Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

09.03.2010 г.

№ 219

Об утверждении форм документов, используемых Министерством

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе

лицензирования  медицинской деятельности

Зарегистрировано в Министерстве юстиции

Чувашской Республики 5 мая
2010

г
. Регистрационный № 616

Признан

утратившим силу приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150.

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. № 889}

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января

2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской

деятельности", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября

2005 г. N 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики" в целях осуществления работ по

лицензированию медицинской деятельности приказываю:

{Преамбула в редакции приказа

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

1. Утвердить используемые Министерством

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе

лицензирования медицинской деятельности 

прилагаемые формы:

заявление о предоставлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (для юридического лица) (приложение № 1);

заявление о предоставлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение №

2);

заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для

юридического лица) (приложение № 3);

заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для

индивидуального предпринимателя) (приложение № 4);

уведомление о предоставлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности (приложение № 5);

уведомление об отказе в представлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности (приложение № 6);

уведомление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

(приложение № 7);

уведомление об отказе в переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

(приложение № 8);

заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на

осуществление медицинской деятельности (приложение № 9);

заявление о выдаче дубликата/заверенной копии

документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской

деятельности (приложение № 10);

опись документов (приложение № 11);

заявление

о досрочном прекращения действия

лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 12);

предписание об

устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий  (приложение № 13);

реестр

лицензий на осуществление медицинской деятельности, выданных Министерством

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приложение

№ 14);

уведомление

о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской

деятельности по заявлению лицензиата (приложение № 15);

уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

по решению суда (приложение № 16);

уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по

решению суда  (приложение № 17).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его

официального опубликования.

Министр  Н.В.

Суслонова

Приложение

№ 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

Регистрационный номер: ______________________________ от

_________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В

Министерство здравоохранения

и

социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического

лица)

О предоставлении лицензии на

осуществление

медицинской деятельности

1.

Организационно-правовая

форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное

наименование *

(если

имеется)

3.

Фирменное

наименование*

(если

имеется)

4.

Место

нахождения юридического лица

5.

Почтовый

адрес соискателя лицензии

(с

указанием почтового индекса)

6.

Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (адреса

территориально обособленных объектов)

7.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица

8.

Данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц

Выдан

_____________________________

( орган,

выдавший документ)

Дата

выдачи __________________

Бланк:

серия _______________

№

________________________

9.

Идентификационный

номер налогоплательщика

10.

Наименование,

код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код

подразделения______________

Адрес

налоговой инспекции______

__________________________________________________________

11.

Данные

документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

_______________________

(орган, выдавший документ)

Дата

выдачи __________________

Бланк:

серия __________ № _____

12.

Контактный

телефон, факс соискателя лицензии (при наличии)

13.

Адрес

электронной почты (при наличии)

<*>нужное указать

в лице

_________________________________________________________________,

 

   Фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество, должность руководителя юридического лица

действующего на основании ________________________________________,

просит

                                  

                  (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов

подтверждаю.

"_____"

_________ 20__ г.         Руководитель

                                                   организации заявителя

 __________________________

            (ФИО, подпись) 

                                                           

М. П.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение к

заявлению

о

предоставлении лицензии на

осуществление

медицинской деятельности

(для

юридического лица)

Перечень

заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской

деятельности

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если

имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование  юридического лица)

По

адресам мест осуществления медицинской деятельности:

№ п/п

Адрес территориально обособленного объекта

(с указанием почтового индекса)

Работы (услуги)        

Примечание      

        Руководитель

        организации заявителя                             ___________    ________________

                                                                                                  (подпись)                            (ФИО)

            М.П.  

                                                                                 

"_____"       _________

20__ г.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение

№ 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития  Чувашской

Республики

от 09.03.2010 № 219

Регистрационный номер: ______________________________ от

_________________

(заполняется лицензирующим

органом)

В

Министерство здравоохранения

и

социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для индивидуального предпринимателя)

О предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской  деятельности

1.

Фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя

2.

Место

жительства индивидуального предпринимателя

3.

Почтовый

адрес соискателя лицензии

4.

Адреса мест осуществления деятельности соискателем лицензии            (с указанием почтового индекса)

5

Основной

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя

6.

Данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан

_____________________________

          (орган, выдавший документ)

Дата

выдачи _________________

Бланк:

серия ___________

№

____________________

7.

Идентификационный

номер налогоплательщика

8.

Наименование,

код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код

подразделения______________

Адрес

налоговой инспекции_____________________

_____________________________

9.

Данные

документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

________________________

    (орган, выдавший документ)

Дата

выдачи __________________

Бланк:

серия __________ № ____

10.

Контактный

телефон, факс соискателя лицензии (при наличии)

11.

Адрес

электронной почты (при наличии)

<*>нужное указать

_______________________________________________________________________,

     Фамилия,

имя, и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя

просит предоставить лицензию на

осуществление медицинской деятельности.

Достоверность

представленных документов подтверждаю.

"_____" _________ 20__

г.         Индивидуальный

                                                      

предприниматель___________________________

                                                                                            

                  (ФИО, подпись)        

                                                   

М. П.                              

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение к

заявлению

о

предоставлении лицензии на

осуществление

медицинской деятельности

(для

индивидуального предпринимателя)

Перечень

заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской

деятельности

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные

документа, удостоверяющего

личность и место жительства индивидуального

предпринимателя)

По адресам места

осуществления медицинской деятельности:

№ п/п

Адрес территориально обособленного объекта

(с указанием индекса)

Работы (услуги)        

Примечание      

Индивидуальный

предприниматель                                          

___________    _____________________

                                                                                     (подпись)                             (ФИО)

            М.П. 

                                                                                 

"_____"      _________

20__ г.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития  Чувашской

Республики

от 09.03.2010 № 219

                                                                                          

Регистрационный

номер: ___________________________________от _________

                                          (заполняется

лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для

юридического лица)

О переоформлении документа,

подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ __________,

выданной _________________________________________________

                                                                                 

(наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

на срок с

____________ по ______________

в

связи с:

___<*>

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___<*>

изменением наименования юридического лица

___<*>

изменением места нахождения юридического лица

___<*>

изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом

___<*>

реорганизацией юридических лиц в форме слияния

  ___<*>

продление срока действия лицензии

Сведения

о лицензиате

Сведения

о

правопреемнике

1.

Организационно-правовая

форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное

наименование * (если имеется)

3.

Фирменное

наименование *

(если

имеется)

4.

Место

нахождения юридического лица

5.

Адрес

места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований

использования помещений)

Адрес:

_____________________

Адрес:

______________________

Основание использования:

_____________________

Основание использования:

______________________

6.

Почтовый адрес лицензиата

7.

Государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица

8.

Данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц

Выдан__________________

________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия___________________

№______________________

Выдан_______________

_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия_______________

№____________________

9.

Идентификационный

номер налогоплательщика

10.

Наименование,

код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные

документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан__________________

________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия _______________

№ ____________________

Выдан________________

_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия _______________

№ ___________________

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения

изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

Выдан_________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_______________________________________

Бланк:

серия_______________________________________

№__________________________________________

13

Контактный

телефон, факс лицензиата (при наличии)

14.

Адрес

электронной почты (при наличии)

<*> нужное указать

в

лице_____________________________________________________________ ,

 Фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество, должность руководителя юридического лица)

действующего на основании 

______________________________________________

                                                                                                               (документ,

подтверждающий полномочия)

просит

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской  деятельности.

Достоверность представленных документов

подтверждаю.

"_____"

_________ 20__ г.         Руководитель

                                                     

организации заявителя _______________________

                                                                                                                        (ФИО, подпись)          

                                                                                                              

М. П.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение к

заявлению

о

переоформлении документа

подтверждающего

наличие лицензии

 на осуществление медицинской

деятельности

(для юридического лица)

Перечень

работ (услуг) для осуществления

медицинской

деятельности

правопреемника

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если

имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование  юридического лица)

По

адресам мест осуществления медицинской деятельности:

№ п/п

Адрес территориально обособленного объекта

(с указанием почтового индекса)

Работы (услуги)        

Примечание      

        Руководитель

        организации заявителя                             ___________    ________________

                                                                                                 (подпись)                             (ФИО)

            М.П.  

                                                                                 

"_____"       _________

20__ г.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение

№ 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития  Чувашской

Республики

от 09.03.2010 № 219

                                                                                                        

Регистрационный

номер: _________________________________     

от __________

                                            (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для

индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа,

подтверждающего наличие

лицензии на осуществление

медицинской  деятельности

№ ______________,

выданной _____________________________________________

                                                                           (наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

на срок с

____________ по ______________

в

связи с:

___<*>

изменением имени индивидуального предпринимателя

___<*>

изменением места жительства индивидуального предпринимателя

___<*>

изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности индивидуальным

предпринимателем

  ___<*>

продление срока действия лицензии

Сведения

о лицензиате

Сведения

об

изменениях

1.

Фамилия,

Имя, Отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя

2.

Место

жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адрес

места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований

использования помещений)

Адрес:

_____________________

Основание использования:

_____________________

Адрес:

____________________

Основание использования:

____________________

4.

Почтовый адрес лицензиата

5.

Основной

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя

6.

Данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан_______________

_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк:серия______________

№______________________

Выдан______________

____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия_______________

№__________________

7.

Идентификационный

номер налогоплательщика

8.

Наименование,

код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

9.

Данные

документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан__________________

________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия _______________

№ ____________________

Выдан______________

____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия ______________

№ __________________

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения

изменений в сведения об индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

Выдан_________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи_______________________________________

Бланк:

серия_______________________________________

№__________________________________________

11.

Контактный

телефон, факс лицензиата (при наличии)

12.

Адрес

электронной почты (при наличии)

<*> нужное указать

______________________________________________________________________

 (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

просит

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов

подтверждаю.

"_____"

_________ 20__ г.         Индивидуальный

                                                     

предприниматель___________________________

                                                                                                               (ФИО,

подпись)       

                                                                                                                           

М. П.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение к

заявлению

о

переоформлении документа

подтверждающего

наличие лицензии

 на осуществление медицинской

деятельности

(для индивидуального

 предпринимателя)

Перечень

работ (услуг) для осуществления

медицинской

деятельности

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные

документа, удостоверяющего

личность и место жительства индивидуального

предпринимателя)

По адресам места

осуществления медицинской деятельности:

№ п/п

Адрес территориально обособленного объекта

(с указанием почтового индекса)

Работы (услуги)        

Примечание      

Индивидуальный

предприниматель                                          

___________   

_____________________

                                                                                      (подпись)                            (ФИО)

            М.П. 

                                                                                 

"_____"      _________

20__ г.

                                                                

Приложение

№ 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития  Чувашской

Республики

от 09.03.2010 № 219

Министерство

здравоохранения

и

социального развития

Чувашской Республики

428004, г
. Чебоксары,                                                    

лицензиату

Президентский

бульвар, д.17

тел./факс__________

E-mail:

______________ №

__________

На № ___________ от _______

Уведомление о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской

деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности", Законом Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан

в Чувашской Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики

от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

________________________________________________________

                                         дата, номер,

название приказа

представлена лицензия № ___________________ на осуществление медицинской

деятельности сроком на 5 лет с ___________по____________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование

юридического лица/фамилия, имя и (в

случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ИНН

___________________________ОГРН________________________________________

адрес места

осуществления лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________________

Министр                                                                                     

Фамилия, имя, отчество

                                                                                        

подпись

                                                                                                              

Приложение № 6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики  

                      

428004,

г
.Чебоксары,                                                               

Соискателю лицензии

Президентский бульвар, д.17

тел./факс__________

E-mail:

______________ № __________

На № ___________ от _______

Уведомление об отказе в представлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности", Законом Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан

в Чувашской Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики"  Министерство здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

________________________________________________________

                                             дата, номер,

название приказа

отказано в

предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

____________________________________________________________________________

Наименование

юридического лица/фамилия, имя и (в

случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ______

____________________________________________________________________________

ИНН _______________________________ОГРН ___________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст.

_______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности";

- нарушения пунктов

___________________ Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30  (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

требований и условий от _______________ № _____).

Министр                                                                                     

Фамилия, имя, отчество

                                                                                        

подпись

Приложение № 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики                                                лицензиату

428004,г.Чебоксары,

Президентский бульвар, д.17

тел./факс__________

E-mail:

______________ № __________

На № ___________ от _______

Уведомление

о переоформлении документа,

подтверждающего

наличие лицензии

на

осуществление медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным

законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности", Законом Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан

в Чувашской Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

________________________________________________________

                                         

    дата, номер, название приказа

переоформлен документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности, № ________________сроком действия с________ по

______________, предоставленный_____________________________________________________________

                                                 ( наименование лицензирующего органа)

на № _______ сроком действия с _________ до

окончания срока действия лицензии

____________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место

жительства индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ИНН

___________________________ОГРН________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности:

____________________________________________________________________________

Министр                                                                                     

Фамилия, имя, отчество

                                                                                        

подпись

                                                                                                                

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики                                                                    Лицензиату

428004,

г
.Чебоксары,

Президентский бульвар, д.17

тел./факс__________

E-mail:

______________ № __________

На № ___________ от _______

Уведомление

об отказе в переоформлении документа,

подтверждающего

наличие лицензии

на

осуществление медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным

законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности", Законом Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан

в Чувашской Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской

Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

________________________________________________________

                                            дата, номер, название приказа

отказано в переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, № ______________

сроком действия с ___ по ____ предоставленной_________________________________________________________

                                                           

        (наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место

жительства индивидуального

предпринимателя_____________________________________________________________

ИНН

_______________________________ОГРН____________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида

деятельности: ____________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ___ Федерального закона от 8

августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности";

- нарушения пунктов ___________________

Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 22

января 2007 г. № 30.

Министр                                                                                     

Фамилия, имя, отчество

                                                                                        

подпись

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и

(в случае, если имеется)

 отчество физического лица

ЗАЯВЛЕНИЕ

о

выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

медицинской

деятельности

_______________________________________________________________________

(Наименование

юридического лица/фамилия, имя и (в

случае, если имеется)

отчество физического лица

_______________________________________________________________________

(место нахождения

юридического лица/место жительства физического лица)

просит выдать выписку

из реестра лицензий

_______________________________________________________________________

(Наименование

юридического лица – лицензиата/фамилия,

имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата

_______________________________________________________________________

(место нахождения

юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

_______________________________________________________________________

(адреса мест

осуществления лицензируемого вида деятельности)

Руководитель

организации юридического лица

/физическое лицо                                         

_________________  

________________

                                                              

              (подпись)                               (ФИО)

                                                                                                        

М.П.

--------------------------------

* Заявитель

прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату сто рублей в

соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение

№ 10

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица/

(фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя

Исх. N _______

от "__"

________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о

выдаче дубликата документа/заверенной копии документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности

_______________________________________________________________________

(Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

_______________________________________________________________________

место нахождения

юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

_______________________________________________________________________

(идентификационный

номер налогоплательщика)

просит выдать

дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/заверенную копию

документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской

деятельности (нужное подчеркнуть).

Руководитель

организации заявителя/

индивидуальный

предприниматель _______________________   

______________

     

                                                                                  (подпись)                               (ФИО)

                                                                                                          

М.П.

--------------------------------

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение

№ 11

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

 Министерство здравоохранения

и социального

развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

___________________________________________________________________________

        

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

___________________________________________________________________________

          если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя

_____________________________________________________,

                                          

(Ф.И.О.)

представил,  

а   лицензирующий  орган 

-  Министерство  здравоохранения  и

социального развития Чувашской Республики принял

"___"____________ 20___ г.

за N __________________ нижеследующие документы для

предоставления лицензии

на осуществление медицинской деятельности:

N

п/п

Наименование

документа            

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1.

Документ, подтверждающий

уплату государственной

пошлины за предоставление лицензии             

2.

Заявление                                      

3.

Копии учредительных

документов (для юридического

лица)                                          

4.

Копии  документов, 

подтверждающих наличие у

соискателя лицензии на праве 

собственности  или

ином  законном  основании зданий, помещений,

оборудования и другого 

материально-технического

оснащения, необходимых для осуществления

медицинской деятельности                       

5.

Копии документов об

образовании (послевузовском

профессиональном образовании, повышении

квалификации) и документов, подтверждающих 

стаж

работы руководителя юридического  лица  или 

его

заместителя                                    

6.

Копии документов об

образовании (послевузовском,

дополнительном   профессиональном   образовании,

повышении квалификации) специалистов, 

состоящих

в штате соискателя лицензии или привлекаемых 

им

на законном основании  для  осуществления  работ

(услуг)                                        

7.

Копии документов об

образовании (послевузовском,

дополнительном профессиональном образовании,

повышении квалификации) и документов,

подтверждающих стаж работы индивидуального

предпринимателя, связанный с 

выполнением  работ

(услуг)                                        

8.

Копии    регистрационных     удостоверений     и

сертификатов   соответствия   на   

используемую

медицинскую технику                            

9.

Копии документов об

образовании  и  квалификации

работников соискателя  лицензии,  осуществляющих

техническое  обслуживание  медицинской 

техники,

или договора с организацией, имеющей лицензию  

на осуществление этого вида деятельности       

10.

Копия   выданного  

в   установленном    порядке

санитарно-эпидемиологического   

заключения    о

соответствии санитарным правилам 

осуществляемой

медицинской деятельности                       

Копии 

документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением

оригинала.

Документы сдал: _____________              Документы принял________________

_____________________________              ________________________________

        ФИО,

подпись                             ФИО,

должность, подпись

                                                          

М.П.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение

№ 12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если имеется)

 отчество индивидуального предпринимателя)

Исх. N _______

от "__"

________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о

досрочном прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской  деятельности

____________________________________________________________________________

(Наименование

юридического лица/фамилия, имя и (в

случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________

место нахождения

юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

просит досрочно прекратить действие лицензии на осуществление

медицинской деятельности №_________ сроком действия с ______ по ____________,

предоставленной ____________________________________________________________________________

                                               (наименование лицензирующего органа)

ИНН ______________________________ОГРН_______________________ОКПО_________

Адрес места

осуществления лицензируемого вида деятельности

Место нахождения

налоговой инспекции:

К заявлению прилагаю:

Руководитель

организации заявителя

(индивидуальный

предприниматель) ______________________  

_____________________

                                                                                

(подпись)                               (ФИО)

    М.П.

{Приложение в редакции

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики от 22

июля 2010 г. № 889}

Приложение № 13

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

ПРЕДПИСАНИЕ

об устранении

выявленных нарушений лицензионных требований и условий

от "___"___________ 20___ г. N

_______________

Должностное 

лицо  (должностные  лица), 

уполномоченное (уполномоченные) на

проведение проверки:

______________________________________________________

___________________________________________________________________________

провело  

(провели)   на   основании 

Приказа  Министра  здравоохранения  и

социального развития Чувашской Республики от

"___"________________ 20___ г.

N _______________ проверку соблюдения лицензионных

требований и условий при

осуществлении медицинской деятельности

____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (для  юридических 

лиц  -  наименование, организационно-правовая форма,

место 

нахождения,  включая  места 

нахождения  территориально-обособленных

подразделений  

и  объектов,  используемых 

для  осуществления  медицинской

деятельности;

    для  индивидуальных  предпринимателей  - 

фамилия, имя, отчество, место

жительства,  данные  документа, 

удостоверяющего личность, места нахождения

территориально-обособленных  подразделений 

и  объектов,  используемых 

для

осуществления медицинской деятельности)

В ходе которой были выявлены следующие нарушения:

___________________________________________________________________________

          

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю

(предлагаем):

___________________________________________________________________________

(указать 

обязательные  мероприятия  для устранения  нарушения лицензионных

требований) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до

"___"_________ 20___ г.

Ответственность за выполнение мероприятий

возлагается на:

___________________________________________________________________________

                

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

___________________________________________________________________________

                 

на которое возлагается ответственность)

Должностное  

лицо   (должностные   лица) 

Министерства  здравоохранения  и

социального развития Чувашской Республики

___________________________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)

Предписание 

составлено  в  двух 

экземплярах,  одно  вручено представителю

лицензиата

________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность руководителя или уполномоченного

представителя

юридического лица, Ф.И.О./

индивидуальный предприниматель, Ф.И.О.                  подпись

"___"__________ 20___ г.

Приложение № 14

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

Реестр лицензий на

осуществление медицинской

деятельности,

выданных

Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Регистрационный

номер

Дата

регистрации

Сведения

о лицензиате

Наименование

лицензирующего

органа

Место нахождения

лицензиата

Код ОГРН/ОГРИП

ИНН

Код ОКПО

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензируемый вид деятельности

Номер лицензии

Дата принятия

решения о предоставлении лицензии

Дата начала действия лицензии

Дата окончания действия лицензии

Сведения

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Сведения о приостановлении действия лицензии

Сведения о возобновлении действия лицензии

Сведения об аннулировании лицензии

Сведения о прекращении действия лицензии

Сведения о документе, подтверждающем наличие

лицензии

почтовый

индекс

субъект Российской Федерации

город

район

населенный пункт,

улица, строение и т.д.

почтовый

индекс

субъект Российской

Федерации

город

район

населенный пункт,

улица, строение и т.д.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

    

Приложение № 15

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

                                                                                                                                  

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики                                                                       Лицензиату

428004,

г
.Чебоксары,

Президентский бульвар, д.17

тел./факс__________

E-mail:

______________ № __________

На № ___________ от _______

Уведомление

о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской

деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 13

Федерального закона от 8

августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22

января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности", 

Законом Чувашской Республики от 24

ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан в Чувашской

Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики  от 19

сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

________________________________________________________

                                   

дата, номер, название приказа

на основании заявления (наименование

лицензиата) от ______  № ________

досрочно прекращено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №_________________ сроком действия с _______ по

____________, предоставленной ____________________________________________________________________________

                                            (наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица/место

жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________________________________________________

ИНН___________________________ОГРН________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности

____________________________________________________________________________

Министр                                                                                     

Фамилия, имя, отчество

                                                                                        

подпись

Приложение № 16

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

                                                                                                                                  

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики                                                                       Лицензиату

428004,

г
.Чебоксары,

Президентский бульвар, д.17

тел./факс__________

E-mail:

______________ № __________

На № ___________ от _______

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

по решению суда

В соответствии со ст. 13

Федерального закона от 8

августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22

января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности", Законом Чувашской Республики от 24

ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан в Чувашской

Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19

сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики" и решением  Суда Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ________________________________________________________

                                    дата,

номер, название приказа

приостановлено действие лицензии на

осуществление медицинской деятельности №__________

сроком действия с ______ по _______________________________________________________________________,

предоставленной _____________________________________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)

сроком

на____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место

жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________

ИНН_______________________________ОГРН____________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности:____________________

Министр                                                                                     

Фамилия, имя, отчество

                                                                                        

подпись

                                                   

Приложение № 17

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики

от 09.03.2010 № 219

                                                                                    

                                             

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики                                                                       Лицензиату

428004,

г
.Чебоксары,

Президентский бульвар, д.17

тел./факс__________

E-mail:

______________ № __________

На № ___________ от _______

Уведомление

о возобновлении действия лицензии

на

осуществление медицинской деятельности по решению суда

В соответствии со ст. 13

Федерального закона от 8

августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22

января 2007 г. № 30 "Об

утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Законом

Чувашской Республики от 24

ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан в Чувашской

Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19

сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики" и решением Суда Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики сообщает:

в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ________________________________________________________

                                    дата,

номер, название приказа

возобновлено действие

лицензии на осуществление медицинской деятельности №__________

сроком действия с ______ по _______________________________________________________________________,

предоставленной _____________________________________________________________

                                         (наименование лицензирующего органа)

сроком на____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование  юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место

жительства индивидуального предпринимателя_______

____________________________________________________________________________

ИНН_______________________________ОГРН____________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого

вида деятельности:________________________________________________________________

Министр                                                                                     

Фамилия, имя, отчество

                   

                                                                     подпись