Основная информация
| Дата опубликования: | 11 января 2009г. |
| Номер документа: | RU34000200900429 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Волгоградская область |
| Принявший орган: | Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
34-2009-1
ПРИКАЗ
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от 11 января 2009г. №1
О ВЫПОЛНЕНИИ КОМИТЕТОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ФУНКЦИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С ПЕРЕДАННЫМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ
«Волгоградская правда», №20 от 04.02.2009г.
Утратил силу – Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 11.01.2010г. №1, НГР: ru34000201000010
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1, во исполнение Федерального закона от 29.12.2006 №258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Положения о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области приказываю:
1. Осуществлять переданные полномочия по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Волгоградской области (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи).
2. Осуществлять организационные мероприятия по выполнению функции лицензирования медицинской деятельности отделу лицензирования медицинской деятельности.
3. Утвердить состав постоянной комиссии по проверке полноты и достоверности сведений о соискателях лицензии (лицензиатах) на осуществление медицинской деятельности (приложение №1).
4. Установить дни и часы приема документов на лицензирование медицинской деятельности:
вторник: 08.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00;
пятница: 08.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00.
5. Утвердить формы:
- заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №2);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №3);
- заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №4);
- приказа о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №5);
- приказа об отказе в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №6);
- приказа о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №7);
- приказа об отказе в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №8);
- акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности (приложение №9);
- акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №10);
- предписания об устранении лицензионных требований и условий (приложение №11);
- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №12);
- уведомления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №13);
- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №14);
- уведомления об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №15);
- уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №16);
- выписки из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (приложение №17, приложение №18);
- уведомления о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС (приложение №19);
- уведомления о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату (приложение №20);
- уведомления о приостановлении действия лицензии по решению суда (приложение №21);
- уведомления о возобновлении действия лицензии по решению суда (приложение №22);
- журнала приема документов (приложение №23);
- журнала выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №24);
- плана проверок соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №25);
- приказа о проведении проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №26);
- приказа о проведении проверки возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение №27);
- приказа о проведении внеплановой проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №28);
- уведомления о проведении проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №29);
- журнала телефонограмм (приложение №30);
- журнала отказа в регистрации дела от соискателя лицензии (лицензиата) (приложение №31);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии, содержащихся в представленных соискателем лицензии заявлении и документах на медицинскую деятельность (приложение №32);
- заявления о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №33);
- заявления о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение №34);
- приказа о приостановлении действия лицензии на медицинскую деятельность (приложение №35);
- приказа о возобновлении действия лицензии на медицинскую деятельность (приложение №36);
- приказа о досрочном прекращении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №37).
6. Назначить Покатилова А.Б., заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по сельскому здравоохранению и аналитической работе, ответственным за организацию и проведение лицензирования медицинской деятельности.
7. Назначить Куракова Д.А., заместителя начальника отдела сельского здравоохранения и аналитической работы Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, ответственным за формирование информационных ресурсов, связанных с осуществлением Комитетом по здравоохранению лицензирования медицинской деятельности, на официальном сайте Комитета по здравоохранению www.oblzdrav.ru.
8. Бариновой О.И. - начальнику отдела бухгалтерского учета и контроля Комитета по здравоохранению:
- организовать поступление доходов от государственной пошлины за совершение действий, связанных с лицензированием медицинской деятельности;
- осуществлять учет, отчетность и контроль за поступлением средств, полученных на основании решения судов за административные правонарушения в сфере лицензирования медицинской деятельности.
9. Положения настоящего приказа обязательны для учреждений и организаций, перечисленных в п. 1 настоящего приказа, а также подведомственных Комитету по здравоохранению государственных учреждений здравоохранения Волгоградской области в части привлечения экспертов из числа сотрудников этих учреждений к осуществлению проверок возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности.
10. Заместителям председателя, начальникам отделов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области оказывать всестороннее содействие организации и проведению лицензирования медицинской деятельности в Комитете по здравоохранению.
11. Признать утратившими силу: Приказ Комитета по здравоохранению от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 16.01.2008 №28 "О некоторых вопросах лицензирования в Комитете по здравоохранению"; Приказ Комитета по здравоохранению от 29.01.2008 №87 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 08.02.2008 №163 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 14.02.2008 №203 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 05.03.2008 №354 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 23.09.2008 №1677 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 23.05.2008 №873 "О внесении изменений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области", от 16.01.2008 №28 "О некоторых вопросах организации лицензирования в Комитете по здравоохранению", от 15.04.2008 №649 "Об учете, хранении и уничтожении бланков лицензий", от 08.05.2008 №792 "О назначении сотрудников, ответственных за учет информации по контролю и надзору за ходом выполнения приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории Волгоградской области".
12. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Заместитель Главы
Администрации Волгоградской
области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №1
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
СОСТАВ
ПОСТОЯННОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ПОЛНОТЫ И ДОСТОВЕРНОСТИ СВЕДЕНИЙ О СОИСКАТЕЛЯХ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТАХ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Начальник отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
2. Заместитель начальника отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
3. Главный специалист отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
Приложение №2
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Регистрационный номер: __________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
----T---------------------------------T-----------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; фамилия, имя и (в случае ¦ ¦
¦ ¦если имеется) отчество, данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование ¦ ¦
¦ ¦(в случае если имеется) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии, адреса мест ¦ ¦
¦ ¦осуществления деятельности ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Государственный регистрационный ¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица); ¦ ¦
¦ ¦основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦
¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ____________________________ ¦
¦ ¦факт внесения сведений ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦Дата выдачи ______________________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦Бланк: серия _____________________ ¦
¦ ¦юридических лиц или об ¦№___________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения, ¦Код подразделения ________________ ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦__________________________________ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке ¦Выдан ____________________________ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦в налоговом органе ¦Дата выдачи ______________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________________ ¦
¦ ¦ ¦№___________ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 6.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 7.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
L---+---------------------------------+------------------------------------
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _________________ ___________________
ФИО подпись
М.П.
"__" ___________ 200_г.
Приложение №1
к заявлению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№
п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) _______________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" _____________ 200_г.
Приложение №2
к заявлению
Регистрационный номер: _______________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 200_г. за №_____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1
Заявление о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)
2
* Копии учредительных документов
3
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению
платежа (государственной пошлины в размере
300 рублей) за рассмотрение заявления
о предоставлении лицензии; платежа
(государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии
4
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии
(лицензиата) санитарным правилам
осуществляемой медицинской деятельности
5
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в штате
соискателя лицензии или привлекаемых им на
законном основании для осуществления работ
(услуг);
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документов, подтверждающих
стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг)
6
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий,
помещений, необходимых для осуществления
медицинской деятельности
7
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования и
другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
8
* Копии регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику
9
* Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора
с организацией, имеющей лицензию на
осуществление этого вида деятельности
10
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
* Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются
с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
_____________________________________
должность сотрудника Комитета Руководитель соискателя
по здравоохранению лицензии (лицензиата)
или индивидуальный
предприниматель
Представитель соискателя
_____________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности №__________
_____________________________________
(имя) от "__" ____________________
_____________________________________ По почте
(отчество)
_____________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа
Приложение №3
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Регистрационный номер: __________________________________ от
__________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
№____________________, выданной
__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________________ по ______________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ * изменением наименования юридического лица
__________ * изменением места нахождения юридического лица
__________ * изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________ * изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
---T----------------------------T--------------------------T-----------------
---------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения ¦ Сведения
¦
¦ ¦ ¦ о лицензиате ¦ о
правопреемнике ¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 1¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦
¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦
¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае ¦ ¦
¦
¦ ¦если имеется) отчество, ¦ ¦
¦
¦ ¦данные документа, ¦ ¦
¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦
¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 2¦Сокращенное наименование ¦ ¦
¦
¦ ¦(в случае если имеется) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 3¦Фирменное наименование ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 4¦Место нахождения ¦ ¦
¦
¦ ¦юридического лица, место ¦ ¦
¦
¦ ¦жительства индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 5¦Адрес (адреса) мест ¦ ¦
¦
¦ ¦осуществления медицинской ¦ ¦
¦
¦ ¦деятельности (адреса ¦ ¦
¦
¦ ¦территориально обособленных ¦ ¦
¦
¦ ¦объектов) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 6¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦
¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 7¦Государственный ¦ ¦
¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
¦
¦ ¦(для юридического лица), ¦ ¦
¦
¦ ¦основной государственный ¦ ¦
¦
¦ ¦регистрационный номер записи¦ ¦
¦
¦ ¦о государственной ¦ ¦
¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦
¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 8¦Данные документа, ¦Выдан ¦Выдан
¦
¦ ¦подтверждающего факт
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦внесения сведений
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший
документ)¦
¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи
¦
¦ ¦юридических лиц или об
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦индивидуальном ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия
¦
¦ ¦предпринимателе в Единый
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦государственный реестр
¦№________________________¦№________________________¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 9¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦10¦Наименование, код ¦Код подразделения ¦Код подразделения
¦
¦ ¦подразделения, адрес
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦налоговой инспекции
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой
¦
¦ ¦индекса) ¦инспекции ¦инспекции
¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦11¦Данные документа ¦Выдан ¦Выдан
¦
¦ ¦о постановке лицензиата
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦на учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший
документ)¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи
¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия
¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦
¦№________________________¦№________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦12¦Данные документа, ¦Выдан
¦
¦ ¦подтверждающего факт
¦_____________________________________________________¦
¦ ¦внесения изменений
¦_____________________________________________________¦
¦ ¦в сведения о юридическом ¦ (орган, выдавший документ)
¦
¦ ¦лице в Единый ¦
¦
¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи
¦
¦ ¦юридических лиц или об
¦_____________________________________________________¦
¦ ¦индивидуальном ¦Бланк: серия
________________________________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый
¦№___________________________________________________¦
¦ ¦государственный реестр ¦
¦
¦ ¦индивидуальных ¦
¦
¦ ¦предпринимателей ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------------------------
---------+
¦13¦Данные документа, ¦Вид документа, название, дата издания и
номер ¦
¦ ¦являющегося основанием ¦
¦
¦ ¦для переоформления ¦
¦
¦ ¦документа, подтверждающего ¦
¦
¦ ¦наличие лицензии ¦
¦
+--+----------------------------+-----------------------------------------------------+
¦14¦Контактный телефон/факс ¦
¦
¦ ¦лицензиата ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------------------------
---------+
¦15¦Адрес электронной почты ¦
¦
¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦
¦
L--+----------------------------+--------------------------------------------
----------
в лице
_____________________________________________________________________________
__,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и
(в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________, просит
переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению
платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение
заявления о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-
заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
_______________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
(подпись)
М.П.
"__" __________________ 200_г.
Приложение №4
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
____________________
(полное наименование
лицензиата)
Исх. №______________________
от "__" _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное
подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
___________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от
08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №5
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О предоставлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензии на медицинскую деятельность следующим
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с [дата начала действия
лицензии] по [дата окончания действия лицензии] согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №6
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Об отказе в предоставлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии с ч. 3 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №7
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О переоформлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области *
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить лицензии на медицинскую деятельность сроком с [дата
начала действия переоформленных лицензий] по [дата окончания срока действия
ранее выданных лицензий] следующим юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать
ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года №45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности".
Приложение №8
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Об отказе в переоформлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области *
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность
следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно
приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать
ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года №45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности".
Приложение №9
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
(лицензиатом) лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности
г. __________________________ с "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
по "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
Комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Комитета по
здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "__" _____________ 200_г.
№___, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований
и условий для осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны
__________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а
также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной
налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и
метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного
реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) _______________________________
ИНН _____________________________________
ОКПО _____________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной
безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара
(проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие
установленным к ним требованиям и обеспечивающие использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,
а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае
выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),
соблюдения санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,
соблюдения соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом)
при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием
качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам
(проверка пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке, - наличия утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствия разрешенным лицензией работам
(услугам), наличия контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличия специального разрешения соответствующего органа
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации, наличия договора на предоставление
платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г.
№30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной документации
(проверка пп. "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений
о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий с выездом на место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные
сведения/представлены неполные и недостоверные сведения
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего
акта и конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись №_______
от __________/журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных
Федеральным законом от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны
(название соискателя лицензии (лицензиата)):
(должность, Ф.И.О.)
(подпись)
(должность, Ф.И.О.)
(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Приложение №10к
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Акт
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской деятельности
г. __________________________ с "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
по "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
Комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области в составе: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Комитета по
здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "__" _____________ 200_г.
№_____, осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской деятельности: _____________________
___________________________________________________________________________
(полное название лицензиата)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное название лицензиата)
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации
для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями
Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с
информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг),
прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и
замечаний лицензирующих органов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) _______________________________
ИНН _____________________________________
ОКПО _____________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.
Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, наличие действующего заключения органа государственного
противопожарного надзора о соблюдении на объектах соискателя лицензии
плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного
персонала на случай пожара (проверка пп. "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также
индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения
работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского
образования, послевузовского или дополнительного профессионального
(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет
(проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и
услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных
к применению в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии
невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий
(медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдения им
санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличия
личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и
соответствия объема предварительных и периодических медицинских осмотров
медицинского персонала, соблюдения соискателем лицензии правил профилактики
внутрибольничных инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным
требованиям и стандартам (проверка пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличия
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его
соответствия разрешенным лицензией работам (услугам), наличия
контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличия
специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей
организации, наличия договора на предоставление платных услуг,
информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое
обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг)
(проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. "л"
п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г.
№30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ______________ №________, дано предписание об устранении
выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись №___
от _________ /журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных
Федеральным законом от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны _______________________________________________________________:
(название лицензиата)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Приложение №11
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений лицензионных требований и условий
от "__" ___________ 20__г. №__________
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области провел
на основании приказа Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "__" _________________ 200_г. проверку соблюдения
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления медицинской деятельности), в ходе которой
были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных
требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок
до "__" ____________ 200_г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается
ответственность)
Должностное лицо Комитета по здравоохранению администрации
Волгоградской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Приложение №12
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии
№____________ ____________________________________________________________
(№лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
сроком действия с _____________________________ по ________________________
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата приказа) (№приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №13
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность №__________________
(№лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с _____________________________ по ________________________
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата приказа) (№приказа)
Отказано в части заявленных работ (услуг):
__________________________________________________________________________,
(перечень работ (услуг))
приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________, в связи ________________________________
(дата приказа) (№приказа)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в
течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной
пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №14
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о переоформлении __________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
№____________ на объекте (объектах) по адресу (адресам): _________________
(№лицензии)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата (№приказа)
приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №15
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Соискателю
лицензии/лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _______________).
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №16
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности №__________________ сроком действия
с __________________________ по __________________________, предоставленной
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 №30.
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №17
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности №______
сроком на 5 лет с ___________________ по ___________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №18
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности №______ сроком действия с _________ по _________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на №_________, сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее
выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №19
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Досрочно прекратить лицензию на осуществление медицинской деятельности
№__________ сроком на 5 лет с _______________ по _______________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №20
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о досрочном прекращении лицензии на медицинскую
деятельность _____________________
(№лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с _____________________________ по ________________________
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата приказа) (№приказа)
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №21
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и административным
приостановлением деятельности на срок до ________ по решению (арбитражного,
мирового) суда от _________, приказом Комитета по здравоохранению от ______
№_______:
1. Приостановить действие лицензии на медицинскую деятельность №______
от _______ на срок с ____________ по _____________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №22
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области, приказом Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области от _______ №______ и в
связи ____________________________________________________________________:
1. Возобновить действие лицензии на медицинскую деятельность №________
от _______ с ______________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №23
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал приема документов
№
п/п
Рег. N
Соискатель
лицензии/лицензиат
Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица; фамилия, имя
и (в случае если имеется)
отчество, место нахождения
юридического лица; место
жительства индивидуального
предпринимателя
Цель
подачи
документов
Дата
подачи
документов
Лицо,
представившее
документы
в КЗО
Должностное
лицо КЗО,
принявшее
документы
Ф.И.О.,
долж-
ность,
дове-
рен-
ность
Роспись
Ф.И.О.,
долж-
ность
Роспись
Приложение №24
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии
№
п/п
Бланк документа,
подтверждающего
наличие лицензии
Выдал (должностное лицо
КЗО, принявшее
документы)
Получил
серия
номер
срок
действия
лицензии
Ф.И.О.,
должность
Роспись
Ф.И.О.,
должность
Паспортные
данные,
доверенность
Роспись
Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и подписью руководителя Комитета по
здравоохранению.
Приложение №25
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
ПЛАН
ПРОВЕРОК СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Утверждаю
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области -
председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской
области
Е.А. Анищенко
"__" _________________ 20г.
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области
План
проверок соблюдения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности/фармацевтической
деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств
и психотропных веществ
на ______________ квартал 20г. / 20__ год
№
п/п
Наименование,
организационно-правовая
форма юридического лица
(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
Юридический адрес
(место жительства
индивидуального
предпринимателя)
Адрес места
осуществления
деятельности
Приложение №26
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О проведении проверки соблюдения
лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской
деятельности в __________________
В соответствии со ст. 6, 12 Федерального закона от 08.08.2001
№128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об
утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", Федеральным
законом
от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав юридических
лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного
контроля
(надзора)", положением о Комитете по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Провести проверку соблюдения лицензионных требований и
условий
в _________________________, по адресу места/мест осуществления
медицинской
деятельности: ___________, в период с __________ по __________,
комиссией в
составе: ___________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской
области (оставляю за собой).
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №27
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О проведении проверки возможности
выполнения лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской
деятельности в ____________________
В соответствии со ст. 9, 12 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и
условий в _____________________________, по адресу места/мест осуществления
медицинской деятельности: _____, в период с _______ по _______, комиссией в
составе: __________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области (оставляю за собой).
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №28
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О проведении внеплановой проверки
соблюдения лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской
деятельности в ____________________
В соответствии со ст. 6, 12 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", Федеральным законом
от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля
(надзора)", положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области и в связи с _________________________________________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Провести внеплановую проверку соблюдения лицензионных требований и
условий в _____________________________, по адресу места/мест осуществления
медицинской деятельности: _____, в период с _______ по _______, комиссией в
составе: ______________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области (оставляю за собой).
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №29
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Адрес и ФИО соискателя
лицензии/лицензиата
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области
сообщает, что в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", Федеральным законом
от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля
(надзора)", планом проверок на _______ квартал 20__ года/20___год в период
с ___________ по __________ будет проведена проверка соблюдения лицензиатом
(наименование учреждения, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес
места осуществления медицинской деятельности) лицензионных требований и
условий при осуществлении медицинской деятельности.
В случае невозможности предоставления условий для проведения проверки
необходимо сообщить в Комитет по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по адресу: 400131,г. Волгоград, ул. Ленина, 15 и по
телефонам: _______________________________________________________________.
Начальник отдела лицензирования
медицинской деятельности
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Ю.А. Санеев
Исполнитель
Приложение №30
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал телефонограмм
№
п/п
Дата
сообщения
ФИО
руководителя
Время
передачи
№телефона/
факса
Содержание
сообщения
ФИО,
должность
принявшего
сообщение
ФИО,
должность
передавшего
сообщение
Подпись
Приложение №31
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал отказа приема дел от соискателя лицензии (лицензиата)
№
п/п
Дата
регистрации
Субъект
лицензирования
Юридический
адрес
Адрес места
осуществления
деятельности
Вид
деятельности
Основание
(причина)
отказа
ФИО
эксперта
ФИО и
подпись
сдававшего
документы
Приложение №32
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии на осуществление медицинской деятельности
Комиссией отдела лицензирования медицинской деятельности
Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области в составе
начальника
отдела _______, заместителя начальника отдела _______, главного
специалиста
отдела ____________ проведена проверка полноты и достоверности
сведений о
соискателе лицензии (лицензиате) по представленным документам,
содержащихся
в представленных соискателем лицензии (лицензиате) заявлении и
документах.
Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем
лицензии
(лицензиатом)
______________________________________________________________________
____,
(наименование юридического лица)
зарегистрированного по адресу:
____________________________________________
(адрес местонахождения юридического
лица)
______________________________________________________________________
____,
ОГРН _______________________________ ИНН
__________________________________
для получения лицензии на медицинскую деятельность
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу:
______________________________________
______________________________________________________________________
_____
I. Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие
документы
в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7
постановления
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об
утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности":
- заявление о предоставлении лицензии;
- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве
собственности или ином законном основании зданий, помещений,
оборудования и
другого материально-технического оснащения, необходимых для
осуществления
медицинской деятельности;
- копии документов об образовании (послевузовском
профессиональном
образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих
стаж
работы руководителя юридического лица или его заместителя;
- копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации)
специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на
законном
основании для осуществления работ (услуг);
- копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) и
документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с
выполнением работ (услуг);
- копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия
на
используемую медицинскую технику;
- копии документов об образовании и квалификации работников
соискателя
лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской
техники, или
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого
вида
деятельности;
- копию выданного в установленном порядке санитарно-
эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой
медицинской
деятельности.
В результате проверки документов установлено соответствие
_____________ (по
вышеуказанным документам).
Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому
выявлено
несоответствие и его характеристика.
Начальник отдела лицензирования
медицинской деятельности
__________________________________________________
Заместитель начальника отдела лицензирования
медицинской деятельности
__________________________________________________
Главный специалист отдела лицензирования
медицинской деятельности __________________________________________________
Приложение №33
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
Исх. №____________________
от "__" ___________ 200_г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности
______________________________________________________________________
_____
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
_____
(место нахождения юридического лица)
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
(идентификационный номер налогоплательщика, ОГРН, номер и дата выдачи,
срок
действия лицензии на медицинскую деятельность, наименование
органа,
выдавшего лицензию на медицинскую деятельность)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую
деятельность
______________________________________________________________________
_____
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя _______________
___________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального
закона от
8 августа 2001г. №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №34
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
Исх. №____________________
от "__" ___________ 200_г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской
деятельности
______________________________________________________________________
_____
(полное наименование лицензиата)
______________________________________________________________________
_____
(место нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________
_____
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _______________
___________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального
закона
от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов
деятельности".
Приложение №35
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О приостановлении действия
лицензии на медицинскую
деятельность
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и административным
приостановлением деятельности на срок до ______ по решению (арбитражного,
мирового) суда от _________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Приостановить действие лицензии на медицинскую деятельность сроком с
[дата начала административного приостановления деятельности] по [дата
окончания срока административного приостановления деятельности] юридическим
лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №36
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О возобновлении действия
лицензии на медицинскую
деятельность
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001 года
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и в связи _____________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Возобновить действие лицензии на медицинскую деятельность с ________
по ___________ юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно
приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №37
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О досрочном прекращении
лицензии на медицинскую
деятельность
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001 года
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и в связи _____________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельность
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя N
лицензии, дата выдачи лицензии на медицинскую деятельность, №приложения к
лицензии), предоставленной (орган, предоставивший лицензию на медицинскую
деятельность) по адресу осуществления медицинской деятельности _________ по
заявленным видам медицинской деятельности ____________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
34-2009-1
ПРИКАЗ
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от 11 января 2009г. №1
О ВЫПОЛНЕНИИ КОМИТЕТОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ФУНКЦИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С ПЕРЕДАННЫМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ
«Волгоградская правда», №20 от 04.02.2009г.
Утратил силу – Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 11.01.2010г. №1, НГР: ru34000201000010
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1, во исполнение Федерального закона от 29.12.2006 №258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Положения о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области приказываю:
1. Осуществлять переданные полномочия по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Волгоградской области (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи).
2. Осуществлять организационные мероприятия по выполнению функции лицензирования медицинской деятельности отделу лицензирования медицинской деятельности.
3. Утвердить состав постоянной комиссии по проверке полноты и достоверности сведений о соискателях лицензии (лицензиатах) на осуществление медицинской деятельности (приложение №1).
4. Установить дни и часы приема документов на лицензирование медицинской деятельности:
вторник: 08.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00;
пятница: 08.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00.
5. Утвердить формы:
- заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №2);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №3);
- заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №4);
- приказа о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №5);
- приказа об отказе в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №6);
- приказа о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №7);
- приказа об отказе в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №8);
- акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности (приложение №9);
- акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №10);
- предписания об устранении лицензионных требований и условий (приложение №11);
- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №12);
- уведомления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №13);
- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №14);
- уведомления об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №15);
- уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение №16);
- выписки из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (приложение №17, приложение №18);
- уведомления о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС (приложение №19);
- уведомления о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату (приложение №20);
- уведомления о приостановлении действия лицензии по решению суда (приложение №21);
- уведомления о возобновлении действия лицензии по решению суда (приложение №22);
- журнала приема документов (приложение №23);
- журнала выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №24);
- плана проверок соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №25);
- приказа о проведении проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №26);
- приказа о проведении проверки возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение №27);
- приказа о проведении внеплановой проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №28);
- уведомления о проведении проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №29);
- журнала телефонограмм (приложение №30);
- журнала отказа в регистрации дела от соискателя лицензии (лицензиата) (приложение №31);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии, содержащихся в представленных соискателем лицензии заявлении и документах на медицинскую деятельность (приложение №32);
- заявления о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №33);
- заявления о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение №34);
- приказа о приостановлении действия лицензии на медицинскую деятельность (приложение №35);
- приказа о возобновлении действия лицензии на медицинскую деятельность (приложение №36);
- приказа о досрочном прекращении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №37).
6. Назначить Покатилова А.Б., заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по сельскому здравоохранению и аналитической работе, ответственным за организацию и проведение лицензирования медицинской деятельности.
7. Назначить Куракова Д.А., заместителя начальника отдела сельского здравоохранения и аналитической работы Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, ответственным за формирование информационных ресурсов, связанных с осуществлением Комитетом по здравоохранению лицензирования медицинской деятельности, на официальном сайте Комитета по здравоохранению www.oblzdrav.ru.
8. Бариновой О.И. - начальнику отдела бухгалтерского учета и контроля Комитета по здравоохранению:
- организовать поступление доходов от государственной пошлины за совершение действий, связанных с лицензированием медицинской деятельности;
- осуществлять учет, отчетность и контроль за поступлением средств, полученных на основании решения судов за административные правонарушения в сфере лицензирования медицинской деятельности.
9. Положения настоящего приказа обязательны для учреждений и организаций, перечисленных в п. 1 настоящего приказа, а также подведомственных Комитету по здравоохранению государственных учреждений здравоохранения Волгоградской области в части привлечения экспертов из числа сотрудников этих учреждений к осуществлению проверок возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности.
10. Заместителям председателя, начальникам отделов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области оказывать всестороннее содействие организации и проведению лицензирования медицинской деятельности в Комитете по здравоохранению.
11. Признать утратившими силу: Приказ Комитета по здравоохранению от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 16.01.2008 №28 "О некоторых вопросах лицензирования в Комитете по здравоохранению"; Приказ Комитета по здравоохранению от 29.01.2008 №87 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 08.02.2008 №163 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 14.02.2008 №203 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 05.03.2008 №354 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 23.09.2008 №1677 "О внесении изменений и дополнений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области"; Приказ Комитета по здравоохранению от 23.05.2008 №873 "О внесении изменений в Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 10.01.2008 №2 "Об организации лицензирования в Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области", от 16.01.2008 №28 "О некоторых вопросах организации лицензирования в Комитете по здравоохранению", от 15.04.2008 №649 "Об учете, хранении и уничтожении бланков лицензий", от 08.05.2008 №792 "О назначении сотрудников, ответственных за учет информации по контролю и надзору за ходом выполнения приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории Волгоградской области".
12. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Заместитель Главы
Администрации Волгоградской
области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №1
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
СОСТАВ
ПОСТОЯННОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ПОЛНОТЫ И ДОСТОВЕРНОСТИ СВЕДЕНИЙ О СОИСКАТЕЛЯХ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТАХ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Начальник отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
2. Заместитель начальника отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
3. Главный специалист отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
Приложение №2
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Регистрационный номер: __________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
----T---------------------------------T-----------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; фамилия, имя и (в случае ¦ ¦
¦ ¦если имеется) отчество, данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование ¦ ¦
¦ ¦(в случае если имеется) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии, адреса мест ¦ ¦
¦ ¦осуществления деятельности ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Государственный регистрационный ¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица); ¦ ¦
¦ ¦основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦
¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ____________________________ ¦
¦ ¦факт внесения сведений ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦Дата выдачи ______________________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦Бланк: серия _____________________ ¦
¦ ¦юридических лиц или об ¦№___________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения, ¦Код подразделения ________________ ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦__________________________________ ¦
¦ +---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке ¦Выдан ____________________________ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦в налоговом органе ¦Дата выдачи ______________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _____________________ ¦
¦ ¦ ¦№___________ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 6.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ 7.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
L---+---------------------------------+------------------------------------
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _________________ ___________________
ФИО подпись
М.П.
"__" ___________ 200_г.
Приложение №1
к заявлению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№
п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) _______________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" _____________ 200_г.
Приложение №2
к заявлению
Регистрационный номер: _______________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 200_г. за №_____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1
Заявление о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)
2
* Копии учредительных документов
3
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению
платежа (государственной пошлины в размере
300 рублей) за рассмотрение заявления
о предоставлении лицензии; платежа
(государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии
4
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии
(лицензиата) санитарным правилам
осуществляемой медицинской деятельности
5
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в штате
соискателя лицензии или привлекаемых им на
законном основании для осуществления работ
(услуг);
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документов, подтверждающих
стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг)
6
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий,
помещений, необходимых для осуществления
медицинской деятельности
7
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования и
другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
8
* Копии регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику
9
* Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора
с организацией, имеющей лицензию на
осуществление этого вида деятельности
10
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
* Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются
с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
_____________________________________
должность сотрудника Комитета Руководитель соискателя
по здравоохранению лицензии (лицензиата)
или индивидуальный
предприниматель
Представитель соискателя
_____________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности №__________
_____________________________________
(имя) от "__" ____________________
_____________________________________ По почте
(отчество)
_____________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа
Приложение №3
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Регистрационный номер: __________________________________ от
__________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
№____________________, выданной
__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________________ по ______________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ * изменением наименования юридического лица
__________ * изменением места нахождения юридического лица
__________ * изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__________ * изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
---T----------------------------T--------------------------T-----------------
---------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения ¦ Сведения
¦
¦ ¦ ¦ о лицензиате ¦ о
правопреемнике ¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 1¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦
¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦
¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае ¦ ¦
¦
¦ ¦если имеется) отчество, ¦ ¦
¦
¦ ¦данные документа, ¦ ¦
¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦
¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 2¦Сокращенное наименование ¦ ¦
¦
¦ ¦(в случае если имеется) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 3¦Фирменное наименование ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 4¦Место нахождения ¦ ¦
¦
¦ ¦юридического лица, место ¦ ¦
¦
¦ ¦жительства индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 5¦Адрес (адреса) мест ¦ ¦
¦
¦ ¦осуществления медицинской ¦ ¦
¦
¦ ¦деятельности (адреса ¦ ¦
¦
¦ ¦территориально обособленных ¦ ¦
¦
¦ ¦объектов) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 6¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦
¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 7¦Государственный ¦ ¦
¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
¦
¦ ¦(для юридического лица), ¦ ¦
¦
¦ ¦основной государственный ¦ ¦
¦
¦ ¦регистрационный номер записи¦ ¦
¦
¦ ¦о государственной ¦ ¦
¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦
¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 8¦Данные документа, ¦Выдан ¦Выдан
¦
¦ ¦подтверждающего факт
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦внесения сведений
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший
документ)¦
¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи
¦
¦ ¦юридических лиц или об
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦индивидуальном ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия
¦
¦ ¦предпринимателе в Единый
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦государственный реестр
¦№________________________¦№________________________¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦ 9¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦10¦Наименование, код ¦Код подразделения ¦Код подразделения
¦
¦ ¦подразделения, адрес
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦налоговой инспекции
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой
¦
¦ ¦индекса) ¦инспекции ¦инспекции
¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦11¦Данные документа ¦Выдан ¦Выдан
¦
¦ ¦о постановке лицензиата
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦на учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший документ)¦(орган, выдавший
документ)¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи
¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия
¦
¦ ¦
¦__________________________¦__________________________¦
¦ ¦
¦№________________________¦№________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------+-----------------
---------+
¦12¦Данные документа, ¦Выдан
¦
¦ ¦подтверждающего факт
¦_____________________________________________________¦
¦ ¦внесения изменений
¦_____________________________________________________¦
¦ ¦в сведения о юридическом ¦ (орган, выдавший документ)
¦
¦ ¦лице в Единый ¦
¦
¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи
¦
¦ ¦юридических лиц или об
¦_____________________________________________________¦
¦ ¦индивидуальном ¦Бланк: серия
________________________________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый
¦№___________________________________________________¦
¦ ¦государственный реестр ¦
¦
¦ ¦индивидуальных ¦
¦
¦ ¦предпринимателей ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------------------------
---------+
¦13¦Данные документа, ¦Вид документа, название, дата издания и
номер ¦
¦ ¦являющегося основанием ¦
¦
¦ ¦для переоформления ¦
¦
¦ ¦документа, подтверждающего ¦
¦
¦ ¦наличие лицензии ¦
¦
+--+----------------------------+-----------------------------------------------------+
¦14¦Контактный телефон/факс ¦
¦
¦ ¦лицензиата ¦
¦
+--+----------------------------+--------------------------------------------
---------+
¦15¦Адрес электронной почты ¦
¦
¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦
¦
L--+----------------------------+--------------------------------------------
----------
в лице
_____________________________________________________________________________
__,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и
(в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________, просит
переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению
платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение
заявления о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-
заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
_______________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
(подпись)
М.П.
"__" __________________ 200_г.
Приложение №4
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
____________________
(полное наименование
лицензиата)
Исх. №______________________
от "__" _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное
подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
___________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от
08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №5
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О предоставлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензии на медицинскую деятельность следующим
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с [дата начала действия
лицензии] по [дата окончания действия лицензии] согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №6
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Об отказе в предоставлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии с ч. 3 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №7
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О переоформлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области *
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить лицензии на медицинскую деятельность сроком с [дата
начала действия переоформленных лицензий] по [дата окончания срока действия
ранее выданных лицензий] следующим юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать
ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года №45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности".
Приложение №8
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Об отказе в переоформлении лицензий
на медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области *
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность
следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно
приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать
ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года №45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности".
Приложение №9
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
(лицензиатом) лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности
г. __________________________ с "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
по "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
Комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Комитета по
здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "__" _____________ 200_г.
№___, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований
и условий для осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны
__________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а
также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной
налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и
метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного
реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) _______________________________
ИНН _____________________________________
ОКПО _____________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной
безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара
(проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие
установленным к ним требованиям и обеспечивающие использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,
а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае
выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),
соблюдения санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,
соблюдения соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом)
при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием
качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам
(проверка пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке, - наличия утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствия разрешенным лицензией работам
(услугам), наличия контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличия специального разрешения соответствующего органа
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации, наличия договора на предоставление
платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г.
№30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной документации
(проверка пп. "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений
о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий с выездом на место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные
сведения/представлены неполные и недостоверные сведения
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего
акта и конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись №_______
от __________/журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных
Федеральным законом от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны
(название соискателя лицензии (лицензиата)):
(должность, Ф.И.О.)
(подпись)
(должность, Ф.И.О.)
(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Приложение №10к
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Акт
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской деятельности
г. __________________________ с "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
по "__" _____________ 200_г.
_________ ч _________ мин.
Комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области в составе: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Комитета по
здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "__" _____________ 200_г.
№_____, осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской деятельности: _____________________
___________________________________________________________________________
(полное название лицензиата)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное название лицензиата)
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации
для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями
Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с
информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг),
прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и
замечаний лицензирующих органов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) _______________________________
ИНН _____________________________________
ОКПО _____________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.
Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, наличие действующего заключения органа государственного
противопожарного надзора о соблюдении на объектах соискателя лицензии
плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного
персонала на случай пожара (проверка пп. "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также
индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения
работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского
образования, послевузовского или дополнительного профессионального
(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет
(проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и
услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных
к применению в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии
невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий
(медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдения им
санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличия
личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и
соответствия объема предварительных и периодических медицинских осмотров
медицинского персонала, соблюдения соискателем лицензии правил профилактики
внутрибольничных инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным
требованиям и стандартам (проверка пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличия
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его
соответствия разрешенным лицензией работам (услугам), наличия
контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличия
специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей
организации, наличия договора на предоставление платных услуг,
информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое
обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг)
(проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. "л"
п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г.
№30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007г. №30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ______________ №________, дано предписание об устранении
выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись №___
от _________ /журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных
Федеральным законом от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны _______________________________________________________________:
(название лицензиата)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Приложение №11
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений лицензионных требований и условий
от "__" ___________ 20__г. №__________
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области провел
на основании приказа Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "__" _________________ 200_г. проверку соблюдения
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления медицинской деятельности), в ходе которой
были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных
требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок
до "__" ____________ 200_г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается
ответственность)
Должностное лицо Комитета по здравоохранению администрации
Волгоградской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Приложение №12
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии
№____________ ____________________________________________________________
(№лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
сроком действия с _____________________________ по ________________________
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата приказа) (№приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №13
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность №__________________
(№лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с _____________________________ по ________________________
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата приказа) (№приказа)
Отказано в части заявленных работ (услуг):
__________________________________________________________________________,
(перечень работ (услуг))
приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________, в связи ________________________________
(дата приказа) (№приказа)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в
течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной
пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №14
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о переоформлении __________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
№____________ на объекте (объектах) по адресу (адресам): _________________
(№лицензии)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата (№приказа)
приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №15
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Соискателю
лицензии/лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _______________).
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №16
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности №__________________ сроком действия
с __________________________ по __________________________, предоставленной
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 №30.
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №17
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности №______
сроком на 5 лет с ___________________ по ___________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №18
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности №______ сроком действия с _________ по _________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на №_________, сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее
выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №19
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Досрочно прекратить лицензию на осуществление медицинской деятельности
№__________ сроком на 5 лет с _______________ по _______________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №20
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
____________________________
Почтовый адрес: ____________
____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о досрочном прекращении лицензии на медицинскую
деятельность _____________________
(№лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с _____________________________ по ________________________
(дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от _______________ №____________.
(дата приказа) (№приказа)
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №21
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и административным
приостановлением деятельности на срок до ________ по решению (арбитражного,
мирового) суда от _________, приказом Комитета по здравоохранению от ______
№_______:
1. Приостановить действие лицензии на медицинскую деятельность №______
от _______ на срок с ____________ по _____________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №22
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_г. ________________
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области, приказом Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области от _______ №______ и в
связи ____________________________________________________________________:
1. Возобновить действие лицензии на медицинскую деятельность №________
от _______ с ______________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
По адресу/адресам места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета
по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
А.Б. Покатилов
Исполнитель
Приложение №23
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал приема документов
№
п/п
Рег. N
Соискатель
лицензии/лицензиат
Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица; фамилия, имя
и (в случае если имеется)
отчество, место нахождения
юридического лица; место
жительства индивидуального
предпринимателя
Цель
подачи
документов
Дата
подачи
документов
Лицо,
представившее
документы
в КЗО
Должностное
лицо КЗО,
принявшее
документы
Ф.И.О.,
долж-
ность,
дове-
рен-
ность
Роспись
Ф.И.О.,
долж-
ность
Роспись
Приложение №24
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии
№
п/п
Бланк документа,
подтверждающего
наличие лицензии
Выдал (должностное лицо
КЗО, принявшее
документы)
Получил
серия
номер
срок
действия
лицензии
Ф.И.О.,
должность
Роспись
Ф.И.О.,
должность
Паспортные
данные,
доверенность
Роспись
Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и подписью руководителя Комитета по
здравоохранению.
Приложение №25
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
ПЛАН
ПРОВЕРОК СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Утверждаю
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области -
председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской
области
Е.А. Анищенко
"__" _________________ 20г.
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области
План
проверок соблюдения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности/фармацевтической
деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств
и психотропных веществ
на ______________ квартал 20г. / 20__ год
№
п/п
Наименование,
организационно-правовая
форма юридического лица
(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
Юридический адрес
(место жительства
индивидуального
предпринимателя)
Адрес места
осуществления
деятельности
Приложение №26
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О проведении проверки соблюдения
лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской
деятельности в __________________
В соответствии со ст. 6, 12 Федерального закона от 08.08.2001
№128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об
утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", Федеральным
законом
от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав юридических
лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного
контроля
(надзора)", положением о Комитете по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Провести проверку соблюдения лицензионных требований и
условий
в _________________________, по адресу места/мест осуществления
медицинской
деятельности: ___________, в период с __________ по __________,
комиссией в
составе: ___________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской
области (оставляю за собой).
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №27
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О проведении проверки возможности
выполнения лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской
деятельности в ____________________
В соответствии со ст. 9, 12 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и
условий в _____________________________, по адресу места/мест осуществления
медицинской деятельности: _____, в период с _______ по _______, комиссией в
составе: __________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области (оставляю за собой).
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №28
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О проведении внеплановой проверки
соблюдения лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской
деятельности в ____________________
В соответствии со ст. 6, 12 Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", Федеральным законом
от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля
(надзора)", положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области и в связи с _________________________________________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Провести внеплановую проверку соблюдения лицензионных требований и
условий в _____________________________, по адресу места/мест осуществления
медицинской деятельности: _____, в период с _______ по _______, комиссией в
составе: ______________________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области (оставляю за собой).
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №29
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Штамп лицензирующего органа
Адрес и ФИО соискателя
лицензии/лицензиата
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области
сообщает, что в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", Федеральным законом
от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля
(надзора)", планом проверок на _______ квартал 20__ года/20___год в период
с ___________ по __________ будет проведена проверка соблюдения лицензиатом
(наименование учреждения, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес
места осуществления медицинской деятельности) лицензионных требований и
условий при осуществлении медицинской деятельности.
В случае невозможности предоставления условий для проведения проверки
необходимо сообщить в Комитет по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по адресу: 400131,г. Волгоград, ул. Ленина, 15 и по
телефонам: _______________________________________________________________.
Начальник отдела лицензирования
медицинской деятельности
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Ю.А. Санеев
Исполнитель
Приложение №30
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал телефонограмм
№
п/п
Дата
сообщения
ФИО
руководителя
Время
передачи
№телефона/
факса
Содержание
сообщения
ФИО,
должность
принявшего
сообщение
ФИО,
должность
передавшего
сообщение
Подпись
Приложение №31
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Журнал отказа приема дел от соискателя лицензии (лицензиата)
№
п/п
Дата
регистрации
Субъект
лицензирования
Юридический
адрес
Адрес места
осуществления
деятельности
Вид
деятельности
Основание
(причина)
отказа
ФИО
эксперта
ФИО и
подпись
сдававшего
документы
Приложение №32
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии на осуществление медицинской деятельности
Комиссией отдела лицензирования медицинской деятельности
Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области в составе
начальника
отдела _______, заместителя начальника отдела _______, главного
специалиста
отдела ____________ проведена проверка полноты и достоверности
сведений о
соискателе лицензии (лицензиате) по представленным документам,
содержащихся
в представленных соискателем лицензии (лицензиате) заявлении и
документах.
Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем
лицензии
(лицензиатом)
______________________________________________________________________
____,
(наименование юридического лица)
зарегистрированного по адресу:
____________________________________________
(адрес местонахождения юридического
лица)
______________________________________________________________________
____,
ОГРН _______________________________ ИНН
__________________________________
для получения лицензии на медицинскую деятельность
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу:
______________________________________
______________________________________________________________________
_____
I. Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие
документы
в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7
постановления
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об
утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности":
- заявление о предоставлении лицензии;
- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве
собственности или ином законном основании зданий, помещений,
оборудования и
другого материально-технического оснащения, необходимых для
осуществления
медицинской деятельности;
- копии документов об образовании (послевузовском
профессиональном
образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих
стаж
работы руководителя юридического лица или его заместителя;
- копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации)
специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на
законном
основании для осуществления работ (услуг);
- копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) и
документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с
выполнением работ (услуг);
- копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия
на
используемую медицинскую технику;
- копии документов об образовании и квалификации работников
соискателя
лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской
техники, или
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого
вида
деятельности;
- копию выданного в установленном порядке санитарно-
эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой
медицинской
деятельности.
В результате проверки документов установлено соответствие
_____________ (по
вышеуказанным документам).
Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому
выявлено
несоответствие и его характеристика.
Начальник отдела лицензирования
медицинской деятельности
__________________________________________________
Заместитель начальника отдела лицензирования
медицинской деятельности
__________________________________________________
Главный специалист отдела лицензирования
медицинской деятельности __________________________________________________
Приложение №33
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
Исх. №____________________
от "__" ___________ 200_г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности
______________________________________________________________________
_____
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
_____
(место нахождения юридического лица)
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
(идентификационный номер налогоплательщика, ОГРН, номер и дата выдачи,
срок
действия лицензии на медицинскую деятельность, наименование
органа,
выдавшего лицензию на медицинскую деятельность)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую
деятельность
______________________________________________________________________
_____
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя _______________
___________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального
закона от
8 августа 2001г. №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №34
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
Исх. №____________________
от "__" ___________ 200_г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской
деятельности
______________________________________________________________________
_____
(полное наименование лицензиата)
______________________________________________________________________
_____
(место нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________
_____
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _______________
___________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального
закона
от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов
деятельности".
Приложение №35
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О приостановлении действия
лицензии на медицинскую
деятельность
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001
года №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и административным
приостановлением деятельности на срок до ______ по решению (арбитражного,
мирового) суда от _________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Приостановить действие лицензии на медицинскую деятельность сроком с
[дата начала административного приостановления деятельности] по [дата
окончания срока административного приостановления деятельности] юридическим
лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №36
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О возобновлении действия
лицензии на медицинскую
деятельность
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001 года
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и в связи _____________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Возобновить действие лицензии на медицинскую деятельность с ________
по ___________ юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно
приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Приложение №37
к Приказу
Комитета по здравоохранению
от 11 января 2009г. №1
О досрочном прекращении
лицензии на медицинскую
деятельность
В соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001 года
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6
Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ "О внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 года №30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области и в связи _____________
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельность
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя N
лицензии, дата выдачи лицензии на медицинскую деятельность, №приложения к
лицензии), предоставленной (орган, предоставивший лицензию на медицинскую
деятельность) по адресу осуществления медицинской деятельности _________ по
заявленным видам медицинской деятельности ____________.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя
председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области Покатилова А.Б.
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области - председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
Е.А. Анищенко
Дополнительные сведения
| Рубрики правового классификатора: | 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
