ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ПЕРВОГО РЕБЕНКА



Отчет 14 отдела по результатам работы за период 2004г

ДЕПАРТАМЕНТ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от «11» января 2018 года № 14

г. Кострома

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ПЕРВОГО РЕБЕНКА

В целях реализации Федерального закона от 28 декабря 2017 года № 418-ФЗ «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей» в части осуществления ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Утвердить форму заявления о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка согласно приложению к настоящему приказу.

              2. Настоящий приказ вступает в силу с даты его официального опубликования и действует до утверждения административного регламента предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка.

Директор департамента                                                                     А.В. Дроздник

Приложение

Утверждена

приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области                               «Об утверждении формы заявления о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка»

        от 11 января 2018 года № 14  

ФОРМА

В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                            от ________________________________

                                            ___________________________________

                                            место жительства (место пребывания,

                                            фактического проживания) __________

                                            ___________________________________

                                             Тел._______________________________

Заявление

о назначении ежемесячной выплаты 

в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка

Я, _____________________________________________________________________________

        фамилия,  имя, отчество, в скобках указать фамилию при рождении)

____(_________________________________)__дата рождения____.___._______г.________

наименование документа, удостоверяющего личность, ______________________________

серия_____________________ номер документа ____________________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан ______________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона, района, города, нас. Пункта, № дома, корпуса, квартиры на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)______________________________

________________________________________________________________________________

прошу назначить мне ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения (усыновления) ребенка)

Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка_________________________________________________________________________

Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей)_________________________________________________________________

Сведения о составе моей семьи:

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Адрес регистрации

Сведения о доходах моей семьи за период с ___.___._______ г. по ___.___.____ г.:

Получатель

ФИО

Вид дохода (по основному месту работы, от иной деят-ти, пособие по безработице, пенсии и социальные выплаты, алименты, доходы от реализации и сдачи имущества, иные доходы)

Организация, от которой получен доход

Сумма дохода за указанный период, руб.

Я предупрежден(а) о том, что представленная мною информация может быть проверена, и об ответственности за полноту и актуальность представленной информации.

ФИО______________________                                     Подпись___________

Я, ____________________________________(ФИО), обязуюсь  своевременно  извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех обстоятельствах, влекущих изменение размеров ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка или  прекращение выплаты. При изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, в течение трех месяцев.

    Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу/на адрес электронной почты/по телефону/ SMS-сообщением на номер телефона (нужное подчеркнуть):__________________________________________________________________

              (указать по выбору адрес, электронную почту, номер телефона)

Пособие прошу перечислять через кредитную организацию (наименование) _______________________________________________________________________________

на счет N _____________________________________________________________________

    К заявлению прилагаются:

1) ___________________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________________________.

┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется в     │ Представитель (доверенное лицо):                    │

│случае подачи     │_____________________________________________________│

│заявления         │   (фамилия, имя, отчество законного представителя   │

│законным          │                или доверенного лица)                │

│представителем    │Паспорт (иной документ удостоверяющий личность):     │

│или доверенным    │серия, номер _______________ дата выдачи ____________│

│лицом             │выдан _______________________________________________│

│                  │Адрес места жительства:                              │

│                  │_____________________________________________________│

│                  │_____________________________________________________│

│                  │Документ, подтверждающий полномочия законного        │

│                  │ представителя (доверенного лица) подтверждены:______│

│                  │_____________________________________________________│

│                  │_____________________________________________________│

│                  │    (указать наименование и реквизиты документа,     │

│                  │                   подтверждающего                   │

│                  │_____________________________________________________│

│                  │ полномочия законного представителя или доверенного  │

│                  │                        лица)                        │

└──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

"___" _____________ 20___ г.                     Подпись _________________

    Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в настоящем заявлении моих персональных  данных, и персональных данных моего ребенка (детей), то есть, их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение, использование, распространение  (в  том  числе  передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

    Согласие  на  обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего согласия.

    Согласия на обработку персональных данных членов семьи ______________ (шт.)

прилагаю.

_______________ ______________________________________ ________________________

    (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:              _________________________________

Дата приема заявления:                             "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста                           _________________________________

-------------------------------------------------------------------------------