ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Утратил силу - приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 25.06.2018 № 46-мпр

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 8 июля 2010 года № 283-мпр

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях совершенствования профилактики, ранней диагностики злокачественных новообразований, диспансеризации больных злокачественными новообразованиями в Иркутской области, в соответствии с Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-оз «Об отдельных вопросах здравоохранения Иркутской области», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 7 октября 2007 года № 13-пп,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

а) Примерное положение об организации работы смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения в Иркутской области (Приложение 1)*;

б) Порядок организации работы по раннему выявлению злокачественных новообразований в Иркутской области (Приложение 2)*;

в) Положение о порядке диспансерного  наблюдения больных злокачественными новообразованиями в Иркутской области (Приложение 3)*.

2. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после его официального опубликования.

3. Ответственность за исполнением настоящего приказа возложить на главного внештатного специалиста-эксперта онколога министерства здравоохранения Иркутской области Дворниченко В.В.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на временно замещающую должность начальника управления организации медицинской помощи Голенецкую Е.С.

Временно замещающая

должность министра

Т.В. Бойко

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 08.07.2010г. № 283-мпр

Примерное положение об организации работы смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения в Иркутской области

Глава 1. Общие положения

1. Настоящее Примерное положение определяет организацию деятельности смотрового  кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения в Иркутской области.

2. Смотровой кабинет создается в амбулаторно-поликлиническом учреждении для проведения профилактического осмотра граждан, первичного разделения граждан на здоровых и требующих обследования по подозрению на предопухолевое заболевание или злокачественную опухоль наружной локализации и их направления с выявленными заболеваниями для дообследования и санации к врачам соответствующих специальностей.

Глава 2. Функции смотрового кабинета

3. Смотровой кабинет осуществляет:

а) доврачебный опрос пациентов

Примечание:

Прежде чем начать осмотр пациента, медицинский работник проводит краткий опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, в молочной железе. Появление этих признаков может указывать на заболевание раком желудка, яичников и молочной железы у женщины и др.

При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи - рак пищевода или кардиального отдела желудка.

Медицинский работник выясняет, нет ли у пациента "ранок" во рту, острых краев обломанных зубов, травмирующих язык и слизистую оболочку полости рта; нет ли увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи; нет ли выделений из сосков. При опросе следует обращать внимание на нарушение у женщин менструального цикла, наличие и появление болей и атипичных кровяных выделений межменструальном периоде и в менопаузе. Отмечается также наличие запоров чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой кишки увеличение живота, уменьшение количества мочи.

При проведении в поликлинике анкетирования медицинский работник смотрового кабинета заносит акушерско-гинекологический анамнез в анамнестическую карту;

б) проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в  амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических,  предопухолевых и опухолевых заболеваний визуальных локализаций

Примечание:

Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах  шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки.

Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфоузлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы;

в) обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков с цервикального канала шейки матки и направляет их в цитологическую лабораторию для исследования (забор материала для исследования проводится специальными цервикс-щеточками)

Примечание:

Для осмотра пациент должен полностью раздеться.

Осмотр полости рта. Обследование начинают с ротовой полости. С помощью шпателя осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра - обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой.

Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка, на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта, которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию предопухолевых заболеваний.

Осмотр кожных покровов. Медицинский работник последовательно осматривает кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений.

Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые располагаются в областях тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов: трение краем одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д. С течением времени на этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой локализацией предрака и рака является кожа лица.

Большую опасность на наличие злокачественной пигментной опухоли кожи -меланомы -представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узловые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.

Пальпация лимфатических узлов. Медицинский работник последовательно пальпирует периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении пациента стоя или сидя. При этом медицинский работник становится позади пациента. Пальпацию проводят двумя руками, при этом четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие пальцы рук располагаются на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных лимфатических узлов производится отдельно с каждой стороны. При этом медицинский работник стоит спереди от пациента, положив ее руку на свое плечо со стороны осмотра. Паховые лимфатические узлы пальпируют в положении пациента "лежа на кушетке".

В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции. Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций. Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть проявлением лимфогранулематоза или лейкозов -системных заболеваний, поражающих весь лимфатический аппарат.

Пальпация щитовидной железы. Пальпацию щитовидной железы можно проводить, стоя спереди или сзади от пациента. При положении медицинского работника сзади от пациента пальпация осуществляется обеими руками, четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. При положении медицинского работника спереди от пациента пальпацию производят большими пальцами обеих рук, при этом остальные пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации следует предложить пациенту сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция щитовидной железы.

Щитовидная железа располагается на уровне гортанных хрящей и в норме не содержит уплотнений и опухолевых образований. При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения правой или левой ее доли.

Обследование молочных (грудных) желез. Обследование молочных (грудных) желез включает осмотр и пальпацию их. При осмотре медицинским работником молочных (грудных) желез пациент должен поднять руки и положить их за голову. Обращают внимание на величину и форму молочных (грудных) желез, состояние кожи, сосков, ареолы. Каждую железу осматривают отдельно, придав пациенту полубоковое положение и попросив его поднять руку. Изменения легче выявляются при сравнении одной железы с другой. В норме молочные (грудные) железы имеют одинаковую величину и форму. Соски располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа, напоминающая лимонную корку, должны рассматриваться как признаки злокачественного заболевания.

Пальпацию молочных (грудных) желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемого: стоя и лежа. Проводят "плоской" ладонью по молочной (грудной) железе и ощупывают ее пальцами с целью выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы.

Ощупывать молочные (грудные) железы нужно тщательно, последовательно обследуя каждый участок. Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув пациента сначала на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, медицинский работник должен выяснить, нет ли патологических выделений из соска.

В норме молочные (грудные) железы мягкие, уплотнений не содержат. Злокачественные опухоли определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ, часто сопровождающихся втяжением соска и фиксацией кожи. При правильной пальпации можно выявить опухоли размером до 1 см. При больших размерах молочных (грудных) желез, в которых трудно пальпаторно обнаружить опухоль, целесообразно направить пациента на маммографию (ультразвуковое исследование).

Осмотр и пальпация живота. Осмотр живота проводится в положении пациента, стоя и лежа, пальпация -в положении лежа на кушетке. Следует обращать внимание на величину и форму живота, и состояние пупка. Увеличение живота, распластанная форма его могут быть признаками асцита. При пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних или нижних отделах живота, а также в области пупка.

Обследование женских половых органов. На гинекологическом кресле при хорошем освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половых органов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а также атрофия малых половых губ характерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвы относятся к предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком рака вульвы.

Осмотр с помощью зеркал. Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и подъемниками. При осмотре определяют величину, форму шейки матки состояние ее слизистой и слизистой

В задачу медицинского работника не входит установление точного диагноза заболевания. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к врачу на углубленное обследование.

При наличии патологических изменений женских половых органов больную направляют на дообследование в женскую консультацию. При выявлении патологии кожи, полости рта, щитовидной железы, лимфатических узлов, молочной (грудной) железы и прямой кишки медицинский работник направляет пациентов на обследование к хирургу городской (районной) поликлиники. Обнаружив явные опухолевые образования любого органа, медицинский работник должен направить пациента непосредственно к онкологу (в онкологический диспансер). В направлении, которое выдается пациенту, медицинский работник указывает предполагаемый диагноз для целенаправленного дальнейшего обследования, а также адрес учреждения, куда пациент направлен. Для обеспечения самостоятельного обращения пациента на дообследование необходимо четко разъяснить важность квалифицированного врачебного контроля.

Медицинский работник должен точно знать, в какое лечебное учреждение нужно направить пациента с той или иной патологией на дообследование, и кто в этом учреждении является ответственным за данный раздел работы;

д) учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной документации

Примечание:

Результаты осмотра фиксируют в журнале ежедневного приема. В журнале заполняют следующие графы: порядковый номер в день приема, фамилия, имя, отчество пациента, возраст, адрес. В последующих графах отмечают результаты осмотра всех локализаций, подлежащих обследованию в смотровом кабинете; кожи, полости рта (сюда входит и осмотр нижней губы и языка), лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных (грудных) желез, половых органов и прямой кишки. Отдельные графы выделяются для отметки о взятии мазков с шейки матки, ориентировочного диагноза медицинского работника и уточненного (врачебного) диагноза.

Пациентам, прошедшим обследование в смотровом кабинете, при отсутствии патологии выдают талончик с указанием даты осмотра, который пациент должен предъявить врачу или в регистратуру для вклеивания в амбулаторную карту,- При обнаружении патологии талончик целесообразно маркировать красным цветом.

Регистрацию результатов профилактических осмотров отражать в картотеке. Принципиальное значение картотеки в регистрации результатов осмотра состоит в том, что она позволяет:

а) наглядно контролировать число женщин, прошедших осмотр из общего количества подлежащих осмотру;

б) активно вызывать женщин на профилактические обследования и при этом регулировать поток посещаемости смотрового кабинета;

в) контролировать и сравнивать по картам результаты ежегодных профилактических обследований для выявления визуальных локализаций рака.

Картотека смотрового кабинета создается на основании списка женщин 30 лет и старше, проживающих в районе обслуживания поликлиники, и подлежащих осмотрам. Списки составляются участковыми медицинскими сестрами или медицинской общественностью в контакте с отделением профилактики. Карточки хранятся в смотровом кабинете в специальных ящичках или шкафчике, разложенные по участкам в алфавитном порядке. Проверку списочного состава и пополнение карточек на женщин, достигших 30 лет, следует проводить ежегодно.

Карточки разделяют на две основные группы:

а) карточки пациентов, не прошедших осмотра в текущем году;

б) карточки прошедших обследование в текущем году.

Карточки прошедших обследование пациентов целесообразно разделить на две группы:

а) карточки тех, у кого патология не выявлена;

б) карточки тех, у кого выявлена патология.

В этой группе выделяются карточки со сверенным, "уточненным" диагнозом. При выявлении рака они маркируются красным цветом.

В начале каждого года все карточки должны стоять под рубрикой "подлежащих осмотру", за исключением карточек тех пациентов, у которых ранее был выявлен рак. Эти больные подлежат наблюдению онкологом.

По картотеке медицинский работник контролирует посещение пациентами смотрового кабинета. В случае плохого посещения он информирует об этом участкового врача, приглашает пациентов на осмотр по телефону или открыткой. На лицевой стороне карточки в таких случаях фиксируют активный вызов.

По окончании рабочего дня на основании карт составляется сводка о проделанной работе. Карты пациентов, у которых при осмотре патологии обнаружено не было переносятся в группу прошедших обследование в текущем году. В этих картах после получения заключения из цитологической лаборатории делается отметка о результатах исследования.

При выявлении патологии карту переставляют в особый ящик. По этим картам медицинский работник контролирует обращение пациентов к врачу. После уточнения диагноза врачом заключительный диагноз выносится на лицевую сторону карты. Если пациенты проживают в районе обслуживания поликлиники, но не зарегистрированы в картотеке, медицинский работник должен заполнить на них карты. Результаты обследования женщин моложе 30 лет фиксируют в журнале.

Направление на цитологическое исследование при первичном профилактическом осмотре оформляется на белом бланке, при повторных - на цветном. Повторным профилактическим осмотром считается осмотр, проведенный через год после первичного.

Результат цитологического анализа поступает из лаборатории в смотровые кабинеты, и медицинские работники отмечают его в карте смотрового кабинета (при наличии картотеки) или в журнале.

При ответе "эрозия", "воспаление", "легкая дисплазия", "умеренная дисплазия" и другие неопухолевые процессы заключение отправляется медицинским работником в женскую консультацию. При цитологическом заключении "тяжелая дисплазия", "подозрение на рак" и "рак" анализы передаются из смотрового кабинета в женскую консультацию или онкологу (в онкологический диспансер). Цитологические заключения "цитограмма без особенностей" передаются медицинским работником в регистратуру поликлиники для внесения в амбулаторные карты;

е) проведение санитарно-просветительской работы среди граждан, посещающих амбулаторно-поликлиническое учреждение

Примечание:

Для этого участковые врачи и специалисты различного профиля на приеме, а также в лекциях и беседах для населения по различным вопросам должны объяснять пациентам важность профилактического обследования в смотровом кабинете ввиду бессимптомного течения начальных злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, лечение которых предотвращает развитие рака. Важная роль в разъяснительной работе о важности профилактических обследований принадлежит работникам  кабинета пролаганды здорового образа жизни, отделения (кабинета) профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений.

Целесообразно осветить задачи и смысл работы смотрового кабинета в санитарно-просветительном бюллетене, который вывешивается на том этаже поликлиники, где ведется основной прием. В холлах поликлиники на столах должны лежать памятки и брошюры о ранней диагностике рака и назначение смотрового кабинета.

Глава 3. Организация работы смотрового кабинета

4. Смотровой кабинет размещается в отдельной комнате с хорошим освещением, оснащается оборудованием и инструментарием в соответствии со стандартом оснащения.

5. Деятельность в смотровом кабинете осуществляет средний медицинский работник, имеющий диплом и сертификат по соответствующей специальности, прошедший подготовку по онкологии.

6. Рекомендованная нагрузка работника смотрового кабинета должен рассчитываться, исходя из 5 человек в час (с учетом  оформление документации).

7. Для обеспечения максимального профилактического осмотре пациентов  смотровой  кабинет должен работать  на  протяжении  полного рабочего дня амбулаторно-поликлинического учреждения, т.е. в две смены.

В штатном расписании амбулаторно-поликлинического учреждение рекомендуется предусмотреть две ставки медицинских работников которые должны работать посменно.

8. Профилактическое обследование в смотровом кабинете должно носить массовый характер.

9. Руководство и контроль за деятельностью смотрового кабинета осуществляет заведующий структурным подразделением, в состав которого входит смотровой кабинет, при его отсутствии - заместитель главного врача по медицинской части.

Методическое руководство работой кабинета осуществляет районный онколог, а при его отсутствии - врач-онколог онкологического диспансера, расположенного на территории муниципального образования Иркутской области.

10. Посещаемость смотрового кабинета обеспечивается:

а) наличием  в амбулаторно-поликлиническом учреждении информации о необходимости профилактического обследования в смотровом кабинете, для чего в доступном месте (рядом с регистратурой, в зале самозаписи, в отделении профилактики и холлах, где больные ожидают приема врача) должны  быть размещены  объявления  о  необходимости обследования в смотровом кабинете, месте его размещения и часах работы;

б) обязательным направлением пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения в смотровой кабинет (работникам регистратуры, отделения   профилактики, участковым врачам и врачам различных специальностей рекомендуется направлять на обследование в смотровой кабинет всех пациентов (женщин 18 лет и старше), первично обратившихся в амбулаторно-поликлиническое учреждение в текущем году; участковым медицинским сестрам и медицинским сестрам, работающим с врачами различных специальностей при подготовке амбулаторных карт к приему необходимо обращать внимание на наличие отметки о прохождении обследования в смотровом кабинете и направлять в смотровой кабинет пациентов, не имеющих в амбулаторной карте такой отметки);

в) активным вызовом пациентов для обследования в смотровом кабинете.

11. С целью контроля посещаемости и рабочей нагрузки смотрового кабинета:

а) статистики амбулаторно-поликлинического учреждения один раз  в  квартал  предоставляют  руководителю сведения  о  количестве первично обратившихся пациентов и сопоставляют его с количеством пациентов,  обследованных в смотровом кабинете (процент обследованных от количества впервые обратившихся характеризует охват пациентов профилактическими обследованиями в смотровом кабинете);

б) работники регистратуры и кабинета централизованного учета  ежегодной диспансеризации отделения профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения один раз в год проверяют направление пациентов в смотровой кабинет по отметкам в амбулаторных картах и датам обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение);

в) заведующему отделением (кабинетом) профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения  ежемесячно  проверяет документацию смотрового кабинета;

г) руководитель (главный врач либо его заместитель по медицинской части) еженедельно заслушивает информацию участковых врачей (направлении пациентов в смотровой кабинет по участкам.

Глава 4. Контингента пациентов, подлежащих осмотру

12. Риск заболевания злокачественными опухолями всех локализаций с возрастом увеличивается. Однако следует помнить, что у пациентов до 30 лет часто встречаются предопухолевые и фоновые заболевания, а также могут  возникнуть злокачественные опухоли. Поэтому в настоящее время направлению в смотровой кабинет подлежат пациенты с 18 лет.

Особое внимание следует уделить привлечению к осмотру женщигн пожилого возраста, находящихся под диспансерным наблюдением в данной амбулаторно-поликлиническом учреждении по поводу различные соматических заболеваний: гипертонической болезни, сахарного диабета глаукомы, хронического гастрита и др. Этот контингент женщин в силе своего возраста, снижения реактивности организма и нарушении гормональных и обменных процессов наиболее угрожаем по возникновении злокачественных опухолей.

13. Не подлежат направлению в смотровой кабинет пациенты с острыми     процессами,  резкими болями,  высокой температурой, с заболеваниями, требующими неотложной помощи. Такие больные должны пройти обследование в смотровом кабинете после стихания остры явлений и снижения температуры. Женщины, находящиеся на лечении у гинеколога и отказывающиеся от посещения смотрового кабинета, должны представить соответствующую справку.

Глава 5. Уточнение диагнозов (сверка выявленной патологии)

14. Эффективность работы смотрового кабинета оценивается по окончательным диагнозам. Уточнение диагнозов (сверка выявленной патологии)  проводится  медицинским работником смотрового кабинета один раз  в месяц.  Для  этого  медицинский работник  составляет списки пациентов с выявленной патологией с указанием фамилии, имени, отчества возраста и адреса, а также предполагаемого диагноза, устанавливаемого медицинским работником  смотрового кабинета в том числе цитологического) и оставляет место для внесения, уточненного диагноза.

15. В списки включают женщин:

а) с подозрением на злокачественные новообразования различное локализации;

б) с  предопухолевыми заболеваниями целевые и  диффузные уплотнения  в молочных (грудных)  железах  «мастопатии», лейкоплакии полости рта,  полипы  прямой  кишки;  у женщин  «эрозия»  шейки  матки полипы,  лейкоплакии,  крауроз вульвы, опухолевидные    образование придатков матки («кисты»);

в) с доброкачественными опухолями; фибромиомой матки, липомами любой локализации, увеличением щитовидной железы.

16. Списки составляются отдельно для пациентов, направляемых в женскую консультацию, к врачам амбулаторно-поликлинического учреждения  (хирургу  или онкологу). Если пациентов направляют непосредственно в онкологический диспансер,  на них также составляют отдельный список.

17. В  списки выявленной патологии не включают пациентов, состоящих   на диспансерном учете в женской консультации  или лечащихся по поводу предопухолевых заболеваний или доброкачественных опухолей.

18. Списки женщин с выявленной патологией передают в женскую консультацию старшей  акушерке, мужчин - в онкологический кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения.

Список является документом, обеспечивающим преемственность между медицинским работником смотрового кабинета и врачами, проводящими дообследование и лечение пациентов, нуждающихся в этом. Для своевременного вызова пациента в женскую консультацию, амбулаторно-поликлиническое учреждение или онкологический диспансер эти списки необходимо передавать не реже одного раза в месяц. Не позже, чем через месяц, при сдаче очередного нового списка медицинский работник должен

получить предыдущий с указанием заключительных диагнозов.

19. Медицинские   учреждения,   получившие   списки   больных   из закрепленных за ними смотровых кабинетов, обязаны в кратчайший срок привлечь указанных в списке пациентов к дообследованию и санации. К концу месяца в список должны быть внесены дата обращения пациента для дообследования и уточненный диагноз. К концу  года все  пациенты, направленные медицинским работником смотрового кабинета на дообследование, должны быть дообследованы и санированы.

20. Активное привлечение пациентов на дообследование, патронаж, вызовы по телефону, а также внесение уточненных диагнозов в списки смотрового кабинета, находящиеся у старшей акушерки, онколога, являются обязанностью  медицинских работников  участковой  сети.   То  же  самое относится к дообследованию пациентов, направленных в амбулаторно-поликлиническое учреждение к хирургу, онкологу или в онкологический диспансер.

21. Необходимо обеспечить пациентам, самостоятельно обратившимся в женскую консультацию или амбулаторно-поликлиническое учреждение по направлению смотрового кабинета, врачебный прием в день обращения.

22. Врач должен:

а) со всей тщательностью отнестись к осмотру такого пациента;

б) при показаниях обеспечить им необходимое обследование;

в) при отсутствии патологии успокоить пациента, не подрывая при этом авторитет медицинского работника смотрового кабинета, и подчеркнуть необходимость профилактических осмотров в дальнейшем;

г) отметить в амбулаторной карте, что пациент направлен из смотрового кабинета.

23. На основании заключительных врачебных диагнозов,  а также собственной  документации,   один   раз   в   месяц   медицинский   работник смотрового кабинета подводит цифровые итоги  проведенной работы  с указанием числа и  возрастного  состава  обследованных  (первичных  и повторных), количества проведенных цитологических исследований, при этом количество пациентов с различными патологическими состояниями указываются только по уточненным диагнозам.

При составлении отчета необходимо указать также количество пациентов с выявленной патологией, оставшихся без врачебного дообследования. Медицинский работник смотрового кабинета проверяет обращение направленных им пациентов к специалистам по спискам, представляемым им в женскую консультацию, амбулаторно-поликлиническое учреждение, онкологический диспансер.

24. Ежеквартально медицинский работник смотрового кабинета составляет   отчет  по   всем   показателям  для  руководителя  амбулаторно-поликлинического  учреждения   и   районного   онколога.   Вопросы  работы смотрового кабинета должны рассматриваться два раза в год на врачебных и сестринских конференциях.

Глава 6. Анализ работы смотрового кабинета

25. Анализ работы смотрового кабинета проводится совместно с руководителем амбулаторно-поликлинического учреждения, акушером-гинекологом и онкологом района или области.

26. Для характеристики работы смотрового кабинета рекомендуется использовать следующие показатели:

а) посещаемость смотрового кабинета, которая выражается количеством осмотренных   пациентов   отчетный   период   и   зависит от ежедневной нагрузки  смотрового кабинета. При  выполнении всех современных требований, предъявляемых к работе медицинского работника смотрового кабинета, норма работы медицинского работника исчисляется из расчета  5 человек  в  час. Анализируя   посещаемость,   следует  обратить внимание на возрастной состав пациентов, обследованных в смотровом кабинете,  учитывая, что злокачественные опухоли  встречаются преимущественно у пациентов 30 лет и старше;

б) важным   показателем   работы   смотрового   кабинета   является выраженное в процентах соотношение количества пациентов, осмотренных  медицинским работником смотрового кабинета, к числу пациентов, впервые обратившихся в амбулаторно-поликлиническое учреждение в текущем году. Кроме того, важно определить охват профилактическим обследованием в смотровом кабинете пациентов 30 лет и старше, проживающих в районе обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения;

в) бъем   использования   цитологического   метода   определяется процентным отношением женщин, у которых при осмотре взяты мазки для цитологического   исследования,   к   общему   числу   обследованных.   Этот показатель в известной степени характеризует качество обследования, так как цитологическое исследование способствует выявлению ранних форм рака шейки матки;

г) важным  показателем  работы   как  смотрового   кабинета,   так  и медицинских учреждений, куда пациенты направляются на дообследование, является процент пациентов, привлеченных к дообследованию, так как этот показатель определяет в конечном итоге результаты работы смотрового кабинета;

д) показателем квалификации медицинских работников смотровых кабинетов  может  служить  процент  подтвержденных  или  измененных диагнозов. При большом количестве необоснованных направлений пациентов  на  дообследование или пропусках в диагностике злокачественных опухолей следует ставить вопрос о повышении профессиональных знаний медицинского работника;

е) основным критерием работы смотрового  кабинета служит выявление предопухолевых заболеваний и рака. Этот показатель выражается процентом больных предопухолевыми заболеваниями и раком различных  кабинете за отчетный период, по отношению ко всем пациентам, прошедшим обследование;

ж) другим важным показателем работы смотрового кабинета является процент активного выявления рака, который определяется числом больных, выявленных в смотровом кабинете, по отношению ко всем больным раком данной локализации, впервые взятых на учет в текущем году.

Глава 7. Обучение и повышение квалификации медицинских работников смотровых кабинетов

27. Качественные показатели работы смотровых кабинетов зависят от опыта медицинского работника, наличия у него специальных знаний и онкологической  настороженности.  Поэтому для  проведения квалифицированного осмысленного и целенаправленного профилактического обследования медицинские работники  смотровых кабинетов должны пройти предварительную подготовку  в специализированном онкологическом учреждении.

28. Первичную подготовку целесообразно  проводить в виде пятидневного семинара с чтением лекций по вопросам диагностики рака различных  визуальных  локализаций,   в  условиях   смотрового  кабинета  с демонстрацией больных соответствующего профиля и методик обследования. Такая  форма первичной  подготовки,  несмотря  на  короткий  срок,  более эффективна, чем пребывание медицинских работников на рабочем месте в онкологическом учреждении.  С целью усовершенствования медицинских работников смотровых кабинетов можно использовать обе формы обучения.

29. Подготовка на семинаре или на рабочем месте не исключает необходимость повседневного совершенствования знаний медицинских работников. Онколог или онкогинеколог района или области должен проводить методические занятия с медицинскими работниками смотровых кабинетов с обсуждением диагностики, обследования, результатов и недостатков работы. На этих занятиях целесообразно поручить медицинскими работникам смотровых кабинетов подготовить доклады на различные темы, а в качестве содокладчиков приглашать врачей различного профиля. На базе лучших учреждений района периодически целесообразно проводить «Школу передового опыта».

30. Наряду с повышением профессиональных знаний медицинские работники смотрового кабинета должны овладеть основами медицинской деонтологии. В медицинских работниках нужно повседневно воспитывать ответственность за проводимую работу, добросовестное отношение к труду и вежливое, внимательное и заботливое отношение к пациентам.

Приложение 2

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 08.07.2010г. № 283-мпр

Порядок организации работы по раннему выявлению злокачественных новообразований в Иркутской области

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий порядок регулирует вопросы организации работы по раннему выявлению злокачественных новообразований в Иркутской области.

2. Мероприятия по раннему выявлению злокачественных новообразований в Иркутской области организуются в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

3. Основными организационными формами  работы по раннему выявлению   больных с опухолевым заболеванием являются подворные обходы,  комплексные и целевые профилактические осмотры и амбулаторный прием населения.

Целевые   осмотры   для   выявления   ранних   форм   онкологических периодическими медицинскими осмотрами.

Подворные обходы с опросом (анкетированием) и осмотром населения целесообразно планировать на год с учетом количества взрослого населения обслуживаемого участка. Для выполнения этой работы ежедневно необходимо проводить осмотр 3-5 человек.

4. Проведение  работы   по   ранней   диагностике    онкологических заболеваний предусматривает создание картотеки персонифицированного учета пациентов участка с ведением «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (форма ОЗО-у).

5. При выявлении онкологического заболевания у пациента или подозрении на него заполняется извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака и другого злокачественного новообразования (форма  090-у), изменения записываются  в медицинской     карте амбулаторного больного (форма 025-у), а обследуемый направляется для уточнения    диагноза    и    последующей    тактики    ведения    больного    в амбулаторно-поликлиническое   учреждение   (к   специалисту   по   профилю заболевания) или онкологический диспансер.

Посещение врача контролируется средним медработником в последующие 2-3 дня. В необходимых случаях организуется вызов врача к больному на дом.

6. В  случае  подтверждения онкологического  заболевания осуществляется постановка  больного на диспансерный  учет, организуется    динамическое  наблюдение    и    необходимое    лечение    по рекомендациям специалистов. На фельдшерско-акушерском пункте (фельдшерском пункте) (далее - ФАП (ФП) организация работы с диспансерной группой больных контролируется и координируется при выездах врачей: уточняется количество заполненных контрольных карт и выявленных больных на участке, оговаривается план диспансеризации и лечения, проводится врачебный осмотр больных.

Глава 2. Порядок организации и проведения цитологического скрининга

7. Скрининг рака шейки матки предусматривает три этапа:

а) I этап (популяционный скрининг) - деление на подгруппы здоров/болен на основании визуальных осмотров;

б) II этап (диагностический скрининг) - деление на подгруппы по степени онкологического риска на основании данных дообследования:

фоновые заболевания;

предрак;

рак;

в) III этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу.

8. Основными действующими структурными элементами в скрининге рака шейки матки являются:

а) фельдшерско-акушерский Пункт сельского врачебного участка;

б) смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения;

в) женская консультация амбулаторно-поликлинического учреждения;

г) централизованная цитологическая лаборатория.

9. Профилактическое обследование должно носить массовый характер. Для    обеспечения    максимального    охвата    женщин    обследованием структуры, участвующие в скрининге рака шейки матки, должны работать на протяжении полного рабочего дня учреждения, в котором они размещены, а часы их работы должны совпадать по времени.

10. Посещаемость обеспечивается:

а) наличием на ФАПе,  в  поликлинике информации о необходимости   профилактического обследования (в доступном месте должны быть размещены объявления о необходимости обследования, месте его проведения и часах работы);

б) направлением   пациентов   поликлиники   в смотровой   кабинет работниками   регистратуры, участковыми врачами и    специалистами различного профиля (участковые медицинские сестры и сестры, работающие    с    врачами-специалистами,    подготавливая    амбулаторные карты    к    приему,    должны обращать внимание на наличие отметки о прохождении обследования в смотровом кабинете и направлять в него женщин, не имеющих в амбулаторной карте такой отметки);

в) активным   приглашением   женщин   для   обследования,   которое осуществляется через участковую службу вызовом лиц,  обслуживаемых данной поликлиникой, по телефону или письменным приглашением;

г) проведением санитарно-просветительной работы акушерками кабинета ФАПа с распространением в зоне обслуживания буклетов и санбюллетений о необходимости прохождения скрининга.

11. Скринингу на рак шейки матки подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы один раз в 3 года.

Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеется диагноз заболеваний женской половой сферы и те, которые состоят на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.

12. Алгоритм скрининга заболеваний шейки матки включает:

а) опрос

(прежде чем начать осмотр женщины, акушерка проводит краткий опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита; при опросе следует обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие или появление боли и кровянистых выделений в межменструальном периоде, в менопаузе, при половых контактах);

б) осмотр в зеркалах

(осмотр живота проводится в положении женщины, стоя и лежа, пальпация - в положении лежа на кресле: следует обращать внимание на величину и форму живота, и состояние пупка; увеличение живота, распластанная форма его могут быть признаками асцита; при пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних или нижних отделах живота, а также в области пупка.

Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и подъемниками: при осмотре определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой и слизистой стенок влагалища; наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки обозначается как "эрозия"; обнаружение белых налетов и бляшек свидетельствует о лейкоплакии; при осмотре могут быть выявлены полиповидные образования, выступающие из наружного зева - полипы шейки матки; кровоточивость слизистой, кратерообразное углубление, опухолевые образования, напоминающие цветную капусту, характерны  для  рака  шейки  матки.   При  выявлении  визуально   патологии   шейки  матки  соскоб  для

цитологического исследования не берется, а пациентка направляется к гинекологу);

в) бимануальное исследование

(при двуручном гинекологическом исследовании следует обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее плотность, величину, форму, консистенцию и подвижность матки, положение матки в малом тазу; увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещение матки к одной из стенок таза и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть признаками рака шейки  матки;  увеличение  матки,  неровная,  узловатая  поверхность  ее  обычно  характерны  для фибромиомы);

г) цитологическое   исследование   соскобов   с   шейки   матки   и   из цервикального канала (во время осмотра шейки матки производят забор материала для цитологического исследования: непременным условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазков до бимануального исследования. У женщин репродуктивного периода мазки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до конца менструации. Нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов. При наличии клинической картины кольпита или обнаружения патологической флоры в мазке требуется проведение противовоспалительной терапии с повторным взятием мазка.

Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия влагалищной порции шейки матки с Цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру маточного зева, "зоны превращения", соскоб для забора материала должен обязательно включать эту зону и эпителий цервикального канала.

Эта зона у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину не менее 2,5 см.

У всех женщин с визуально нормальной шейкой матки берут мазки методом поверхностного соскоба, который производят одноразовой цервикс-щеточкой типа "cervix brush" (рис.1) или "cyto brush. Это одноразовый инструмент, который изготавливается из полиэтилена и имеет общую длину 20 см. Верхняя часть цервикс-щеточки, используемая для сбора клеток, представляет собой мягкую и гибкую щеточку, которая состоит из 57 полукруглых пластиковых щетинок различной длины. По форме верхняя часть щеточки соответствует контурам шейки матки, а самые длинные средние щеточки захватывают достаточно глубокие участки цервикального канала. Более короткие, боковые ворсинки предназначены для соскоба клеток с поверхности шейки матки и с зоны перехода плоского эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала. Гибкость ворсинок щеточки позволяет собрать клетки со всей поверхности шейки матки и предотвращает повреждение ее тканей.)

д) кольпоскопию и ультразвуковое исследование органов малого таза (по медицинским показаниям).

Методика забора материала. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на поверхности шейки матки. При значительном количестве слизи ее осторожно удаляют, промокая мягким ватным тампоном. Упаковка цервикс-щеточки вскрывается, щеточка вводится во влагалище под контролем глаза, и ее конус осторожно направляется в цервикальный канал, (рис.2). После введения конуса щеточки в цервикальный канал щеточка прижимается к поверхности шейки и производится 5 полных круговых движений - трижды по часовой стрелке и дважды против часовой стрелки (рис.3). Очень важно правильно ввести конус щеточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щеточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба. Далее щеточка удаляется из влагалища, ее содержимое наносится на предметное стекло линейным движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточки (рис.4). При окраске по Паппаниколау мазок фиксируется, при других окрасках фиксация не требуется, (мазки высушиваются на воздухе). Предметные стекла для цитологического исследования должны быть без царапин, заготавливаются заранее в большом количестве, тщательно вымыты, обезжирены в растворе хромовокислого калия и смеси Никифорова не менее 24 ч. вытерты чистой салфеткой.

Мазок с указанием фамилии женщины с оформленным направлением в этот же или наследующий день должен быть направлен в цитологическую лабораторию. Маркировка цитологических препаратов производится простым карандашом по матовой поверхности предметного стекла или стеклографом. Направление на цитологическое исследование, прилагаемое к препарату, оформляется по форме № 446/у приказа МЗ РФ от 24.04. 2003 г. № 174.

Все препараты по скринингу упаковываются отдельно, указывается наименование учреждения и ставится маркировка "Скрининг", что имеет значение для организации работы с ними в цитологической лаборатории.

Окраска мазков. Для окраски цитологических препаратов используют окраску мазков гематоксилином и эозином по ускоренной методике, а также азур - эозином в различных модификациях (приложение 6): по Романовскому, Паппенгейму, Лейшману, по Паппаниколау. Если мазки предлагается окрашивать по методу Паппаниколау, их необходимо зафиксировать влажными, сразу после получения материала (влажная фиксация).

Наиболее целесообразной следует признать окраску гематоксилином и эозином, так как она дает максимально прозрачные препараты и наиболее четкие морфологические характеристики клеток, в первую очередь структуру хроматина ядер.

Микроскопия окрашенных мазков. Прием и обработка цитологического материала проводится лаборантами. Поступившие и зарегистрированные мазки распределяются между лаборантами. Один и тот же лаборант эти мазки окрашивает кюветным (массовым) способом и микроскопирует препараты в течение дня по двухступенчатой методике (лаборант-врач) проводя первичную сортировку мазков «без патологии» и «с патологией». Отобранные «с патологией» мазки передаются на окончательный просмотр врачу. При двухступенчатой микроскопии квалифицированный лаборант за 1 рабочий день может посмотреть 70-80 мазков. Лаборант, прошедший специальную подготовку, выдает ответ о норме и таких видах патологии, как воспалительный процесс и трихомонадный кольпит.

Результаты цитологического исследования по форме № 446/У (приложение 5) поступают из лаборатории в учреждение, где был произведен забор материала и фиксируются в картотеке или журнале. В целом срок от забора материала до получения заключения не должен превышать 7 дней для лечебно-профилактических учреждений города, где имеется цитологическая лаборатория и не более 30 дней для отдаленных районов области (края, республики). Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных ответов:

цитограмма без особенностей   (для  репродуктивного   возраста) в мазках обнаруживают клетки плоского эпителия, единичные группы  клеток   цилиндрического   эпителия   и   метаплазированного  энителия небольшое число лейкоцитов,  палочковую/смешанную-микрофлору;

цитограмма соответствует возрастным изменениям слизистой оболочки в мазках может быть обнаружен различный клеточный состав клетки плоского эпителия, преимущественно промежуточного слоя, клетки всех слоев плоского эпителия, часть клеток с признаками атрофии, разрушенные клетки в виде «голых ядер», гистиоидные и/или лимфоидные элементы, скудная микрофлора;

цитограмма соответствует пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия в мазке из эндоцервикса обнаруживают клетки пролиферирующего цилиндрического эпителия без элементов воспалительного инфильтрата с примесью клеток плоского и метаплазированного эпителия;

цитограмма соответствует гиперкератозу плоского эпителия в мазке обнаруживают пласты чешуек плоского эпителия, клетки плоского эпителия, смешанную микрофлору;

цитограмма соответствует воспалительному поражению слизистой оболочки в мазке обнаруживают клетки плоского и метаплазированного эпителия, большое число элементов воспалительного инфильтрата, обильную микрофлору. Необходимо указать этиологический фактор (возбудитель) воспаления (напр. Candida alb, трихомонады,герпетическая инфекция, подозрение на хламидийную или папилломавирусную инфекцию и т.д.), а также степень выраженности воспалительного процесса;

цитограмма соответствует бактериальному вагиниту в полученном материале обнаруживают клетки плоского эпителия («ключевые клетки») с обильной условно-патогенной микрофлорой. Лейкоциты и лактобактерии отсутствуют;

цитограмма соответствует атрофическому (возрастномукольпиту) в полученном материале обнаруживают клетки различных слоев плоского эпителия, часть клеток с признаками атрофии, большое число дегенеративно измененных элементов воспалительного инфильтрата, скудную микрофлору, детрит;

цитограмма соответствует нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия  - легкой дисплазии или изменениям, возможно связанным с папилломавирусной инфекцией в мазках среди клеток неизмененного плоского эпителия обнаруживают полиморфные клетки плоского эпителия с укрупненными ядрами, встречаются двуядерные клетки «койлоциты», дискератоциты, небольшое число лейкоцитов, микрофлора скудная;

цитограмма соответствует выраженным изменениям клеток плоского эпителия - умеренной дисплазии, тяжелой дисплазии степень выраженности дисплазии уточняют в зависимости от выраженности атипии клеток;

цитограмма соответствует раку плоскоклеточному, плоскоклеточному с ороговением, раку  мелких клеток, аденокарциноме;

другие типы цитологических заключений в эту рубрику могут войти такие редкие цитологические  заключения,   как   цитограмма   не   противоречит   клиническому  диагнозу  «полип», «эндометриоз».

дополнительные уточнения при обнаружении единичных атипических клеток неопределенного происхождения необходимо немедленно повторить исследование; при наличии выраженного воспаления, повторить исследование после противовоспалительной терапии; при повторном обнаружении таких клеток и отрицательном кольпоскопическом и гистологическом исследовании повторить исследование через 3, 6 и 12 мес.

При ответе "воспалительный процесс", "легкая дисплазия" и другие неопухолевые процессы заключение отправляется акушеркой в женскую консультацию. При цитологическом заключении "умеренная дисплазия", "тяжелая дисплазия", "рак" анализы передаются акушеркой онкологу, а при заключении "цитограмма без особенностей" его передают в регистратуру поликлиники для помещения в амбулаторную карту.

13. О результатах скрининга акушерка извещает женщину. В задачу акушерки не входит установление точного диагноза заболевания. Она должна только заподозрить патологию и направить женщину к врачу на углубленное обследование.

14. При наличии патологических изменений женских половых органов больную направляют на дообследование в женскую консультацию, а при обнаружении рака или предраковых заболеваний шейки матки непосредственно в онкологический диспансер. В направлении указывается предполагаемый диагноз для целенаправленного дальнейшего обследования, а также адрес учреждения, куда больная направлена.

Женщинам,    у    которых    при    осмотре    и    при    цитологическом исследовании соскоба с шейки матки патологии не выявлено, выдается заключение о прохождении скрининга с рекомендацией пройти очередное обследование в установленные сроки.

15. Наряду с установленной медицинской документацией для ФАПа и смотрового кабинета, женской консультации результаты осмотра женщин, прошедших скрининг, фиксируются в специальной картотеке.

Картотека необходима в связи с тем, что скринингу по выявлению заболеваний шейки матки женщины подвергаются один раз в 3 года и необходимо обеспечить четкую регистрацию проводимой работы, исключающую необоснованное взятие соскоба и не в установленные сроки.

Картотека позволяет наглядно контролировать число женщин, прошедших осмотр, от общего числа подлежащих осмотру, активно вызывать женщин на профилактическое обследование и регулировать поток посещаемости. Картотека создается на основании списка женщин, составленного участковыми медицинскими сестрами, из проживающих в районе обслуживания ФАПа, поликлиники или женской консультации и подлежащих профилактическому осмотру. Проверку списочного состава и пополнение карточек на женщин следует проводить ежегодно.

Отдельно составляют списки на женщин, направляемых в женскую консультацию и онкологический диспансер.

В списки включают женщин, состоящих на диспансерном учете в женской консультации, или лечащихся по поводу предопухолевых заболеваний или доброкачественных опухолей. Список является документом, обеспечивающим преемственность между акушеркой и врачами, проводящими дообследование и лечение женщин. Не позже, чем через 1 месяц, при сдаче очередного нового списка акушерка должна получить предыдущий с  указанием даты обращения женщины для дообследования и заключительный диагноз.

16. Анализ эффективности скрининга по выявлению заболеваний шейки матки:

а) посещаемость ФАПа,  смотрового кабинета выражается количеством осмотренных женщин за отчетный период и зависит от ежедневной нагрузки.  Анализируя   посещаемость,    следует   обратить внимание на возрастной состав обследованных женщин, учитывая, что злокачественные опухоли встречаются преимущественно у женщин 30 лет и старше;

б) качество   цитологических   препаратов   способствует   выявлению ранних форм рака шейки матки. К этому показателю относятся данные цитологической лаборатории о качестве взятых акушеркой мазков с шейки матки.   Важным    показателем    правильности    взятия   материала   для цитологического  исследования является     соответствие     следующим критериям:

пациент и материал соответствующим образом идентифицированы;

имеются необходимые клинические данные;

материал технически может быть интерпретирован (не более чем 50% всех клеток скрытые воспалением, детритом или кровью);

имеются свидетельства, что материал был собран с зоны -трансформации-(имеется цилиндричеекий-или метаплазиреванный плоский эпителий).

Цитологический материал может быть признан

неудовлетворительным для исследования, если отсутствует идентификация пациента, стекло треснуто или разбито, имеется недостаточное количество клеток (менее 10% поверхности стекла покрыто четко различимыми эпителиальными клетками), 75% и более эпителиальных клеток четко не визуализируются из-за наличия крови, воспаления, утолщенных областей, артефактов из-за высушивания на воздухе, инородных объектов, недостаточной фиксации;

в) показателем   контроля   эффективности   работы   как   ФАПа, смотрового кабинета, так и лечебно-профилактических учреждений, куда женщин направляют на дообследование, является процент женщин, привлеченных к дообследованию;

г) показатель выявляемое™ предопухолевых заболеваний и рака шейки   матки.   Этот   показатель   выражается   процентом больных   с предопухолевыми заболеваниями и раком шейки матки, выявленных на ФАПе, в смотровом кабинете, женской консультации за отчетный период, по отношению ко всем женщинам, прошедшим обследование;

д) важным показателем эффективности системы скрининга является
динамика основных показателей при раке шейки матки.

Глава 3. Порядок организации и проведения маммологического скрининга

17. Скринингу  подлежат женщины в возрасте  40-60 лет с периодичностью   один   раз   в   два   года,   обратившиеся   в   амбулаторно-поликлиническое учреждение по медицинским показаниям или другому поводу.

18. При записи на прием или непосредственно в медицинском кабинете женщинам указанной возрастной группы предлагается пройти маммографию, объяснив, что такое обследование безвредно и дает возможность выявить заболевание молочной железы в ранних стадиях развития, когда возможно эффективное лечение.

Кроме того,   в   маммографические   кабинеты   и отделения   направляются   женщины с заболеваниями независимо от возраста, врачами любой специальности.

19. Маммография проводится, как правило, в первую фазу менструального цикла -  с  6-го по   12-й день,  ведя  отсчет от  1-го дня менструации.

При проведении маммографии женщине, исследование проводится в 2х проекциях.

При проведении диагностической маммографии алгоритм и методику обследования пациентки определяет врач-рентгенолог.

20. При  отсутствии  на  маммограммах  патологических  изменений пациентке выдается на руки заключение с указанием даты и результатов маммографии,    архивного    номера    маммограмм    и    даты    следующего обследования. Такие же сведения должны быть занесены в дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета).

При выявлении на маммограммах любых патологических изменений или отклонений от нормальной маммографической картины пациентка направляется к онкологу по месту жительства для проведения клинического обследования и решения вопроса о тактике дальнейшего ведения.

21. Диспансерному  наблюдению   и  лечению   подлежат  больные   с посттравматическими    и    рубцовыми    изменениями    молочной    железы, диффузной фиброзно-кистозной болезнью, воспалительными заболеваниями (острый    и    хронический    неспецифический    мастит),    мастодиниями    у гинеколога. Периодичность наблюдения определяет врач кабинета (не менее 1 раза в год).

22. При выявлении узловых образований, сецернирующей молочной железы (за исключением наличия молозивных выделений), сгруппированных микрокальцинатов и других изменений, требующих проведения дополнительных исследований (дукгография, пункция, пневмокистография и др.),  пациентка направляется  для     углубленного     исследования в онкологический    диспансер    к    маммологу.    С    пациенткой    передается медицинская документация.

23. Больные с установленным диагнозом  злокачественного новообразования и доброкачественными узловыми и внутрипротоковыми  образованиями направляются  для выработки  плана  лечения и госпитализации в онкологический диспансер.

Глава 3. Порядок организации и проведения морфологического скрининга рака желудка

24. ФАПы, участковые больницы и амбулатории осуществляют:

а) контроль проведения профилактических осмотров организованного населения и проводят подворные обходы неорганизованного населения;

б) анкетирование населения;

в) отбор лиц в группу риска, которые направляются для обследования в лечебные профилактические учреждения к участковым терапевтам.

25. Центральные    районные больницы,    городские    больницы    и поликлиники осуществляют:

а) углубленное обследование специалистами «узкого» профиля;

б) при выявлении заболевания желудочно-кишечного тракта, больной ставится  на диспансерный  учет,   проводится  лечение  с  осуществлением наблюдения  за  ним.   Если  через  2-3 недели  симптомы заболевания  не проходят,  он   направляется  на  консультацию к онкологу, который  при подозрении   или   обнаружении рака   желудка,   направляет   больного   в онкологический диспансер; больных-группы повышенного риска 1 раз в год с забором материала для морфологического исследования.

26.   Онкологический   диспансер   осуществляет   наблюдение   больных группы высокого риска 2 раза в год.

Временно замещающая

должность начальника

управления организации

медицинской помощи

Е.С. Голенецкая

*Приложения к Порядку 1-4 имеются на бумажных носителях в архивном фонде Федерального регистра

Приложение 3

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 08.07.2010 г. № 283-мпр

Положение о порядке диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями в Иркутской области

Глава 1. Общие положения

1. Настоящее Положение устанавливает порядок проведения диспансерного наблюдения больным злокачественными новообразованиями в Иркутской области.

2. Больные  злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному      диспансерному наблюдению в  соответствующем онкологическом диспансере (кабинете).

Глава 2. Порядок диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями

3. Диспансерные осмотры  больного злокачественным новообразованием после проведенного лечения осуществляются один раз в 3 месяца в течение первого года, один раз в 6 месяцев в течение второго года, один раз в год в дальнейшем - пожизненно.

4. Весь контингент больных злокачественными новообразованиями, состоящих под наблюдением в онкологическом диспансере, распределяют на клинические   группы   в  зависимости   от  необходимости   и  возможности применения различных типов специального лечения.

Принадлежность больного к той или иной клинической группе при постановке на учет определяется на основании результатов обследования.

В дальнейшем клиническая группа может быть изменена в зависимости от результатов лечения и динамики развития опухолевого процесса (Приложение 1 к настоящему Положению).

5. Если течение заболевания    не    требует    другого    подхода, онкологический диспансер (кабинет), наблюдающий больного, непосредственно или путем внесения запроса в медицинское учреждение, обслуживающее соответствующее муниципальное образование Иркутской области,   должны   уведомлять   больного   о   необходимости   явиться   на очередной диспансерный осмотр в онкологический диспансер (кабинет), а также получить информацию о состоянии пациента.

6. На каждого больного, имеющего злокачественное новообразование, заполняется  и  хранится  «Контрольная  карта диспансерного  наблюдения больного злокачественным новообразованием» ф. № 030-6/У.

Контрольная карта ориентирована на формирование информационного массива территориального популяционного ракового регистра на бумажных носителях и оптимизацию контроля обследования и лечения онкологических больных.

7. Источниками сведений для заполнения Контрольных карт являются:

а) "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. № 090/У);

б) "Выписка из медицинской  карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф. № 027-1/У);

в) "Медицинская карта амбулаторного больного" (ф. № 025/У);

г) "Медицинская карта стационарного больного" (ф. № 003/У);

д) другая первичная медицинская документация.

8. Контрольные карты заполняются также на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ) на состоящих на учете онкологического диспансера больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Данные Контрольных карт последних двух категорий больных не подлежат введению в базу данных популяционного ракового регистра. Контрольные карты больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ), больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми   заболеваниями   хранятся отдельно, их данные не включаются в отчет онкологического диспансера по форме № 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями".

9. Если онкологический кабинет перешел на систему мониторинга контингента больных злокачественными новообразованиями на базе автоматизированного популяционного ракового регистра, на каждого больного злокачественным новообразованием заполняется по выбору учреждения один из документов: "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. № 030-6/У) или "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" (ф. № 030-6/ГРР).

"Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" является расширенным аналогом "Контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", включает больший объем информации, предусматривает кодирование всех вносимых данных и является промежуточным источником информации при формировании и актуализации компьютерной базы данных популяционного ракового регистра.

В "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" онкологическим диспансером могут быть введены дополнительные содержательные пункты в зависимости от потребностей и возможностей. Однако, ни один пункт из имеющегося набора пунктов "Регистрационной карты больного злокачественным новообразованием" не может быть изъят.

10. Для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в "Контрольную  карту  диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. № 030-6/У) или "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (форма № 030-6/ГРР) в качестве   промежуточного   носителя   информации   используется   "Талон дополнений   к   контрольной   карте   диспансерного   наблюдения   больного злокачественным новообразованием" (ф. № 030-6/ТД).

Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение больного при прохождении последним очередного осмотра или получении информации о состоянии больного из других источников.

Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение больного, в день прохождения последним очередного осмотра, осуществления патронажа больного на дому или получении информации о его состоянии из других источников и подлежит передаче в организационно-методический кабинет (отдел) или популяционныи раковый регистр онкологического диспансера в трехдневный срок.

11. В случае смерти больного злокачественным новообразованием он снимается с  учета. Данные о  смерти  больного злокачественным новообразованием (дата смерти, причина смерти) вносятся в соответствующие  пункты учетной документации (ф. №  030-6/ГРР) "Регистрационная   карта   онкологического   больного",   (ф. № 030-6/У) "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием".

В качестве причины смерти вносится основная причина, указанная в свидетельстве о смерти. Причиной смерти больного злокачественным новообразованием может явиться неонкологическое заболевание.

12. Руководители  медицинских учреждений, онкологических кабинетов,  осуществляющих диспансерное наблюдение больных злокачественными новообразованиями, обязаны обеспечить контроль качества, полноты и  своевременности заполнения  Контрольных  карт  в подведомственных им учреждениях и подразделениях.

13. Информация о проведении диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями предоставляется в государственное учреждение  здравоохранения  «Областной онкологический  диспансер»   в соответствии с Приложением 7. к приказу министерства здравоохранения Иркутской  области  от 12 мая 2010  года №  263-мпр  «О  мониторинге реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи в Иркутской области».

Временно замещающая

должность начальника

управления организации

медицинской помощи

Е.С. Голенецкая

*Приложение к Положению о порядке диспансерного наблюдения больных злокачественными новообразованиями в Иркутской области имеются на бумажных носителях в архивном фонде Федерального регистра