ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО НАПРАВЛЕНИЮ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 11.05.2016 № 416

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО НАПРАВЛЕНИЮ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 11.06.2019 № 543)

С целью организации работы по направлению населения Республики Хакасия на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Утвердить:

1.1. перечень мероприятий по организации медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение 1);

1.2. состав Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение 2);

1.3. положение о Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение 3);

1.4. форму выписки из медицинской карты амбулаторного больного при направлении граждан на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 4);

1.5. форму заявления пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение 5);

1.6. форму протокола заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение 6);

1.7. форму листа ожидания пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение 7);

1.8. форму направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение 8);

1.9. форму заявления пациента о согласии на обработку персональных данных (приложение 9).

2. Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Республики Хакасия, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология», обеспечить:

2.1. организацию работы по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в строгом соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» и настоящим приказом;

2.2. организацию обследования пациентов, нуждающихся в проведении лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий;

2.3. проведение в возглавляемых учреждениях информационно-разъяснительной работы о порядке оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), в том числе путем размещения информации на стендах и официальных сайтах медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

3. Начальнику отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Хакасия Т.Г. Кузнецовой организовать:

3.1. прием документов и размещение в листе ожидания пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования;

3.2. работу Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования;

3.3. направление пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования;

3.4. предоставление сведений о пациентах, включенных в цикл экстракорпорального оплодотворения, для исключения их из электронной версии листа ожидания в ГКУЗ РХ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» по мере поступления информации;

3.5. контроль за ведением листа ожидания пациентов.

4. Главному внештатному специалисту по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Республики Хакасия Т.А. Камаевой обеспечить:

4.1. консультирование пациенток, направленных на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, с выдачей заключения;

4.2. сбор и обработку информации об эффективности проведенного лечения;

4.3. организационно-методическое руководство и контроль порядка направления пациенток на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий;

4.4. предоставление секретарю Комиссии сведений о количестве пациенток, направленных на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения, и сведений о выбранных ими медицинских организациях для проведения экстракорпорального оплодотворения, о количестве пациенток, повторно включенных в лист ожидания.

5. Директору ГКУЗ РХ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» (А.В. Ивашиной) обеспечить размещение и ведение электронной версии листа ожидания на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Хакасия с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных.

6. Признать утратившим силу приказы Министерства здравоохранения Республики Хакасия:

- от 21.05.2013 № 485 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия»;

- от 23.09.2014 № 934 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 21.05.2013 № 485 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия»;

- от 15.06.2015 № 598 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 21.05.2013 № 485 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия».

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Хакасия Е.В. Быкову.

Министр

Н.В. Коган

Приложение 1

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Перечень мероприятий по организации медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Настоящий Перечень определяет механизм отбора и направления пациентов для оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) и условия предоставления, проведения операции экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

2. Показания, противопоказания и ограничения для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий определены положениями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

3. Объектом оказания медицинской помощи (услуги) являются граждане (пациенты), имеющие постоянную регистрацию в Республике Хакасия и гражданство Российской Федерации, страдающие различными формами бесплодия.

4. Предварительное обследование пары (супругов, женщины и партнера) выполняется в государственных учреждениях здравоохранения Республики Хакасия в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев.

5. По результатам предварительного обследования лечащий врач определяет наличие показаний к проведению процедуры ЭКО, составляет подробную выписку из амбулаторной карты, заверенную заведующей женской консультацией (районным акушером-гинекологом) в соответствии с приложением 4 к настоящему приказу.

6. Выписка из амбулаторной карты рассматривается Врачебной Комиссией медицинской организации с предоставлением решения Врачебной Комиссии в срок не более 7 дней.

7. Для получения заключения о наличии показаний для проведения ВРТ за счет средств ОМС пациентка направляется на консультацию главного внештатного специалиста по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Республики Хакасия Камаевой Татьяне Александровне.

Консультации пациентов проводятся по понедельникам с 14:00 до 16:00 по адресу: г. Абакан, ул. Чертыгашева, д. 120, женская консультация № 1 ГБУЗ РХ «Республиканский клинический родильный дом», кабинет № 12.

8. Пациентами в Министерство здравоохранения Республики Хакасия представляются следующие документы (в подлинниках и копиях):

- совместное заявление с мужем (партнером) на лечение методом ЭКО (приложение 5);

- заявление о согласии на обработку персональных данных (оба супруга) (приложение 9);

- копия паспорта гражданина Российской Федерации (оба супруга);

- копия страхового медицинского полиса (оба супруга);

- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии) или документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (оба супруга);

(абзац 6 в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 11.06.2019 № 543)

- выписка из медицинской карты амбулаторного больного в 2-х экземплярах;

- выписка из протокола Врачебной Комиссии медицинской организации в 2-х экземплярах;

- заключение главного внештатного специалиста по репродуктивному здоровью.

Специалисты Министерства здравоохранения Республики Хакасия ведут прием документов по адресу: г. Абакан, ул. Крылова, 72, кабинет № 328.

Часы приема:

- понедельник с 14:00 до 18:00,

- четверг с 09:00 до 13:00.

9. Решение о предоставлении медицинской помощи методом ЭКО или отказе в ее предоставлении принимается Комиссией в течение 25 календарных дней со дня поступления в Министерство здравоохранения Республики Хакасия комплекта документов, предусмотренных пунктом 8. При отсутствии противопоказаний и ограничений пациентка ставится на очередь в лист ожидания.

10. В случае принятия положительного решения о направлении пациента (семейной пары) для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования, и выдается направление в выбранную пациентом медицинскую организацию на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС по форме согласно приложению 10 к настоящему приказу.

В случае отказа в направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС секретарь Комиссии в трехдневный срок информирует пациента о решении Комиссии с указанием причин отказа в порядке, указанном в его заявлении о согласии на обработку персональных данных.

11. За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение базовой программы ВРТ (ЭКО). Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов: а) стимуляция суперовуляции; б) пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток; в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера); г) культивирование эмбрионов; д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденным приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 556н (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), осуществляется за счет личных средств граждан или иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

12. Для принятия решения об отказе в предоставлении медицинской помощи методом ЭКО являются следующие основания:

- гражданин не является жителем Республики Хакасия (не имеет регистрации по месту жительства на территории Республики Хакасия);

- у гражданина отсутствуют показания для проведения ЭКО;

- у гражданина имеются противопоказания или ограничения, указанные в приложениях 1 и 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»;

- представленные документы, содержат недостоверные сведения, или предоставлен неполный пакет документов, указанных в пункте 8 настоящего приложения.

13. При наступлении беременности в результате процедуры ЭКО, проведенной за счет средств ОМС, ведение беременной осуществляется в женской консультации по месту жительства с обязательным контролем и консультативной помощью главного внештатного специалиста по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Республики Хакасия, к.м.н., врача акушера-гинеколога высшей категории ГБУЗ РХ «Республиканский клинический родильный дом» Т.А. Камаевой.

При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС пациенты могут быть повторно включены Комиссией в лист ожидания при условии соблюдения очередности.

С целью предупреждения осложнений, связанных с применением процедуры ЭКО, не рекомендуется проведение более 2-х попыток процедур ЭКО в год, сопровождающихся стимуляцией суперовуляции.

14. Главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Министерства здравоохранения Республики Хакасия ежеквартально до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом, и по запросу предоставляет в отдел развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Хакасия сведения о пациентах и анализ эффективности проведения ВРТ за счет средств ОМС.

Приложение 2

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Состав

Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

Быкова Е.В. - заместитель министра здравоохранения Республики Хакасия, председатель Комиссии.

Вендерлых Т.С. - советник отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения, заместитель председателя Комиссии, секретарь Комиссии.

Члены Комиссии:

Камаева Т.А. - главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Минздрава Хакасии.

Куприянова Л.А. - главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава Хакасии.

Сизых Н.В. - заведующая женской консультацией № 1 ГБУЗ РХ «Республиканский клинический родильный дом».

Дорошенко О.В. - заведующая женской консультацией № 2 ГБУЗ РХ «Республиканский клинический родильный дом».

Приложение 3

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Положение о Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Настоящее положение регламентирует деятельность Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС (далее - Комиссия). Комиссия осуществляет свою деятельность на базе Министерства здравоохранения Республики Хакасия.

2. Комиссия создается в целях контроля и упорядочения направления пациенток на лечение бесплодия с применением ВРТ, а также для решения сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС.

3. В своей работе Комиссия руководствуется нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Хакасия, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

4. Состав Комиссии утверждается приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия. Другие специалисты могут привлекаться к работе в Комиссии по мере необходимости.

5. Порядок работы Комиссии:

5.1. Заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц. Заседание Комиссии ведет председатель (в его отсутствие - заместитель).

5.2. Решение Комиссии считается правомочным, если на заседании присутствует не менее 2/3 её состава.

5.3. Комиссия рассматривает медицинскую документацию, заключения врачей, при необходимости - организует консилиум и принимает окончательное решение о возможности направления пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ.

5.4. Секретарь Комиссии:

- информирует пациентов о решении Комиссии в порядке, указанном в их заявлении, выдает направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, фиксирует отказы от применения ВРТ;

- ведет лист ожидания пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС по установленной форме, представляет сведения о пациентах, включенных и исключенных из листа ожидания, в ГКУЗ РХ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр».

5.5. Решение Комиссии оформляется протоколом установленной формы (приложение 6). Протоколы хранятся у секретаря Комиссии в течение 3 лет.

6. Пациенту по его заявлению выдается выписка из протокола заседания Комиссии.

Приложение 4

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Форма выписки из медицинской карты амбулаторного больного при направлении граждан на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Наименование учреждения здравоохранения

Адрес учреждения

тел./факс:

e-mail:

ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства и регистрации:

Место работы:

Тел:

Паспорт: серия № , кем и когда выдан, код подразделения

Страховой полис:

Диагноз (подробный по МКБ):

Основной:

Сопутствующий диагноз

Жалобы:

Индекс массы тела

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А -, Р -, В -, попытки ЭКО.

Год

Беременность

Особенности течения

Гинекологические заболевания:

Гистеросальпингография

Год

Операция, показания

Объем операции

Данные обследования

1.Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата

Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ВПГ 1 и 2 типа

ЦМВ

токсоплазма

Хламидиоз

Краснуха

ВИЧ

HbsAg

ВГС

Сифилис

2. Группа крови резус фактор, дата

3. Клинический анализ крови, дата

Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Тромбоциты

СОЭ

гематокрит

Лейкоциты

эозинофилы

палочкоядерные

сегментоядерные

лимфоциты

моноциты

4. Общий анализ мочи, дата

5. Биохимический анализ крови, дата

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза

общий белок

общий билирубин

АСТ

АЛТ

креатинин

мочевина

холестерин

6. Коагулограмма, дата

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО

АЧТВ

протромбин

РФМК

Фибриноген

Д-димер

Тромбиновое время

ПТИ

Антитромбин 3

7. Гормональное обследование, день цикла, дата

Гормоны

показатели

норма, единицы измерения

ФСГ

ЛГ

Е 2

пролактин

тестостерон

Т 4

ТТГ

АТ-ТПО

АМГ

8. ПЦР анализ на ЗППП, дата

Инфекция

результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ВПГ

ЦМВ

ВПЧ 18 и 16

9. Мазок на флору, дата

U

C

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки

Трихомонады

Флора

10. Кольпоскопия, дата

11. Мазок на онкоцитологию, дата

12. УЗИ органов малого таза: на 5- 7 день цикла, дата

13. ЭКГ, дата

14. ФЛГ, дата

15. Консультация терапевта: дата, диагноз и заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности

16. УЗИ молочных желез: дата.

При наличии патологии необходимо заключение маммолога.

17. Маммография, дата (женщинам старше 35 лет).

18. УЗИ щитовидной железы, дата

19. УЗИ почек, дата

20. УЗИ органов брюшной полости, дата

21. Заключение эндокринолога, дата, заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и назначения гормональных препаратов.

25. Заключение нарколога и психиатра, дата, заключение об отсутствии противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности

Муж: Ф.И.О.

Дата рождения:

Группа крови, дата

1. Исследование сыворотки крови методом ИФА, дата

Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ВИЧ

Syphilis RPR

Гепатит В

Гепатит С

ВПГ 1 и 2 типа (24.12.14)

Хламидиоз

2. ПЦР анализ на ЗППП, дата

Инфекция

результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ЦМВ

ВПГ

ВПЧ 16 и 18 тип

3. Спермограмма                              Дата анализа

Параметры

Норма ВОЗ

Параметры

Норма ВОЗ

Воздержание

3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл

> 20 млн./мл

Время разжижения

< 60 мин

Кол-во

сперматозоид в эякуляте

> 40 млн./мл

Объем эякулята

2-4 мл

Подвижных

> 50%

Вязкость

Nдо2см

Из них: быстрых прогрессивных «а»

> 25 %

Цвет

серо-белый

средних «в»

РН

7,2-7,8

медленных «с»

Агглютинация

нет

неподвижных

< 50 %

Лейкоциты

< 1 млн./мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а»

Спермоцитограмма

Сперматозоиды с нормальной морфологией

Сперматозоиды с патологической морфологией

1. головки

сперматиды

2. шейки

Особенности:

3. хвоста

Заключение:

4. Мазок на флору, дата

5. УЗИ предстательной железы и мошонки, дата

6. Заключение уролога-андролога, дата

Пациентка (ФИО) нуждается в направлении на ВРТ методом ЭКО за счет средств ОМС Республики Хакасия.

Врач _______________________________

Заведующий женской консультацией (Районный акушер-гинеколог)_____________

Печать лечебного учреждения                                                Дата «___»______ 20__ г.

(приложение 4 в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 11.06.2019 № 543)

Приложение 5

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Форма заявления пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применение вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

Министру здравоохранения Республики

Хакасия ___________________________

___________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. пациентов)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес по месту регистрации)

___________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Просим рассмотреть наши документы для внесения в реестр и проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

Дата                                                                                                          Подпись

Приложение 6

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Форма протокола заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

Протокол № _____ заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС

«___» _______ 201_ г.

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приглашенные: ________________________________________________________

Представлена Пациентка: ________________________________________________

Комиссия рассмотрела представленные материалы:

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Комиссия отметила: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заключение (решение) комиссии: ________________________________________

_______________________________________________________________________

Председатель Комиссии

Секретарь Комиссии

Члены комиссии:

Приложение 7

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Форма листа ожидания пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

№ п/п

Шифр пациента

Дата размещения в лист ожидания (очередность)

Приложение 8

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Форма направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

№ ______________ от «____» ____________ 20___г.

_____________________________________________________________________

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_______________________ ______________________ _______________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

_____________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_______________________________________ _____________________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

_____________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

____________________________________________________________________

(первичное / повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

_____________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

________________________________             ________________________________

(ФИО должностного лица)            М.П.                         (должность)

Приложение 9

к приказу Минздрава Хакасии

от 11.05.2016 № 416

Форма заявления пациента

о согласии на обработку персональных данных

Министру здравоохранения Республики

Хакасия ___________________________

___________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. пациента)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес по месту регистрации)

___________________________________

(контактный телефон)

Заявление о согласии

на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Хакасия на обработку персональных данных и данных, находящихся в выписке из медицинской карты амбулаторного больного, с целью организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением ВРТ (ЭКО) за счет средств ОМС.

1. Дата рождения __________________________________________ (число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________ (женский, мужской – указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации (прописка) __________________________________

_______________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Полис ОМС (при наличии) _____________________________________________

_______________________________________________________________________

(номер страхового полиса ОМС, наименование страховой компании)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________

8. Сведения о законном представителе ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации (пребывания), фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ____________________ (число, месяц год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняется в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а) (нужное подчеркнуть).

На передачу мне сведений о решении Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС по телефонам, указанным в заявлении согласен (а) (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Дата ____________________ Подпись __________________________

Принял _____________________ ____________________ ___________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)