ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АНКЕТЫ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ПОТРЕБНОСТЕЙ СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ В СВОЕМ СОСТАВЕ ДЕТЕЙ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ, ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И ВЗРОСЛЫХ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ, В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ...



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

П Р И К А З

от 10 апреля 2018 года № 160-осн

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АНКЕТЫ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ПОТРЕБНОСТЕЙ СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ  В СВОЕМ СОСТАВЕ ДЕТЕЙ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ, ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И ВЗРОСЛЫХ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ, В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ В СФЕРЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ И ЗАНЯТОСТИ

В целях реализации пункта 2.1. Порядка проведения мониторинга потребностей  семей, имеющих  в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов и взрослых с инвалидностью, в предоставлении услуг в сфере социальной защиты и занятости, утвержденного приказом министерства труда и социальной защиты Тульской области, министерства здравоохранения Тульской области,  министерства образования Тульской области, министерства по информатизации, связи и вопросам открытого управления Тульской области от 05 февраля 2018 года № 53-осн/156-осн/121/7-осн п р и к а з ы в а ю:

Утвердить форму анкеты по выявлению потребностей семей, имеющих  в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов и взрослых с инвалидностью, в предоставлении услуг в сфере социальной защиты и занятости (Приложение).

Приказ вступает в силу со дня официального опубликования.

Министр труда и социальной защиты Тульской области

                       А.В. Филиппов

Приложение

                                                                                        к  приказу министерства труда

                                                                                                и социальной защиты

                                                                                                   Тульской области

                                                                                         от 10.04.2018  № 160-осн

Анкета

по выявлению потребностей семей, имеющих  в своем составе детей с ограниченными возможностями здоровья, детей-инвалидов и взрослых с инвалидностью, в предоставлении услуг в сфере социальной защиты и занятости

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

__________________________________________________________________

                                              (Фамилия семьи)

_____________________________________________________________________

                                       (Адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________

                                       (Телефон, электронный адрес)

СОСТАВ СЕМЬИ

Количество членов в семье_______

Количество детей в семье _______ в том числе:

детей-инвалидов __________

детей с ОВЗ______________

Количество взрослых с инвалидностью___________

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЬИ

полная

неполная:

воспитывает одна мать (в разводе, вдова )                                 

воспитывает один отец (в разводе, вдовец)                                     

многодетная семья

              одинокая мать                                                                                                                        

семья с детьми, находящимися под опекой, попечительством:

возмездная опека (приемная семья)

безвозмездная опека

семья, воспитывающая детей-инвалидов, имеющих в своем составе взрослых с инвалидностью

семья, находящаяся в социально опасном положении

малообеспеченная семья

переселенцы, беженцы

другое (указать) _______________________________________________ 

ИНФОРМАЦИЯ О ДЕТЯХ - ИНВАЛИДАХ

____________________________________________________________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)                                                   ____________________________________________________________________________________

                                           (Дата рождения ребенка-инвалида)       

4.1. Наличие инвалидности (нозология):

по слуху

по зрению

нарушение опорно-двигательного аппарата

ментальное нарушение

общее заболевание

4.2. Дата установления инвалидности____________________________

4.3. Срок, на который установлена инвалидность____________________

При наличии у ребенка третьей степени ограничения на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалидов (детей-инвалидов) укажите по какой из основных категорий жизнедеятельности стоит третья степень ограничения:

способности к самообслуживанию

способности к самостоятельному передвижению

способности к ориентации

способности к общению

способности к обучению

способности к трудовой деятельности

способность  контролировать свое поведение

4.4. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий для ребенка-инвалида

4.4.1. Имеется ли у Вас заполненная индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида с указанием в ней проведения необходимых  мероприятий по социальной реабилитации?

Мероприятия социальной реабилитации

социально-средовая

социально-психологическая

социокультурная реабилитация

социально-бытовая адаптация

Нуждаемость

4.5.1. Нуждается ли ребенок-инвалид в получении  социальных услуг в учреждениях социального обслуживания? Если нуждается, то в какой форме?

стационарная

полустационарная

на дому

4.5.2. Есть ли потребность  в социальном сопровождении ребенка-инвалида? (Укажите в каком сопровождении) _______________________

_____________________________________________________________

4.5.3. Пользуетесь ли Вы услугами «Социального такси»?

да

нет (причина)____________________________________________

4.5.4. Установлена  ли потребность в обеспечении ребенка-инвалида ТСР в соответствии с ИПРА?

да

нет

4.5.5. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на обеспечение ТСР (при условии показаний в ИПРА)?

да

нет

4.5.6. Содержатся ли у ребенка-инвалида  показания для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

4.5.7. Скажите, Вы как федеральный льготник (категория – дети-инвалиды) сохранили право на соцпакет в части предоставления путевки и бесплатного проезда к месту лечения и обратно?

да

нет

4.5.8. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на получение путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

ИНФОРМАЦИЯ О ДЕТЯХ  С ОВЗ

____________________________________________________________________________________

                                             (Фамилия, имя, отчество ребенка)                                                  

____________________________________________________________________________________

                                                      (Дата рождения ребенка)       

5.1. Наличие  ограничений  здоровья:

расстройство поведения  и общения

нарушение слуха

нарушение зрения

общее заболевание

речевая дисфункция

изменение опорно-двигательного аппарата

отсталость умственного развития

задержка психического развития

комплексные нарушения

Нуждаемость

5.2.1. Нуждается ли ребенок в получении  социальных услуг в учреждениях социального обслуживания? Если нуждается, то в какой форме?

стационарная

полустационарная

на дому

5.2.2. Есть ли потребность  в социальном сопровождении ребенка с ОВЗ? (Укажите в каком сопровождении) _______________________

_____________________________________________________________

5.2.3.  Другая потребность (указать)_____________________________

_____________________________________________________________

6. ИНФОРМАЦИЯ О ВЗРОСЛЫХ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ

_____________________________________________________________    

                                         (Фамилия, имя, отчество инвалида)                                                                                                                                                                                                     

_____________________________________________________________

                                         (Дата рождения инвалида)

6.1. Наличие инвалидности (нозология):

по слуху

по зрению

нарушение опорно-двигательного аппарата

ментальное нарушение

общее заболевание

6.2. Дата установления инвалидности__________________________

6.3. Срок, на который установлена инвалидность________________

При наличии у инвалида третьей степени ограничения на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида укажите по какой из основных категорий жизнедеятельности стоит третья степень ограничения:

способности к самообслуживанию

способности к самостоятельному передвижению

способности к ориентации

способности к общению

способности к обучению

способности к трудовой деятельности

способность  контролировать свое поведение

6.4. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий для инвалида

6.4.1. Имеется ли у Вас заполненная индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида с указанием в ней проведения необходимых  мероприятий по социальной реабилитации?

Мероприятия социальной реабилитации

социально-средовая

социально-психологическая

социокультурная реабилитация

социально-бытовая адаптация

6.5. Нуждаемость

6.5.1. Нуждаетесь ли Вы в получении  социальных услуг в учреждениях социального обслуживания? Если нуждаетесь, то в какой форме?

стационарная

полустационарная

на дому

6.5.2. Есть ли у Вас потребность  в социальном сопровождении? (Укажите в каком сопровождении) ________________________________

__________________________________________________________

6.5.3. Пользуетесь ли Вы услугами «Социального такси»?

да

нет (причина)____________________________________________

6.5.4. Установлена  ли потребность в обеспечении Вас  ТСР  в соответствии с ИПРА?

да

нет

6.5.5. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на обеспечение ТСР (при условии показаний в ИПРА)?

да

нет

6.5.6. Содержатся ли у Вас  показания для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

6.5.7. Скажите, Вы как федеральный льготник сохранили право на соцпакет в части предоставления путевки и бесплатного проезда к месту лечения и обратно?

да

нет

6.5.8. Знаете ли Вы куда обращаться с заявлением на получение путевки на санаторно-курортное лечение?

да

нет

7. ИСТОЧНИКИ ДОХОДА СЕМЬИ, МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

7.1. Укажите, что является источником дохода для Вашей семьи?

Какие меры социальной поддержки получает семья?

заработная плата

доходы от индивидуальной трудовой деятельности

пособие по безработице

пенсия (по потере кормильца, на ребенка-инвалида, по старости)

алименты

стипендия

доходы от приусадебного участка

ежемесячное  пособие на ребенка в семьях, среднедушевой доход которых ниже величины    прожиточного минимума;

ежемесячная денежная выплата на ребенка-инвалида (на каждого);

ежемесячное денежное пособие на содержание детей в семьях опекунов;

ежемесячная денежная выплата опекуну на компенсацию оплаты жилого помещения и социальных услуг;

ежемесячное пособие опекуну на ребенка-инвалида;

другое (указать)_____________________________________________

7.2. Укажите:

Размер совокупного дохода семьи (со слов)______________________

Среднедушевой доход (на 1 члена cемьи)________________________

8. ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИЛЬЯ, УСЛОВИЯ  ПРОЖИВАНИЯ

8.1.Характеристика  жилого помещения:

Квартира в многоквартирном доме (кв.м)______________

Индивидуальный жилой дом (кв.м)____________________

Съемное жилье  (причина)______________________________________

Другое  (указать)______________________________________________

8.2. Степень благоустройства жилья

благоустроенное

частично благоустроенное

Наличие коммунальных удобств

вода холодная/горячая

газоснабжение (центральное, АОГВ,  печное)

центральное отопление

печное отопление

водоотведение (канализация)

неблагоустроенное (отсутствие коммунальных удобств)

потребность в необходимой мебели и бытовой технике (указать в какой)__________________________________________________

наличие телекоммуникационных сетей в населенном пункте

8.3. Санитарное состояние помещения

удовлетворительное

неудовлетворительное

другое (указать)_______________________________________________

8.4. Потребность в проведении ремонта

требуется косметический ремонт

требуется капитальный ремонт

9. ПОТРЕБНОСТЬ В УЛУЧШЕНИИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ

9.1. Состоит ли Ваша семья в реестре в соответствии с нормами действующего законодательства на улучшение жилищных условий?

да (с какого периода)_________________________________

нет (нет оснований, другое)____________________________

________________________________________________________

9.2. Обеспечена ли Ваша семья бесплатно, как семья, воспитывающая ребенка-инвалида, земельным участком для индивидуального жилищного строительства или личного подсобного хозяйства?

да (ИЖС, ЛПХ)

нет (причина)____________________________________________

9.3. Имеет ли Ваша семья в личной собственности транспорт?

да

нет

10. ПОТРЕБНОСТЬ  В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ, ПРОХОЖДЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ, ПЕРЕПОДГОТОВКИ, ПОВЫШЕНИИ КВАЛИФИКАЦИИ

10.1.  Существует ли у членов семьи потребность в трудоустройстве, прохождении профессиональной подготовки, переподготовки, повышении квалификации?

да

нет