Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их...



Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Приказ

11 декабря 2017 года № 3170-Д

Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Зарегистрирован в Государственном комитете Республики Башкортостан по делам юстиции 05.02.2018 года № 10955

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 ноября 2017 года № 908н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)», постановлением Правительства Республики Башкортостан от 9 июля 2014 года № 310 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан», приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 1).

1.2. Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 2).

1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение № 3).

1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и (или) новых работ (услуг) (приложение № 4).

1.5. Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 5).

1.6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 6).

1.7. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 7).

1.8. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 8).

1.9. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 9).

2. Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Государственный комитет Республики Башкортостан по делам юстиции.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

А.А.Бакиров

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                     Форма

    Регистрационный номер: ______________________ от «__» ______ 20__ г.

                                (заполняется

                           лицензирующим органом)

                                        В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                        РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

                                        от ________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                        ___________________________________

                                        Ф.И.О. руководителя юридического

                                        лица или лица, уполномоченного

                                        действовать от имени указанного

                                        юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование

документа ___________

Бланк: серия ______

№ ____________

Дата государственной регистрации

____________________________

9

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица

Наименование регистрирующего органа ____________________________

Адрес: ______________________

__________________________

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование документа

____________

Бланк: серия ______

№ ____________

Дата постановки на учет

_________

Наименование налогового органа _____________________________

Код налогового органа _________

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты _________________

№ платежного поручения ______

Сумма оплаты _______________

Назначение платежа __________

____________________________

ИНН плательщика ____________

13.1

Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов)

Информация указана в приложении к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

13.2

Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление

14

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(свидетельство о государственной регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, хозяйственного ведения и др.)

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)

_____________________________

2. Вид права __________________

3. Номер государственной регистрации права _____________________________

4. Дата государственной регистрации права _____________________________

3. Тип объекта ___________

__________________________

(с указанием площади и

адреса)

6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права _____________________________

15

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Бланк: серия ____________

№ ______________

Дата выдачи ____________

Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением МВД по Республике Башкортостан): ____

_____________________________

16

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 5 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

1. Номер заключения __________________________

2. Дата выдачи заключения

___________________________

17

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

___________________________

№ _______________

дата выдачи _________

18

Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени соискателя лицензии)

19

Адрес электронной почты соискателя лицензии

20

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично ______

представить устно ___

Направить

почтой

в форме электронного документа ___

21

Лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе _____

в форме электронного документа ___

Предоставить

выдать лично ____

заказным почтовым отправлением _____

в форме электронного документа

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от  имени  юридического   лица

на основании доверенности

______________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

    «__» _________ 20__ г.          _______________________________

                                              (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

            видов работ и услуг, составляющих лицензируемый вид

        деятельности, которые соискатель лицензии намерен выполнять

          при осуществлении деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений:

    ___________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

Адрес  (с указанием  почтового  индекса)  места осуществления  деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений: _______________________________

__________________________________________________________________________

  (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Перечень видов работ (услуг) <*> (указать только планируемые к выполнению виды работ (услуг))

--------------------------------

<*> Перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с Перечнем работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

Руководитель  постоянно  действующего  исполнительного  органа юридического

лица

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать от имени юридического лица на

основании доверенности

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

    «___» _____________ 20__ г.                __________________________

                                                       (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                                      Форма

         Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии

          на осуществление деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование юридического лица)

в лице

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, или реквизиты документа, определяющие

полномочия лица на сдачу документов)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики

Башкортостан принял «___» ___________ 20__ г. за № ________________________

нижеследующие  документы для предоставления лицензии, представленные лично,

по почте, в электронном виде (нужное выделить):

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1

Заявление с приложением

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, соответствующего установленным требованиям

4

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681

5

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

6

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

7

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии

Документы сдал: ____________               Документы принял: ____________

____________________________               ______________________________

(ФИО, подпись)                             (ФИО, должность, подпись)

М.П. (при наличии)                         М.П.

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                         Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «__» _________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                         РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

                                         от _______________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                         __________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя юридического

                                         лица или лица, уполномоченного

                                         действовать от имени указанного

                                         юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

          на осуществление деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

           культивированию наркосодержащих растений, с указанием

       сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его

        наименования, изменении места нахождения юридического лица,

            изменении адресов мест осуществления вышеуказанной

        деятельности юридическим лицом (без фактического изменения

          места расположения объекта), о прекращении лицензиатом

        вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким

          адресам мест ее осуществления, о прекращении выполнения

         отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии,

                составляющих лицензируемый вид деятельности

    Прошу  переоформить  лицензию  на осуществление деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений <*> № __________________________,

выданную _________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии «__» _________ 20__ г.

срок действия лицензии «__» _________ 20__ г. по «__» _________ 20__ г. или бессрочно

в связи с:

_________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования <**>;

_________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния <**>;

_________ изменением наименования юридического лица <**>;

_________ изменением места нахождения юридического лица <**>;

_________ изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности

юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта) <**>;

_________ прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам мест ее осуществления <**>;

_________ прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных

в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности <**>.

--------------------------------

<*> при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению;

<**> нужное указать.

№

Перечень запрашиваемых сведений

Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии

Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)

8

Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице (ГРН)

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения в Единый государственный реестр юридических лиц сведений о создании юридического лица либо о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице

Наименование документа __________

Бланк:

серия ______

№ _____________

Дата государственной регистрации:

___________

Наименование документа __________

Бланк:

серия ______

№ _____________

Дата государственной регистрации:

___________

10

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица либо государственную регистрацию изменений в сведения о юридическом лице, содержащихся в государственном реестре

(с указанием почтового индекса)

Наименование регистрирующего органа:

___________________

________________

Адрес

___________________

________________

Наименование регистрирующего органа:

___________________

________________

Адрес

___________________

________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Наименование документа

___________________

Бланк:

серия ________

№ ____________

Дата постановки на учет _____________

Наименование документа

___________________

Бланк:

серия ________

№ ____________

Дата постановки на учет _____________

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты __________________

Сумма оплаты __________________

№ платежного поручения __________

Назначение платежа ___________

_____________________________

ИНН плательщика _____________

14

Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта))

15

Адрес (адреса), по которым будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(с указанием даты фактического ее прекращения)

Информация указана в приложении к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

16

Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности)

Информация указана в приложении к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

17

Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)

18

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

19

Информацию о лицензировании, а также о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично ______

представить устно ___

Направить

почтой ______

в форме электронного документа ____

20

Лицензию оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе ____

в форме электронного документа _________

Предоставить

выдать лично ___________

заказным почтовым отправлением __________

в форме электронного документа __________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

    «__» ___________ 20__ г.              _____________________________

                                                    (подпись)

  М.П. (при наличии)

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений, с указанием

сведений о реорганизации юридического

лица, об изменении его наименования,

изменении места нахождения

юридического лица, изменении

адресов мест осуществления вышеуказанной

деятельности юридическим лицом

(без фактического изменения места

расположения объекта), о прекращении

лицензиатом вышеуказанной деятельности

по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления,

о прекращении выполнения отдельных

работ, оказываемых услуг, указанных

в лицензии, составляющих

лицензируемый вид деятельности

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

                  видов работ (услуг), выполнение которых

          прекращается лицензиатом при осуществлении деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

         прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <*>

  ______________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

Перечень видов работ (услуг), выполнение которых планируется прекратить:

№ п/п

Прекращаемые виды работ (услуг) <**>

Адрес(а) места(мест) осуществления деятельности (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Дата прекращения указанных видов работ (услуг)

--------------------------------

<*> виды работ указываются по каждому адресу объекта;

<**> Перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с Перечнем работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

Руководитель постоянно  действующего  исполнительного  органа  юридического

лица

___________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или  иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

    «__» __________ 20__ г.                ___________________________

                                                     (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                         Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «__» _________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                         РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

                                         от _______________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                         __________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя юридического

                                         лица или лица, уполномоченного

                                         действовать от имени указанного

                                         юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

          на осуществление деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

        культивированию наркосодержащих растений с указанием нового

       адреса (новых адресов) осуществления деятельности по обороту

             наркотических средств, психотропных веществ и их

           прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

                        и (или) новых работ (услуг)

    Прошу  переоформить  лицензию  на осуществление деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений <*> № ___________________________,

выданную ______________________________________________________________

дата выдачи лицензии с «__» _________ 20__ г.

                                     (наименование лицензирующего органа)

срок действия  лицензии  с «__» _________ 20__ г. по «__» _________ 20__ г.

или бессрочно

в связи:

___ с намерением  лицензиата  осуществлять  указанный  вид  деятельности по

адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии <**>;

___ с  намерением  лицензиата  осуществлять  новые  работы, оказывать новые

услуги,   составляющие   деятельность  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений <**>.

--------------------------------

<*> при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению;

<**> нужное указать.

№

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа __________

Бланк: серия ______

№ _____________

Дата государственной регистрации

_______________________________

9

Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица

Наименование регистрирующего органа _______________________________

Адрес: __________________________

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование документа __________

Бланк: серия ______

№ _____________

Дата постановки на учет _________

Наименование налогового органа

_____________________________

Код налогового органа __________

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты ____________________

№ платежного поручения _________

Сумма оплаты __________________

Назначение платежа _____________

ИНН плательщика _______________

13

Новый адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), которые не указаны в имеющейся лицензии

Информация указана в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и (или) новых работ (услуг)

14

Новые работы (услуги) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление

Информация указана в приложении № 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с указанием нового адреса (новых адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и (или) новых работ (услуг) (указанные в приложении виды работ, выполняемые в настоящее время на основании имеющейся (ихся) лицензии(ий), осуществляются с соблюдением лицензионных требований)

15

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином реестре недвижимости (свидетельство о государственной регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, хозяйственного ведении и др.)

1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)

______________________________

2. Вид права ___________________

3. Номер государственной регистрации права _____________________________

4. Дата государственной регистрации права ________________________

3. Тип объекта ___________

__________________________

(с указанием площади и

адреса)

6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права _____________________________

16

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Бланк: серия ______

№ _____________

Дата выдачи ___________

Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании

(указать в соответствии с выданным заключением МВД Республики Башкортостан)

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

______________________

17

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)

Наименование документа ________

_______________________________

рег. № _____________

Дата выдачи __________________

Специальность ____________

__________________________

(указать наименование

специальности)

18

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

_____________________________

№ _____________________

дата выдачи ____________

19

Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)

20

Адрес электронной почты лицензиата

21

Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _______

представить устно __

Направить

Заказным почтовым отправлением

в форме электронного документа __

22

Лицензию оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе _____

в форме электронного документа _______

Предоставить

Выдать лично ______

Заказным почтовым отправлением __________

в форме электронного документа ___

  Достоверность представленных сведений подтверждаю.

  Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

  лица

  _______________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

  или иное лицо, имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица

  на основании доверенности

  ______________________________________________________________________.

  (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

  подтверждающего полномочия)

  «__» _________ 20__ г.            _______________________________

                                                 (подпись)

  М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений с

указанием нового адреса (новых адресов)

осуществления деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений и (или) новых работ

(услуг)

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

               новых адресов мест осуществления деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

         прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не

                           указанных в лицензии

    ___________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

№ п/п

Перечень видов работ (услуг) <*>

Новый адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не указанных в лицензии (адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании указать в соответствии с выданным заключением МВД Республики Башкортостан)

--------------------------------

<*> Перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с Перечнем работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

______________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

«__» _________ 20__ г.            _______________________________

                                               (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений с

указанием нового адреса (новых адресов)

осуществления деятельности по обороту

наркотических

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

            новых работ (услуг) при осуществлении деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

       прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, ранее

                          не указанных в лицензии

    ___________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

№ п/п

Перечень видов работ (услуг) <*>

Новый адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не указанный (ые) в лицензии

--------------------------------

<*> Перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с Перечнем работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

    «__» _________ 20__ г.            _______________________________

                                                  (подпись)

                                                М.П. (при наличии)

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                                  Форма

               Опись документов, представленных лицензиатом

         для переоформления лицензии на осуществление деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

           прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что

__________________________________________________________________________,

                     (наименование юридического лица)

в лице

___________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность лица, или реквизиты документа, определяющие

                   полномочия лица на сдачу документов)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики

Башкортостан

принял «__» ___________ 20__ г. рег. № __________________________________

нижеследующие документы для переоформления лицензии представлены лично, по

почте, в электронной форме

(нужное подчеркнуть):

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1

Заявление с приложениями

2

Оригинал лицензии с приложением(ями)

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости <*>

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата

--------------------------------

<*> копии документов представляются лицензиатами при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии, - с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Документы сдал: ____________                 Документы принял: ____________

____________________________                 ______________________________

      (Ф.И.О., подпись)                            (ФИО, подпись)

М.П. (при наличии)                                        М.П.

Приложение № 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                         Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «__» _________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                         РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

                                         от _______________________________

                                           (наименование юридического лица)

                                         __________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя юридического

                                         лица или лица, уполномоченного

                                         действовать от имени указанного

                                         юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по

   обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

    Прошу  предоставить  дубликат лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

№ _________________, выданной

________________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии _____________,

срок действия лицензии с ______________ по _____________ или бессрочно,

в связи с:

_________ утратой бланка лицензии <*>;

_________ с порчей бланка лицензии <*>.

--------------------------------

<*> нужное выделить

№

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа _________

Бланк:

серия ______

№ ______________

Дата государственной регистрации

______________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Дата оплаты ____________________

Сумма оплаты __________________

№ платежного поручения _________

Назначение платежа _____________

ИНН плательщика _______________

11

Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)

12

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

13

Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _____

Направить

почтой ______

в форме электронного документа ___

14

Дубликат лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе ____

в форме электронного документа ______

Предоставить

выдать лично __________

заказным почтовым отправлением ___

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

______________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия этого лица)

«__» _________ 20__ г.            _______________________________

                                             (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение № 7

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                         Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «__» _________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                         РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

                                         от _______________________________

                                           (наименование юридического лица)

                                         __________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя юридического

                                         лица или лица, уполномоченного

                                         действовать от имени указанного

                                         юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии на осуществление деятельности по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

    Прошу  предоставить  копию  лицензии  на  осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

№ _________________, выданной

________________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии _____________,

срок действия лицензии с ______________ по _____________ или бессрочно.

№

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа __________

Бланк:

серия ______

№ ________________

Дата государственной регистрации

______________________________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)

11

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

12

Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично _____

Направить

почтой ______

в форме электронного документа ___

13

Копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)

Оформить

на бумажном носителе ____

в форме электронного документа ______

Предоставить

выдать лично __________

заказным почтовым отправлением ___

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

______________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия этого лица)

«__» _________ 20__ г.            _______________________________

                                               (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение № 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                         Форма

                                         В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                         РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

                                         от _______________________________

                                         (ФИО лица, обратившегося за

                                         получением сведений)

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         (почтовый адрес лица,

                                         обратившегося за получением

                                         сведений)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

на осуществление деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

1.

Полное наименование юридического лица (в случае, если известен)

2.

Адрес места нахождения юридического лица (в случае, если известен)

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) (в случае, если известен)

4.

Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен)

6.

Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)

7.

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений

8.

Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий

На бумажном носителе лично

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа (нужное указать)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

______________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

«__» _________ 20__ г.            _______________________________

                                               (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение № 9

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 года № 3170-Д

                                                         Форма

Регистрационный номер: __________________________ от «__» _________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                         РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

                                         от _______________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                         __________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя юридического

                                         лица или лица, уполномоченного

                                         действовать от имени указанного

                                         юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

    веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических    средств,   психотропных   веществ   и   их    прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений,

№ _________________, выданной ___________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии «___» _________ 20___ г.

срок действия лицензии с «___» ________ 20___ г. по «___» ________ 20___ г.

или бессрочно.

№

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1

Организационно-правовая форма юридического лица

1

Полное наименование юридического лица

3

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

4

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

8

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

9

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

На бумажном носителе лично

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа

(нужное указать)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

______________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия)

    «__» _________ 20__ г.            _______________________________

                                                 (подпись)

М.П. (при наличии)

(ВНЕСЕН: Яковлева Л.А. 22.02.2018 г.)