ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ



В201803177

В201803177В201902430

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 27.11.2018, N 0001201811270002,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 26.11.2018 ПОД N 52777

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

06.09.2018 N 578н/606н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ

НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

<Изменение: приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.08.2019 N 692н, Министерства труда и социальной защиты РФ от 28.08.2019 N 589н >

В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2012, N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320), приказываем:

1. Утвердить форму N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный N 9089);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. N 853н "О внесении изменений в форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь", утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный N 15324).

Министр труда и социальной защиты

Российской Федерации

М.А. Топилин

Министр здравоохранения

Российской Федерации

В.И. Скворцова

Приложение

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации и

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н

Медицинская документация

Форма N 088/у

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(адрес медицинской организации)

________________________________

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

<В ред. приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.08.2019 N 692н, Министерства труда и социальной защиты РФ от 28.08.2019 N 589н >

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N ____ от "__" __________ 20__ г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: "__" ___________ 20__ г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1. установление группы инвалидности

5.2. установление категории "ребенок-инвалид"

5.3. установление причины инвалидности

5.4. установление времени наступления инвалидности

5.5. установление срока инвалидности

5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации

5.8. определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)

5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки

5.10. разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.13. выдача новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина

5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года – число полных месяцев): ____________

8. Пол (нужное отметить):

8.1. мужской

8.2. женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1 гражданин Российской Федерации

9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете

10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3. гражданин, поступающий на воинский учет

10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство: ________________________________________________________________________

11.2. почтовый индекс: ____________________________________________________________________

11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________________________

11.4. район: _____________________________________________________________________________

11.5. наименование населенного пункта: _____________________________________________________

11.6. улица: _____________________________________________________________________________

11.7. дом (корпус, строение): ______________

11.8. квартира: ____________

12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1 в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

13.1.1. адрес медицинской организации:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

13.1.2. ОГРН медицинской организации:

____________________

____________________

13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

13.2.1. адрес организации социального обслуживания:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:

____________________

____________________

13.3. в исправительном учреждении

13.3.1. адрес исправительного учреждения:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:

____________________

____________________

13.4. иная организация

13.4.1. адрес организации

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

13.4.2. ОГРН организации:

____________________

____________________

13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов: __________________________________________________________________

14.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________________

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-___ _

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование: ______________________________________________________________________

16.2. серия ___________, номер ______________

16.3. кем выдан: _________________________________________________________________________

16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________________

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя: __________________________________________________________________________

17.2.1. наименование: ____________________________________________________________________

17.2.2. серия __________, номер _____________

17.2.3. кем выдан: _______________________________________________________________________

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование: ____________________________________________________________________

17.3.2. серия ___________, номер ______________

17.3.3. кем выдан: _______________________________________________________________________

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов: ________________________________________________________________

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________________

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-___ _

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на

юридическое лицо:

17.6.1. наименование: ____________________________________________________________________

17.6.2. адрес: ___________________________________________________________________________

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1. первично

18.2. повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1. первая группа

19.1.2. вторая группа

19.1.3. третья группа

19.1.4. категория ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "__" _____________ г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.3.1. один год

19.3.2. два года

19.3.3. три года

19.3.4. четыре и более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1. общее заболевание

19.4.2. инвалидность с детства

19.4.3. профессиональное заболевание

19.4.4. трудовое увечье

19.4.5. военная травма

19.4.6. заболевание получено в период военной службы

19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

19.4.12. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

19.4.13. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов

19.4.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий

19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _____________________________________________________

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________________________________________________________________________________

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" _____ ____ г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: _________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): _____________________________________________________________________________________________

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): ______________

21.1. основная профессия (специальность, должность):

_____________________________________________________________________________________________

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

_____________________________________________________________________________________________

21.3. стаж работы: _______________________________________________________________________

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

21.5. условия и характер выполняемого труда: ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

21.6. место работы (наименование организации): _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

21.7. адрес места работы: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с ____ года.

23. Анамнез заболевания: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

24. Анамнез жизни: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п

Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности

Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)

25.2. N ЭЛН: ________________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от "__" ________ 20__ г. (нужное отметить):

26.1. восстановление нарушенных функций

26.1.1. полное

26.1.2. частичное

26.1.3. положительные результаты отсутствуют

26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций

26.2.1. полное

26.2.2. частичное

26.2.3. положительные результаты отсутствуют

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост: _________

27.2. вес: ___________

27.3. индекс массы тела:

____________________

27.4. телосложение:

____________________________

27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _____/_____

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): _________

27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ___________

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: ___________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: __________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

30.2. код основного заболевания по МКБ: ____________________________________________________

30.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

30.4. сопутствующие заболевания: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

37. Санаторно-курортное лечение:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Председатель врачебной

комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.