года № 190

На бланке Министерства здравоохранения

Республики Карелия

Лицензиату _______________________

__________________________________

__________________________________                                                                         Почтовый адрес: ___________________

___________________________________

Уведомление о прекращении действия лицензии

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона                         от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и приказом Министерства здравоохранения Республики Карелия (далее – Министерство) «О прекращении действия лицензии»                             от «__»_______20_ года №___, в связи с _______________________________________________________

(причина прекращения действия)

прекращено с «     » _________ 20___ года действие лицензии на осуществление _______________________________________________________ деятельности

(вид деятельности)

№ _______________ от «__» ____________________ 20__ г.

(номер, дата начала действия лицензии)

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ОГРН _________________________ , ИНН _________________________

Приложение: приказ Министерства «О прекращении действия лицензии» от «__» _________ 20___ года № _____ на ___ л. в 1 экз.[13]

_____________________                                                     ______________    ____________

(должность)                                                                                        (подпись)                                  (Ф.И.О.)

Приложение 12 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля  2017 года № 190

На бланке Министерства здравоохранения

Республики Карелия

Кому ___________________________

________________________________

Почтовый адрес: _________________

________________________________

Выписка из реестра лицензий

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»Министерство здравоохранения Республики Карелия направляет выписку из реестра лицензий о_____________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________________ ИНН _________________________

Лицензия

Срок действия

Адрес объекта

Работы/услуги

по состоянию на «     » _________ 20___ года.

_________________            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

Приложение 13 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля  2017 года № 190

На бланке Министерства здравоохранения

Республики Карелия

Кому _______________________

________________________

Почтовый адрес: ______________

________________________

Справкаоб отсутствии запрашиваемых сведений

о конкретной лицензии в едином реестре лицензий

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» Министерство здравоохранения Республики Карелия сообщаетоб отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензиив едином реестре лицензий Росздравнадзора или о невозможности определения конкретного лицензиата по состоянию на «     » _________ 20___ года

____________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________________, ИНН _________________________

_________________            "____" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                                                (дата)

Приложение 14 к приказу Министерства здравоохранения Республики Карелия от «06» февраля  2017 года № 190

ПРЕДПИСАНИЕ № ______

об устранении выявленных нарушений

185910, Республика Карелия,                                               «____» __________ 201___ года

город Петрозаводск,                                                                       (дата составления предписания)

проспект Ленина дом 6.                                                 _____ часов_____ минут

(место составления предписания)                                                                 (время составления предписания)

Предписание выдал(и): _______________________________________________

(фамилия, имя и отчество лица выдавшего предписание)

__________________________________________________

(должность лица выдавшего предписание)

__________________________________________________

(подпись)

Проводивший(е) проверку возможности соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении ________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

Кому: _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

Предписываю(ем) устранить нарушения, выявленные при проведении мероприятия по контролю, по адресу: ___________________________________ ____________________________________________________________________

(место нарушения лицензионных требований)

В срок до «_____» __________ 201___ года

№

п/п

Содержание нарушения

Срок устранения

нарушения

Основания

1.

О выполнении Предписании № ___, требую(ем) сообщить в письменной форме в течение 10 дней после истечения установленного срока устранения соответствующего нарушения (установленного срока выполнения Предписания) в Министерство здравоохранения Республики Карелия, уполномоченного на осуществление контроля в сфере лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ по адресу: 185910, Республика Карелия, город Петрозаводск, проспект Ленина, дом 6.

Об административной ответственности за невыполнение в установленный срок законного предписания органа (должностного лица), осуществляющего государственный надзор (контроль), об устранении нарушений законодательства, установленной статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предупрежден:

________________________________________________________________________________

(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или его представителя, дата, подпись)

Предписание составлено на ___-х листах в 2 экз.

Предписание получил:________________________________________________ (должность, фамилия)

_______________                                                  "___" _________________ 20       г.

(подпись)                                                                                                            (дата)

[1] Данные об адресе вносятся согласно документу, подтверждающему право собственности на лицензируемый объект / сведениям из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

[2] Обязательно указываются сведения о государственной регистрации медицинских изделий, начиная с 2000 года выпуска. В соответствии с пунктом 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в установленном порядке

[3] При наличии соответствующего порядка оказания медицинской помощи указывать наименование согласно стандарту оснащения

[4]Данные об адресе вносятся согласно документу, подтверждающему право собственности на лицензируемый объект / сведениям из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

[5]См. сноску 1

[6]См. сноску 1

[7]См. сноску 1

[8]Обязательно указываются сведения о государственной регистрации медицинских изделий, начиная с 2000 года выпуска. В соответствии с пунктом 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в установленном порядке.

[9] При наличии соответствующего порядка оказания медицинской помощи указывать наименование согласно стандарту оснащения

[10] При условии, если у заявителя есть сведения

[11] Данные об адресе вносятся согласно документу, подтверждающему право собственности на лицензируемый объект / сведениям из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

[12] В случае отказа в переоформлении лицензии

[13]В случае получения лицензирующим органом заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности