ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА



ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 12.02.2020 № 13

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА

(в редакции приказов Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 24.03.2020 № 31, от 08.06.2020 № 71, от 01.12.2020 № 106)

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 22.01.2020 № 12-п «Об оказании государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта» приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Форму заявления на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта (приложение 1).

1.2. Форму акта обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина) (приложение 2).

1.3. Форму программы социальной адаптации малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина) (приложение 3).

1.4. Форму мониторинга реализации мероприятий программы социальной адаптации получателями государственной социальной помощи на основании социального контракта (приложение 4).

1.5. Форму мониторинга эффективности реализации государственной социальной помощи на основании социального контракта (приложение 5).

1.6. Форму ежемесячного мониторинга освоения денежных средств при оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта (приложение 6).

2. Признать утратившим силу приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 15.04.2015 № 137-о.д.н. «Об утверждении форм документов при назначении государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта».

Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Правовому управлению Департамента социальной защиты населения Ивановской области обеспечить направление настоящего приказа:

на официальное опубликование в установленном порядке;

в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Ивановской области для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации и проведения юридической экспертизы.

Начальник Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

Т.В. Рожкова

Приложение 1

к приказу Департамента социальной защиты населения

Ивановской области

от 12.02.2020 № 13

(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 08.06.2020 № 71)

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по ____________________________________

______________________________________

от гр. _________________________________

адрес регистрации ______________________

адрес фактического проживания __________

______________________________________

паспортные данные_________________________

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

______________________________________

______________________________________

телефон ____________________________________

Заявление

на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне государственную социальную помощь на-основании-социального контракта по направлению________________________________________________________________________________________________________________________________

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

_____________________________________________________ __________

(ФИО полностью) (подпись)

_____________________________________________________ __________

(ФИО полностью) (подпись)

_____________________________________________________ __________

(ФИО полностью) (подпись)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной социальной помощи на основании социального контракта, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями территориального управления социальной защиты населения по ________________________________________________________________не возражаю.

Даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы на предоставление государственной социальной помощи

на основании социального контракта от

гр. ___________________________________________________________________

Дата приема заявления и документов

Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан

Подпись специалиста

Выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта прошу перечислять:_______________________________________________________________________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета)

Перечень принятых документов, сведения о составе семьи и доходов заявителя и членов его семьи, согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" __________ 20 года

___________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Расписка о приеме документов получена

Подпись заявителя

Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть)

«_____» ________ 20____ г. исх. №__________

Подпись специалиста

Приложение 1

к заявлению на оказание

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

Перечень

документов, необходимых для оказания

государственной социальной помощи на основании социального контракта

Перечень документов, необходимых для назначения государственной социальной помощи

Количество документов (шт.)

Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов

Перечень документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя

2. Документ (информация) о месте жительства или месте пребывания заявителя

3. Сведения о гражданах, зарегистрированных совместно с заявителем

4. Документы (сведения) о доходах всех членов семьи, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи

5. Сведения, подтверждающие факт установления пенсии

6. Свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство о рождении детей, свидетельство об установлении отцовства (иной документ, подтверждающий правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи), свидетельство о смерти

7. Документы (сведения) об имуществе, принадлежащем заявителю (его семье) на праве собственности (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество, автомототранспорт, самоходные машины и другие виды техники)

8. В случае если обращается представитель заявителя:

удостоверение опекуна (попечителя), документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

9.Для неработающего заявителя (неработающих членов семьи)

трудовая книжка, военный билет или другой документ, содержащий информацию о последнем месте работы (службы)

"___" __________ 20___года

___________________

(подпись заявителя)

Перечень документов, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно

10. Сведения о размерах пенсий (доплат к пенсиям), компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения пенсионеров и иных выплат, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи

11. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

12. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

13. Сведения из органов государственной службы занятости населения о признании заявителя (членов его семьи) безработным (безработными) и размере получаемого ими пособия по безработице

14. Сведения о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию, иных социальных выплат

15. Сведения о суммах взысканных алиментов по исполнительным производствам

16. Сведения о денежных эквивалентах полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации и Ивановской области

17. Сведения о размере пособия на ребенка

18. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах отдельного лица (заявителя и членов его семьи) на имеющиеся у него (у них) объекты недвижимого имущества

19. Сведения об автомототранспортных средствах, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи

20. Сведения о самоходных машинах и других видах техники, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи

21. Документ, содержащий сведения о регистрации заявителя по месту жительства (пребывания)

22. Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту жительства (пребывания)

23. Сведения, подтверждающие факт установления пенсии

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта сформирован:

"___" __________ 20___года

__________________

(подпись специалиста)

Приложение 2

к заявлению на оказание

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

Сведения

о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

Я, _________________________________________________________, заявляю, что за                               (ФИО заявителя)

период

с «____»________20___ г. по «____»________20___г. общий доход моей семьи, состоящей из _______человек:

ФИО (полностью) членов семьи

Дата

рождения

Степень

родства

Место проживания

составил:

ФИО

Источник дохода

Месяцы

Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка

Пособия

Пенсия

Стипендия

Пособие по безработице

Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств

Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства

Доходы от занятий предпринимательской деятельностью

Доходы по акциям и т.п.

Получаемые алименты

Ежемесячные страховые выплаты

Денежные средства, выделяемые опекуну

Другие выплаты социального характера

Прочее (указать источник)

Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка

Пособия

Пенсия

Стипендия

Пособие по безработице

Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств

Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства

Доходы от занятий предпринимательской деятельностью

Доходы по акциям и т.п.

Получаемые алименты

Ежемесячные страховые выплаты

Денежные средства, выделяемые опекуну

Другие выплаты социального характера

Прочее (указать источник)

ФИО

Источник дохода

Месяцы

Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка

Пособия

Пенсия

Стипендия

Пособие по безработице

Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств

Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства

Доходы от занятий предпринимательской деятельностью

Доходы по акциям и т.п.

Получаемые алименты

Ежемесячные страховые выплаты

Денежные средства, выделяемые опекуну

Другие выплаты социального характера

Прочее (указать источник)

ФИО

Источник дохода

Месяцы

Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка

Пособия

Пенсия

Стипендия

Пособие по безработице

Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств

Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства

Доходы от занятий предпринимательской деятельностью

Доходы по акциям и т.п.

Получаемые алименты

Ежемесячные страховые выплаты

Денежные средства, выделяемые опекуну

Другие выплаты социального характера

Прочее (указать источник)

Других доходов семья не имеет.

_________________ /_________________________/ "______"___________ 20___года

(подпись заявителя) (фамилия)

___________________/_________________________/ "______"___________ 20___года

(подпись должностного лица) (фамилия)

Расчет:

Общая сумма дохода семьи

за 3 месяца

Среднедушевой доход семьи

Величина прожиточного минимума для социально-демографической группы

Процент среднедушевого дохода от величины прожиточного минимума

Специалист, производивший расчет _______________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 3

к заявлению на оказание

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Мы:

1

Ф.И.О.

дата рождения               ,

зарегистрированный по адресу_____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия

№

когда и кем выдан

номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________

от себя лично

2

Ф.И.О.             

дата рождения               ,

зарегистрированный по адресу_____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия

№

когда и кем выдан

номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________

от себя лично

3

Ф.И.О.             

дата рождения               ,

зарегистрированный по адресу_____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия

№

когда и кем выдан

номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________

от себя лично

4

Ф.И.О.             

дата рождения               ,

зарегистрированный по адресу_____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия

№

когда и кем выдан

номер телефона _____________________________, СНИЛС __________________________

от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _______________________________________________________________________________

дата рождения               ,

место жительства               ,

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) № ________,

выдано________________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу ____________________________________________________

СНИЛС __________________________

и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _______________________________________________________________________________

дата рождения               ,

место жительства               ,

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) № ________,

выдано________________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу ____________________________________________________

СНИЛС __________________________

и своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), _______________________________________________________________________________

дата рождения               ,

место жительства               ,

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) № ________,

выдано________________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу ____________________________________________________

СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, № _________, выдан _______________________________________

___________________________________________________ «___» ___________20___года

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ «Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения», многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта сроком до минования надобности ___________________ 20__ года. (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1) _______________________/__________________________/_________________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

2) _______________________/__________________________/_________________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

3) _______________________/__________________________/_________________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

4) _______________________/__________________________/_________________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата

5) _______________________/__________________________/_________________

(подпись члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

Приложение 2

к приказу Департамента социальной

защиты населения

Ивановской области

от 12.02.2020 № 13

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального управления социальной защиты населения

_________________________________________________________________
"____"______________20___г.

АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи

(малоимущего одиноко проживающего гражданина)
________________________________________________

Дата проведения обследования:

Комиссия в составе:

_____________________________,

Ф.И.О. должность

_____________________________,

_____________________________,

_____________________________

Дата оформления акта:

Основание для проведения обследования (указать)

Адрес, по которому проведено обследование:

1. Сведения о совместно проживающих членах семьи

№ п/п

ФИО члена семьи

Степень родства

Дата рождения

Образование

Место работы, учебы

Когда последний раз оказывалась государственная социальная помощь

Среднедушевой доход семьи -

3. Жилищно-бытовые условия жизни семьи

Характеристика жилого помещения

Вид права (нужное отметить)

Техническое состояние жилья (нужное отметить)

1

2

3

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
комнат:
- иное (указать)___________________
________________________________
________________________________

-собственность (указать, кому принадлежит)
________________________
- сособственность
________________________
- социальный найм (указать, кто является нанимателем)
________________________
-иное(указать)____________
________________________

удовлетворительное

неудовлетворительное

дополнительная информация:

4. Наличие приусадебного участка: имеется, отсутствует, не обрабатывается. _____________________________

Наличие подсобного хозяйства: (если имеется указать какое именно) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Потребность в трудоустройстве

Кто из членов семьи нуждается в трудоустройстве

По какой профессии (должности) хотел бы трудоустроиться

Состоит ли на учете в ЦЗН

Последнее место работы с указанием года увольнения

6. Потребность в повышении квалификации/переобучении:

Кто из членов семьи нуждается в повышении квалификации/переобучении

По какой профессии хотел бы повысить квалификацию/переобучиться

Возможность повышения квалификации/переобучения через ЦЗН на бесплатной основе

7. Потребность в лечении:

Кто из членов семьи нуждается в лечении

Вид лечения (приобретение лекарств, средств реабилитации, проведение операции и др.)

Возможность получения лечения на бесплатной основе/стоимость (указать)

8. Потребность в осуществлении присмотра и ухода за детьми в дошкольном учреждении (ФИО, дата рождения) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные проблемы семьи: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат:_______________________________________________________________

Заключение членов комиссии о степени нуждаемости семьи (одиноко проживающего гражданина):

- рекомендовать семью на заключение социального контракта;

- заключение социального контракта в настоящее время нецелесообразно.

Подписи лиц,
принимавших участие в обследовании

___________________________________
___________________________________
___________________________________

___________________________________ ___________________________________
подпись расшифровка подписи

Приложение 3

Утратило силу - приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 08.06.2020 № 71

Приложение 4

к приказу Департамента социальной

защиты населения

Ивановской области

от 12.02.2020 № 13

(в редакции приказа Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 01.12.2020 № 106)

Форма

ежеквартальных сведений о реализации мероприятий программы социальной адаптации получателями

государственной социальной помощи на основании социального контракта

Численность  трудоустроенных граждан, среднедушевой доход  которых увеличился по окончании действия социального контракта

Численность  трудоустроенных граждан, среднедушевой доход  которых превысил величину прожиточного минимума по окончании действия социального контракта

Численность граждан, прошедших проф. обучение или доп. профессиональное образование с последующим трудоустройством (повышением должности)

Численность граждан, прошедших проф. обучение или доп. проф. образование, среднедушевой доход  которых увеличился по окончании срока действия социального контракта

Численность граждан, прошедших стажировку, после прохождения проф. обучения или доп. проф. образования

Численность индивидуальных предпринимателей, развивших ИП в результате предоставления социального контракта в соответствии с бизнес-планом

Численность граждан, осуществляющих иные мероприятия по преодолению трудной жизненной ситуации, среднедушевой доход  которых увеличился по окончании действия социального контракта

Численность граждан, осуществляющих иные мероприятия по преодолению трудной жизненной ситуации, среднедушевой доход  которых превысил величину прожиточного минимума по окончании  действия социального контракта

Численность граждан, развивающих личное подсобное хозяйство

Численность граждан, развивающих личное подсобное хозяйство, у которых увеличились доходы за счет развития ЛПХ, в том числе натуральные

Численность граждан, развивающих личное подсобное хозяйство, среднедушевой доход  которых увеличился по окончании действия социального контракта

1

      2

        3

          4

          5

6

     7

8

9

   10

11

12

Получатели государственной социальной помощи на основании социального контракта, всего

в том числе проживающие:

в городской местности

в сельской местности

Из числа получателей государственной социальной помощи:

Семьи с детьми до 18 лет:

многодетные семьи

семьи с детьми-инвалидами

неполные семьи

Семьи без несовершеннолетних детей

Одиноко проживающие граждане трудоспособного возраста

Одиноко проживающие граждане пенсионного возраста

Руководитель _____________________________________

                                                                     (ФИО, подпись)

Исполнитель______________________________________                                                 

                                          (ФИО, подпись)

             

              Приложение 5

к приказу Департамента социальной

защиты населения

Ивановской области

от 12.02.2020 № 13

Форма

мониторинга эффективности реализации государственной

социальной помощи на основании социального контракта

Получатель __________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания)

Государственная социальная помощь на основе социального контракта предоставляется территориальным управлением социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)

Начало-действия -контракта: ___________________________

Окончание действия социального контракта: ________________________

показатель

до заключения социального контракта (на дату обращения)

за 1 месяц до окончания срока действия социального контракта

после окончания срока действия социального контракта

первый год после окончания срока действия социального контракта

второй год после окончания срока действия социального контракта

третий год после окончания срока действия социального контракта

основные показатели для оценки эффективности

среднемесячный уровень дохода, руб.

наличие постоянного места работы

Переобучение/повышение квалификации с последующим трудоустройством

Переобучение/повышение квалификации без последующего трудоустройства

осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности/ крестьянско-фермерского хозяйства

увеличение дохода от трудовой деятельности по окончании срока действия социального контракта

увеличение натуральных поступлений из личного подсобного хозяйства по окончании срока действия социального контракта

наличие трудной жизненной ситуации (да/нет)

случаи повторного обращения за предоставлением государственной социальной помощи и сумма оказанной помощи

Руководитель _______________________________________________

              (ФИО, подпись)

Исполнитель _______________________________________

Приложение 6

к приказу Департамента социальной

защиты населения

Ивановской области

от 12.02.2020 № 13

Форма

ежеквартального мониторинга

освоения денежных средств при оказании государственной

социальной помощи на основании социального контракта

ТУСЗН по ______________________________

Количество СК по состоянию на 01.01.20_ (переходящие с прошлого года), ед.

Количество человек в семьях, чел.

Объем денежных средств для завершения контрактов предыдущего года, тыс. руб.

Лимит средств на СК в 20__ году, тыс. руб.

Количество СК в 20____ году

(за счет средств федерального бюджета)

Количество СК в 20____ году

(за счет средств областного бюджета)

всего

из них н/летних

месяц

количество заключенных СК, ед.

количество человек в семьях, всего

из них н/летних

Объем денежных средств, освоенных по СК, тыс. руб

количество заключенных СК, ед.

количество человек в семьях, всего

из них н/летних

Объем денежных средств, освоенных по СК, тыс. руб.

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

ИТОГО:

Руководитель ТУСЗН _______________________ (подпись)

Ответственный специалист: должность ___________________________ Ф.И.О. ________________

Телефон________________