О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 28.06.2012 № 445



Отчет 14 отдела по результатам работы за период 2004г

ДЕПАРТАМЕНТ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ

КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от «8» апреля 2016 года № 251

г. Кострома

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 28.06.2012 № 445

              В целях приведения приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области в соответствие с действующим законодательством

ПРИКАЗЫВАЮ:

Внести в приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 28 июня 2012 года № 445 «Об утверждении административного регламента предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС» (в редакции приказов департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 10.10.2012 № 666, от 01.07.2013 № 338, от 14.05.2014 № 236, от 27.07.2015 № 393) следующие изменения:

1) наименование приказа изложить в следующей редакции:

              «Об утверждении административного регламента предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС»;

2) в пункте 1 слова «департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области» заменить словами «департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области».

2. Внести в административный регламент предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС следующие изменения:

1)              наименование изложить в следующей редакции:

«Административный регламент предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС»;

              2) пункт 1 изложить в следующей редакции:

«1. Административный регламент предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - административный регламент), регулирует отношения, связанные с предоставлением услуги по назначению ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, устанавливает сроки и последовательность административных процедур (действий) при осуществлении полномочий по государственной услуге, порядок взаимодействия департамента по труду и социальной защите населения Костромской области (далее - департамент), областного государственного казенного учреждения «Центр социальных выплат» (далее - уполномоченный орган), областного государственного казенного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» и его филиалов и территориально обособленных структурных подразделений (далее - МФЦ) с заявителями, иными органами государственной власти и местного самоуправления, учреждениями и организациями.»;

              3) пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. Информация о месте нахождения, графике работы, справочных телефонах департамента, уполномоченного органа, организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, а также адреса официальных сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее - сеть Интернет), содержащих информацию о предоставлении государственной услуги, адреса электронной почты приведены в приложении № 1 к настоящему административному регламенту.

Информация о месте нахождения, графиках работы, справочных телефонах, адресах официальных сайтов в сети Интернет, адресах электронной почты органов исполнительной власти и органов местного самоуправления и организаций, обращение в которые необходимо для получения государственной услуги, а также МФЦ предоставляется по справочным телефонам, указанным в приложении № 1 к настоящему административному регламенту, на официальном сайте департамента (socdep.adm44.ru) в сети Интернет, непосредственно в департаменте, в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», а также размещается в региональной информационной системе «Единый портал Костромской области».

Для получения информации по вопросам предоставления государственной услуги заявитель обращается лично, письменно, по телефону, по электронной почте в департамент, уполномоченный орган, МФЦ, через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» через раздел портала «Каталог услуг/описание услуг» или через региональную информационную систему «Единый портал Костромской области».

Для получения сведений о ходе предоставления государственной услуги заявитель обращается лично, письменно, по телефону, по электронной почте в департамент, уполномоченный орган или через региональную информационную систему «Единый портал Костромской области», после прохождения процедур авторизации (при наличии технической возможности).

Сведения о ходе предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, предоставляются заявителю по справочным телефонам или при личном обращении при указании даты и входящего номера полученной при подаче документов расписки о приеме заявления и документов.

Информирование (консультирование) по вопросам предоставления государственной услуги осуществляется специалистами департамента, уполномоченного органа, МФЦ, в том числе специально выделенными для предоставления консультаций.

Консультации предоставляются по следующим вопросам:

содержание и ход предоставления государственной услуги;

перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, комплектность (достаточность) представленных документов;

источник получения документов, необходимых для предоставления государственной услуги (исполнительный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организация и их местонахождение);

время приема и выдачи документов;

срок принятия решения о предоставлении государственной услуги;

порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых, уполномоченным органом, МФЦ в ходе предоставления государственной услуги.

Информация по вопросам предоставления государственной услуги размещается:

на информационных стендах департамента, уполномоченного органа, МФЦ, общественных организаций, органов территориального общественного самоуправления (по согласованию);

на официальном сайте департамента (socdep.adm44.ru) в сети Интернет;

в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (44.gosuslugi.ru);

в региональной информационной системе «Единый портал Костромской области» (http://44gosuslugi.ru);

в средствах массовой информации, в информационных материалах (брошюрах, буклетах и т.д.).

Размещаемая информация содержит в том числе:

информацию о месте нахождения и графике работы департамента, уполномоченного органа, а также МФЦ;

справочные телефоны департамента, уполномоченного органа, а также МФЦ, в том числе номер телефона-автоинформатора;

блок-схему (согласно приложению № 2 к настоящему административному регламенту);

адрес официального сайта департамента (socdep.adm44.ru), в сети Интернет, содержащего информацию о предоставлении государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, адреса электронной почты;

порядок получения информации заявителями по вопросам предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, сведений о ходе предоставления указанных услуг, в том числе с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», региональной информационной системы «Единый портал Костромской области».»;

4) пункт 6 изложить в следующей редакции:

«6. Государственная услуга предоставляется департаментом через уполномоченный орган, а также МФЦ, в части приема документов от заявителей.»;

5) пункт 8 изложить в следующей редакции:

«8. Срок предоставления государственной услуги - 10 рабочих дней со дня приема заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги.»;

6) подпункт 6 пункта 9 изложить в следующей редакции:

«6) постановлением губернатора Костромской области от 27.11.2015 № 220 «О департаменте по труду и социальной защите населения Костромской области и об упразднении департамента по труду и занятости населения Костромской области» («Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 30.11.2015).»;

7) абзац 8 пункта 11 изложить в следующей редакции:

«Копии представленных документов заверяются специалистом МФЦ на основании представленных подлинников этих документов.»;

8) подпункт 4 пункта 16 признать утратившим силу;

9) пункт 21 изложить в следующей редакции:

«21. Помещения, в которых предоставляется государственная услуга, соответствуют следующим требованиям:

1) здания, в которых непосредственно предоставляется государственная услуга, располагаются с учетом транспортной доступности (чтобы время пути для граждан от остановок общественного транспорта составляло не более 15 минут пешим ходом), оборудованы отдельными входами для свободного доступа заявителей в помещение.

Прилегающая территория оборудована местами для парковки автотранспортных средств. На стоянке должно быть не менее 5 мест, из них не менее 10 процентов мест (но не менее одного) для парковки специальных транспортных средств лиц с ограниченными возможностями, которые не должны занимать иные транспортные средства. Доступ заявителей к парковочным местам является бесплатным;

2) центральный вход в здание оборудован информационной табличкой (вывеской), содержащей информацию о наименовании и графике работы;

3) в целях создания условий доступности зданий, помещений, в которых предоставляется государственная услуга (далее – здания), и условий доступности государственной услуги инвалидам, обеспечивается:

- условия для беспрепятственного доступа к зданиям, а также для беспрепятственного пользования средствами связи и информации;

- возможность самостоятельного передвижения по территории, на которой расположены здания, а также входа в такие здания и выхода из них, в том числе с использованием кресла-коляски;

- сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание им помощи в передвижении;

- надлежащее размещение оборудования и носителей информации, необходимых для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к зданиям и к услугам с учетом ограничений их жизнедеятельности;

- дублирование необходимой для инвалидов звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;

- допуск в здания собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по форме и в порядке, которые определяются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения;

- оказание помощи инвалидам в преодолении барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами;

- создание инвалидам иных условий доступности зданий, а также условий доступности государственной услуги в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 июля 2015 года № 527н «Об утверждении порядка обеспечения условий доступности для инвалидов объектов и предоставляемых услуг в сфере труда, занятости и социальной защиты населения, а также оказания им при этом необходимой помощи».

В случаях, если существующие здания невозможно полностью приспособить с учетом потребностей инвалидов, собственники этих зданий до их реконструкции или капитального ремонта должны принимать согласованные с одним из общественных объединений инвалидов меры для обеспечения доступа инвалидов к месту предоставления государственной услуги либо, когда это возможно, обеспечить предоставление государственной услуги по месту жительства инвалида или в дистанционном режиме;

4) места ожидания в очереди на представление или получение документов являются комфортными для граждан, оборудованы стульями (кресельными секциями, скамьями), местами общественного пользования;

5) помещения приема граждан оборудованы информационными табличками с указанием:

номера помещения;

фамилии, имени, отчества и должности специалиста;

технического перерыва (при наличии);

6) прием граждан осуществляется в специально выделенных для этих целей помещениях, включающих в себя места для заполнения документов и информирования граждан;

7) помещения соответствуют установленным санитарно-эпидемиологическим правилам и оборудованы средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации;

8) каждое рабочее место специалиста оборудовано телефоном, персональным компьютером с возможностью доступа к информационным базам данных, печатающим устройством;

9) на информационных стендах размещается:

информация о месте нахождения и графике работы департамента, уполномоченного органа, а также МФЦ;

справочные телефоны департамента, уполномоченного органа, а также МФЦ, в том числе номер телефона-автоинформатора;

блок-схема (согласно приложению № 2 к настоящему административному регламенту);

адрес официального сайта департамента (socdep.adm44.ru) в сети Интернет, содержащего информацию о предоставлении государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, адреса электронной почты;

порядок получения информации заявителями по вопросам предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, сведений о ходе предоставления указанных услуг, в том числе с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», региональной информационной системы «Единый портал Костромской области».

Размещаемая на стендах информация должна быть доступна инвалидам и лицам с ограниченными возможностями наравне с другими лицами.»;

10) в пункте 22:

подпункт 1 изложить в следующей редакции:

              «1) количество необходимых и достаточных посещений заявителем МФЦ (уполномоченного органа) для получения государственной услуги не должно превышать двух раз.»;

абзац восьмой изложить в следующей редакции:

«при личном обращении заявителем указывается (называется) дата и регистрационный номер заявления, обозначенный в расписке-уведомлении, полученной при подаче документов;»;

11) пункт 26 изложить в следующей редакции:

«26. Основанием для начала административной процедуры приема и регистрации заявления и документов является обращение заявителя (представителя заявителя) посредством:

1) личного обращения в МФЦ по месту жительства с заявлением и документами, необходимыми для предоставления государственной услуги;

2) почтового отправления в МФЦ по месту жительства, уполномоченный орган заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги.»;

12) абзац первый пункта 28 изложить в следующей редакции:

«28. Специалист, ответственный за прием и регистрацию документов:»;

13) приложение № 1 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

14) приложение № 2 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

15) приложение № 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Исполняющий обязанности

директора департамента                                                                                                                                            З.П. Мещирякова

Приложение № 1

к приказу департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «8» апреля 2016 № 251

Информация о месте нахождения, графике работы, справочных телефонах, адресах электронной почты

органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги

Департамент по труду и социальной защите населения Костромской области

г. Кострома, ул. Свердлова, д. 129

55-90-62 socdep.adm44.ru

Пн.-пт.: 9.00-18.00

ОГКУ «Центр социальных выплат»

г. Кострома, ул. Советская, д. 123

42-96-01

Пн.-чт.: 8.00-17.00,

Пт.: 8.00-16.00

ОГКУ «МФЦ»

г. Кострома ул. Калиновская, д. 38,

62-05-50, 62-05-00 www.mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-19.00,

Сб.: 8.00-13.00

Дополнительный офис ОГКУ «МФЦ»

г. Кострома, ул. Магистральная, д. 20

mfc@ mfc44.ru

Пн.-пт.: 10.00-20.00,

Сб.: 10.00-15.00

Дополнительный офис ОГКУ «МФЦ»

г. Кострома, ш. Кинешемское, д. 76

mfc@ mfc44.ru

Пн.-пт.: 10.00-20.00,

Сб.: 10.00-15.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по городу Буй и Буйскому району

157000 г. Буй, ул. Ленина, д.3,

8 (49435)3-15-11

byi@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по городу Волгореченск

156019, г. Волгореченск,
ул. Им. 50-летия Ленинского Комсомола, 17а,

8 (49453) 21-735

volgorechensk@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по городу Галич и Галичскому району

157201 г. Галич, пл. Революции,
Гостиный двор, верхний корпус № 4,

8 (49437)2-19-31

galich@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Красносельскому

району

157940, Костромская область, Красносельский район, поселок Красное-на-Волге, ул. Садовая, д. 1

8 (49432)22-486

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Макарьевскому району

157460, г. Макарьев, ул. Большая Советская, д. 6,

8 (49445) 55-805

makariev@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по городу Мантурово и Мантуровскому району

157302 г.Мантурово, ул. Нагорная, д.19,

8 (49446)21-0-90

manturovo@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по городу Нерехта и Нерехтскому району

157800, г. Нерехта, улица Красноармейская, 25,

8 (49431) 75-035

nerehta@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Октябрьскому району

157780, с. Боговарово, ул. Чапаева, д. 2,

8 (49451) 21-044 bogovarovo@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Судиславскому району

157860 пгт. Судиславль,ул. Советская, д. 2а,

8 (49433)9-74-43

sydislavl@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по городу Шарья и Шарьинскому району

157505 г. Шарья, ул. 50 лет Советской власти, д.4а, (49449)3-33-07

sharya@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Антроповскому району

157260 Антроповский район, пос. Антропово, ул. Свободы, д. 6

antropovo@mfc44.ru

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Островскому району

157900 Островский район, пос. Островское, ул. Свердлова, д. 5б

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Солигаличскому району

157170, г. Солигалич, ул. В. Серогодского, д. 18,

8 (49436) 3-43-47

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по городу Нея и Нейскому

району

157330, г. Нея, ул. Любимова, д. 3а,

8 (49444) 2-15-98

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Филиал ОГКУ «МФЦ» по Чухломскому району

157130, г. Чухлома, ул. Советская, д. 1,

8 (49441) 2-29-20

Пн.-пт.: 8.00-17.00

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Вохомскому району

157760, п. Вохма ул. Советская, д. 39а,

8 (49450) 2-22-68

Пн.-пт.: 8.00-17.00,

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Кадыйскому району

157980, п. Кадый, ул. Полянская, д. 1,

8 (49442) 3-95-31

Пн.-пт.: 8.00-17.00

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Кологривскому району

157440, г. Кологрив, ул. Набережная реки Киченки, д.11,

8 (49443) 4-04-02

Пн.-пт.: 8.00-17.00

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Межевскому району

157420, с. Георгиевское, ул. Октябрьская, д.39

8 (49447) 5-40-20

Пн.-пт.: 8.00-17.00,

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Павинскому району

157650, с. Павино, ул. Октябрьская, д. 15,

8 (49439) 2-12-52

Пн.-пт.: 8.00-17.00,

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Парфеньевскому району

157270, с. Парфеньево, ул. Маркова, д. 17,

8 (49440) 5-13-32

Пн.-пт.: 8.00-17.00

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Поназыревскому району

157580, с. Поназырево, ул. Свободы, д. 1,

8 (49448) 2-16-51

Пн.-пт.: 8.00-17.00

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Пыщугскому району

157630, с. Пыщуг, ул. Чкалова, д. 6,

8 (49452) 2-78-39

Пн.-пт.: 8.00-17.00

ТОСП ОГКУ «МФЦ» по Сусанинскому району

157080, п. Сусанино, ул. Ленина, д. 2а,

8 (49434) 9-74-43

Пн.-пт.: 8.00-17.00

Приложение № 2

к приказу департамента по труду и социальной защите населения Костромской области

от «8» апреля 2016 № 251

БЛОК-СХЕМА

порядка предоставления государственной услуги

Выдача документов

                           

Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги

Уведомление о предоставлении государственной услуги

Приложение № 3

к приказу департамента по труду и социальной защиты населения Костромской области

от «8» апреля 2016 № 251

В ОГКУ «Центр социальных выплат»

от ________________________________

___________________________________

Адрес места жительства (пребывания):

___________________________________

Адрес места фактического проживания:

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации семьям за потерю кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид ___________ серия _____ N _________

выдан ___________________________________________________________________,

(кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячную компенсацию семьям за потерю кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(далее - компенсация), по категории ______________________________________

__________________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1

"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________

в отделении N ____________ филиала N ___________ банка ___________________

(наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │

│случае подачи │____________________________________________________ │

│заявления │ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или │

│законным │ доверенного лица) │

│представителем │Документ, удостоверяющий личность: │

│или доверенным │серия, номер ___________ дата ______ выдан _________ │

│лицом │____________________________________________________ │

│ │Адрес места жительства (места пребывания, │

│ │фактического проживания) ___________________________ │

│ │____________________________________________________ │

│ │____________________________________________________ │

│ │Полномочия законного представителя (доверенного │

│ │лица) подтверждены: ________________________________ │

│ │____________________________________________________ │

│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │

│ │ подтверждающего полномочия законного представителя │

│ │ или доверенного лица) │

│ │"___" ____________ 20__ г. ____________________ │

│ │ (подпись законного │

│ │ представителя │

│ │ (доверенного лица) │

└──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

«___» _______________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

___________ _____________________________ _____________________________

(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заявление принято «___» ____________ 20__ года N ________________

Подпись специалиста ____________________