ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН НА ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСК...



проект приказа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯУДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

7.12.2012 № 837

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА  МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ  УСЛУГИ  «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН НА ОКАЗАНИЕ  СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ»

УТРАТИЛ СИЛУ: распоряжение Минздрава УР от 20.05.2015 № 239

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ«Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Правительства Удмуртской Республики от 03 мая 2011 года № 132 «О порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг и исполнения государственных функций по осуществлению регионального государственного контроля (надзора) в Удмуртской Республике»

приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной  услуги по направлению граждан на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях(далее – Административный регламент).

2. Заместителям министра Т.Ю.Деминой, Л.А.Гузнищевой обеспечить работу по предоставлению государственной услуги в соответствии с требованиями Административного регламента.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр В.М.Музлов

Утвержденприказом Министерства здравоохраненияУдмуртской Республикиот 7 декабря 2012 года № 837

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ  «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН НА ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ»

I. Общие положения

Предмет регулирования административного регламента

1. Административный регламент Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по предоставлению государственной  услуги «Направление граждан на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях» (далее – Регламент) устанавливает порядок предоставления государственной услуги по направлению граждан, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, за пределы Удмуртской Республики в федеральные медицинские организации, оказывающие этот вид медицинской помощи (далее – государственная услуга).

Описание заявителей, а также физических и юридических лиц, имеющих право в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Удмуртской Республики, либо в силу наделения их заявителями в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и (или) Удмуртской Республики, правом выступать от их имени при взаимодействии с соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления и иными организациями при

предоставлении государственной услуги

2. Заявителями на предоставление государственной услуги являются граждане Российской Федерации, зарегистрированные на территории Удмуртской Республики, нуждающиеся в оказании специализированной медицинской помощи, в случаях:

необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии;

отсутствием эффекта от повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в том числе хирургических, а также высокотехнологичной медицинской помощи;

высоким риском хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний;

необходимостью дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными  формами  заболевания, сопутствующими  заболеваниями для последующего хирургического лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи;

необходимостью повторной госпитализации по рекомендации федерального специализированного медицинского  учреждения.

3. От имени заявителей заявление о предоставлении государственной услуги могут подавать их законные представители или доверенные лица.

Порядок информирования о предоставлении государственной услуги

4. Место нахождения Министерства здравоохранения Удмуртской Республики: 426008, Удмуртская Республика, город Ижевск, переулок Интернациональный, дом 15.

Контактный телефон (телефоны для справок): (3412) 51-02-03.

Факс:  (3412) 51-02-03.

Адрес электронной почты: lech2@minzdrav.udmlink.ru, det2@minzdrav.udmlink.ru.

5. Режим работы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики: ежедневно с 8.30 до 12.30 и с 13.18 до 17.30, по пятницам и в предпраздничные дни – с 8.30 до 12.30 и с 13.18 до 16.30. Выходные дни: суббота, воскресенье.

Прием граждан в Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики осуществляется в указанные дни: с 9.00 до 12.00 и с 14.00 до 16.00.

6. Информирование граждан осуществляется посредством:

размещения информационных материалов на информационных стендах в  месте нахождения Министерства здравоохранения Удмуртской Республики;

размещения информационных материалов на официальном сайте Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу: www.minzdravur.ru;

размещения информации в государственной информационной системе Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в сети Интернет: http://mfc18.ru;

размещения информации в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в сети Интернет: http://www.gosuslugi.ru;

использования номера регионального центра телефонного обслуживания граждан по телефону (3412) 600 – 000.

На информационных стендах в Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики  размещается следующая информация:

форма заявления о предоставлении государственной услуги;

перечень документов, необходимых для получения государственной услуги;

справочные телефоны, адреса электронной почты.

На официальном сайте Министерства здравоохранения Удмуртской Республики размещается следующая информация:

почтовый адрес, адреса электронной почты, номера телефонов, а также графики работы и графики приёма населения;

перечень документов, необходимых для получения государственной услуги;

процедура предоставления государственной услуги (в текстовом виде и в виде блок-схемы);

порядок обжалования действий (бездействия) должностного лица, а также принимаемого им решения при предоставлении государственной услуги;

форма заявления для предоставления государственной услуги.

В государственной информационной системе Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)», федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» размещается следующая информация:

почтовый адрес, адреса электронной почты, номера телефонов, а также графики работы и графики приёма населения Министерства здравоохранения Удмуртской Республики;

перечень документов, необходимых для получения государственной услуги;

процедура предоставления государственной услуги (в текстовом виде и в виде блок-схемы);

порядок обжалования действий (бездействия) должностного лица, а также принимаемого им решения при предоставлении государственной услуги;

форма заявления для предоставления государственной услуги.

Информация о государственной услуге предоставляется заявителю специалистами отдела оказания высокотехнологичной медицинской помощи и работы с обращениями граждан и специалистами отдела охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (далее – специалист отдела):

при личном обращении;

по телефону;

в письменной форме на основании письменного обращения;

по электронной почте.

11. Основными требованиями к информированию заявителей являются:

достоверность предоставляемой информации;

четкость в изложении информации;

полнота информирования;

наглядность форм предоставляемой информации;

удобство и доступность получения информации;

оперативность предоставления информации.

12. Информирование заявителей организуется следующим образом:

индивидуальное информирование;

публичное информирование.

Информирование проводится в форме:

устного информирования;

письменного информирования.

13. Индивидуальное устное информирование осуществляется при обращении заявителей за информацией:

лично в отдел оказания высокотехнологичной медицинской помощи и работы с обращениями граждан;

лично в отдел охраны материнства и детства;

по телефону 51-02-03.

14. Специалист отдела, осуществляющий индивидуальное устное информирование, должен принять все необходимые меры для дачи полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе с привлечением других специалистов Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Время ожидания заявителем при индивидуальном устном информировании не может превышать 30 минут. Индивидуальное устное информирование каждого заявителя специалистом отдела осуществляется не более 10 минут.

15. В случае если для подготовки ответа требуется дополнительное время, специалист отдела, осуществляющий индивидуальное устное информирование, может предложить заявителю обратиться за необходимой информацией в письменном виде.

16. Индивидуальное письменное информирование при обращении заявителя в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики осуществляется путем направления ответа  почтовым отправлением или посредством официальных сайтов. Ответ на обращение заявителя  предоставляется в простой, четкой и понятной форме с указанием должности, фамилии, имени, отчества, номера телефона исполнителя. При индивидуальном письменном информировании ответ направляется заявителю в течение 30 дней со дня поступления обращения заявителя.

17. Публичное письменное информирование осуществляется путем публикации информационных материалов на официальном сайте Министерства здравоохранения Удмуртской Республики и в справочной системе «КонсультантПлюс», а также посредством доведения информации до сети медицинских организаций в Удмуртской Республике в письменном и электронном виде. Информационные материалы располагаются на стендах в местах предоставления государственной услуги.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование государственной услуги

18. Наименование государственной услуги «Направление граждан на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях».

Наименование государственного органа, непосредственно

предоставляющего  государственную услугу

19. Государственную услугу предоставляет Министерство здравоохранения Удмуртской Республики (далее - Министерство).

20. В ходе предоставления государственной услуги Министерство взаимодействует с федеральными специализированными медицинскими учреждениями, государственными и муниципальными медицинскими организациями в Удмуртской Республике,  Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Результат предоставления государственной услуги

21. Результатом предоставления государственной услуги является:

1) направление заявителя на оказание специализированной медицинской помощи (далее - СМП) в федеральное специализированное медицинское учреждение;

2) отказ заявителю в направлении в федеральное специализированное медицинское учреждение  для оказания СМП. 

22. Предоставление государственной услуги завершается путем:

1) выдачи заявителю Талона на оказание СМП;

2) выдачи заявителю копии решения федерального специализированного медицинского учреждения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации.

Срок предоставления государственной услуги

23. Сроки прохождения отдельных административных процедур составляют:

регистрация заявления и документов, направленных на рассмотрение   
Комиссии Министерства по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее – Комиссия) в журнале «Переписка с медицинскими организациями по вопросам оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» с присвоением регистрационного номера и указанием даты поступления – 1 день;

проведение заседания Комиссии – не более 10 дней с момента регистрации заявления и документов, направленных на рассмотрение   
Комиссии;

направление протокола решения Комиссии заявителю – не более 3 дней с момента проведения заседания Комиссии;

оформление Талона на оказание СМП в информационно-аналитической системе Минздрава России «Система мониторинга оказания СМП» и отправка медицинских документов в федеральное специализированное медицинское учреждение – не более 3 дней с момента проведения заседания Комиссии;

информирование заявителя об ответе из федерального специализированного медицинского учреждения  - не более 3 дней с момента получения ответа из федерального специализированного медицинского учреждения.              

Правовые основания для предоставления государственной услуги

24. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с: 

Конституцией Российской Федерации;

Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;

Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;

Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

постановлением Правительства Российской Федерации от 24 марта 2006 года№ 160 «Об утверждении нормативов частоты сбора из почтовых ящиков, обмена, перевозки и доставки письменной корреспонденции, а также контрольных сроков пересылки письменной корреспонденции»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 ноября 2004 года № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 года № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи»;

постановлением Правительства Удмуртской Республики от 3 марта 2003 года  № 150 «О Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики»;

приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 2 апреля 2010 года № 179 «О главных внештатных специалистах-экспертах Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»;

приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 12 марта 2012 года №137 «Об организации направления граждан Российской Федерации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами, для предоставления  государственной услуги, услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги, способах их получения заявителями, в том числе в электронной форме, и порядке их предоставления

25. Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении государственной услуги является письменное заявление в Комиссию по форме согласно  приложению  №1 к настоящему Регламенту. Заявитель вправе представить заявление самостоятельно либо через врачебную комиссию учреждения здравоохранения, в котором проходил наблюдение и лечение.

26. В случае самостоятельного обращения в Комиссию заявитель вправе предоставить заявление:

лично или через законного представителя, доверенное лицо при посещении Министерства;

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть Интернет;

посредством многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг;

посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» или государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)».

27. Заявление  должно содержать следующие сведения:

фамилию, имя и отчество заявителя;

сведения о месте жительства и/или месте пребывания заявителя;

реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство заявителя;

адрес заявителя для направления письменных ответов и уведомлений и номер контактного телефона (при наличии).

28. В случае обращения от имени заявителя законного представителя заявителя, доверенного лица заявителя заявление  должно дополнительно содержать:

фамилию, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания, реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство законного представителя заявителя (доверенного лица заявителя);

реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя, доверенного лица заявителя.

Заявление о предоставлении государственной услуги заполняется заявителем в одном экземпляре чернилами или шариковой ручкой синего или чёрного цвета, разборчиво, чётко и заверяется личной подписью. Допускается заполнение бланка заявления, изготовленного типографским способом, с использованием компьютерных технологий.

30. К обращению заявителя должны прилагаться следующие документы       (далее - Перечень):

заявление о согласии на обработку персональных данных пациента, его законного представителя;

протокол решения врачебной комиссии учреждения здравоохранения, в котором заявитель проходил наблюдение и лечение;

подробная выписка из медицинской документации;

результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований;

копия паспорта Российской Федерации или свидетельства о рождении заявителя (для детей, не достигших 14 лет);

копия паспорта одного из родителей (для детей, не достигших 18 лет) или законного представителя пациента;

копия справки, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для инвалидов) или иного документа, подтверждающего право заявителя на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

31. Лабораторные, инструментальные и другие виды исследований должны быть проведены в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации. Результаты лучевых методов исследований должны быть представлены в виде рентгеновских снимков или на электронных носителях, других исследований – на бумаге или электронных носителях. 

Не подлежат приему документы, имеющие подчистки, приписки, зачёркнутые слова и иные неоговоренные исправления, а также документы, исполненные карандашом.

33. Все исправления в документах должны быть оговорены и подтверждены подписью должностного лица и печатью организации, выдавшей документ, при этом исправления должны быть сделаны так, чтобы всё ошибочно написанное, а затем зачёркнутое можно было прочесть.

34. Заявитель имеет право на неоднократное обращение за государственной услугой.

35. В соответствии с пунктами 1, 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» при предоставлении государственной услуги Министерство не вправе требовать от заявителя:

представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

представления документов и информации, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики, муниципальными правовыми актами, за исключением документов, включенных в определенный частью 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» перечень документов. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в Министерство по собственной инициативе.

Исчерпывающий перечень оснований для отказа

в приеме документов, необходимых для предоставления

государственной услуги

36. Основаниями для отказа в приёме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, являются:

непредставление заявителем при обращении в Министерство одного или нескольких документов из перечня,  указанного в пункте 30 настоящего Регламента;

предоставление заявителем документов, по форме или содержанию не соответствующих требованиям, установленным настоящим Регламентом.

Исчерпывающий перечень оснований для приостановления и (или) отказа

в предоставлении государственной услуги

37. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги  являются:

отсутствие показаний для оказания СМП;

наличие тяжелой сопутствующей патологии;

состояние пациента, препятствующее транспортировке для оказания СМП;

возможность оказания конкретного вида медицинской помощи, в том числе СМП,  в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики;

невозможность выезда пациента на лечение за пределы территории Удмуртской Республики  по семейным или иным обстоятельствам.

38. Основания для приостановления государственной услуги отсутствуют.

Размер платы, взимаемой с заявителя
при предоставлении государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных федеральными законами, принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Удмуртской Республики

39. Государственная услуга предоставляется заявителям бесплатно.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления государственной услуги

40. Время ожидания заявителя в очереди при подаче заявления о предоставлении государственной услуги и получении решения о предоставлении государственной услуги не может превышать 30 минут.

Срок регистрации заявления заявителя
о предоставлении государственной услуги

Срок регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги не может превышать 1 рабочий день.

Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги

Помещения для предоставления государственной услуги должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы. СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03».

Помещения оборудуются противопожарной системой, средствами пожаротушения, системой оповещения о возникновении чрезвычайных ситуаций.

На прилегающей территории оборудуются места для парковки не менее пяти автотранспортных средств. Доступ граждан к парковочным местам является бесплатным.

Вход в здание оборудуется пандусом и расширенным проходом, позволяющими обеспечить беспрепятственный вход для граждан, в том числе инвалидов, использующих инвалидные кресла-коляски.

Приём заявителей осуществляется в специально выделенных для этих целей помещениях, которые включают: места для ожидания, места для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, места приёма граждан.

Места для ожидания должны соответствовать комфортным условиям для граждан и оптимальным условиям работы специалистов Министерства.

Места для ожидания должны быть обеспечены стульями. В местах для ожидания на видном месте располагаются схемы размещения средств пожаротушения и путей эвакуации посетителей и специалистов Министерства.

Информационные стенды должны быть максимально заметны, хорошо просматриваемы и функциональны. Они могут быть оборудованы карманами формата А4, в которых размещаются информационные листки, образцы заполнения форм бланков, типовые формы документов.

Тексты материалов печатаются удобным для чтения шрифтом, без исправлений, наиболее важные места выделяются полужирным начертанием либо подчеркиваются.

Информационные стенды, а также столы для оформления документов размещаются в местах, обеспечивающих свободный доступ к ним лиц.

Кабинеты для приёма заявителей должны быть оборудованы информационными табличками с указанием номера кабинета, фамилии, имени и отчества специалиста по приёму населения, дней и часов приёма, времени перерыва на обед, технического перерыва.

Места для приёма заявителей оборудуются стульями и столами для возможности оформления документов.

Приём граждан ведется специалистом отдела Министерства в порядке общей очереди.

Специалист отдела по приёму населения обеспечивается личной нагрудной карточкой (бейджем) с указанием фамилии, имени, отчества и должности.

Рабочее место специалиста отдела по приёму населения должно быть оборудовано персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных и печатающим устройством (принтером).

Показатели доступности и качества государственной услуги

Показателями доступности и качества оказания государственной услуги являются:

обеспечение информирования заявителей о месте нахождения и графике работы Министерства, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий;

обеспечение информирования заявителей о порядке оказания государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий;

своевременность приёма заявителей в Министерстве;

своевременность рассмотрения документов, представленных заявителем;

своевременность принятия решения о предоставлении государственной услуги или отказе в предоставлении государственной услуги;

возможность предоставления государственной услуги в многофункциональном центре.

Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг и особенности предоставления государственных услуг в электронной форме.

58. Предоставление государственной услуги в многофункциональных центрах осуществляется в соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики по принципу «одного окна» при условии заключения соглашения о взаимодействии с многофункциональными центрами предоставления государственных и муниципальных услуг в Удмуртской Республике при предоставлении государственной услуги.

59. Заявление и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, могут быть направлены в Министерство  в форме электронных документов.

60. Заявления и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, представляемые в форме электронных документов:

1) подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и статей 21.1 и 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

2) представляются в Министерство с использованием электронных носителей и (или) информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть Интернет:

лично или через законного представителя при посещении Министерства;

посредством многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг;

посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» или государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)»;

иным способом, позволяющим передать в электронном виде заявление и иные документы.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме

61. Направление заявителя на оказание СМП в специализированное учреждение здравоохранения включает в себя следующие административные процедуры:

прием документов, их первичная проверка и регистрация;

рассмотрение документов Комиссией  и принятие решения о наличии показаний для направления заявителя на оказание СМП;

оформление Талона на оказание СМП в информационно-аналитической системе Минздрава России «Система мониторинга оказания СМП» (далее - Талон) и отправка медицинских документов заявителя в федеральное специализированное медицинское учреждение;

направление заявителя на оказание СМП в федеральное специализированное медицинское учреждение.

62. Последовательность административных процедур изложена в блок-схеме (приложение №2 к настоящему Регламенту).

Прием документов,  их первичная проверка и регистрация

63. Основанием для начала административной процедуры является поступление в Министерство письменного заявления и документов из перечня, указанного в пункте 30 настоящего Регламента (далее – документы). 

64. Документы могут быть представлены заявителем самостоятельно или через врачебную комиссию учреждения здравоохранения, в котором заявитель проходил наблюдение и лечение (далее – врачебная комиссия).

65. В случае самостоятельного обращения в Комиссию заявитель вправе предоставить документы:

лично или через законного представителя, доверенное лицо при посещении Министерства;

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть Интернет;

посредством многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг;

посредством федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» или государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (без использования электронных носителей).

66. При поступлении заявления и документов заявителя специалист отдела:

проверяет наличие полного комплекта документов;

проверяет правильность оформления заявления об оказании медицинской помощи и заявления о согласии на обработку персональных данных;

в случае выявления оснований для отказа в приеме документов, установленных пунктом 36 настоящего Регламента, возвращает их заявителю с разъяснением причин отказа в приеме документов;

регистрирует заявление и документы в журнале «Переписка с медицинскими организациями по вопросам оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее - Журнал);

принимает документы для рассмотрения на Комиссии;

разъясняет заявителю порядок предоставления государственной услуги.

67. Общий срок приема и регистрации документов составляет 1 день.

68. При обнаружении оснований для отказа в приеме документов, поступивших через врачебную комиссию, специалист отдела в течение 2 дней возвращает их в учреждение здравоохранения с указанием причин возврата.

Рассмотрение документов Комиссией и принятие решения

о наличии показаний для направления заявителя на оказание СМП

69. Основанием для начала административной процедуры является предоставление специалистом отдела зарегистрированных заявления и документов заявителя на заседание Комиссии. Данная административная процедура исключает необходимость присутствия заявителя.

70. Заседания Комиссии проводятся не реже одного раза в 10  дней.

71. Состав и порядок работы Комиссии утверждены приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 12 марта 2012 года № 137 «Об организации направления граждан Российской Федерации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

72. Предметом рассмотрения Комиссии является медицинская документация, протокол решения врачебной комиссии.

73. В ходе заседаний Комиссия осуществляет следующие функции:

проверку представленных документов;

принятие решения о наличии или отсутствии показаний для направления на  оказание специализированной медицинской помощи в федеральное специализированное медицинское учреждение за пределы Удмуртской Республики.

74. Решение Комиссии оформляется в виде  протокола, который подписывает председатель Комиссии либо сопредседатель и секретарь. Протоколы хранятся в Министерстве  в течение 5 лет.

75. Копия протокола решения Комиссии в течение 3 дней направляется пациенту почтовым отправлением или по электронной почте, либо выдается ему на руки.

Общая максимальная продолжительность выполнения действий, предусмотренных пунктами 73 – 75 настоящего Регламента, не может превышать 13 дней.

Оформление Талона  в информационно-аналитической системе Минздрава России «Система мониторинга оказания СМП» и отправка медицинских документов заявителя в федеральное специализированное медицинское учреждение

77. Основанием для начала административной процедуры является принятие Комиссией решения о направлении заявителя в федеральное специализированное медицинское учреждение для оказания СМП.

78. Специалист отдела:

запрашивает следующие сведения о заявителе:

а) серию и номер полиса обязательного медицинского страхования  заявителя  – в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики;

б) серию пенсионного страхового свидетельства заявителя – в Государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Удмуртской Республике;

оформляет на пациента Талон (приложение №3 к настоящему Регламенту) в информационно-аналитической системе Минздрава России «Система мониторинга оказания СМП», прикрепляет к Талону медицинские документы заявителя в электронном виде;

направляет медицинские документы в федеральное специализированное медицинское учреждение по почте  (в случае невозможности прикрепления документов в электронном виде к Талону).

79. Общая максимальная продолжительность выполнения действий, предусмотренных пунктом 78 настоящего Регламента, не может превышать 3 дней.

80. Талон и медицинские документы заявителя направляются в федеральное специализированное медицинское учреждение для принятия решения о наличии/отсутствии показаний для госпитализации.

81. При получении решения федерального специализированного медицинского учреждения о наличии/отсутствии показаний для госпитализации специалист отдела в течение 3 дней информирует заявителя по телефону о принятом решении.

Направление заявителя на оказание СМП  в федеральное специализированное медицинское учреждение

82. Основанием для начала административной процедуры является поступление в Министерство информации о принятом федеральным специализированным медицинским учреждением  решении.

83. Специалист отдела приглашает заявителя в Министерство в часы приема в удобное для него время.

84. В случае принятия  федеральным специализированным медицинским учреждением  решения о наличии медицинских показаний для госпитализации специалист отдела выдает заявителю Талон с указанием даты госпитализации (консультации), который заверяется Председателем Комиссии (а в его отсутствие - министром или другими заместителями министра) и гербовой печатью Министерства в 2-х экземплярах (один экземпляр остается у специалиста отдела).

85. Заявителю, имеющему право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в части бесплатного проезда к месту лечения и обратно, специалист отдела оформляет Направление к месту лечения для получения медицинской помощи и Талон №2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года № 617 «О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний» (приложения №4,5 к настоящему Регламенту).

86.  В случае принятия  федеральным специализированным медицинским учреждением  решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации специалист отдела выдает заявителю копию решения федерального специализированного медицинского учреждения.

IV. Формы контроля за исполнением административного регламента

Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением должностными лицами положений

административного регламента и иных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги,

а также принятием решений ответственными лицами

87. Текущий контроль за соблюдением и исполнением специалистами Министерства, ответственными должностными лицами Министерства положений настоящего Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, осуществляется руководителями структурных подразделений Министерства, ответственными за организацию работы по предоставлению государственной услуги.

88. Перечень должностных лиц, осуществляющих текущий контроль, устанавливается правовыми актами (приказами) Министерства, положениями о структурных подразделениях, должностными регламентами и должностными инструкциями.

89. Текущий контроль осуществляется должностными лицами Министерства  постоянно.

Порядок и  периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

90. Контроль над полнотой и качеством предоставления государственной услуги осуществляется на основании правовых актов (приказов) Министерства.

91. Плановые проверки осуществляются должностным лицом Министерства  в соответствии с планом работы, утвержденным министром.

92. Внеплановые проверки осуществляются на основании приказа Министерства.

93. Целью проверок является выявление и устранение нарушений прав граждан, подготовка ответов на обращения граждан, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства.

94. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством.

Ответственность государственных гражданских служащих Министерства и иных должностных лиц за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе  предоставления государственной услуги

95. Ответственность за предоставление государственной услуги и соблюдение установленных сроков её осуществления возлагается на заместителей министра, ответственных за организацию работы по предоставлению государственной услуги.

96. Специалисты отделов Министерства, участвующих в предоставлении государственной услуги, несут дисциплинарную ответственность за:

правильность подготовки документов для предоставления государственной услуги;

соблюдение сроков предоставления государственной услуги.

Положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций

Основной целью системы контроля является обеспечение эффективности управления на основе принятия своевременных мер по безусловному предоставлению государственной услуги, повышение ответственности и исполнительской дисциплины государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве.

Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие в пределах компетенции решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащие жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц.

Контроль за предоставлением государственной услуги осуществляется в следующих формах:

текущий контроль;

внутриведомственный контроль.

Система контроля предоставления государственной услуги включает в себя:

организацию контроля за исполнением административных процедур в сроки, установленные настоящим Регламентом;

проверку хода и качества исполнения государственной услуги;

учёт и анализ результатов исполнительской дисциплины государственных гражданских служащих Удмуртской Республики в Министерстве.

101. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций не предусмотрен.

V. Досудебный  (внесудебный) порядок обжалования решений и действий  (бездействия) Министерства, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц, государственных служащих

102. Заявитель вправе обжаловать решения и действия (бездействие) Министерства как органа,  предоставляющего государственную услугу, его должностных лиц, государственных гражданских служащих в досудебном (внесудебном) порядке.

103. Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов у заявителя, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики;

7) отказ Министерства, его должностного лица в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушения установленного срока таких исправлений.

104. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Министерство. Жалоба на решения, принятые министром здравоохранения Удмуртской Республики, подается в Правительство Удмуртской Республики.

105. Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта Министерства, федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» либо государственной информационной системы Удмуртской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций)», а также может быть принята при личном приеме заявителя.

106. Жалоба должна содержать:

1) наименование Министерства, его должностного лица, либо государственного гражданского служащего, решения и действия (бездействие) которого обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемом решении и действиях (бездействии) Министерства, его должностного лица, либо государственного гражданского служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, его должностного лица, либо государственного гражданского служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

107. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, его должностного лица в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

108. По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Министерством опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Удмуртской Республики, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

109. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 108 настоящего Регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

110. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение №1

к Административному регламенту

                                    Председателю

                                    комиссии Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания ВМП

                                    ФИО гражданина

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    Место жительства (место пребывания)

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    Документ, удостоверяющий

                                    личность: _____________________________

                                                     (серия, номер)

                                    Почтовый адрес для

                                    ответа ________________________________

                                    _______________________________________

                                    Контактный телефон ____________________

                                    Электронный адрес _____________________

                                    ФИО законного представителя

                                    (доверенного лица)

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    Место жительства (место пребывания)

                                    законного представителя (доверенного

                                    лица)

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность

                                    законного представителя (доверенного

                                    лица):

                                    _______________________________________

                                                 (серия, номер)

Почтовый адрес для   ответа ________________________________

Контактный телефон_____________________

Заявление

    Прошу  рассмотреть  вопрос  о  направлении меня на оказание медицинской

помощи

___________________________________________________________________________

                             наименование ЛПУ

по рекомендации ___________________________________________________________

Подпись                        Дата

Примечание: в случае обращения законного представителя (доверенного лица) к

заявлению    должны   прилагаться   копии   его   паспорта   и   документа,

удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная

в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.

Приложение  №2 к Административному регламенту

Блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги

Приложение  №3 к Административному регламенту

Талон на оказание специализированной медицинской помощи

______________________________________________________________________

(Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в  сфере   здравоохранения,  структурного  подразделения  ФМБА   России,

                      Минздравсоцразвития России)

ЗАЯВКА N ______________

    (заполняется   органом  исполнительной  власти  субъекта  Российской

Федерации    в   сфере   здравоохранения,   ФМБА   России,   структурным

подразделением Минздравсоцразвития России)

в медицинское учреждение ___________________________________________

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС _________________        Дата         │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                             │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Код       │ │ │ │2. Номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

   категории │ │ │ │   страхового  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

   льготы    └─┴─┴─┘   полиса ОМС  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.       │

─────────────────┴───────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────┐

4. Пол: 1 - муж.; 2 -   │5. Дата рождения       │ │ │ │ │ │ │ │                 │

жен.                    │                       │ │ │ │ │ │ │ │                 │

─────────────────────────┴───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────┘

6. Документ, удостоверяющий личность            │

(название, | серия и номер):                    │

─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту                   │

жительства:                                     │

─────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2

- неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

                                        ┌──┐

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │  │7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

────────────────────────────────────────┴──┴────────────────────────────────────────

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые  в

жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;

8 - снята

10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения

Минздравсоцразвития России

(диагноз)                             Код по МКБ-10

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации ФГУ

12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ______________

Решение N _____________

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                            заполняется Комиссией ФГУ

13. Дата рассмотрения______ номер протокола Комиссии ФГУ _______

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Решение комиссии ФГУ

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1 - показана госпитализация           2 - не показана госпитализация

15. Дата госпитализации в ФГУ

Приложение  №4

к Административному регламенту

____________________________________________________________________________________________________

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения

НаправлениеN _______________

к месту лечения для получения медицинской помощи

    (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

    в медицинское учреждение____________________________________________________________________

                                                             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

СНИЛС _______________________________                   Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │

                                                             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                        ┌─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Код категории льготы │ │ │ │ 2. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                        └─┴─┴─┘    полиса ОМС       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.                     │

──────────────────────────────┴──────────────┬────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────

4. Пол:  1-муж.;2-жен.;                      │5.Дата рождения │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):  │

─────────────────────────────────────────────┬───────────────────┴──────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства:    │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован;

2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий;

    ┌───────┐

код │       │  7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

────┴───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень

инвалидности -           , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)                       Код по МКБ-10

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11.1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

12. Характер заболевания: 1 - острое _____________________ 2 - хроническое _________________________

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

13. Номер и дата ответа МУ                     N                          Дата

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Дата госпитализации в МУ

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения                                    Печать

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                                              линия отреза

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление

Приложение  №5 к Административному регламенту

Талон N 2

на получение специальных талонов (именных направлений)

на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

   (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

             в медицинское учреждение _________________________________________________

                                                          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

СНИЛС _______________________________                Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │

                                                          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                        ┌──┬──┬──┐

1. Код категории льготы │  │  │  │

                        └──┴──┴──┘

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.                     │

──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────

4. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                 │5.Дата рождения   │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):    │

─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┴────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства:    │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                                              8. Код территории:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Ф.И.О.сопровождающего      │

──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────

10. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                │ 11.Дата рождения │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────

12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):   │

───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────

13. Адрес регистрации по месту жительства:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Маршрут следования:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения                                    Печать

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────