Основная информация
Дата опубликования: | 06 июня 2012г. |
Номер документа: | RU70000201200692 |
Текущая редакция: | 4 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Томская область |
Принявший орган: | Департамент здравоохранения Томской области |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
ДЕПАРТАМЕНТ ПО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОМУ РАЗВИТИЮ СЕЛА ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Приказ от 06.06.2012 г № 95.
Об организации оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области, за счет средств областного бюджета
Признан утратившим силу приказом Департамента здравоохранения Томской области от 14.12.2015 № 53
(ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:
Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 06.09.2012 г. № 132;
Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 03.06.2013г. № 62;
Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 17.09.2013 г. №96 )
В целях обеспечения граждан, проживающих на территории Томской области, высокотехнологичной специализированной медицинской помощью за счет средств областного бюджета, во исполнение постановления Администрации Томской области от 4 августа 2011 г. № 238а «Об организации оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Перечень высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств областного бюджета (приложение 1).
2. Утвердить Порядок направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной специализированной медицинской помощи (приложение 2).
3. Главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, начальнику Управления здравоохранения администрации города Томска (Андреев), главным врачам медицинских организаций, расположенных на территории Томской области:
1) осуществлять направление граждан для получения высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи/высокотехнологичной специализированной медицинской помощи;
2) информировать граждан о том, что в случае самостоятельного обращения в учреждения здравоохранения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, возмещение расходов за счет средств областного бюджета, связанных с лечением в данных учреждениях, производиться не будет.
4. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения Томской области от 06 февраля 2012 г. № 9 «Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи/ высокотехнологичной специализированной медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области».
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника Департамента здравоохранения Томской области по лечебно-профилактической работе Тимошину Е.Л..
Начальник департамента
О.С. Кобякова
Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения
Томской области
от 06.06.2012 г. № 95
(в редакции приказа Департамента здравоохранения
Томской области от 17.09.2013 г. №96)
Перечень высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств областного бюджета
1. Хирургическое, комбинированное, комплексное лечение:
1.1. Абдоминальная хирургия:
1.1.1. Эндоскопическая операция при патологии пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, в том числе:
1.1.1.1. Эндоскопическая резекция (мукозэктомия) от одного до трех патологических участков на слизистой желудка, толстой и прямой кишки.
1.1.1.2. Эндоскопическая резекция (мукозэктомия) свыше трех патологических участков на слизистой желудка, толстой и прямой кишки.
1.1.1.3. Эндоскопическая склеротерапия при варикозном расширении одной - двух вен пищевода и желудка.
1.1.1.4. Эндоскопическая склеротерапия при варикозном расширении трех - четырех вен пищевода и желудка.
1.1.1.5. Эндоскопическая склеротерапия при варикозном расширении пяти - шести вен пищевода и желудка.
1.1.2. Органосохраняющая и органомоделирующая операция при патологии органов желудочно-кишечного тракта, в том числе:
1.1.2.1. Реконструктивно-пластическая операция на желудке и двенадцатиперстной кишке.
1.1.2.2. Реконструктивно-пластическая операция на поджелудочной железе.
1.1.2.3. Реконструктивно-пластическая операция на толстой и прямой кишке.
1.1.3. Лапароскопическая операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГПОД).
1.1.4. Хирургическая операция на пищеводе, в том числе:
1.1.4.1. Хирургическая операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной рубцовым стенозом, пищеводом Баррета.
1.1.4.2. Хирургическая операция при портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода II - III степени.
1.1.4.3. Хирургическая реконструктивно-пластическая операция на пищеводе.
1.1.5. Хирургическое, комбинированное, комплексное лечение при патологии органов пищеварения.
1.2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия:
1.2.1. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных сосудов (аорты, артерий нижних конечностей).
1.2.2. Эндопротезирование аорты и брахеоцефальных сосудов.
1.2.3. Установка кава-фильтра в сосуд.
1.2.4. Эндоваскулярное закрытие дефекта миокарда устройствами (окклюдерами).
1.2.5. Удаление инородного тела из камер сердца и магистральных сосудов.
1.2.6. Имплантация электрокардиостимулятора пациентам с остро развившимися брадикардиями.
1.2.7. Проведение тромболитической и/или дезагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС).
1.2.8. Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию) коррекция коронарных сосудов.
1.2.9. Ангиопластика в сочетании со стентированием коронарных артерий.
1.2.10. Эндоваскулярная коррекция магистральных сосудов с применением стент –графтов.
1.2.11. Транскатетерная денервация почечных артерий.
1.2.12. Наружная контрпульсация.
1.2.13. Имплантация прибора длительного мониторирования ЭКГ.
1.2.14. Эксимер-лазерная эндоваскулярная экстракция электродов.
1.3. Поликомпонентная терапия с применением химиотерапевтических, генно-инженерных, биологических препаратов больных с поражением позвоночного столба, спинного и головного мозга постинфекционного, травматического (в т.ч. послеоперационного) генеза.
1.4. Травматология и ортопедия:
Эндопротезирование крупных суставов конечностей (тазобедренных, коленных, голеностопных).
1.5. Хирургическое, комбинированное, комплексное лечение при доброкачественных новообразованиях.
1.6. Челюстно-лицевая хирургия:
Лечение последствий тяжелых переломов челюстно-лицевой области.
2. Диагностические виды помощи:
2.1. Позитронно-эмиссионная томография <*>.
3. Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, определенная Приказом Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи», в условиях отсутствия возможности оказания ВСМП в конкретной медицинской организации за счет ассигнований федерального бюджета, предусмотренных нормативным правовым актом Министерства здравоохранения РФ.
Примечание:
<*> Позитронно-эмиссионная томография для лиц, в отношении которых Комиссией при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь решается вопрос о направлении в медицинские учреждения для оказания ВСМП; лиц, проходящих контрольное обследование после оказания ВСМП.»
Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения
Томской области
от 06.06.2012 г. № 95
Порядок направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь / высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной специализированной медицинской помощи
1. Направление пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь (в дальнейшем - ВСМП), осуществляется Департаментом здравоохранения Томской области.
2. Основанием для направления Департаментом здравоохранения Томской области пациента на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие ВСМП, является решение Комиссии при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь.
3. Основанием для рассмотрения на Комиссии при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и(или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, вопроса о направлении пациента на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие ВСМП, являются следующие документы:
1) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица) в Департамент здравоохранения Томской области (рекомендуемая форма заявления пациента - приложение к настоящему Порядку);
2) копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) пациента;
3) копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
4) копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
5) медицинские документы:
выписка из протокола решения врачебной комиссии медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение пациент;
заключение медицинской организации, занимающейся оказанием ВСМП, о наличии у гражданина медицинских показаний для оказания ВСМП
либо выписка из медицинской документации пациента медицинской организации за подписью руководителя медицинской организации по месту наблюдения и(или) лечения пациента и заключение главного (штатного/внештатного) специалиста Департамента здравоохранения Томской области соответствующего профиля ВСМП (далее – главный специалист).
4. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:
1) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
2) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
Приложение
к Порядку направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения
Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей
Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские
организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую
помощь / высокотехнологичную специализированную медицинскую
помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной
специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом
Департамента здравоохранения Томской области
от 06.06.2012 г. № 95
Председателю комиссии при Департаменте здравоохранения
Томской области по отбору и направлению больных из числа
жителей Томской области на консультацию и (или) лечение
в медицинские организации, оказывающие высокотехнологич-ную медицинскую помощь /высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь,
Тимошиной Е.Л.
От (Ф.И.О. полностью)_______________________________
_________________________________________________
Число, месяц, год рождения_________________________
проживающего в _________________________________________________
__________________________________________________
дом. телефон, контактный телефон:
Паспорт для взрослых (для детей – свидетельство о рождении) – №____________________________________________
СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство) №-____________________________________________
Полис ОМС – серия №
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь в медицинских учреждениях
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Если Вы имеете инвалидность, укажите: __________группа ___________степень утраты трудоспособности
Я даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Я не возражаю, если мой диагноз станет известен третьим лицам. Я не возражаю, что мои персональные данные будут включены в реестр пациентов, нуждающихся в ВСМП. Я предупрежден о возможной утрате медицинских документов при транспортировке по почте. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
Число Подпись
ДЕПАРТАМЕНТ ПО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОМУ РАЗВИТИЮ СЕЛА ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Приказ от 06.06.2012 г № 95.
Об организации оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области, за счет средств областного бюджета
Признан утратившим силу приказом Департамента здравоохранения Томской области от 14.12.2015 № 53
(ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:
Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 06.09.2012 г. № 132;
Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 03.06.2013г. № 62;
Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 17.09.2013 г. №96 )
В целях обеспечения граждан, проживающих на территории Томской области, высокотехнологичной специализированной медицинской помощью за счет средств областного бюджета, во исполнение постановления Администрации Томской области от 4 августа 2011 г. № 238а «Об организации оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Перечень высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств областного бюджета (приложение 1).
2. Утвердить Порядок направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной специализированной медицинской помощи (приложение 2).
3. Главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, начальнику Управления здравоохранения администрации города Томска (Андреев), главным врачам медицинских организаций, расположенных на территории Томской области:
1) осуществлять направление граждан для получения высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи/высокотехнологичной специализированной медицинской помощи;
2) информировать граждан о том, что в случае самостоятельного обращения в учреждения здравоохранения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, возмещение расходов за счет средств областного бюджета, связанных с лечением в данных учреждениях, производиться не будет.
4. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения Томской области от 06 февраля 2012 г. № 9 «Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи/ высокотехнологичной специализированной медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области».
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника Департамента здравоохранения Томской области по лечебно-профилактической работе Тимошину Е.Л..
Начальник департамента
О.С. Кобякова
Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения
Томской области
от 06.06.2012 г. № 95
(в редакции приказа Департамента здравоохранения
Томской области от 17.09.2013 г. №96)
Перечень высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств областного бюджета
1. Хирургическое, комбинированное, комплексное лечение:
1.1. Абдоминальная хирургия:
1.1.1. Эндоскопическая операция при патологии пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, в том числе:
1.1.1.1. Эндоскопическая резекция (мукозэктомия) от одного до трех патологических участков на слизистой желудка, толстой и прямой кишки.
1.1.1.2. Эндоскопическая резекция (мукозэктомия) свыше трех патологических участков на слизистой желудка, толстой и прямой кишки.
1.1.1.3. Эндоскопическая склеротерапия при варикозном расширении одной - двух вен пищевода и желудка.
1.1.1.4. Эндоскопическая склеротерапия при варикозном расширении трех - четырех вен пищевода и желудка.
1.1.1.5. Эндоскопическая склеротерапия при варикозном расширении пяти - шести вен пищевода и желудка.
1.1.2. Органосохраняющая и органомоделирующая операция при патологии органов желудочно-кишечного тракта, в том числе:
1.1.2.1. Реконструктивно-пластическая операция на желудке и двенадцатиперстной кишке.
1.1.2.2. Реконструктивно-пластическая операция на поджелудочной железе.
1.1.2.3. Реконструктивно-пластическая операция на толстой и прямой кишке.
1.1.3. Лапароскопическая операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГПОД).
1.1.4. Хирургическая операция на пищеводе, в том числе:
1.1.4.1. Хирургическая операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной рубцовым стенозом, пищеводом Баррета.
1.1.4.2. Хирургическая операция при портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода II - III степени.
1.1.4.3. Хирургическая реконструктивно-пластическая операция на пищеводе.
1.1.5. Хирургическое, комбинированное, комплексное лечение при патологии органов пищеварения.
1.2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия:
1.2.1. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных сосудов (аорты, артерий нижних конечностей).
1.2.2. Эндопротезирование аорты и брахеоцефальных сосудов.
1.2.3. Установка кава-фильтра в сосуд.
1.2.4. Эндоваскулярное закрытие дефекта миокарда устройствами (окклюдерами).
1.2.5. Удаление инородного тела из камер сердца и магистральных сосудов.
1.2.6. Имплантация электрокардиостимулятора пациентам с остро развившимися брадикардиями.
1.2.7. Проведение тромболитической и/или дезагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС).
1.2.8. Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию) коррекция коронарных сосудов.
1.2.9. Ангиопластика в сочетании со стентированием коронарных артерий.
1.2.10. Эндоваскулярная коррекция магистральных сосудов с применением стент –графтов.
1.2.11. Транскатетерная денервация почечных артерий.
1.2.12. Наружная контрпульсация.
1.2.13. Имплантация прибора длительного мониторирования ЭКГ.
1.2.14. Эксимер-лазерная эндоваскулярная экстракция электродов.
1.3. Поликомпонентная терапия с применением химиотерапевтических, генно-инженерных, биологических препаратов больных с поражением позвоночного столба, спинного и головного мозга постинфекционного, травматического (в т.ч. послеоперационного) генеза.
1.4. Травматология и ортопедия:
Эндопротезирование крупных суставов конечностей (тазобедренных, коленных, голеностопных).
1.5. Хирургическое, комбинированное, комплексное лечение при доброкачественных новообразованиях.
1.6. Челюстно-лицевая хирургия:
Лечение последствий тяжелых переломов челюстно-лицевой области.
2. Диагностические виды помощи:
2.1. Позитронно-эмиссионная томография <*>.
3. Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, определенная Приказом Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи», в условиях отсутствия возможности оказания ВСМП в конкретной медицинской организации за счет ассигнований федерального бюджета, предусмотренных нормативным правовым актом Министерства здравоохранения РФ.
Примечание:
<*> Позитронно-эмиссионная томография для лиц, в отношении которых Комиссией при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь решается вопрос о направлении в медицинские учреждения для оказания ВСМП; лиц, проходящих контрольное обследование после оказания ВСМП.»
Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения
Томской области
от 06.06.2012 г. № 95
Порядок направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь / высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной специализированной медицинской помощи
1. Направление пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь (в дальнейшем - ВСМП), осуществляется Департаментом здравоохранения Томской области.
2. Основанием для направления Департаментом здравоохранения Томской области пациента на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие ВСМП, является решение Комиссии при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь.
3. Основанием для рассмотрения на Комиссии при Департаменте здравоохранения Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей Томской области на консультацию и(или) лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь/высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь, вопроса о направлении пациента на консультацию и (или) лечение в медицинские организации, оказывающие ВСМП, являются следующие документы:
1) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица) в Департамент здравоохранения Томской области (рекомендуемая форма заявления пациента - приложение к настоящему Порядку);
2) копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) пациента;
3) копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
4) копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
5) медицинские документы:
выписка из протокола решения врачебной комиссии медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение пациент;
заключение медицинской организации, занимающейся оказанием ВСМП, о наличии у гражданина медицинских показаний для оказания ВСМП
либо выписка из медицинской документации пациента медицинской организации за подписью руководителя медицинской организации по месту наблюдения и(или) лечения пациента и заключение главного (штатного/внештатного) специалиста Департамента здравоохранения Томской области соответствующего профиля ВСМП (далее – главный специалист).
4. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:
1) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
2) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
Приложение
к Порядку направления на Комиссию при Департаменте здравоохранения
Томской области по отбору и направлению пациентов из числа жителей
Томской области на консультацию и (или) лечение в медицинские
организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую
помощь / высокотехнологичную специализированную медицинскую
помощь, документов граждан, нуждающихся в высокотехнологичной
специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом
Департамента здравоохранения Томской области
от 06.06.2012 г. № 95
Председателю комиссии при Департаменте здравоохранения
Томской области по отбору и направлению больных из числа
жителей Томской области на консультацию и (или) лечение
в медицинские организации, оказывающие высокотехнологич-ную медицинскую помощь /высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь,
Тимошиной Е.Л.
От (Ф.И.О. полностью)_______________________________
_________________________________________________
Число, месяц, год рождения_________________________
проживающего в _________________________________________________
__________________________________________________
дом. телефон, контактный телефон:
Паспорт для взрослых (для детей – свидетельство о рождении) – №____________________________________________
СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство) №-____________________________________________
Полис ОМС – серия №
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь в медицинских учреждениях
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Если Вы имеете инвалидность, укажите: __________группа ___________степень утраты трудоспособности
Я даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Я не возражаю, если мой диагноз станет известен третьим лицам. Я не возражаю, что мои персональные данные будут включены в реестр пациентов, нуждающихся в ВСМП. Я предупрежден о возможной утрате медицинских документов при транспортировке по почте. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
Число Подпись
Дополнительные сведения
Рубрики правового классификатора: | 080.060.000 Бюджеты субъектов Российской Федерации, 080.060.060 Бюджетный процесс, 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.010 Общие положения, 140.010.050 Лечебно-профилактическая помощь населению, 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, 140.010.140 Иные вопросы |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: