О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ, В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕ...



Утратил силу – Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 09.04.2018 №198-ОД

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

ПРИКАЗ

ОТ 6 ИЮЛЯ 2012 ГОДА № 797-ОД

г. Улан-Удэ

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ, В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО И РЕСПУБЛИКАНСКОГО БЮДЖЕТОВ

Администрация Главы Республики Бурятия

и Правительства Республики Бурятия

Зарегистрировано в реестре нормативных правовых актов

органов исполнительной власти Республики Бурятия:

Номер государственной регистрации: № 032012266

от 17 июля 2012 года

Изменения в редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия:

НГР ru04000201400952 (от 11.11.2014 № 1753-ОД)

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи» и в целях совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению,

п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок направления граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств федерального и республиканского бюджетов (далее – специализированная медицинская помощь) (приложение № 1);

1.2. Состав Комиссии Министерства здравоохранения Республики Бурятия по отбору и направлению граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств федерального и республиканского бюджетов (далее – Комиссия Министерства) (приложение № 2);

1.3. Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Бурятия по отбору и направлению граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств федерального и республиканского бюджетов (приложение № 3);

1.4. Перечень медицинских организаций (далее – МО) Республики Бурятия, осуществляющих предварительный отбор граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, нуждающихся в специализированной медицинской помощи за счет средств федерального и республиканского бюджетов за пределами Республики Бурятия, подготовку и предоставление документов в Комиссию Министерства (приложение № 4).

1.5. Форму заключения МО Республики Бурятия, осуществляющей предварительный отбор граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, нуждающихся в специализированной медицинской помощи за счет средств федерального и республиканского бюджетов за пределами Республики Бурятия, с заключением профильного специаиста (приложение № 5);

1.6. Форму протокола решения Комиссии Министерства по отбору и направлению граждан, нуждающихся в специализированной медицинской помощи (приложение № 6).

1.7. Форму заявления о направлении на оказание специализированной медицинской помощи и согласии на обработку персональных данных (приложение № 7);

2. Главным врачам МО, в том числе указанным в приложении № 4 к настоящему приказу:

2.1. Назначить лиц, ответственных за отбор граждан, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, обеспечение гражданам своевременного и правильного оформления медицинских документов для предоставления в Комиссию Министерства.

2.2. Предусматривать средства на оплату командировочных расходов, кроме оплаты за проезд к месту лечения и обратно, медицинским работникам, сопровождающим пациентов, нуждающихся в специализированной медицинской помощи;

3. Отделу планирования, экономики и финансирования Министерства здравоохранения Республики Бурятия (Берстенева И.М.) при формировании республиканского бюджета на соответствующий год и на плановый период:

В редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 11.11.2014 № 1753-ОД

3.1. Планировать средства на оказание предусмотренной настоящим приказом специализированной медицинской помощи;

3.2. Осуществлять финансирование оказания специализированной медицинской помощи гражданам, направленным Комиссией Министерства за счет средств республиканского бюджета на основании государственных контрактов с МО, находящимися за пределами Республики Бурятия;

3.3. Осуществлять оплату проезда гражданам, направленным Комиссией Министерства в МО, находящиеся за пределами Республики Бурятия, лицам, сопровождающим несовершеннолетних пациентов, к месту лечения и обратно на основании предоставления заключения главного специалиста Министерства здравоохранения Республики Бурятия по профилю заболевания о необходимости оплаты проезда за счет средств республиканского бюджета, проездных документов больного, выписки из истории болезни с данными о проведенном лечении в МО, находящихся за пределами Республики Бурятия, копии направления в МО, находящиеся за пределами Республики Бурятия, если таким пациентам не предусмотрены меры социальной поддержки в виде полного или частичного возмещения расходов по оплате проезда до места лечения федеральными нормативными правовыми актами, и сопровождающим их лицам.

3.4. Осуществлять оплату стоимости проезда медицинских работников, сопровождающих больных, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, при транспортировке до МО находящейся за пределами Республики Бурятия, и обратно, на основании решения Комиссии Министерства о необходимости медицинского сопровождения больного и приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия о командировании медицинского работника для сопровождения.

4. Руководителям МО республики создать условия для эффективного исполнения настоящего приказа и обеспечить его исполнение.

5. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 04.06.2008г. № 341 «О порядке направления граждан, проживающих на территории Республики Бурятия, для оказания специализированной медицинской помощи за пределами Республики Бурятия

за счет средств республиканского бюджета».

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Бурятия - председателя Комиссии - А.О. Занданова.

В редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 11.11.2014 № 1753-ОД

7. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

И.о.министра

А.О. Занданов

Ведерникова О.И.

Тел. (301-2) 21-32-21

Шульгина О.В.

Тел. (301-2) 21-40-90

Осташевская М.М.

Тел. (301-2) 21-50-09

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

от 06.07. 2012г. № 797-О

Изменения в редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия:

НГР ru04000201400952 (от 11.11.2014 № 1753-ОД)

Порядок направления граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи

за счет средств федерального и республиканского бюджетов

1. Настоящий Порядок распространяется на граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Республики Бурятия и нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи (далее – пациент).

2. При отсутствии на территории Республики Бурятия возможности оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи Министерство здравоохранения Республики Бурятия обеспечивает оказание населению отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи в МО других субъектов Российской Федерации, федеральных МО, иных МО, находящихся за пределами Республики Бурятия, за счет средств федерального или республиканского бюджетов, если данные виды специализированной медицинской помощи не финансируются за счет средств обязательного медицинского страхования.

3. Настоящий порядок не распространяется на граждан, направляемых для получения высокотехнологичной медицинской помощи, а также направляемых для получения специализированной медицинской помощи, предоставляемой населению Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.

4. Министерство здравоохранения Республики Бурятия осуществляет направление пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в МО, находящиеся за пределами Республики Бурятия, в следующих случаях:

- при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;

- при отсутствии эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических;

- при высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;

- при необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

- при необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной МО;

- в случае невозможности оказания данного вида специализированной медицинской помощи в МО, находящихся за пределами республики, за счет средств обязательного медицинского страхования.

5. В случае принятия Комиссией Министерства решения о плановом направлении пациента для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральную МО, ответственный специалист Министерства здравоохранения Республики Бурятия обеспечивает оформление на пациента Талона на оказание специализированной медицинской помощи (далее – Талон) в электронном виде в Системе мониторинга специализированной медицинской помощи (далее – Система).

К Талону прилагается в электронном виде выписка из медицинской документации пациента, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю заболевания сроком не более 30-ти дневной давности.

6. В случае принятия Комиссией Министерства решения о необходимости направления пациента в МО, находящуюся за пределами Республики Бурятия, для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств республиканского бюджета, направление осуществляется на основании государственных контрактов с МО, находящимися за пределами Республики Бурятия;

В случае необходимости направления пациента за счет средств республиканского бюджета по неотложным или экстренным медицинским показаниям Комиссия Министерства обеспечивает направление пациента на госпитализацию в МО, находящуюся за пределами Республики Бурятия, по профилю заболевания пациента по предварительному согласованию с руководством МО, находящейся за пределами Республики Бурятия, без проведения торгов в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 93 Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

В редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 11.11.2014 № 1753-ОД

7. Основанием для госпитализации пациента в МО, находящуюся за пределами Республики Бурятия, для оказания специализированной медицинской помощи (далее - госпитализация), является решение комиссии МО, находящейся за пределами Республики Бурятия, по отбору пациентов на оказание специализированной медицинской помощи (далее – Комиссия МО).

8. Врачи-педиатры участковые, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики МО по месту жительства гражданина, нуждающегося в специализированной медицинской помощи (далее - гражданин):

- выявляют нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи граждан и направляют обратившихся к ним граждан в МО Республики Бурятия, осуществляющие предварительный отбор граждан, к профильному специалисту, предварительно согласовав с ним дату консультации;

- предоставляют гражданину подробную выписку из амбулаторной карты гражданина, с обоснованием необходимости оказания специализированной медицинской помощи, данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более 30-дневной давности. Выписка заверяется подписью главного врача (в его отсутствии заместителя), печатью учреждения;

- информируют лицо, ответственное в МО по месту жительства гражданина за направление пациентов на оказание специализированной медицинской помощи, о данном пациенте;

- проводят реабилитационные мероприятия, согласно заключениям МО, находящихся за пределами Республики Бурятия, после выписки пациентов.

9. МО Республики Бурятия, указанные в приложении №4 к настоящему приказу:

9.1. проводят необходимое дополнительное обследование гражданина;

9.2. определяют вид специализированной медицинской помощи и МО, находящуюся за пределами Республики Бурятия, в которой может быть оказана необходимая специализированная медицинская помощь;

9.3. дают заключение о необходимости оказания гражданину специализированной медицинской помощи, содержащие заключение профильного специалиста о причинах и цели направления;

9.4. в трехдневный срок после вынесения заключения учреждения через лицо, ответственное за подготовку медицинских документов, передают заключение в Комиссию Министерства вместе с медицинскими документами по перечню, предусмотренному приложением к настоящему порядку.

10. При невозможности осуществления мероприятий, предусмотренных пунктом 9 настоящего Порядка, решение о виде специализированной медицинской помощи и о МО, находящейся за пределами Республики Бурятия, в которой может быть оказана необходимая специализированная медицинская помощь, принимается Комиссией Министерства на основании выписки из медицинской документации, результатов лабораторного, рентгенологического и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более 30-дневной давности, и заключения врачебной комиссии МО по месту жительства гражданина.

11. На основании представленных МО медицинских документов Комиссия Министерства принимает решение:

11.1. о направлении гражданина для оказания специализированной медицинской помощи;

11.2. об отказе в направлении гражданина для оказания специализированной медицинской помощи;

12. В случае принятия Комиссией решения об отказе в направлении гражданина для оказания специализированной медицинской помощи, Министерство здравоохранения Республики Бурятия в 10-дневный срок со дня принятия решения направляет копию решения Комиссии Министерства гражданину (его законному представителю) и при наличии медицинских показаний дает рекомендации по оказанию медицинской помощи в МО Республики Бурятия.

13. Министерство здравоохранения Республики Бурятия направляет медицинские документы гражданина в МО, находящуюся за пределами Республики Бурятия, в которой оказывается необходимая специализированная медицинская помощь.

14. Комиссия МО, находящейся за пределами Республики Бурятия, принимает решение о наличии/отсутствии показаний для госпитализации пациента, устанавливает дату госпитализации пациента: при оказании специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета – после внесения данных в Систему.

15. При оказании специализированной медицинской помощи за счет средств республиканского бюджета дата госпитализации устанавливается после заключения государственного контракта. В случае необходимости госпитализации пациента по неотложным или экстренным медицинским показаниям - по предварительному согласованию с руководством МО, находящейся за пределами Республики Бурятия, без проведения торгов.

16. Комиссия Министерства информирует гражданина или руководителя МО по месту жительства гражданина о дате госпитализации.

17. Подготовленные Комиссией Министерства направление и талоны на проезд к месту лечения и обратно передаются гражданину (его законному представителю).

18. При возникновении обстоятельств, препятствующих госпитализации гражданина в указанные МО, находящиеся за пределами Республики Бурятия, сроки, обязанность извещения Комиссии Министерства об изменении сроков госпитализации возлагается на гражданина (его представителя).

19. Отказ гражданина (его представителя) от получения специализированной медицинской помощи оформляется заявлением на имя министра здравоохранения Республики Бурятия с объяснением причины.

20. По прибытии из МО, находящейся за пределами Республики Бурятия, граждане обязаны предоставлять в МО по месту жительства гражданина выписку из истории болезни с данными об оказанной специализированной медицинской помощи.

21. Министерство здравоохранения Республики Бурятия не возмещает гражданам расходы по оказанию специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении граждан в МО, находящиеся за пределами Республики Бурятия, или при госпитализации по направлению МО по месту жительства гражданина.

Приложение к Порядку направления граждан,

зарегистрированных на территории Республики Бурятия,

для оказания специализированной медицинской

помощи за пределами Республики Бурятия

за счет средств республиканского и федерального бюджетов

Перечень медицинских документов, предоставляемых в

Комиссию Министерства

1. Выписка из истории болезни на бумажном и электронном носителях, содержащая:

- данные медицинского обследования (анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ, RW, маркеры вирусного гепатита) не более чем 30-дневной давности;

-другие исследования по профилю заболевания;

Данные электрокардиограммы, результаты флюорографического обследования, рентгенограммы, ангиограммы, магниторезонансные томограммы, компьютерные томограммы прилагаются к выписке в электронном виде.

- причину направления для оказания специализированной медицинской помощи за пределами Республики Бурятия.

2. Заключение МО Республики Бурятия, осуществляющей предварительный отбор граждан, нуждающихся в специализированной медицинской помощи с заключением главного специалиста Министерства здравоохранения Республики Бурятия по профилю заболевания о причинах и цели направления, виде планируемой специализированной медицинской помощи, с указанием МО, находящейся за пределами Республики Бурятия в которой может быть оказана необходимая специализированная медицинская помощь.

3. Копии документов больного (свидетельство о рождении или паспорт; страховой медицинский полис, пенсионное страховое свидетельство; паспорт сопровождающего лица; контактный телефон).

              4. Заявление о направлении на оказание специализированной медицинской помощи и согласии на обработку персональных данных.

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

От 06.07.2012г.   № 797-ОД

Приложение в редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 11.11.2014 № 1753-ОД

Состав Комиссии Министерства здравоохранения Республики Бурятия по отбору и направлению граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации, расположенные за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств республиканского бюджета

ФИО

Наименование должности

Занданов Александр Октябрьевич

- Первый заместитель министра здравоохранения Республики Бурятия, председатель

Замбалова Светлана Доржиевна

Заместитель министра здравоохранения Республики Бурятия, заместитель председателя

Жовтун Людмила Марковна

- Начальник отдела медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РБ, заместитель председателя

Логина Наталья Юрьевна

Начальник отдела медицинской помощи взрослому населению Минздрава РБ, заместитель председателя.

Ведерникова Ольга Ивановна

- Специалист по направлению больных для оказания высокотехнологичной и специализированной помощи за пределами Республики Бурятия

Доржиева Долгор Нимаевна

- Специалист по направлению больных для оказания высокотехнологичной и специализированной помощи за пределами Республики Бурятия

Безызвестных Наталья Николаевна

- Специалист по направлению больных для оказания высокотехнологичной и специализированной помощи за пределами Республики Бурятия

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

От 06.07.2012г.  № 797-ОД

Положение

о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Бурятия по отбору и направлению граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств республиканского и федерального бюджетов

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Комиссия Министерства здравоохранения Республики Бурятия по отбору и направлению граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств республиканского и федерального бюджетов (далее – Комиссия Министерства) создается с целью осуществления отбора и направления больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи.

1.2. Комиссия Министерства в своей деятельности руководствуется федеральным законодательством и законодательством Республики Бурятия.

1.3. Председателем Комиссии Министерства является заместитель Министра здравоохранения.

2. ФУНКЦИИ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА

Основными функциями Комиссии Министерства являются:

2.1. Рассмотрение медицинских документов больного, представленных МО Республики Бурятия, обеспечивающих предварительный отбор больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи.

2.2. Вынесение решения о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

2.3. Направление медицинских документов больного в МО, находящуюся за пределами Республики Бурятия, для решения вопроса о необходимости и возможности госпитализации.

2.4. Информирование больного или руководителя МО по месту жительства больного о принятом МО, находящейся за пределами республики, решении о госпитализации;

2.5. Направление больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи в МО, находящиеся за пределами Республики Бурятия, с выдачей направления и талона № 2 (в федеральные МО при оказании специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета) за подписью председателя Комиссии Министерства или заместителя председателя Комиссии Министерства.

2.6. Осуществление контроля за соблюдением порядка направления граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, в медицинские организации за пределами Республики Бурятия для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств республиканского и федерального бюджетов.

2.7. Вынесение решения о возмещении расходов по оплате проезда до места лечения и обратно  пациентам, направленным в установленном порядке в МО, расположенные за пределами республики, для получения специализированной медицинской помощи, если таким пациентам не предусмотрены меры социальной поддержки в виде полного или частичного возмещения расходов по оплате проезда до места лечения федеральными нормативными правовыми актами, и сопровождающим их лицам.

3. ПОРЯДОК ВЫНЕСЕНИЯ РЕШЕНИЙ

3.1. Решение принимается членами Комиссии простым большинством голосов не позднее 3-х рабочих дней после представления медицинских документов о необходимости оказания специализированной медицинской помощи в МО, находящейся за пределами Республики Бурятия. При необходимости оказания больному специализированной медицинской помощи в экстренном порядке Комиссия Министерства обеспечивает направление на госпитализацию больного в МО, находящуюся за пределами Республики Бурятия, по профилю заболевания больного в кратчайшие сроки (по согласованию с руководителем указанного МО). Решение Комиссии действительно в течение месяца.

3.2. Протокол решения Комиссии Министерства подписывается тремя подписями, хранится отдельно в течение 5 лет.

3.3. Решение о возмещении расходов по оплате проезда до места лечения и обратно пациентам, направленным в установленном порядке в МО, находящиеся за пределами Республики Бурятия, для получения специализированной медицинской помощи, принимается при наличии заключения МО, осуществляющих предварительный отбор граждан, об имеющихся медицинских показаниях на получение специализированной медицинской помощи за пределами Республики Бурятия, заявления гражданина или его законного представителя на имя министра здравоохранения с просьбой  возмещения расходов на проезд, проездных документов гражданина, выписки из истории болезни с данными об оказанной в МО, находящейся за пределами Республики Бурятия, специализированной медицинской помощи. Решение Комиссии Министерства оформляется протоколом и в комплекте с указанными документами направляется для окончательного вынесения решения министру здравоохранения Республики Бурятия (или лицу, исполняющему обязанности министра).

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

от 06.07.2012 № 797-ОД

Приложение в редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 11.11.2014 № 1753-ОД

Перечень медицинских организаций Республики Бурятия, осуществляющих предварительный отбор граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия,  нуждающихся в специализированной медицинской помощи за счет средств республиканского бюджета за пределами Республики Бурятия, подготовку и предоставление документов

в Комиссию Министерства

1. ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Бурятия»;

2. ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Министерства здравоохранения Республики Бурятия;

3. ГАУЗ «Республиканская клиническая гинекологическая больница»;

4. АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника»;

5. ГБУЗ «Бурятский республиканский клинический онкологический диспансер»;

6. ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр»;

7. ГБУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер»;

8. ГБУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер»;

9. ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой»;

10. ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова» - по профилям детская хирургия и детская травматология-ортопедия;

11. ООО «Медицинский центр «Диамед».

Приложение № 5

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

От 06.07.2012г.   № 797-ОД

Форма заключения медицинской организации Республики Бурятия, осуществляющей предварительный отбор граждан, зарегистрированных на территории Республики Бурятия, нуждающихся в специализированной медицинской помощи за счет средств федерального и республиканского бюджетов за пределами Республики Бурятия, с заключением профильного специалиста

Наименование медицинской организации Республики Бурятия, осуществляющей предварительный отбор граждан, нуждающихся в специализированной медицинской помощи

(далее - СМП)

Заключение

Гражданин_____________________________________________________________

Год рождения___________________________________________________________

Адрес__________________________________________________________________

Клинический диагноз____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Код по МКБ 10__________________________________________________________

Профиль СМП (цель направления)_________________________________________

Направляется в МО (указать) _____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Специалист                                                                                          подпись

М.П.  учреждения

Приложение № 6

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

От 06.07.2012г.   № 797-ОД

Форма протокола решения Комиссии Министерства по отбору и направлению граждан, нуждающихся в специализированной медицинской помощи (далее - СМП)

ПРОТОКОЛ РЕШЕНИЯ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА

Комиссия Министерства по отбору и направлению граждан, нуждающихся в СМП, созданная приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия, в составе:

Председателя комиссии –

Членов комиссии:

рассмотрела медицинские документы больного

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес

Дата принятия решения

Решение:

1.1. нуждается в оказании СМП 1.2. не показано направление на СМП 1.3. нуждается в дообследовании

(нужное подчеркнуть)

Код диагноза по МКБ-10

Профиль СМП

Наименование МО

Председатель Комиссии

Члены комиссии

Приложение № 7

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

От 06.07.2012г.   № 797-ОД

Форма заявления о направлении на оказание специализированной медицинской помощи (далее – СМП) и согласии на обработку персональных данных

В Министерство здравоохранения

Республики Бурятия

ЗАЯВЛЕНИЕ

о направлении на СМП и  согласии на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Прошу направить меня на оказание СМП и даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной  медицинской помощи.

Дата рождения  пациента     ______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Пол     ________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность  пациента    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

                 _____________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________________________________                                                    _______________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Адрес фактического проживания ________________________________________________________________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) ________________________________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)_______________________________

Сведения о законном представителе ________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                     ______________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

Дата рождения  законного представителя _____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность законного  представителя  (наименование, номер и серия документа, кем и

         когда выдан)

  _________________________________________________________________________________________________

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина  РФ

    Об ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

    На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

    Подпись пациента___________/__________________/

    Дата