ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ПРИКАЗ

от 07 сентября 2018 года № 2349-Д

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 10.06.2020 года № 965)

Зарегистрирован в Государственном комитете Республики Башкортостан по делам юстиции 12 октября 2018 года № 11805

Во исполнение пункта 9 Порядка предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) с 2019 года на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек, расположенные на территории Республики Башкортостан, утвержденного постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 июля 2019 года № 455, приказываю:

(преамбула в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 10.06.2020 года № 965)

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

А.А. Бакиров

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 7 сентября 2018 года № 2349-Д

Министру здравоохранения

Республики Башкортостан

______________________________                                                                                 (Ф.И.О.)

______________________________

(должность)

________________________________

(наименование учреждения)

______________________________________,              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (законного представителя)

проживающий (ая) по адресу:

________________________________

телефон: _______________________

реквизиты документа,

подтверждающие полномочия

законного представителя гражданина:

_______________________________

(в случае, если заявление подается законным представителем)

(в редакции приказа

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 10.06.2020 года № 965)

Заявление

о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу принять мои документы для рассмотрения возможности предоставления мне единовременной компенсационной выплаты в соответствии с постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 июля 2019 года № 455 «О предоставлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) с 2019 года на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек, расположенные на территории Республики Башкортостан».

(абзац первый в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 10.06.2020 года № 965)

              К заявлению прилагаю следующие документы:

копию документа, удостоверяющего личность медицинского работника;

копии    документов,      подтверждающих    получение      медицинским работником высшего и (или) среднего профессионального образования, а также право на осуществление им медицинской деятельности в Российской Федерации;

документ    с   указанием    реквизитов     лицевого     счета,   открытого медицинским работником в кредитной организации;

копии трудового договора и трудовой книжки медицинского работника;

копия документа, удостоверяющего личность законного представителя*;

копия доверенности, подтверждающей полномочия законного представителя**.

Приложение: на ________ листах.

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в соответствии с нормами действующего законодательства.

«    »  ___________20 ___ г.       _______________               ________________

        (дата подачи заявления)                          (Ф.И.О. заявителя /                                              (подпись заявителя /

                                                               законного представителя)                        законного представителя)

_______________________________

*, **В случае обращения представителя медицинского работника указанные копии документов должны быть заверены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, либо представлены с приложением оригиналов.