О порядке ведения регионального сегмента Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

10 ноября 2014 № 217-П

О порядке ведения регионального сегмента Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, проживающих в Кабардино-Балкарской Республике

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей", и в целях эффективного планирования их обеспечения лекарственными препаратами, приказываю:

1. Утвердить:

Порядок представления сведений, содержащихся в направлении на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и извещении об исключении сведений о больном из данного Федерального регистра и об отпущенных лекарственных препаратах согласно приложению № 1 в соответствии с перечнем кодов заболеваний по МКБ-10 по приложению № 2;

форму № 01-ФР "Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, согласно приложению № 3;

форму № 02-ФР "Извещение об исключении сведений о больном из регионального сегмента Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, согласно приложению № 4;

форму № 03-ФР "Журнал учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, согласно приложению № 5;

форму № 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению № 6;

форму № 05-ФР "Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией" согласно приложению № 7.

2. Назначить главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, осуществляющих медицинскую деятельность по направлениям: гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянный склероз, трансплантация органов и (или) тканей, ответственными по ведению и обеспечению медикаментами больных с перечисленными нозологиями и проживающими на территории Кабардино-Балкарской Республики:

главного внештатного специалиста гематолога-трансфузиолога Минздрава КБР Бетрозову М.В. - за ведение регионального сегмента Федерального регистра больных гемофилией, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (возрастные категории "взрослые");

главного внештатного детского специалиста гематолога Минздрава КБР Шомахова А.А. - за ведение регионального сегмента Федерального регистра больных гемофилией, болезнью Гоше, (возрастные категории "дети");

главного внештатного детского специалиста онколога Минздрава КБР Кумыкову Ж.Х. - за ведение регионального сегмента Федерального регистра больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (возрастные категории "дети");

главного внештатного специалиста-педиатра Минздрава КБР Маремшаову Ф.А. - за ведение регионального сегмента Федерального регистра больных муковисцидозом (возрастные категории "дети");

главного внештатного детского специалиста-эндокринолога Минздрава КБР Дышокову Е.Х. - за ведение регионального сегмента Федерального регистра больных гипофизарным нанизмом;

главного внештатного специалиста-невролога Минздрава КБР Тлапшокову Л.Б. - за ведение регионального сегмента Федерального регистра больных рассеянным склерозом (возрастная категория "взрослые");

главного внештатного специалиста-нефролога Минздрава КБР Канцалиеву Ж.Ж. - за ведение регионального сегмента Федерального регистра больных после трансплантации органов и (или) тканей (возрастные категории "взрослые" и "дети").

3. Возложить на вышеуказанных специалистов персональную ответственность:

за содержание, полноту, достоверность и своевременность внесения сведений в Регистр, а также объем доступных им сведений Регистра;

по контролю за выпиской лекарственных препаратов для их своевременного использования;

за соблюдение и недопущение истечения сроков годности медикаментов, закупленных и поставленных для обеспечения больных семью высокозатратными нозологиями.

4. Начальнику отдела программного и информационного обеспечения обеспечить возможность импорта из программного продукта АПК ЕГИСЗ Модуль "Льготное лекарственное обеспечение" и экспорта в портал информационно-аналитической системы Минздрава РФ "Федеральный регистр больных семью высокозатратными нозологиями" сведений по отпущенным лекарственным препаратам больным высокозатратными нозологиями.

5. Признать утратившим силу:

Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 02.11.2009 № 311-П "О порядке ведения базы данных (регистра) больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, проживающих в Кабардино-Балкарской Республике".

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагается на заместителя министра здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики А.А. Аталикова.

Заместитель Председателя Правительства

Кабардино-Балкарской Республики -

министр здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

И. Шетова

Приложение № 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 ноября 2014 г. № 217-П

Порядок

представления сведений, содержащихся в направлении на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в региональный

сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и(или) тканей, и извещении об исключении сведений о больном из данного федерального регистра и об отпущенных лекарственных препаратах

1. Настоящий порядок регулирует информационное взаимодействие в системе обеспечения лекарственными препаратами больных семью высокозатратными нозологиями по вопросам представления сведений о больных, необходимых для формирования регионального сегмента Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - Федеральный регистр), а также сведений об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2008 г. № 2053-р (далее - перечень лекарственных препаратов).

2. Руководители медицинских организаций, подведомственных Минздраву КБР, назначают ответственных лиц по формированию и представлению сведений для включения (исключения) в региональный сегмент Федерального регистра больных высокозатратными нозологиями.

3. Ответственные лица по согласованию с главными внештатными специалистами-экспертами Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики представляют не позднее пяти рабочих дней с даты установления диагноза на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном (далее - направление) в региональный сегмент Федерального регистра по форме № 01-ФР согласно приложению № 3.

4. Извещения об исключении сведений о больных из регионального сегмента Федерального регистра (далее - извещение) представляются медицинскими организациями Кабардино-Балкарской Республики, подведомственными Минздраву КБР, в которых больные находились на медицинском обслуживании, на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики в течение пяти рабочих дней с даты поступления таких сведений по форме № 02-ФР согласно приложению № 4.

5. Направления и извещения регистрируются специалистами учреждения здравоохранения, список которых утверждается внутренним приказом медицинской организации, в журнале по форме № 03-ФР согласно приложению № 5. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью и подписью руководителя лечебного учреждения.

6. Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики для формирования Федерального регистра в течение пяти рабочих дней с даты получения направления и (или) извещения от медицинских организаций представляют в Министерство здравоохранения Российской Федерации на бумажном носителе и (или) в электронном виде сведения о больном по форме № 04-ФР согласно приложению № 6.

7. Аптечные организации, перечень которых утвержден приказом Минздрава КБР от 10.08.2011 № 207-П, ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, на бумажном носителе и в электронном виде по форме № 05-ФР согласно приложению № 7.

8. Заместителю министра здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, курирующему организацию лекарственного обеспечения населения (А.А. Аталиков), организовать свод заявок на основании данных регионального сегмента Федерального регистра и сведений о потребности больных высокозатратными нозологиями в медикаментах, представленных главными внештатными специалистами Минздрава КБР в установленном порядке, для направления их в Минздрав РФ в целях осуществления централизованных закупок и поставок лекарственных препаратов за счет средств федерального бюджета в сроки, установленные законодательством.

9. Отдел организации лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики формирует сводную заявку для направления в Министерство здравоохранения Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в виде электронного документа с представлением на электронных носителях сведений о больных высокозатратными нозологиями и заявки на поставку лекарственных средств с обеспечением конфиденциальности и безопасности информации о больных.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: возможно, в нижеследующем пункте вместо слов "с Порядком, утвержденным настоящим Приказом" следует читать "с настоящим Порядком".

10. Руководителям медицинских организаций, подведомственных Минздраву КБР, взять под личный контроль формирование, учет и представление информации по установленным формам для функционирования регионального сегмента Федерального регистра в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим приказом.

11. Министерством здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, главными внештатными специалистами Минздрава КБР и медицинскими организациями обеспечиваются конфиденциальность и безопасность информации о больных.

Приложение № 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 ноября 2014 г. № 217-П

ПЕРЕЧЕНЬ

КОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО МКБ-10

Название заболевания

Название заболевания по МКБ-10 по МКБ-10

Код

1. Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей

хронический миелоидный лейкоз __________

C92.1

макроглобулинемия Вальденстрема ________

C88.0

множественная миелома _________________

C90.0

фолликулярная (нодулярная) ______________

C82

неходжкинская лимфома мелкоклеточная (диффузная) ____________________________

C83.0

неходжкинская лимфома мелкоклеточная с расщепленными ядрами __________________

C83.1

(диффузная) неходжкинская лимфома Крупноклеточная (диффузная) ____________

C83.3

неходжкинская лимфома иммунобластная (диффузная) ____________________________

C83.4

неходжкинская лимфома другие типы диффузных неходжкинских лимфом ________

C83.8

диффузная неходжкинская лимфома ________

C83.9

неуточненная другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы _________________

C85

хронический лимфоцитарный лейкоз _______

C91.1

2. Муковисцидоз

кистозный фиброз _______________________

E84

3. Гемофилия

наследственный дефицит фактора VIII ______

D66

наследственный дефицит фактора IX _______

D67

болезнь Виллебранда _____________________

D68.0

4. Рассеянный склероз

рассеянный склероз ______________________

G35

5. Гипофизарный нанизм

гипопитуитаризм нанизм _________________

E23.0

6. Болезнь Гоше

другие нарушения накопления липидов _____

E75.5

7. Состояния после трансплантации органов и (или) тканей

наличие трансплантированной почки _______

Z94.0

наличие трансплантированного сердца _____

Z94.1

наличие трансплантированной печени ______

Z94.4

наличие других трансплантированных органов и тканей

Z94.8

Приложение № 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 ноября 2014 г. № 217-П

Форма № 01-ФР

     Министерство здравоохранения

         Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

               (адрес)

______________________________________

код медицинской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

организации       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

                     Направление № │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┘

           на включение сведений (внесение изменений в сведения)

         о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией,

           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

              злокачественными новообразованиями лимфоидной,

                   кроветворной и родственных им тканей,

                      рассеянным склерозом, лиц после

                          трансплантации органов

                               и (или) тканей

                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Серия и номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

                        ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐           ┌─┐   ┌─┐

3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │  4. Пол М │ │ Ж │ │

                        └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘           └─┘   └─┘

    Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

5. Адрес места жительства (проживания):

___________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

___________________________________________________________________________

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┐    8. Документ,

7. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │  удостоверяющий

                             └─┴─┴─┴─┴─┘       личность: __________________

                                                ┌─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                          серия │ │ │ │ │   № │ │ │ │ │ │ │

                                                └─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем выдан:                             Дата выдачи:

                                            ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

____________________________________  число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                                            └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

9.  Гражданин  учтен  в  Федеральном  регистре   лиц,   имеющих   право  на

государственную  социальную помощь в  соответствии  с  Федеральным  законом

от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1>:

                  ┌─┐                                               ┌─┬─┬─┐

да, нет (указать) │ │       Если "да": код категории в соответствии │ │ │ │

                  └─┘       с Федеральным законом                   └─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. СНИЛС (если "да" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

в п. 9)              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

11.  Гражданин  включен  в  число  лиц,  имеющих   право   на   льготное  и

бесплатное   обеспечение   лекарственными   препаратами  в  соответствии  с

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 30  июля  1994 г. №

890  "О  государственной  поддержке  развития  медицинской промышленности и

улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения" <2>:

                                                                        ┌─┐

                                                      да, нет (указать) │ │

                                                                        └─┘

12. Обоснование направления: ______________________________________________

Врач, выдавший направление: __________________________  _____________

                             (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

           ┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │                       телефон:

           └─┴─┴─┘

Заведующий отделением:           __________________________ ___________

                                  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации:         __________________________ ___________

                                  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

                ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

    Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

М.П.

--------------------------------

<1> "Собрание законодательства Российской Федерации", 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817, № 29, ст. 3410, № 52, ст. 6224; 2009, № 18, ст. 2152, № 30, ст. 3739, № 52, ст. 6417; 2010, № 50, ст. 6603; 2011, № 27, ст. 3880; 2012, № 31, ст. 4322, № 53, ст. 7583.

<2> "Собрание законодательства Российской Федерации", 1994, № 15, ст. 1791; 1995, № 29, ст. 2806; 1998, № 1, ст. 133, № 32, ст. 3917; 1999, № 15, ст. 1824; 2000, № 39, ст. 3880, 2002, № 7, ст. 699.

Приложение № 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 ноября 2014 г. № 217-П

Форма № 02-ФР

     Министерство здравоохранения

         Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

               (адрес)

______________________________________

Код медицинской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

организации       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

                       Извещение № │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┘

                     об исключении сведений о больном

             из Федерального регистра лиц, больных гемофилией,

           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

              злокачественными новообразованиями лимфоидной,

                   кроветворной и родственных им тканей,

                      рассеянным склерозом, лиц после

                          трансплантации органов

                               и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________

                                        (заполняется печатными буквами)

                               ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

2. Дата рождения:        число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                               └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________

___________________________________________________________________________

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │

                             └─┴─┴─┴─┴─┘

5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                     ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                               серия │ │ │ │ │ № │ │ │ │ │ │ │ │

                                     └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем, когда выдан: _________________________________________________________

6. Обоснование для исключения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: __________________________  ___________

                           (фамилия, имя, отчество)    (подпись)

           ┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │              телефон:

           └─┴─┴─┘

Заведующий отделением:           __________________________ _______________

                                  (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации:         __________________________ _______________

                                  (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

                ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

    Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

М.П.

Приложение № 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 ноября 2014 г. № 217-П

Форма № 03-ФР

ЖУРНАЛ

учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями

лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации

органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного

Федерального регистра <*>

_________________________________________________________

(наименование медицинской организации субъекта Российской

Федерации, медицинской организации муниципальной системы

здравоохранения, медицинской организации,

подведомственной ФСИН России

или ФМБА России)

№ п/п

Дата

Ф.И.О. больного

Выданный документ (направление или извещение)

Номер направления (извещения)

Код или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)

Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение)

Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись

Ф.И.О. председателя врачебной комиссии медицинской организации, выдавшего направление (извещение)

1

2

3

и т.д.

--------------------------------

<*> Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации.

Приложение № 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 ноября 2014 г. № 217-П

Форма № 04-ФР

                                 СВЕДЕНИЯ

                 о больном, представляемые в Министерство

           здравоохранения Российской Федерации для формирования

         и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией,

           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

              злокачественными новообразованиями лимфоидной,

                   кроветворной и родственных им тканей,

                      рассеянным склерозом, лиц после

                          трансплантации органов

                               и (или) тканей

Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, ФМБА России ___________________________________

№ п/п

Наименование сведений

Содержание сведений

I

Персональные данные больного

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество

4

Пол

5

Дата рождения

6

Полис ОМС:

6.1

Серия полиса ОМС

6.2

Номер полиса ОМС

6.3

Название страховой организации, выдавшей полис ОМС

7

Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований

8

Адрес места жительства (проживания)

9

Документ, удостоверяющий личность

10

Серия документа, удостоверяющего личность

11

Номер документа, удостоверяющего личность

12

Кем выдан документ, удостоверяющий личность

13

Когда выдан документ, удостоверяющий личность

14

Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации

15

Уникальный номер регистровой записи

II

Сведения о заболевании

16

Код заболевания

17

Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН)

18

Дата включения сведений (внесения изменений сведения) о больном в Регистр

19

Дата извещения о необходимости исключения сведений о больном из Федерального регистра

20

Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (по ОКПО, по ОГРН)

21

Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)

22

Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

23

Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов

24

Уникальный номер регистровой записи

25

Код операции

Руководитель

_____________  ______________________

  (подпись)           (Ф.И.О.)

Дата "__" _____________ 20__ г.

Приложение № 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 ноября 2014 г. № 217-П

Форма № 05-ФР

     Министерство здравоохранения

         Российской Федерации

______________________________________

(наименование аптечной организации,

       медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

               (адрес)

Код аптечной,           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

медицинской организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             Сведения об отпущенных лекарственных препаратах,

         предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам,

        больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

             болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями

             лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,

             рассеянным склерозом, лицам после трансплантации

               органов и (или) тканей, аптечной организацией

                 ________________________________________

                             (название, номер)

                  за период с ________ по _______ 20__ г.

№

п/п

Ф.И.О. больного

Серия и номер выписанного рецепта

Дата выписки рецепта

Дата отпуска лекарственного препарата

Название отпущенного лекарственного препарата

Форма выпуска и доза лекарственного препарата

Стоимость упаковки лекарственного препарата

Отпущено упаковок лекарственных препарата

Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт

Основной регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) медицинской организации, выдавшей рецепт на лекарственный препарат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1. Сведения о лицах, больных гемофилией

1.1

1.2

и т.д.

2. Сведения о лицах, больных муковисцидозом

2.1

2.2

и т.д.

3. Сведения о лицах, больных гипофизарным нанизмом

3.1

3.2

и т.д.

4. Сведения о лицах, больных болезнью Гоше

4.1

4.2

и т.д.

5. Сведения о лицах, больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей

5.1

5.2

и т.д.

6. Сведения о лицах, больных рассеянным склерозом

6.1

6.2

и т.д.

7. Сведения о лицах, больных после трансплантации органов и (или) тканей

7.1

7.2

и т.д.

итого

    Итого на общую сумму (прописью) _____________________ руб. _____ коп.

    Руководитель ____________________________________________

                 ______________________  ____________________

                       (Ф.И.О.)               (подпись)

    Дата "__" ___________________ 20__ г.