Об утверждении форм документов, необходимых для реализации права гражданина на выбор государственного учреждения здравоохранения и на проведение медицинского вмешательства



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

12 декабря 2012 г.                                                                                                                              № 512

г. Чита

Об утверждении форм документов, необходимых для реализации права гражданина на выбор государственного учреждения здравоохранения и на проведение медицинского вмешательства

(в редакции приказов Министерства здравоохранения Забайкальского края от 09.01.2013 года № 02, от 13.09.2017 года № 436)

В соответствии с Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», от 23 апреля 2012 года № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»,на основании Положения о Министерстве здравоохранения Забайкальского края: приказываю:

{преамбула в редакции Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 09.01.2013 года № 02}

1. Утвердить формы документов, необходимых для реализации права гражданина на выбор государственного учреждения здравоохранения и на проведение медицинского вмешательства:

1.1. Заявление о прикреплении для медицинского обслуживания к государственному учреждению здравоохранения (приложение № 1).

1.2. Журнал регистрации заявлений о прикреплении для медицинского обслуживание к государственному учреждению здравоохранения (приложение № 2).

1.3. Уведомление гражданина о принятии его на медицинское обслуживание в государственное учреждение здравоохранения (приложение № 3).

1.4. Журнал регистрации уведомлений, выданных гражданину о принятии на медицинское обслуживание в государственное учреждение здравоохранения (приложение № 4).

1.5. Открепительный талон на получение медицинской помощи в других государственных учреждениях здравоохранения(приложение № 5).

1.6. Журнал регистрации открепительных талонов на получение медицинской помощи в других государственных учреждениях здравоохранения (приложение № 6).

1.7. Уведомление медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления и страховой медицинской организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание (приложение № 7).

1.8.Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение № 8).

1.9. Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение № 9).

1.10. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства (приложение № 10).

1.11. Отказ от медицинского вмешательства в отношении определенного вида медицинского вмешательства (приложение № 11).

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 10 августа 2012 года № 370 «Об утверждении форм документов, используемых в целях реализации  прав пациентов по выбору

государственного учреждения здравоохранения и врача на территории  Забайкальского края при обращении за медицинской помощью».

Министр здравоохранения

Б.П. Сормолотов

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Главному врачу ГУЗ_______________________

______________________________________

Ф.И.О.

________________________________________________

Наименование и фактический адрес ГУЗ, принявшего заявление

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прикреплении для медицинского обслуживания к государственному учреждению здравоохранения

Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) __

__________________________________________________________________

                                                               ФИО пациента

для медицинского обслуживания в Вашем государственном учреждении здравоохранения

Пол мужской/женский Дата рождения______ Место рождения______________

нужное подчеркнуть

Гражданство___________Место жительства_____________________________

            адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника

Место регистрации_________________ Дата регистрации__________________

ФИО представителя гражданина_______________________________________

Отношение к гражданину____________________________________________

Документ, подтверждающий личность гражданина (представителя)__________

__________________________________________________________________

                                             номер, серия, когда и кем выдан

№ полиса __________Наименование страховой организации______________

Наименование и фактический адрес ГУЗ, где гражданин находится на

медицинском обслуживаниина момент подачи заявления__________________

__________________________________________________________________

Причина прикрепления (подчеркнуть): замена ГУЗ с правом замены один раз в

течении календарного года; смена места жительства, другие причины

(указать)___________

Ф.И.О. законного представителя пациента______________________________

Документ, подтверждающий личность представителя _____________________

__________________________________________________________________

                                                 номер, серия, когда и кем выдан

Ознакомлен(а) с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской

помощи на дому._________________________

                                                                 подпись

_______________________         _________________       «__»________20__г.

               контактный тел.                                     подпись                                    дата

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами РФ:

- свидетельство о рождении;

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

- полис обязательного медицинского страхования ребенка;

для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

- паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

- полис обязательного медицинского страхования;

для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

- удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ;

(абзац изложен в редакции приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 13.09.2017 года № 436)

- полис обязательного медицинского страхования;

для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

- вид на жительство;

- полис обязательного медицинского страхования;

для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

- вид на жительство;

- полис обязательного медицинского страхования;

для иностранных граждан, временно проживающих в РФ:

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ;

- полис обязательного медицинского страхования;

для лиц без гражданства, временно проживающих в РФ:

- документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность);

- полис обязательного медицинского страхования;

для представителя гражданина, в том числе законного:

- документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

в случае изменения места жительства:

- документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Журнал регистрации заявлений

о прикреплении для медицинского обслуживания кгосударственномуучреждению здравоохранения ____________________________________________

наименование ГУЗ

№

п.п.

Дата прикрепления к ГУЗ

Ф.И.О. пациента

Дата рождения (число,месяц, год)

Адрес места жительства

Адрес фактического проживания

Наименование и фактический адрес ГУЗ, где гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

10

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

УВЕДОМЛЕНИЕ № _____

о принятии гражданина на медицинское обслуживаниев государственное учреждение здравоохранения

Уведомляем Вас ___________________________________________________,

                                                                                          ФИО

проживающего по адресу_____________________________________________

о принятии на медицинское обслуживание в ____________________________

                                                                                                               наименование ГУЗ

«____»_______20__г.

Главный врач __________________/_________________

                                               Подпись             расшифровка подписи

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Журнал регистрации уведомлений, выданных гражданину о принятии на

медицинское обслуживание в государственное учреждение здравоохранения

_________________________________________________

наименование ГУЗ

№

п.п.

Дата

выдачи уведомления

Ф.И.О. пациента

Дата, рождения (число,месяц, год)

Адрес

Ф.И.О. законного представителя пациента

Подпись

Места жительства

Фактического проживания

1

2

3

4

5

6

7

8

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Открепительный талон

на получение медицинской помощи в других

государственных учреждениях здравоохранения

Ф.И.О. пациента _________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________

Адрес прописки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________

__________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации_____________________

_________________________________________________________________

Серия и номер полиса ______________________________________________

Дата выдачи полиса _____________ Срок действия полиса до _____________

Место учебы, работы _______________________________________________

Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные.

Причина открепления (подчеркнуть): перемена места жительства, смена

лечебно-профилактического учреждения, другие причины (указать)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Планируемое для прикрепления на медицинское обслуживание

государственное медицинское учреждение ____________________________

_______________________________________________________________

"____" ____________20 ___г.

Дата снятия с учета

Главный врач __________________/_________________

                                            подпись                расшифровка подписи

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

_________________________________________________________________

наименование ГУЗ

Журнал

регистрации открепительных талоновна получение медицинской помощи

в другихгосударственных учреждениях здравоохранения

№

п.п.

Дата открепления

Ф.И.О. пациента

Дата рождения (число,месяц, год)

Адрес места жительства

Адрес фактического проживания

Ф.И.О. законного представителя пациента

Подпись

1

2

3

4

5

6

7

10

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Главному врачу (или руководителю)_________

наименование ГУЗ

______________________________________________

(или страховой медицинской организации)

______________________________________________

______________________________________________

юридический и фактический адрес

УВЕДОМЛЕНИЕ № _____

о принятии гражданина на медицинское обслуживание

Уведомляем Вас о принятии на медицинское обслуживание в

__________________________________________________________________

                                                                наименование и адрес ГУЗ

гражданина _______________________, проживающего по адресу_________

                                              ФИО

__________________________________________________________________

Основание для принятия на медицинское обслуживание: письменное

заявление гражданина о выборе медицинской организации.

«____»_______20__г.

Главный врач __________________/_________________ М.П.

                                                подпись         расшифровка подписи

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________

                         Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________

                                    адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

               Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________

                           адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

первичной медико-санитарной помощи в

__________________________________________________________________

                                          наименование медицинской организации

Медицинским работником ___________________________________________

                                                                       должность, Ф.И.О. медицинского работника

я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________________________________

        Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной

                                                                 медико-санитарной помощи

___________________ ______________________________________________

          Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________ ______________________________________________

                                              Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.

      Дата оформления информированного добровольного согласия

ПРИЛОЖЕНИЕ № 9

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________

                       Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________

                                  адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

и при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я

являюсь (ненужное зачеркнуть) _______________________________________

                            Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающему по адресу: ___________________________________________

                             адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

первичной медико-санитарной помощи в ______________________________

                                                                                      наименование медицинской организации

отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Медицинским работником ___________________________________________

                                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства.

___________________ ______________________________________________

               Подпись,      Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________ ______________________________________________

               Подпись,                                              Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.

       Дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ________________________________________________________________

                       Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________

                                адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему

ребенку, лицу, чьи законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

              Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________

                             адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

медицинское вмешательство _________________________________________

__________________________________________________________________

                                                             наименование вида медицинского вмешательства

Медицинским работником ___________________________________________

                                                                   должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________

            Подпись,        Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________

                 Подпись,                                              Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.

      Дата оформления информированного добровольного согласия

ПРИЛОЖЕНИЕ № 11

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

№ 512 от «12» декабря 2012 г.

Отказ от медицинского вмешательства в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ________________________________________________________________

                       Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________

                                    адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

                 Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающему по адресу: ___________________________________________

                             адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

медицинской помощи в ______________________________________________

                                                                            наименование медицинской организации

отказываюсь от предложенного мне, моему ребенку, лицу, чьим законным

представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского

вмешательства ____________________________________________________

                                                        наименование вида медицинского вмешательства

__________________________________________________________________

Медицинским работником ___________________________________________

                                                                         должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости проведения медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, указанное в настоящем отказе от медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________

                      Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________

                Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.

         Дата оформления отказа от медицинского вмешательства