О порядке взаимодействия между Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, учреждениями здравоохранения по реализаци...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 09.10.2007 № 265/1Пр/192-1

О порядке взаимодействия между Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, учреждениями здравоохранения по реализации пилотного проекта

В целях реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.05.2007г. № 360 «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2007г. № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» (НГР:RU0000V200701362), распоряжения Правительства Астраханской области от 26.07.2007г. № 445-Пр «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2007г. № 296»

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить прилагаемый Порядок взаимодействия между Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, учреждениями здравоохранения по реализации пилотного проекта.

2. Первому заместителю исполнительного директора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (Васильевой Л.Г.) в срок до 10 октября 2007г. представить предложения по созданию комиссии по вопросам финансирования ЛПУ за счет средств, полученных в рамках реализации пилотного проекта, определению ее состава и функций.

3. Первому заместителю исполнительного директора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (Васильевой Л.Г.) направить настоящий приказ в Агентство по печати и информационным коммуникациям и в отдел законодательства и Федерального регистра Астраханской области Главного управления Министерства юстиции Российской Федерации по Южному федеральному округу.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.

5. Приказ вступает в силу с момента подписания.

Министр здравоохранения

Астраханской области

В.В. Чалов

Исполнительный директор

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

А.Г. Цих

Утвержден приказом

МЗ АО и АОТФ ОМС

№ 265/1Пр/192-1

ПОРЯДОК

взаимодействия между Астраханским областным территориальным

фондом обязательного медицинского страхования, страховыми

медицинскими организациями, учреждениями здравоохранения

по реализации пилотного проекта

1. Настоящий порядок разработан в соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.05.2007г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» (НГР:RU0000R200700952) (далее - постановление), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.08.2007г. № 164 «Об утверждении порядка формирования и предоставления реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи» (НГР:RU0000V200702342), приказом Федерального фонда ОМС от 16.07.2007г. № 151 «О мониторинге пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения» (НГР:RU0000V200702085), приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.10.2007г. № 661 «Об утверждении форм и порядка представления отчетности об использовании средств, предусмотренных в субъектах на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения».

Порядок разработан с целью установления единого подхода к определению объемов оказанной медицинской стационарной помощи, подлежащих финансированию за счет средств, поступающих из Федерального фонда ОМС на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

2. Лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), участвующие в реализации пилотного проекта:

ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница;

ГУЗ «Областная детская клиническая больница им.Н.Н.Силищевой»;

МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им.С.М.Кирова»;

ГУЗ «Городской клинический родильный дом»;

МУЗ «Ахтубинская ЦРБ»;

МУЗ «Лиманская ЦРБ»

2.1. Ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в страховые медицинские организации счета и реестры к ним на оплату оказанной стационарной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС на бумажном носителе и в электронном виде по акту приема-передачи с указанием передаваемых массивов и контрольных сумм к ним для проведения медико-экономической экспертизы.

2.2. Ежемесячно, не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным представляют в территориальный фонд ОМС:

- отчетную форму № 2 ЛПУ-ПИЛОТ «Сведения об объемах и качестве медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта» на бумажном носителе и на электронном носителе в виде Excel-шаблона;

- дополнительные сведения к таблице № 2 отчетной формы ЛПУ-ПИЛОТ на бумажном носителе и на электронном носителе в виде Excel-шаблона;

- отчет об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения на бумажном носителе и на электронном носителе в виде Excel-шаблона.

3. Страховые медицинские организации (далее - СМО) проводят медико-экономическую экспертизу счетов и реестров к ним, представленных в рамках территориальной программы ОМС, и производят их оплату. Не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным направляют в территориальный фонд ОМС вышеуказанные счета и реестры с отметкой о проведенной медико-экономической экспертизе и оплате этих счетов, а также акты первичного технологического контроля файлов-реестров к счетам, представленным к оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, на бумажном носителе и в электронном виде по акту приема - передачи с указанием передаваемых массивов и контрольных сумм к ним для проведения медико-экономической экспертизы. На сумму выявленных дефектов уменьшается сумма по счетам за медицинскую стационарную помощь, подлежащая оплате за счет средств на реализацию пилотного проекта.

4. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд ОМС):

4.1. Проводит проверку счетов и реестров к ним в рамках территориальной программы ОМС на соответствие оказанных медицинских услуг лицензированным видам деятельности, на факт присутствия в реестрах СНИЛСов граждан, которым оказана медицинская стационарная помощь, а также осуществляет проверку тарифов в реестрах на предмет соответствия их принятому на территории Астраханской области Тарифному соглашению. С учетом проведенной экспертизы специалисты фонда ОМС составляют акт первичного технологического контроля реестров к счетам, подлежащих оплате за счет средств, предусмотренных на финансирование пилотного проекта. На сумму выявленных дефектов уменьшается сумма по счетам за медицинскую стационарную помощь, подлежащая оплате за счет средств на реализацию пилотного проекта.

4.2. Проводит анализ соответствия объемов стационарной медицинской помощи ЛПУ (в части 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь, оплаченную страховыми медицинскими организациями), предусмотренных распоряжением Правительства Астраханской области от 26.07.2007г. № 445-Пр «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 № 296» (далее - распоряжение), в расчете на месяц и фактических объемов оказанной стационарной медицинской помощи (в части 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь, оплаченную страховыми медицинскими организациями) в рассматриваемом месяце:

- при невыполнении ЛПУ объемов стационарной медицинской помощи, предусмотренных распоряжением в расчете на месяц (в части 25 % от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь, оплаченную страховыми медицинскими организациями), финансирование данного ЛПУ осуществляется в объеме фактически оказанной стационарной медицинской помощи, принятой к оплате СМО;

- при перевыполнении ЛПУ объемов стационарной медицинской помощи, предусмотренных распоряжением в расчете на месяц (в части 25 % от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь, оплаченную страховыми медицинскими организациями), финансирование данного ЛПУ за текущий месяц осуществляется в объеме (в части 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь, оплаченную страховыми медицинскими организациями), превышающем 1/12 размера средств, утвержденного распоряжением для данного ЛПУ, за счет недовыполнения объемов стационарной помощи другими ЛПУ, но с учетом того, что общая сумма объема принятой к оплате стационарной медицинской помощи по ЛПУ, участвующим в реализации пилотного проекта, в текущем месяце не должна превышать 1/12 от суммы средств, утвержденных для Астраханской области Постановлением (без учета остатков средств на текущем счете фонда ОМС для финансирования пилотного проекта за предыдущий период). Достижение соответствия объемов оказанной стационарной медицинской помощи в текущем месяце размерам средств, предусмотренных Постановлением в расчете на месяц, может осуществляться путем исключения из реестра счетов данного ЛПУ по оплате стационарной медицинской помощи медицинских услуг, оказанных отдельным категориям граждан, либо медицинских услуг, оказанных в отдельно взятом отделении ЛПУ. Решение об определении объемов оказанной медицинской стационарной помощи для финансирования ЛПУ принимается комиссией по вопросам финансирования ЛПУ за счет средств, полученных в рамках реализации пилотного проекта, утверждаемой приказом фонда ОМС.

4.3. С учетом проведенной СМО и фондом ОМС медико-экономической экспертизы счетов и реестров к ним и с учетом принятого комиссией решения формирует реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи (в соответствии с приложением к Порядку формирования и предоставления реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи, утвержденным Приказом ФОМС от 03.08.2007г. № 164) по каждому ЛПУ в разрезе каждой СМО в двух экземплярах. Данный реестр подписывается руководителем и главным бухгалтером учреждения и заверяется печатью ЛПУ. СМО в вышеуказанном реестре счетов делают отметку о том, что данные счета проверены СМО.

4.4. Оформляет счета по оплате 25 % суммы счетов за оказанную медицинскую помощь, оплаченную СМО по каждому учреждению здравоохранения для финансирования ЛПУ за счет средств, предназначенных на реализацию пилотного проекта.

4.5. Составляет реестр счетов по оплате 25 % суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной СМО (в соответствии с приложением к Порядку формирования реестра счетов по оплате 25 % суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной СМО, утвержденным Приказом ФОМС от 03.08.2007г. № 164), который служит основанием для формирования заявки территориального фонда ОМС о размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (без учета остатков средств на текущем счете территориального фонда для финансирования пилотного проекта за предыдущий период).

4.6. При получении из Федерального фонда ОМС средств на реализацию пилотного проекта на основании приказа исполнительного директора о финансировании ЛПУ и в соответствии с решением комиссии по вопросам финансирования ЛПУ за счет средств, полученных в рамках реализации пилотного проекта, перечисляет в ЛПУ средства на оплату 25 % суммы счетов за оказанную медицинскую стационарную помощь.