Основная информация
| Дата опубликования: | 10 ноября 2011г. |
| Номер документа: | RU55000201100754 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Омская область |
| Принявший орган: | Министерство здравоохранения Омской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
ГУБЕРНАТОР ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 ноября 2011 года № 84
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 16 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА № 102 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"
Внести в приказ Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года № 102 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании видов деятельности в сфере здравоохранения" следующие изменения:
1. Преамбулу после слов "от 13 ноября 2007 года № 133" дополнить словом "приказываю".
2. В пункте 1:
1) подпункт 3 изложить в следующей редакции:
"3) заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;";
2) подпункт 6 изложить в следующей редакции:
"6) заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 6 к настоящему приказу;";
3) подпункт 7 изложить в следующей редакции:
"7) заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 7 к настоящему приказу;";
4) подпункт 8 изложить в следующей редакции:
"8) заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложению № 8 к настоящему приказу;";
5) подпункты 4, 5, 9, 10 исключить.
3. Приложение № 1 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
4. Приложение № 2 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
5. Приложение № 3 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
6. Приложение № 6 "Форма заявления о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
7. Приложение № 7 "Форма заявления о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу.
8. Приложение № 8 "Форма заявления о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу.
9. Приложения № 4, 5, 9, 10 исключить.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Омской области В.В. Долгушин
Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
----T----------------------------------------T------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| |отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|3 |Фирменное наименование юридического лица| |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|6 |Адреса мест осуществления деятельности |1. ___________________ |
| |(с указанием почтового индекса) |2. ___________________ |
| | |3. ___________________ |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|7 |Основной государственный регистрационный| |
| |номер записи о государственной | |
| |регистрации (для юридического лица и | |
| |индивидуального предпринимателя) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|8 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|9 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |________________________|
| |Единый государственный реестр | (орган, выдавший |
| |юридических лиц или индивидуальном | документ) |
| |предпринимателе в Единый |Дата выдачи: __________ |
| |государственный реестр индивидуальных |Бланк: серия |
| |предпринимателей |________________________|
| | |№ ______________________|
+---+----------------------------------------+------------------------+
|10 |Наименование, |________________________|
| |код подразделения, адрес налогового |Код подразделения |
| |органа (с указанием почтового индекса) |________________________|
| | |Адрес налогового |
| | |органа |
| | |________________________|
+---+----------------------------------------+------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |________________________|
| |налоговом органе | (орган, выдавший |
| | | документ) |
| | |Дата выдачи: ___________|
| | |Бланк: серия |
| | |________________________|
| | |№ ______________________|
+---+----------------------------------------+------------------------+
|12 |Контактный телефон, факс | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|13 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|14 |Примечания (при наличии) | |
L---+----------------------------------------+-------------------------
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ____ " ____________ 20____ г. М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
----T---------------------------------------T-----------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) | Примечание |
|п/п| | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
L---+---------------------------------------+------------------------
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ______ " _____________ 20__ г. М.П.
_______________"
Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
----T---------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если имеется)| |
| |отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+---------------------------------------+-------------T---------------+
| 6 |Вид объекта |Адреса мест |Виды работ с |
| | |осуществления|лекарственными |
| | |деятельности |препаратами, |
| | |(с указанием |осуществляемые |
| | |почтового |на объекте |
| | |индекса) | |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
|6.1|__ <*> Аптека | |_ <*> розничная|
| |__ <*> готовых лекарственных форм | |торговля |
| |__ <*> производственная | |_ <*> изготов- |
| |__ <*> производственная с правом | |ление |
| | изготовления асептических | |_ <*> хранение |
| | лекарственных препаратов | |_ <*> отпуск |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
| |__ <*> Аптечный пункт | |_ <*> розничная|
| | | |торговля |
| | | |_ <*> изготов- |
| | | |ление |
| | | |_ <*> хранение |
| | | |_ <*> отпуск |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
| |__ <*> Аптечный киоск | |_ <*> розничная|
| | | |торговля |
| | | |_ <*> хранение |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
|6.2|__ <*> Медицинская организация и ее | |_ <*> розничная|
| |обособленные подразделения | |торговля |
| |(амбулатории, фельдшерские и | |_ <*> хранение |
| |фельдшерско-акушерские пункты, центры | |_ <*> отпуск |
| |(отделения) общей врачебной (семейной) | | |
| |практики), расположенные в сельских | | |
| |поселениях, в которых отсутствуют | | |
| |аптечные организации | | |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
|6.3|__ <*> Структурное подразделение медицинской организации |
+---+---------------------------------------T-----------------------------+
| 7 |Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации (для | |
| |юридического лица и индивидуального | |
| |предпринимателя) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |____________________________ |
| |Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи |
| |предпринимателе в Единый |_____________________ |
| |государственный реестр индивидуальных |Бланк:серия ________________ |
| |предпринимателей |№ __________________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|10 |Наименование, код подразделения, |____________________________ |
| |адрес налогового органа (с указанием |Код подразделения |
| |почтового индекса) |_____________________________|
| | |Адрес налогового органа |
| | |____________________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |_____________________________|
| |налоговом органе | (орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи |
| | |____________________________ |
| | |Бланк: серия _______________ |
| | |№ ____________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|12 |Контактный телефон, факс | |
| |соискателя лицензии/лицензиата | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|13 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|14 |Примечания (при наличии) | |
L---+---------------------------------------+------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ____ " ___________ 20___ г.
_______________"
Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
внесенных в список _______ в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
<*> осуществляемой в части:
---------------T---------T-----------T---------T---------------T----------¬
|разработки | |хранения | |распределения | |
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
|производства | |перевозок | |приобретения | |
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
|изготовления | |отпуска | |использования | |
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
|переработки | |реализации | |уничтожения | |
L--------------+---------+-----------+---------+---------------+-----------
----T-------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического лица| |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|2 |Сокращенное наименование юридического| |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|4 |Место нахождения юридического лица | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|6 |Адреса мест осуществления |1. _________________________ |
| |деятельности (с указанием почтового |2. _________________________ |
| |индекса) |3. _________________________ |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|7 |Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|8 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|9 |Данные документа, подтверждающего |Выдан |
| |факт внесения сведений о юридическом | ___________________________ |
| |лице в Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц |Дата выдачи:________________ |
| | |Бланк: |
| | |серия _________ |
| | |№ _____________ |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|10 |Наименование, код подразделения, |_____________________________|
| |адрес налогового органа |Код подразделения |
| |(с указанием почтового индекса) |_____________________________|
| | |Адрес налогового органа |
| | |_____________________________|
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в | ___________________________ |
| |налоговом органе | (орган, |
| | | выдавший документ) |
| | |Дата выдачи: _______________ |
| | |Бланк: |
| | |серия ____________ |
| | |№ ________________ |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|12 |Контактный телефон, факс | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|13 |Адрес электронной почты (при наличии)| |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|14 |Примечания (при наличии) | |
L---+-------------------------------------+------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ___ " _________ 20___ г.
______________"
Приложение № 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Регистрационный № __________________, выданного ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ___________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
----T--------------------------------T------------------T-----------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о | Сведения о |
|п/п| | лицензиате | правопреемнике |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|1 |Организационно-правовая форма | | |
| |и полное наименование | | |
| |юридического лица; фамилия, | | |
| |имя и (в случае, если имеется) | | |
| |отчество, данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального предпринимателя | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|2 |Сокращенное наименование | | |
| |юридического лица (в случае, | | |
| |если имеется) | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
| |юридического лица | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|4 |Место нахождения юридического | | |
| |лица или место жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового индекса) | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|5 |Адреса мест осуществления |Вид объекта и |Вид объекта и |
| |деятельности, не указанные |адрес: |адрес: |
| |в лицензии |__________________|_________________|
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |осуществлении |осуществлении |
| | |лицензируемого |лицензируемого |
| | |вида деятельности |вида деятельности|
| | |по этому адресу |по этому адресу |
| | |_________________ |________________ |
| | |Адреса |Адреса |
| | |объектов, по |объектов, по |
| | |которым |которым |
| | |прекращена |прекращена |
| | |деятельность, и |деятельность, и |
| | |дата, с которой |дата, с которой |
| | |фактически она |фактически она |
| | |прекращена ______ |прекращена _____ |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|6 |Почтовый адрес лицензиата с | | |
| |указанием почтового индекса | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|7 |Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи о | | |
| |государственной регистрации | | |
| |(для юридического лица и | | |
| |индивидуального предпринимателя)| | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|8 |Государственный регистрационный | | |
| |номер записи последних | | |
| |изменений, вносимых в | | |
| |учредительные документы (для | | |
| |юридического лица) | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|9 |Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт внесения |__________________|_________________|
| |сведений о юридическом лице в | (орган, | (орган, |
| |Единый государственный реестр | выдавший | выдавший |
| |юридических лиц или | документ) | документ) |
| |индивидуальном предпринимателе |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |в Единый государственный реестр |_________________ |________________ |
| |индивидуальных предпринимателей |Бланк: |Бланк: |
| | |Серия _________ |Серия ________ |
| | |№ _____________ |№ ____________ |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|10 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|11 |Наименование, код |__________________|_________________|
| |подразделения, адрес налогового |Код |Код |
| |органа (с указанием почтового |подразделения |подразделения |
| |индекса) |__________________|_________________|
| | |Адрес |Адрес |
| | |налогового |налогового |
| | |органа |органа |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|12 |Данные документа о постановке |Выдан |Выдан |
| |лицензиата на учет в |(орган, |(орган, |
| |налоговом органе |выдавший |выдавший |
| | |документ) |документ) |
| | |Дата выдачи _____ |Дата выдачи ____ |
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |Серия _________ |Серия ________ |
| | |№ _____________ |№ ___________ |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|13 |Данные документа, |Выдан _____________________________ |
| |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о |Дата выдачи__________________ |
| |юридическом лице или |Бланк: |
| |индивидуальном |серия _______________ |
| |предпринимателе, содержащиеся |№ ___________________ |
| |в Едином государственном | |
| |реестре юридических лиц или в | |
| |Едином государственном реестре | |
| |индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+--------------------------------+------------------------------------+
|14 |Данные документа, | |
| |являющегося основанием для | |
| |переоформления лицензии | |
+---+--------------------------------+------------------------------------+
|15 |Контактный телефон (факс) | |
| |лицензиата | |
+---+--------------------------------+------------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты | |
| |лицензиата (при | |
| |наличии) | |
L---+--------------------------------+-------------------------------------
<*> нужное указать
в лице __________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________ ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности
(нужное подчеркнуть)
Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых услугах,
составляющих медицинскую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель_____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ____ " ____ 20_____ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых
услугах, составляющих медицинскую деятельность
1. Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых
лицензиатом прекращаются по адресам мест осуществления медицинской
деятельности:
-----T-------------------------------------T------------------------------¬
| № | Адрес объекта | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п | | |
+----+-------------------------------------+------------------------------+
| | | |
L----+-------------------------------------+-------------------------------
2. Новые сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен
выполнять, оказывать по адресам мест осуществления медицинской
деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
2.1. Адрес объекта ____________________________________________________
------T------------------------------------T------------------------------¬
| № | |Сведения, подтверждающие |
| п/п | |соответствие лицензиата |
| | |лицензионным требованиям при |
| | Выполняемые работы (услуги) |выполнении данных работ, |
| | |оказании данных услуг |
| | | |
+-----+------------------------------------+------------------------------+
| | | |
L-----+------------------------------------+-------------------------------
2.2. Адрес объекта ____________________________________________________
------T------------------------------------T------------------------------¬
| № | |Сведения, подтверждающие |
| п/п | |соответствие лицензиата |
| | |лицензионным требованиям при |
| | Выполняемые работы (услуги) |выполнении данных работ, |
| | |оказании данных услуг |
| | | |
+-----+------------------------------------+------------------------------+
| | | |
L-----+------------------------------------+-------------------------------
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель_____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ______ " ____ 20___ г. М.П.
Приложение № 5
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ____________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № ___________________выданного_____________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________________________________________________
на срок с ________________________ по ________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
-----T-----------------------------T-------------------T------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о | Сведения о |
|п/п | | лицензиате | правопреемнике |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|1 |Организационно-правовая форма| | |
| |и полное наименование | | |
| |юридического лица; фамилия, | | |
| |имя и (в случае, если | | |
| |имеется) | | |
| |отчество, данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|2 |Сокращенное наименование | | |
| |юридического лица (в случае, | | |
| |если имеется) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
| |юридического лица | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|4 |Местонахождение юридического | | |
| |лица или место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|5 |Адреса мест осуществления |Вид объекта и |Вид объекта и |
| |деятельности, не указанные в |адрес: |адрес; |
| |лицензии |__________________ |_________________ |
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |осуществлении |осуществлении |
| | |лицензируемого |лицензируемого |
| | |вида деятельности |вида деятельности |
| | |по этому адресу |по этому адресу |
| | |_________________ |_______________ |
| | |Адреса объектов, по|Адреса объектов, |
| | |которым прекращена |по которым |
| | |деятельность, и |прекращена |
| | |дата, с которой |деятельность, и |
| | |фактически она |дата, с которой |
| | |прекращена |фактически она |
| | |________________ |прекращена |
| | | |_________________ |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|6 |Перечень выполняемых работ, |Сведения о работах,|Сведения о |
| |оказываемых услуг, |об |работах, об |
| |составляющих лицензируемый |услугах, которые |услугах, которые |
| |вид деятельности |лицензиат намерен |лицензиат намерен |
| | |выполнять, |выполнять, |
| | |оказывать |оказывать |
| | |________________ |________________ |
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |выполнении |выполнении данных |
| | |данных работ, |работ, оказании |
| | |оказании данных |данных услуг |
| | |услуг |________________ |
| | |________________ |Сведения о |
| | |Сведения о |работах, об |
| | |работах, об |услугах, |
| | |услугах, |выполнение, |
| | |выполнение, |оказание которых |
| | |оказание которых |лицензиатом |
| | |лицензиатом |прекращаются |
| | |прекращаются |________________ |
| | |________________ | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|7 |Почтовый адрес лицензиата (с | | |
| |указанием почтового индекса) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|8 |Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи | | |
| |о государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |юридического лица и | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|9 |Данные документа, |Выдан ____________ |Выдан ___________ |
| |подтверждающего факт |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| |внесения сведений о |документ) |документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: _____ |Дата выдачи: |
| |государственный реестр |Бланк: |Бланк: |
| |юридических лиц или |серия ____________ |серия ___________ |
| |индивидуальном |№ ________________ |№ _______________ |
| |предпринимателе в Единый | | |
| |государственный реестр | | |
| |индивидуальных | | |
| |предпринимателей | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|10 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|11 |Наименование, код |Код подразделения: |Код подразделения:|
| |подразделения, адрес |__________________ |----------------- |
| |налогового органа (с |Адрес налогового |Адрес налогового |
| |указанием почтового |органа: |органа: |
| |индекса) |__________________ |_________________ |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|12 |Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата на |------------------ |----------------- |
| |учет в налоговом органе |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| | |документ) Дата |документ) Дата |
| | |выдачи: |выдачи: |
| | |__________________ |_________________ |
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |Серия ____________ |Серия____________ |
| | |№ _______________ |№ ______________ |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|13 |Данные документа, |Выдан _______________________________ |
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи ______ |
| |сведения о юридическом лице |Бланк: |
| |или индивидуальном |серия _____________ № _____________ |
| |предпринимателе, | |
| |содержащиеся в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц или в | |
| |Едином государственном | |
| |реестре индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|14 |Данные документа, | |
| |являющегося основанием для | |
| |переоформления лицензии | |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты | |
| |(при наличии) | |
L----+-----------------------------+---------------------------------------
<*> нужное указать
в лице,____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании,_________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"______" _____20_____ г. М.П."
Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: __________________ от ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
внесенных в Список в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
регистрационный №, __________________, выданного __________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ______________________________ по _______________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования юридического лица
__ <*> изменением места нахождения юридического лица
__ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
__ <*> осуществляемой в части:
---------------T--------T--------------T---------T---------------T--------¬
|разработки | |хранения | |распределения | |
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
|производства | |перевозок | |приобретения | |
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
|изготовления | |отпуска | |использования | |
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
|переработки | |реализации | |уничтожения | |
L--------------+--------+--------------+---------+---------------+---------
-----T---------------------------T--------------------T-------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о | Сведения о |
|п/п | | лицензиате | правопреемнике |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|1 |Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|2 |Сокращенное наименование | | |
| |юридического лица (в | | |
| |случае, если имеется) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
| |юридического лица (в | | |
| |случае, если имеется) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|4 |Место нахождения | | |
| |юридического лица (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|5 |Адреса мест осуществления |Вид объекта и |Вид объекта и |
| |деятельности, не указанные |адрес: |адрес: ___________ |
| |в лицензии |___________________ |Сведения, |
| | |Сведения, |подтверждающие |
| | |подтверждающие |соответствие |
| | |соответствие |лицензиата |
| | |лицензиата |лицензионным |
| | |лицензионным |требованиям при |
| | |требованиям при |осуществлении |
| | |осуществлении |лицензируемого |
| | |лицензируемого |вида деятельности |
| | |вида деятельности |по этому адресу |
| | |по этому адресу |__________________ |
| | |___________________ |Адреса объектов, |
| | |Адреса объектов, по |по которым |
| | |которым прекращена |прекращена |
| | |деятельность, и |деятельность, и |
| | |дата, с которой |дата, с которой |
| | |фактически она |фактически она |
| | |прекращена |прекращена |
| | |___________________ |__________________ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|6 |Перечень выполняемых |Сведения о работах, |Сведения о |
| |работ, оказываемых услуг, |об услугах, которые |работах, об |
| |составляющих лицензируемый |лицензиат намерен |услугах, которые |
| |вид деятельности |выполнять, |лицензиат намерен |
| | |оказывать |выполнять, |
| | |___________________ |оказывать ________ |
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |выполнении данных |выполнении данных |
| | |работ, оказании |работ, оказании |
| | |данных услуг ______ |данных услуг _____ |
| | |Сведения о работах, |Сведения о |
| | |об услугах, |работах, об |
| | |выполнение, |услугах, |
| | |оказание которых |выполнение, |
| | |лицензиатом |оказание которых |
| | |прекращаются |лицензиатом |
| | |___________________ |прекращаются _____ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|7 |Почтовый адрес | | |
| |юридического лица (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|8 |Основной государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о государственной | | |
| |регистрации | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|9 |Данные документа, |Выдан _____________ |Выдан ____________ |
| |подтверждающего факт |___________________ |__________________ |
| |внесения сведений о |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| |юридическом лице в Единый |документ) |документ) |
| |государственный реестр |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |юридических лиц |___________________ |__________________ |
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |серия |серия |
| | |___________________ |__________________ |
| | |№ |№ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|10 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|11 |Наименование, код |___________________ |__________________ |
| |подразделения, адрес |Код подразделения: | |
| |налогового органа (с |___________________ |Код подразделения: |
| |указанием почтового |Адрес налогового |__________________ |
| |индекса) |органа: |Адрес налогового |
| | |___________________ |органа: |
| | | |__________________ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|12 |Данные документа о |Выдан _____________ |Выдан ____________ |
| |постановке юридического |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| |лица на учет в налоговом |документ) |документ) |
| |органе |Дата выдачи _______ |Дата выдачи |
| | |Бланк: |________ |
| | |серия _____________ |Бланк: |
| | |№ _________________ |серия ____________ |
| | | |№ ________________ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|13 |Данные документа, |Выдан _________________________________ |
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи ___________________________ |
| |сведения о юридическом |Бланк: |
| |лице, содержащиеся в |серия ________ № ______________________ |
| |Едином государственном | |
| |реестре юридических лиц | |
+----+---------------------------+----------------------------------------+
|14 |Данные документа, | |
| |являющегося основанием | |
| |переоформления лицензии | |
+----+---------------------------+----------------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
+----+---------------------------+----------------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты | |
| |(при наличии) | |
L----+---------------------------+-----------------------------------------
<*> нужное указать
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"_____" _______ 20 ______ г."
ГУБЕРНАТОР ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 ноября 2011 года № 84
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 16 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА № 102 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"
Внести в приказ Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года № 102 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании видов деятельности в сфере здравоохранения" следующие изменения:
1. Преамбулу после слов "от 13 ноября 2007 года № 133" дополнить словом "приказываю".
2. В пункте 1:
1) подпункт 3 изложить в следующей редакции:
"3) заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;";
2) подпункт 6 изложить в следующей редакции:
"6) заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 6 к настоящему приказу;";
3) подпункт 7 изложить в следующей редакции:
"7) заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 7 к настоящему приказу;";
4) подпункт 8 изложить в следующей редакции:
"8) заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложению № 8 к настоящему приказу;";
5) подпункты 4, 5, 9, 10 исключить.
3. Приложение № 1 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
4. Приложение № 2 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
5. Приложение № 3 "Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
6. Приложение № 6 "Форма заявления о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
7. Приложение № 7 "Форма заявления о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу.
8. Приложение № 8 "Форма заявления о продлении срока действия лицензии/переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу.
9. Приложения № 4, 5, 9, 10 исключить.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Омской области В.В. Долгушин
Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
----T----------------------------------------T------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |
| |отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|3 |Фирменное наименование юридического лица| |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|6 |Адреса мест осуществления деятельности |1. ___________________ |
| |(с указанием почтового индекса) |2. ___________________ |
| | |3. ___________________ |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|7 |Основной государственный регистрационный| |
| |номер записи о государственной | |
| |регистрации (для юридического лица и | |
| |индивидуального предпринимателя) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|8 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|9 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |________________________|
| |Единый государственный реестр | (орган, выдавший |
| |юридических лиц или индивидуальном | документ) |
| |предпринимателе в Единый |Дата выдачи: __________ |
| |государственный реестр индивидуальных |Бланк: серия |
| |предпринимателей |________________________|
| | |№ ______________________|
+---+----------------------------------------+------------------------+
|10 |Наименование, |________________________|
| |код подразделения, адрес налогового |Код подразделения |
| |органа (с указанием почтового индекса) |________________________|
| | |Адрес налогового |
| | |органа |
| | |________________________|
+---+----------------------------------------+------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |________________________|
| |налоговом органе | (орган, выдавший |
| | | документ) |
| | |Дата выдачи: ___________|
| | |Бланк: серия |
| | |________________________|
| | |№ ______________________|
+---+----------------------------------------+------------------------+
|12 |Контактный телефон, факс | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|13 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+----------------------------------------+------------------------+
|14 |Примечания (при наличии) | |
L---+----------------------------------------+-------------------------
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ____ " ____________ 20____ г. М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
----T---------------------------------------T-----------------------¬
| № | Выполняемые работы (услуги) | Примечание |
|п/п| | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+---+---------------------------------------+-----------------------+
| | | |
L---+---------------------------------------+------------------------
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ______ " _____________ 20__ г. М.П.
_______________"
Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
----T---------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 1 |Организационно-правовая форма и полное | |
| |наименование юридического лица; | |
| |фамилия, имя и (в случае, если имеется)| |
| |отчество, данные документа, | |
| |удостоверяющего личность | |
| |индивидуального предпринимателя | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 2 |Сокращенное наименование юридического | |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 3 |Фирменное наименование юридического | |
| |лица | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 4 |Место нахождения юридического лица или | |
| |место жительства индивидуального | |
| |предпринимателя (с указанием почтового | |
| |индекса) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+---------------------------------------+-------------T---------------+
| 6 |Вид объекта |Адреса мест |Виды работ с |
| | |осуществления|лекарственными |
| | |деятельности |препаратами, |
| | |(с указанием |осуществляемые |
| | |почтового |на объекте |
| | |индекса) | |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
|6.1|__ <*> Аптека | |_ <*> розничная|
| |__ <*> готовых лекарственных форм | |торговля |
| |__ <*> производственная | |_ <*> изготов- |
| |__ <*> производственная с правом | |ление |
| | изготовления асептических | |_ <*> хранение |
| | лекарственных препаратов | |_ <*> отпуск |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
| |__ <*> Аптечный пункт | |_ <*> розничная|
| | | |торговля |
| | | |_ <*> изготов- |
| | | |ление |
| | | |_ <*> хранение |
| | | |_ <*> отпуск |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
| |__ <*> Аптечный киоск | |_ <*> розничная|
| | | |торговля |
| | | |_ <*> хранение |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
|6.2|__ <*> Медицинская организация и ее | |_ <*> розничная|
| |обособленные подразделения | |торговля |
| |(амбулатории, фельдшерские и | |_ <*> хранение |
| |фельдшерско-акушерские пункты, центры | |_ <*> отпуск |
| |(отделения) общей врачебной (семейной) | | |
| |практики), расположенные в сельских | | |
| |поселениях, в которых отсутствуют | | |
| |аптечные организации | | |
+---+---------------------------------------+-------------+---------------+
|6.3|__ <*> Структурное подразделение медицинской организации |
+---+---------------------------------------T-----------------------------+
| 7 |Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации (для | |
| |юридического лица и индивидуального | |
| |предпринимателя) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 8 |Данные документа, подтверждающего факт |Выдан |
| |внесения сведений о юридическом лице в |____________________________ |
| |Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц или индивидуальном |Дата выдачи |
| |предпринимателе в Единый |_____________________ |
| |государственный реестр индивидуальных |Бланк:серия ________________ |
| |предпринимателей |№ __________________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|10 |Наименование, код подразделения, |____________________________ |
| |адрес налогового органа (с указанием |Код подразделения |
| |почтового индекса) |_____________________________|
| | |Адрес налогового органа |
| | |____________________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в |_____________________________|
| |налоговом органе | (орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи |
| | |____________________________ |
| | |Бланк: серия _______________ |
| | |№ ____________________ |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|12 |Контактный телефон, факс | |
| |соискателя лицензии/лицензиата | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|13 |Адрес электронной почты (при наличии) | |
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
|14 |Примечания (при наличии) | |
L---+---------------------------------------+------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ____ " ___________ 20___ г.
_______________"
Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
внесенных в список _______ в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
<*> осуществляемой в части:
---------------T---------T-----------T---------T---------------T----------¬
|разработки | |хранения | |распределения | |
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
|производства | |перевозок | |приобретения | |
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
|изготовления | |отпуска | |использования | |
+--------------+---------+-----------+---------+---------------+----------+
|переработки | |реализации | |уничтожения | |
L--------------+---------+-----------+---------+---------------+-----------
----T-------------------------------------T-----------------------------¬
| № | Исходные данные | Сведения о соискателе |
|п/п| | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического лица| |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|2 |Сокращенное наименование юридического| |
| |лица (в случае, если имеется) | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|3 |Фирменное наименование | |
| |юридического лица | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|4 |Место нахождения юридического лица | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|5 |Почтовый адрес соискателя лицензии | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|6 |Адреса мест осуществления |1. _________________________ |
| |деятельности (с указанием почтового |2. _________________________ |
| |индекса) |3. _________________________ |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|7 |Основной государственный | |
| |регистрационный номер записи о | |
| |государственной регистрации | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|8 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|9 |Данные документа, подтверждающего |Выдан |
| |факт внесения сведений о юридическом | ___________________________ |
| |лице в Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) |
| |юридических лиц |Дата выдачи:________________ |
| | |Бланк: |
| | |серия _________ |
| | |№ _____________ |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|10 |Наименование, код подразделения, |_____________________________|
| |адрес налогового органа |Код подразделения |
| |(с указанием почтового индекса) |_____________________________|
| | |Адрес налогового органа |
| | |_____________________________|
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|11 |Данные документа о постановке |Выдан |
| |соискателя лицензии на учет в | ___________________________ |
| |налоговом органе | (орган, |
| | | выдавший документ) |
| | |Дата выдачи: _______________ |
| | |Бланк: |
| | |серия ____________ |
| | |№ ________________ |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|12 |Контактный телефон, факс | |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|13 |Адрес электронной почты (при наличии)| |
+---+-------------------------------------+-----------------------------+
|14 |Примечания (при наличии) | |
L---+-------------------------------------+------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ___ " _________ 20___ г.
______________"
Приложение № 4
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Регистрационный № __________________, выданного ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ___________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
----T--------------------------------T------------------T-----------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о | Сведения о |
|п/п| | лицензиате | правопреемнике |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|1 |Организационно-правовая форма | | |
| |и полное наименование | | |
| |юридического лица; фамилия, | | |
| |имя и (в случае, если имеется) | | |
| |отчество, данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального предпринимателя | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|2 |Сокращенное наименование | | |
| |юридического лица (в случае, | | |
| |если имеется) | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
| |юридического лица | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|4 |Место нахождения юридического | | |
| |лица или место жительства | | |
| |индивидуального предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового индекса) | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|5 |Адреса мест осуществления |Вид объекта и |Вид объекта и |
| |деятельности, не указанные |адрес: |адрес: |
| |в лицензии |__________________|_________________|
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |осуществлении |осуществлении |
| | |лицензируемого |лицензируемого |
| | |вида деятельности |вида деятельности|
| | |по этому адресу |по этому адресу |
| | |_________________ |________________ |
| | |Адреса |Адреса |
| | |объектов, по |объектов, по |
| | |которым |которым |
| | |прекращена |прекращена |
| | |деятельность, и |деятельность, и |
| | |дата, с которой |дата, с которой |
| | |фактически она |фактически она |
| | |прекращена ______ |прекращена _____ |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|6 |Почтовый адрес лицензиата с | | |
| |указанием почтового индекса | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|7 |Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи о | | |
| |государственной регистрации | | |
| |(для юридического лица и | | |
| |индивидуального предпринимателя)| | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|8 |Государственный регистрационный | | |
| |номер записи последних | | |
| |изменений, вносимых в | | |
| |учредительные документы (для | | |
| |юридического лица) | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|9 |Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт внесения |__________________|_________________|
| |сведений о юридическом лице в | (орган, | (орган, |
| |Единый государственный реестр | выдавший | выдавший |
| |юридических лиц или | документ) | документ) |
| |индивидуальном предпринимателе |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |в Единый государственный реестр |_________________ |________________ |
| |индивидуальных предпринимателей |Бланк: |Бланк: |
| | |Серия _________ |Серия ________ |
| | |№ _____________ |№ ____________ |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|10 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|11 |Наименование, код |__________________|_________________|
| |подразделения, адрес налогового |Код |Код |
| |органа (с указанием почтового |подразделения |подразделения |
| |индекса) |__________________|_________________|
| | |Адрес |Адрес |
| | |налогового |налогового |
| | |органа |органа |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|12 |Данные документа о постановке |Выдан |Выдан |
| |лицензиата на учет в |(орган, |(орган, |
| |налоговом органе |выдавший |выдавший |
| | |документ) |документ) |
| | |Дата выдачи _____ |Дата выдачи ____ |
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |Серия _________ |Серия ________ |
| | |№ _____________ |№ ___________ |
+---+--------------------------------+------------------+-----------------+
|13 |Данные документа, |Выдан _____________________________ |
| |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о |Дата выдачи__________________ |
| |юридическом лице или |Бланк: |
| |индивидуальном |серия _______________ |
| |предпринимателе, содержащиеся |№ ___________________ |
| |в Едином государственном | |
| |реестре юридических лиц или в | |
| |Едином государственном реестре | |
| |индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+---+--------------------------------+------------------------------------+
|14 |Данные документа, | |
| |являющегося основанием для | |
| |переоформления лицензии | |
+---+--------------------------------+------------------------------------+
|15 |Контактный телефон (факс) | |
| |лицензиата | |
+---+--------------------------------+------------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты | |
| |лицензиата (при | |
| |наличии) | |
L---+--------------------------------+-------------------------------------
<*> нужное указать
в лице __________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________ ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности
(нужное подчеркнуть)
Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых услугах,
составляющих медицинскую деятельность, указан в приложении к заявлению.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель_____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
" ____ " ____ 20_____ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
Перечень новых сведений о выполняемых работах, оказываемых
услугах, составляющих медицинскую деятельность
1. Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых
лицензиатом прекращаются по адресам мест осуществления медицинской
деятельности:
-----T-------------------------------------T------------------------------¬
| № | Адрес объекта | Выполняемые работы (услуги) |
|п/п | | |
+----+-------------------------------------+------------------------------+
| | | |
L----+-------------------------------------+-------------------------------
2. Новые сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен
выполнять, оказывать по адресам мест осуществления медицинской
деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
2.1. Адрес объекта ____________________________________________________
------T------------------------------------T------------------------------¬
| № | |Сведения, подтверждающие |
| п/п | |соответствие лицензиата |
| | |лицензионным требованиям при |
| | Выполняемые работы (услуги) |выполнении данных работ, |
| | |оказании данных услуг |
| | | |
+-----+------------------------------------+------------------------------+
| | | |
L-----+------------------------------------+-------------------------------
2.2. Адрес объекта ____________________________________________________
------T------------------------------------T------------------------------¬
| № | |Сведения, подтверждающие |
| п/п | |соответствие лицензиата |
| | |лицензионным требованиям при |
| | Выполняемые работы (услуги) |выполнении данных работ, |
| | |оказании данных услуг |
| | | |
+-----+------------------------------------+------------------------------+
| | | |
L-----+------------------------------------+-------------------------------
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель_____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
" ______ " ____ 20___ г. М.П.
Приложение № 5
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: ____________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № ___________________выданного_____________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________________________________________________
на срок с ________________________ по ________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
__ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
-----T-----------------------------T-------------------T------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о | Сведения о |
|п/п | | лицензиате | правопреемнике |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|1 |Организационно-правовая форма| | |
| |и полное наименование | | |
| |юридического лица; фамилия, | | |
| |имя и (в случае, если | | |
| |имеется) | | |
| |отчество, данные документа, | | |
| |удостоверяющего личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|2 |Сокращенное наименование | | |
| |юридического лица (в случае, | | |
| |если имеется) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
| |юридического лица | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|4 |Местонахождение юридического | | |
| |лица или место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|5 |Адреса мест осуществления |Вид объекта и |Вид объекта и |
| |деятельности, не указанные в |адрес: |адрес; |
| |лицензии |__________________ |_________________ |
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |осуществлении |осуществлении |
| | |лицензируемого |лицензируемого |
| | |вида деятельности |вида деятельности |
| | |по этому адресу |по этому адресу |
| | |_________________ |_______________ |
| | |Адреса объектов, по|Адреса объектов, |
| | |которым прекращена |по которым |
| | |деятельность, и |прекращена |
| | |дата, с которой |деятельность, и |
| | |фактически она |дата, с которой |
| | |прекращена |фактически она |
| | |________________ |прекращена |
| | | |_________________ |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|6 |Перечень выполняемых работ, |Сведения о работах,|Сведения о |
| |оказываемых услуг, |об |работах, об |
| |составляющих лицензируемый |услугах, которые |услугах, которые |
| |вид деятельности |лицензиат намерен |лицензиат намерен |
| | |выполнять, |выполнять, |
| | |оказывать |оказывать |
| | |________________ |________________ |
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |выполнении |выполнении данных |
| | |данных работ, |работ, оказании |
| | |оказании данных |данных услуг |
| | |услуг |________________ |
| | |________________ |Сведения о |
| | |Сведения о |работах, об |
| | |работах, об |услугах, |
| | |услугах, |выполнение, |
| | |выполнение, |оказание которых |
| | |оказание которых |лицензиатом |
| | |лицензиатом |прекращаются |
| | |прекращаются |________________ |
| | |________________ | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|7 |Почтовый адрес лицензиата (с | | |
| |указанием почтового индекса) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|8 |Основной государственный | | |
| |регистрационный номер записи | | |
| |о государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |юридического лица и | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя) | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|9 |Данные документа, |Выдан ____________ |Выдан ___________ |
| |подтверждающего факт |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| |внесения сведений о |документ) |документ) |
| |юридическом лице в Единый |Дата выдачи: _____ |Дата выдачи: |
| |государственный реестр |Бланк: |Бланк: |
| |юридических лиц или |серия ____________ |серия ___________ |
| |индивидуальном |№ ________________ |№ _______________ |
| |предпринимателе в Единый | | |
| |государственный реестр | | |
| |индивидуальных | | |
| |предпринимателей | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|10 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|11 |Наименование, код |Код подразделения: |Код подразделения:|
| |подразделения, адрес |__________________ |----------------- |
| |налогового органа (с |Адрес налогового |Адрес налогового |
| |указанием почтового |органа: |органа: |
| |индекса) |__________________ |_________________ |
+----+-----------------------------+-------------------+------------------+
|12 |Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата на |------------------ |----------------- |
| |учет в налоговом органе |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| | |документ) Дата |документ) Дата |
| | |выдачи: |выдачи: |
| | |__________________ |_________________ |
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |Серия ____________ |Серия____________ |
| | |№ _______________ |№ ______________ |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|13 |Данные документа, |Выдан _______________________________ |
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи ______ |
| |сведения о юридическом лице |Бланк: |
| |или индивидуальном |серия _____________ № _____________ |
| |предпринимателе, | |
| |содержащиеся в Едином | |
| |государственном реестре | |
| |юридических лиц или в | |
| |Едином государственном | |
| |реестре индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|14 |Данные документа, | |
| |являющегося основанием для | |
| |переоформления лицензии | |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
| |лицензиата | |
+----+-----------------------------+--------------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты | |
| |(при наличии) | |
L----+-----------------------------+---------------------------------------
<*> нужное указать
в лице,____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании,_________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"______" _____20_____ г. М.П."
Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 10 ноября 2011 г. № 84
"Приложение № 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 г. № 102
ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: __________________ от ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
внесенных в Список в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
регистрационный №, __________________, выданного __________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ______________________________ по _______________________________
в связи с:
__ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ <*> изменением наименования юридического лица
__ <*> изменением места нахождения юридического лица
__ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
__ <*> осуществляемой в части:
---------------T--------T--------------T---------T---------------T--------¬
|разработки | |хранения | |распределения | |
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
|производства | |перевозок | |приобретения | |
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
|изготовления | |отпуска | |использования | |
+--------------+--------+--------------+---------+---------------+--------+
|переработки | |реализации | |уничтожения | |
L--------------+--------+--------------+---------+---------------+---------
-----T---------------------------T--------------------T-------------------¬
| № | Исходные данные | Новые сведения о | Сведения о |
|п/п | | лицензиате | правопреемнике |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|1 |Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|2 |Сокращенное наименование | | |
| |юридического лица (в | | |
| |случае, если имеется) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|3 |Фирменное наименование | | |
| |юридического лица (в | | |
| |случае, если имеется) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|4 |Место нахождения | | |
| |юридического лица (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|5 |Адреса мест осуществления |Вид объекта и |Вид объекта и |
| |деятельности, не указанные |адрес: |адрес: ___________ |
| |в лицензии |___________________ |Сведения, |
| | |Сведения, |подтверждающие |
| | |подтверждающие |соответствие |
| | |соответствие |лицензиата |
| | |лицензиата |лицензионным |
| | |лицензионным |требованиям при |
| | |требованиям при |осуществлении |
| | |осуществлении |лицензируемого |
| | |лицензируемого |вида деятельности |
| | |вида деятельности |по этому адресу |
| | |по этому адресу |__________________ |
| | |___________________ |Адреса объектов, |
| | |Адреса объектов, по |по которым |
| | |которым прекращена |прекращена |
| | |деятельность, и |деятельность, и |
| | |дата, с которой |дата, с которой |
| | |фактически она |фактически она |
| | |прекращена |прекращена |
| | |___________________ |__________________ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|6 |Перечень выполняемых |Сведения о работах, |Сведения о |
| |работ, оказываемых услуг, |об услугах, которые |работах, об |
| |составляющих лицензируемый |лицензиат намерен |услугах, которые |
| |вид деятельности |выполнять, |лицензиат намерен |
| | |оказывать |выполнять, |
| | |___________________ |оказывать ________ |
| | |Сведения, |Сведения, |
| | |подтверждающие |подтверждающие |
| | |соответствие |соответствие |
| | |лицензиата |лицензиата |
| | |лицензионным |лицензионным |
| | |требованиям при |требованиям при |
| | |выполнении данных |выполнении данных |
| | |работ, оказании |работ, оказании |
| | |данных услуг ______ |данных услуг _____ |
| | |Сведения о работах, |Сведения о |
| | |об услугах, |работах, об |
| | |выполнение, |услугах, |
| | |оказание которых |выполнение, |
| | |лицензиатом |оказание которых |
| | |прекращаются |лицензиатом |
| | |___________________ |прекращаются _____ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|7 |Почтовый адрес | | |
| |юридического лица (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|8 |Основной государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о государственной | | |
| |регистрации | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|9 |Данные документа, |Выдан _____________ |Выдан ____________ |
| |подтверждающего факт |___________________ |__________________ |
| |внесения сведений о |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| |юридическом лице в Единый |документ) |документ) |
| |государственный реестр |Дата выдачи |Дата выдачи |
| |юридических лиц |___________________ |__________________ |
| | |Бланк: |Бланк: |
| | |серия |серия |
| | |___________________ |__________________ |
| | |№ |№ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|10 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|11 |Наименование, код |___________________ |__________________ |
| |подразделения, адрес |Код подразделения: | |
| |налогового органа (с |___________________ |Код подразделения: |
| |указанием почтового |Адрес налогового |__________________ |
| |индекса) |органа: |Адрес налогового |
| | |___________________ |органа: |
| | | |__________________ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|12 |Данные документа о |Выдан _____________ |Выдан ____________ |
| |постановке юридического |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| |лица на учет в налоговом |документ) |документ) |
| |органе |Дата выдачи _______ |Дата выдачи |
| | |Бланк: |________ |
| | |серия _____________ |Бланк: |
| | |№ _________________ |серия ____________ |
| | | |№ ________________ |
+----+---------------------------+--------------------+-------------------+
|13 |Данные документа, |Выдан _________________________________ |
| |подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| |внесения изменений в |Дата выдачи ___________________________ |
| |сведения о юридическом |Бланк: |
| |лице, содержащиеся в |серия ________ № ______________________ |
| |Едином государственном | |
| |реестре юридических лиц | |
+----+---------------------------+----------------------------------------+
|14 |Данные документа, | |
| |являющегося основанием | |
| |переоформления лицензии | |
+----+---------------------------+----------------------------------------+
|15 |Контактный телефон, факс | |
+----+---------------------------+----------------------------------------+
|16 |Адрес электронной почты | |
| |(при наличии) | |
L----+---------------------------+-----------------------------------------
<*> нужное указать
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
С обработкой персональных данных согласен.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"_____" _______ 20 ______ г."
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 05.01.2019 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.030.000 Общие вопросы государственного управления в сфере экономики, социально-культурного и административно-политического строительства, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.010 Общие положения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
