ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ



Департамент здравоохранения и социального развития Орловской области

ПРИКАЗ

от 12 января 2015 г. № 2

г. Орел

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

В целях реализации пункта 3 Порядка предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан, утвержденного постановлением Правительства Орловской области от 13 ноября 2014 года № 344 «Об утверждении Порядка предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категриям граждан», п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты согласно приложению к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления социальной защиты населения Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области Т. А. Воробьёву.

Исполняющий обязанности руководителя

Департамента здравоохранения и социального

развития Орловской области             

К. Е. Бобраков

Приложение

к приказу Департамента здравоохранения

и социального развития Орловской области

от 12.01.2015  № 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты

___________________________________________________________

(в отдел (филиал) казенного учреждения социальной защиты населения по месту жительства)

Я, ____________________________________________________________________________

(Ф. И. О. гражданина)

_______________________________________________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________________________________________

(телефон домашний, рабочий)

_______________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________

(номер свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории:

□

ветеран труда; гражданин, приравненный к ветеранам труда по состоянию на 31 декабря 2004 года;

□

лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденное орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

□

реабилитированное лицо и лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий;

□

ветеран труда Орловской области.

Прошу произвести ежемесячную денежную выплату:

с доставкой на дом ___________________________________________________;

в кредитную организацию _____________________________________________

на счет №___________________________________________________________.

К заявлению о назначении ежемесячной денежной выплаты прилагаю:

□

копию паспорта гражданина Российской Федерации или иных документов, удостоверяющих личность гражданина, принадлежность его к гражданству Российской Федерации, дату рождения, проживание на территории Орловской области (лица, указанные в части 1 статьи 2 Закона Орловской области от 19 ноября 2004 года № 440-ОЗ «О социальной поддержке ветеранов в Орловской области», а именно проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, могут представить копию паспорта иностранного гражданина, вида на жительство, свидетельства о регистрации по месту жительства на территории Орловской области);

□

документ, подтвреждающий правомочие законного представителя на обращение за установлением ежемесячной денежной выплаты (в случае обращения через законного представителя).

Дополнительные документы________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

(представляются гражданином по собственной инициативе)

Я даю свое согласие отделу (филиалу) казенного учреждения социальной защиты населения по месту жительства (далее - учреждение социальной защиты населения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на назначение ежемесячной денежной выплаты.

Обязуюсь в двадцатидневный срок со дня утраты права на ежемесячную денежную выплату известить об этом учреждение социальной защиты населения.

Дата заполнения ___________20__г. _________________________________________

заявления                                                                                                                (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. № регистрации ____ __________________

(подпись специалиста)

___________________________________________________________________

Отрывной талон

к заявлению о назначении ежемесячной денежной выплаты

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты принято

_____ _____________ 20__ г. _________________________.

(число, месяц, год) (подпись специалиста)

Решение о назначении (об отказе в назначении) ежемесячной денежной выплты принимается в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты. По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой ежемесячной денежной выплаты, Вы можете обратиться в отдел (филиал) казенного учреждения социальной защиты населения по месту жительства либо по телефону _______________________.