ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНО...



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 30.12.2020 № 036

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

от 12 марта 2018 года № 5

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить нижеуказанные формы документов, используемые Министерством здравоохранения Удмуртской Республики при осуществлении лицензирования медицинской деятельности, лицензирования фармацевтической деятельности, лицензирования деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и при осуществлении регионального государственного контроля:

1) Форма «Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности» согласно приложению  1 к настоящему приказу;

2) Форма «Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности» согласно  приложению 2 к настоящему приказу;

3) Форма «Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность» в случаях: реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменения адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращения выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизации юридического лица в форме слияния согласно приложению 3 к настоящему приказу;

4) Форма «Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности» в случаях: реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменения адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращения выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизации юридического лица в форме слияния согласно приложению  4 к настоящему приказу;

5) Форма «Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность» в случаях: намерения лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; намерения лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования; изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизацией юридического лица в форме слияния согласно приложению  5 к настоящему приказу;

6) Форма «Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности» в случаях: намерения лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; намерения лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования; изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизацией юридического лица в форме слияния согласно 6 к настоящему приказу;

7) Форма «Заявление о выдаче дубликата лицензии» согласно приложению 7 к настоящему приказу;

8) Форма «Заявление о выдаче копии лицензии» согласно приложению 8 к настоящему приказу;

9) Форма «Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензиате» согласно приложению 9 к настоящему приказу;

10) Форма «Заявление о прекращении действия лицензии» согласно приложению  10 к настоящему приказу;

11) Форма «Предписание об устранении выявленных нарушений» согласно приложению 11 к настоящему приказу;

12) Форма «Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности» согласно приложению 12 к настоящему приказу;

13) Форма «Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности» согласно приложению  13 к настоящему приказу;

14) Форма «Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности» согласно приложению 14 к настоящему приказу;

15) Форма «Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности» согласно приложению  15 к настоящему приказу;

16) Форма «Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений» согласно приложению 16 к настоящему приказу;

17) Форма «Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» согласно приложению  17 к настоящему приказу;

18) Форма «Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» согласно приложению 18 к настоящему приказу;

19) Форма «Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» согласно приложению  19 к настоящему приказу;

20) Форма «Уведомление о возобновлении действия лицензии, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата» согласно приложению 20 к настоящему приказу;

21) Форма «Уведомление о возобновлении действия лицензии в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата» согласно приложению  21 к настоящему приказу;

22) Форма «Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии» согласно приложению  22 к настоящему приказу;

23) Форма «Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом» согласно приложению 23 к настоящему приказу;

24) Форма «Уведомление о возврате заявления и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению 24 к настоящему приказу;

25) Форма «Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению 25 к настоящему приказу;

26) Форма «Уведомление об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии» согласно приложению 26 к настоящему приказу;

27) Форма «Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата» согласно приложению 27 к настоящему приказу;

28) «Форма «Уведомление о прекращении действия лицензии в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении деятельности юридическим лицом (прекращение деятельности физическим лицом в качестве индивидуального предпринимателя)» согласно приложению 28 к настоящему приказу;

29) Форма «Уведомление о прекращении действия лицензии по решению суда об аннулировании лицензии» согласно приложению 29 к настоящему приказу;

30) Форма « Уведомление о приостановлении действия лицензии по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата» согласно приложению 30 к настоящему приказу;

31) Форма « Уведомление о приостановлении действия лицензии по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований» согласно приложению 31 к настоящему приказу;

32) Форма «Выписка из реестра лицензий» согласно приложению 32 к настоящему приказу;

33) Форма «Предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований» согласно приложению 33 к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу приказы Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики:

от 3 ноября 2011 года № 725 «Об утверждении в Управлении по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестров лицензий;

от 15 мая 2012 года № 383 «Об утверждении в Управлении по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики форм заявлений о предоставлении лицензии и переоформлении лицензии на медицинскую деятельность, а также форм соответствующих описей представленных документов».

3. Приказ вступает в силу после размещения на официальном сайте Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Исполняющий обязанности министра

И.Г. Титов

Приложение 1
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

1

Организационно-правовая

форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3

Фирменное наименование (при наличии)

4

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) (с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литера, номера корпуса, строения или сооружения)

Приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

6

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

7

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе

Орган, выдавший документ

_________________________________

Дата выдачи _____________________

Бланк: серия _____________________________

№ __________________________

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе -  в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)

Орган, выдавший документ

_______________________________

Дата выдачи ____________________

Бланк: серия _____________________________

№ __________________________

10

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Наименование ______________________

Адрес _____________________________

11

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему  на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _____________________

Кадастровый (условный) номер: ___________________

Объект права: ____________________________

Регистрационный номер записи: __________________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
№ договора: __________________
Регистрационный номер записи: ________

12

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения):

13

Сведения о государственной регистрации медицинских  изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения  заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении № 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата документа: ____________
№ документа _______________________

15

Адрес электронной почты (в случае, если имеется), контактный телефон, факс.

16

Форма получения лицензии

в лице ____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица имеющего право действовать от имени юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю

___________________  (подпись)   «____» _______ 20___ г.

М.П.

* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности, лицензия

Приложение  1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление  медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления деятельности____________________________________

(указывается для каждого территориально-обособленного объекта отдельно)

Работы  (услуги)

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)_____________________

«___» ___________ 20__ г.                                                             М.П.

В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Приложение  2

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление  медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у соискателя лицензии медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинского изделия

Регистрационные удостоверения

номер

дата выдачи

Наименование выдавшего органа (организации)

производитель

(фирма, страна)

1

2

3

6

7

8

9

1

2

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)_____________________

«___» ___________ 20__ г.                                                             М.П.

Приложение 2
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________,

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Удмуртской Республики принял «____» ____________ 20 ___ г. за № __________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности :

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1.

*Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложениями

2.

**Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

3.

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения  заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

4.

**Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения  заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

5.

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

6.

**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

7.

**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

8.

*Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности

9.

*Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

10.

*Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

11.

* Доверенность на лицо, представляющее документы на предоставление лицензии, либо иной документ, подтверждающий право действовать от имени соискателя лицензии.

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии

Должность
работника
лицензирующего органа

Должность

соискателя лицензии

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество

Документ, на основании
которого действует
представитель соискателя
лицензии

______________________

(подпись)

                                  М.П.

______________________

(подпись)

« ___ » ____________ 20 ___ г.

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату __________________________________

Приложение 3
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Регистрационный номер: _____________________ от __________________________

                                                                    (заполняется лицензирующим органом)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

регистрационный № _______________________,  выданной _________________________

                                                                                                            (наименование лицензирующего органа)

на срок________________________ по_____________________________

в связи с:

*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

*7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

_____________________

*нужное подчеркнуть

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о преемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2

Сокращенное наименование юридического лица при наличии)

3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

4

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата

(с указанием почтового индекса)

6.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

О юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

Об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

_________________________

  (орган выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______________

№ ________________________

Адрес ____________________

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

_________________________

  (орган выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______________

№ ________________________

Адрес ____________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

_________________________

(орган выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______________

№ ________________________

Адрес ____________________

11.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата_________________________

Номер _______________________

12.

Адреса мест осуществления деятельности

(с указанием почтового индекса)

Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии

Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг, на которых предполагается  продолжить деятельность.

В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать  дату фактического прекращения  деятельности по соответствующему  адресу (адресам)

13.

Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

14.

Форма получения лицензии

в лице _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица имеющего право действовать от имени юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

___________________ (подпись) «____» _______ 20___ г.

М.П.

Приложение 4
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Опись документов, представленных лицензиатом при переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

(при переоформлении лицензии в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменения наименования юридического лица

* изменения адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства, имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,  реквизитов документа, удостоверяющих личность индивидуального  предпринимателя

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии)

*переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

               (* нужное подчеркнуть)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________,

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Удмуртской Республики принял «____» ____________ 20 ___ г. за № __________________________ нижеследующие документы                                                                                                                                                                           

«___»__________ 20__г. за № _________________________________ нижеследующие документы:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

*Заявление о переоформлении лицензии

2.

*Оригинал (оригиналы) действующей лицензии, которая переоформляется   

3.

**Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии.

4.

*Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии, либо иной документ, подтверждающий право действовать от имени лицензиата.

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.

** Документ, который лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Лицензирующий орган                 

Лицензиат

Должность работника лицензирующего органа

Должность

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество

Документ, на основании которого действует представитель лицензиата

М.П.

(подпись)

(подпись)

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату ________________________

Приложение 5
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Регистрационный номер: _____________________________ от ______________________

                                                                                     (заполняется лицензирующим органом)

заявление

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

регистрационный № _______________________, выданной ________________________

                                                                                                  (наименование лицензирующего органа)

на срок________________________ по_____________________________ в связи с:

*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии

*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:

*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества  индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

*7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

(* нужное подчеркнуть)

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о преемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2.

Сокращенное наименование (при наличии)

3.

Фирменное наименование (при наличии)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) заявляемые работы (услуги) по соответствующим адресам (с указанием почтового индекса).

Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии

Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг, на которых предполагается  продолжить деятельность. 

Указать новые  адреса с видами работ и услуг,  не указанные в действующей лицензии, и (или) заявляемые новые работы (услуги) по соответствующим адресам по форме приложения № 1 к заявлению

В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать  дату фактического прекращения  деятельности по соответствующему  адресу (адресам)

6.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(данные первоначального свидетельства).

Орган, выдавший документ

___________________________________

Дата выдачи _______________________

Серия _____________________________

№ ________________________________

9.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).

Наименование ______________________

Адрес _____________________________

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.

Орган, выдавший документ

___________________________________

Дата выдачи _______________________

Серия _____________________________

№ ________________________________

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

_________________________

  (орган выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______________

№ ________________________

Адрес ____________________

12.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _____________________

Кадастровый (условный) номер:_____________

Объект права: ____________________________

Регистрационный номер записи: ___________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
№ договора: __________________
Кадастровый (условный) номер:_____________

Объект права: ____________________________ Регистрационный номер записи: ____________

13.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений по заявленным адресам мест осуществления деятельности и (или) видам работ (услуг), составляющим медицинскую деятельность

Орган, выдавший документ

___________________________________

Дата выдачи _______________________

Серия _____________________________

№ ________________________________

14.

Сведения о государственной регистрации медицинских  изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения  заявленных работ (услуг)

Представляются по форме таблицы, указанной в приложении № 2 к настоящему заявлению

15.

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)

16.

Форма получения лицензии

в лице ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с перечнем работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                                            _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                                                              (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М.П.

Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления деятельности____________________________________

(указывается для каждого территориально-обособленного объекта отдельно)

Работы  (услуги)

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)_____________________

«___» ___________ 20__ г.                                                             М.П.

В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Приложение  2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у соискателя лицензии медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинского изделия

Регистрационные удостоверения

номер

дата выдачи

Наименование выдавшего органа (организации)

производитель

(фирма, страна)

1

2

3

6

7

8

9

1

2

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)_______________

«___» ___________ 20__ г.                                                             М.П.

Приложение 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

при переоформлении лицензии в связи с:

__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии,

__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность),

а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:   

__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества  индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

                    (* нужное подчеркнуть)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________,

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Удмуртской Республики принял «____» ____________ 20 ___ г. за № __________________________ нижеследующие документы                                                                                                                                                                           

«___»__________ 20__г. за № _________________________________ нижеследующие документы:

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

*Заявление на переоформление лицензии

2.

* Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии, либо иной документ, подтверждающий право действовать от имени лицензиата.

3.

**Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление  лицензии

4.

*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения  заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

5.

**Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения  заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

6.

*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

7.

**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

8.

**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

9.

* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с  лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

10.

* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

11.

* Оригинал лицензии (лицензий), которая переоформляется

* Документы, которые соискатель лицензии  должен представить обязательно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Лицензирующий орган                 

Лицензиат

Должность работника лицензирующего органа

Должность

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество

Документ, на основании которого действует представитель

М.П.

(подпись)

(подпись)

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату ________________________

Приложение 7
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

4.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

Дата_________________________

Номер _______________________

в лице _________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, представителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

в связи с утратой лицензии / порчей лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление ____________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ________________ от _____________, выданной _______________________________

(наименование лицензирующего органа)

просит выдать дубликат лицензии.

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                                                                                   (подпись)

юридического лица, представителя / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

Приложение 8
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче копии лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

4.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

в лице _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, представителя или Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать заверенную копию лицензии на осуществление _______________________

(указать вид деятельности)

№ ________________ от _____________, выданной __________________________________

(наименование лицензирующего органа)

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                                                                                       (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

Приложение 9
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

сведения о заявителе (Ф.И.О., место регистрации и др. (для физического лица),

организационно-правовая форма, место нахождения, ИНН (для юридического лица))

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о лицензиате

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Вид осуществляемого  лицензируемого вида деятельности

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                _______________

Ф.И.О.                                                                                                                                    (подпись)

Приложение 10
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)

4.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

в лице ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии на осуществление ___________________________

(указать вид деятельности)

№ ____________________ от ____________ в связи с прекращением данного вида деятельности.

« ___ » _______________ 20 ___ г.

__________________________________________                                                       _______________

(должность и Ф.И.О. руководителя                                                                                                                (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

                          М. П.

Приложение 11
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

______________________________

                     сведения об адресате

______________________________

Об устранении нарушений

Предписание
об устранении выявленных нарушений

В ходе проведения управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Удмуртской Республики на основании распоряжения от «__» ______ 20___ г. № ____ плановой (внеплановой) выездной (документарной) проверки соблюдения обязательных требований (акт проверки Минздрава Удмуртии) от ________ № ____) при осуществлении____________________________________________________________

(указать вид деятельности)

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

по адресу: _____________________________________________________________

(адрес деятельности юридического лица/индивидуального предпринимателя)

были выявлены следующие нарушения:

1.

2…

С целью устранения выявленных нарушений Вам предписано:

1.

2…

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "___" ______ 20__ г.

О принятых мерах сообщить в управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по адресу: ________________________________________________

(указать местонахождение органа, выдавшего предписание)

позднее 3-х дней после истечения срока, установленного для устранения выявленных нарушений.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на ______________.

_____________________ ___________________________________

          подпись                    Ф.И.О.

В соответствии со ст. 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за невыполнение в установленный срок законного предписания должностного лица, осуществляющего государственный надзор, об устранении нарушений законодательства Российской Федерации установлена административная ответственность.

_________________

(подпись должностного лица, выдавшего предписание)

_______________________________________

Ф.И.О.

_______________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, получившего предписание, либо отметка об отказе лица, получившего предписание, в его подписании, либо отметка о направлении посредством почтовой связи)

Приложение 12
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1

Организационно-правовая

форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

4

Адрес места нахождения юридического лица;

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован

с указанием почтового индекса

5

Основной государственный регистрационный номер юридического лица;

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе -  в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)

Орган, выдавший документ

__________________________________

Дата выдачи _______________________

Бланк: серия _______________________

№ ________________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________

Бланк: серия _____________ № ______________

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

*Аптека готовых лекарственных форм

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптека производственная

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных средств для медицинского применения;

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных средств для медицинского применения;

* перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптечный пункт

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

*Аптечный киоск

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

*Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

*Амбулатория

*Фельдшерский пункт

*Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

(№ и дата выдачи лицензии, № бланка лицензии, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

11

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _____________________

Кадастровый (условный) номер:_________

Объект права: _________________________

Регистрационный номер записи: ___________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
№ договора: __________________
Кадастровый (условный) номер:_____________

Объект права: __________________________ Регистрационный номер записи: ___________

12

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения:

_______________________________________

(№ и дата выдачи заключения, № бланка заключения)

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа:

_____________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

14

Контактный телефон, факс

15

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16

Форма получения лицензии

________________

* нужное указать

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.

(подпись)

М. П.

Приложение 13
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________________

                                                                                  (наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

1

Заявление о предоставлении лицензии *

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости)**

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования*

5

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**

6

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

7

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*

8

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением), индивидуального предпринимателя*

9

Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата ___________________________

Входящий № ____________________

М.П.

Приложение 14
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

                                                         (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ ______________, выданной(х)________________________________________________

                                                                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ до ______________в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

<*>изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

________________

<*> нужное указать

№
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием вида обособленного объекта и видов работ, осуществляемых на объекте

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________

(указать выполняемые работы и услуги)

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_______________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081)

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата _____________

Бланк: серия _______ № _____

Адрес _____________________

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата _____________

Бланк: серия _______ № _____

Адрес ______________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

(орган, выдавший документ)

Дата _____________

Бланк: серия _______ № _____

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата _____________

Бланк: серия _______ № _____

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата -индивидуального предпринимателя)

Выдан __________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата ____________________________

Бланк: серия ___________ № ________________

Адрес ____________________________________

11

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (заполняется при фактически неизменном месте осуществления деятельности)

__________________________________________

                                   (орган, принявший решение)

Реквизиты документа ______________________________________

12

Сведения, представляемые лицензиатом при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии:

12.1

Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности

12.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _____________________

Кадастровый (условный) номер:_________

Объект права: _________________________

Регистрационный номер записи: ___________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
№ договора: __________________
Кадастровый (условный) номер:_____________

Объект права: __________________________ Регистрационный номер записи: ___________

12.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"

12.4

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"

12.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения:

_____________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, № бланка заключения)

13

Сведения, представляемые лицензиатом при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

13.1

Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)

13.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"

13.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

13.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения:

____________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, № бланка заключения)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Реквизиты документа:

_____________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

15

Контактный телефон, факс

16

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

17

Форма получения лицензии

________________

* нужное указать

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.

(подпись)

М. П.

Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Списочный состав специалистов

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

№
п/п

Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности

Должность,

ФИО работника

Стаж работы по специальности

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом (медицинском*) образовании (наименование учебного заведения, дата выдачи, рег. номер диплома, специальность)

Реквизиты сертификата специалиста (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи, специальность) и свидетельства о повышении квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов)

Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи)*

1.

* для обособленных подразделений медицинских организаций

"___ " _______________ 20 ___ г.

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(подпись)

                                                                                                                                            М. П.

Приложение 15
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в  Министерство здравоохранения Удмуртской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал (оригиналы) действующей(их) лицензии(й) на фармацевтическую деятельность*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений и оборудования, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования*

6

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**

7

Доверенность на лицо, предоставляющее документы для переоформления лицензии(й)

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

лицензиат/представитель лицензиата

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата ___________________________

Входящий № ____________________

М.П.

Приложение 16
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

                                                              (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата _____________________________

Бланк: серия _____________ № ______________

Адрес __________________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата _____________________________

Бланк: серия _____________ № ______________

9

Адреса мест осуществления

деятельности

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

10

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _____________________

Кадастровый (условный) номер:_________

Объект права: _________________________

Регистрационный номер записи: ___________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
№ договора: __________________
Кадастровый (условный) номер:_____________

Объект права: __________________________ Регистрационный номер записи: ___________

11

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)

Реквизиты лицензии:

__________________________________________

(№ и дата выдачи лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

12

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Реквизиты заключения:

_________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

13

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в

том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Реквизиты заключения:

_________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

14

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа:

_________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

15

Контактный телефон, факс

16

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

17

Форма получения лицензии

________________

* нужное указать

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.

(подпись)

М. П.

Приложение 17
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о предоставлении лицензии*

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)**

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

5

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица*

6

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерацией порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

8

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**

9

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*

10

Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата __________________________________

Входящий № ___________________________

М.П.

Приложение 18
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Регистрационный номер: ____________________________ от _________________ (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ _______________, выданной (ых)____________________________________________

                                                                                                          (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ до ______________в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением места нахождения юридического лица;

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности;

<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

____________

<*> нужное указать

№
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата ____________________

Бланк: серия ________ № _______

Адрес ________________________

Выдан _______________

(орган, выдавший документ)

Дата _______________

Бланк: серия ________ № _______

Адрес ______________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата ____________________

Бланк: серия ___________ № _______

Адрес ________________________

Выдан ________

                    (орган, выдавший документ)

Дата __________

Бланк: серия____ № _______

Адрес ________

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата ____________________________

Бланк: серия ___________ № ________________

Адрес ___________________________________________

10

Адреса мест осуществления

деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________

(указать выполняемые работы и услуги)

_______________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_______________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

11

Сведения, представляемые при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии:

11.1

Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.2

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

__________________________________________

(№ и дата выдачи лицензии,

№ бланка лицензии, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

11.3

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Свидетельство выдано: ____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _____________________

Кадастровый (условный) номер:_________

Объект права: _________________________

Регистрационный номер записи: ___________

При наличии зарегистрированного договора:
Дата заключения: ______________
№ договора: __________________
Кадастровый (условный) номер:_____________

Объект права: __________________________ Регистрационный номер записи: ___________

11.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу

Реквизиты:

__________________________________________

(№ и дата выдачи сертификата, наименование организации, выдавшей сертификат, наименование специальности)

11.5

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Реквизиты заключения:

__________________________________________

(№ и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

12

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Реквизиты документа:

_________________________________________

(вид документа, № и дата выдачи)

13

Контактный телефон, факс

14

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15

Форма получения лицензии

_______________

* нужное указать

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.

(подпись)

М. П.

Приложение 19
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений :

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал (оригиналы) действующей(их) лицензии(й) на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости(за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)**

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*

6

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений**

8

Доверенность на лицо, предоставляющее документы для переоформления лицензии(й)

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

Лицензиат/представитель лицензиата

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата __________________________________

Входящий № ___________________________

М.П.

Приложение 20
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

О возобновлении действия лицензии

Уведомление
о возобновлении действия лицензии __________________________________________________________,

(указать вид деятельности)

приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»_______20___г. № _____ (при необходимости, указать иные нормативные документы) возобновить с "____"__________20____г. действие лицензии на осуществление

______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления _______________________________,

(указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):_____________________

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 21
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

О возобновлении действия лицензии

Уведомление
о возобновлении действия лицензии _______________________________________________________________

(указать вид деятельности)

в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,  вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»_______20___г. № _____ (при необходимости, указать иные нормативные документы) возобновить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________ дата регистрации лицензии ______________________________, предоставленной

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления ________________________________,

(указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):_____________________________

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 22
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Об устранении выявленных нарушений

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии

__________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты), в результате рассмотрения заявления

_______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление ______________________________

(указать вид деятельности)

(регистрационный № ____________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_______________________________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Уведомляем Вас о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 23
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Об устранении выявленных нарушений

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим _____________________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты), в результате рассмотрения заявления

_______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление

______________________________________________________________________ в связи с:

(указать вид деятельности)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(регистрационный № ________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_______________________________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Уведомляем Вас о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 24
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

О возврате заявления

Уведомление
о возврате заявления

на осуществление[1] __________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты), рассмотрев представленные / направленные

_______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный № ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления на осуществление

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение:

заявление на осуществление _____________________________________________

(указать вид деятельности)

и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 25
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

О возврате заявления

Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии

на осуществление[2] ___________________________________________________

(указать вид деятельности)

и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии                      с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты), рассмотрев представленные / направленные

_______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный № ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление ______________________________ и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.

(указать вид деятельности)

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 26
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии

Уведомление
об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии

на осуществление ____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты), уведомляем Вас об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии

_______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

на осуществление _______________________________________________________

(указать вид деятельности)

по причине: ____________________________________________________________.

(указать мотивированное обоснование причины отказа)

Акт проверки  лицензирующего органа в части возможности выполнения соискателями лицензии - юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований и условий при осуществлении

___________________________________________________ от _________ № _________.

(указать вид деятельности)

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 27
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

О прекращении действия лицензии

Уведомление
о прекращении действия лицензии

на осуществление ________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты) и на основании заявления лицензиата от «___»_________20____г. регистрационный № ______________ прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________ дата регистрации лицензии ______________________, предоставленной

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

__________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления _____________________________________________,

                                                                                                                              (указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность

_______________________________________________________________________

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 28
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

О прекращении действия лицензии

Уведомление
о прекращении действия лицензии

на осуществление ____________________________________________________

(указать вид деятельности)

в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении деятельности юридическим лицом (прекращение деятельности физическим лицом в качестве индивидуального предпринимателя)

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты) и на основании заявления лицензиата от «___»_________20____г. регистрационный № ______________ прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления ____________________________________________,

(указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность:

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ _____________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 29
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Об аннулировании действия лицензии

Уведомление
о прекращении действия лицензии

на осуществление ____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты)  и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «____»__________20____г. № ___________________ прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления ________________________________,

(указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность:

_______________________________________________________________________

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 30
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Об аннулировании действия лицензии

Уведомление
о приостановлении действия лицензии

на осуществление _______________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»______ 20___г. № _____  (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты) приостановить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления _______________________________,

(указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

_______________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 31
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

О приостановлении действия лицензии

Уведомление
о приостановлении действия лицензии

на осуществление _______________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (при необходимости указываются иные нормативные правовые акты), вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___"______20___г. № ___________ приостановить с "____"__________20____г. действие лицензии на осуществление

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

№ ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления ______________________________________________,

(указать вид деятельности)

выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

_______________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________ ______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 32
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

Выписка из реестра лицензий

на осуществление _________________________________________

(указать лицензируемый вид деятельности)

о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы.

3. ОГРН/ГРН.

4. ИНН.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение 31
к приказу

Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики
от 12.03.2018 № 5

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ

о недопустимости нарушения обязательных требований № ____________от ___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального  предпринимателя)

______________________________________________________________________

(информация о том, какие действия (бездействие) юридического лица, индивидуального предпринимателя приводят или могут привести к нарушению обязательных требований, требований, установленных муниципальными правовыми актами)

______________________________________________________________________

(указание на обязательные требования, требования, установленные муниципальными правовыми актами, нормативные правовые акты, включая их структурные единицы, предусматривающие указанные требования)

На основании вышеизложенного, руководствуясь пунктом 4 части 2,частью 5 статьи 8.2 Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»,

ПРЕДЛАГАЮ:

1. Принять меры по обеспечению соблюдения обязательных требований, установленных __________________________________________________________________________.

(предложение юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю принять меры по обеспечению соблюдения обязательных требований, требований, установленных   муниципальными правовыми актами)

2. Направить в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики уведомление об исполнении предостережения в срок до «____» _______ 20___ г.

Уведомление об исполнении предостережения, а также возражения представляются нарочно, направляются почтой по адресу: _______________________________________________

(указать местонахождение органа, выдавшего предостережение)

либо по электронной почте: ____________________________________.

(указать адрес электронной почты органа,

выдавшего предостережение)

Должностное лицо

лицензирующего органа

__________________                                    _______________________

(подпись)                                                                                     (ФИО)

Предостережение мне объявлено, в порядке установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 10 февраля 2017 года № 166 «Об утверждении Правил составления и направления предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований, подачи юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем возражений на такое предостережение и их рассмотрения, уведомления об исполнении такого предостережения». Порядок подачи возражений разъяснен.

_______________________________________

(подпись лица, которому объявлено предостережение)

Дата ознакомления «___» _______ 20__ года

[1] Данное решение принимается в связи с не устранением в установленный законом срок несоответствий, выявленных при рассмотрении заявления и представленных документов.

[2] Данное решение принимается в связи с не устранением в установленный законом срок несоответствий, выявленных при рассмотрении заявления и представленных документов.