О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

13.02.2019                                      №444

г. Новосибирск

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях своевременного выявления туберкулеза среди населения Новосибирской области, а также исполнения Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12,2014 №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» приказываю:

1.              Утвердить:

1.1              перечень показаний к обследованию на туберкулез (Приложение 1);

1.2              алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях Приложение 2);

1.3              алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях, оказывающих стационарную помощь (Приложение 3);

1.4              инструкцию по сбору мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза (Приложение 4).

2.              Главным врачам государственных медицинских организаций Новосибирской области обеспечить:

1)              выявление туберкулеза в соответствии с утвержденными алгоритмами;

2)              направление пациента при наличии показаний (Приложение 1) к врачу- фтизиатру участковому.

3.              Главному внештатному специалисту фтизиатру министерства здравоохранения Новосибирской области Евсину М.С., главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной клинический противотуберкулезный диспансер» Дороганю B.A.:

1)              осуществлять контроль выявления туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях Новосибирской области;

2)              обеспечить въезды врачей-кураторов с целью организационно- методической помощи по своевременному выявлению туберкулеза органов дыхания.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Новосибирской области Аксенову Е.А.

Министр

К.В. Хальзов

Приложение 1

К приказу министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 13.02.2019 №444

Показания к обследованию на туберкулез

1. Обследованию на туберкулез подлежат:*

-лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в легких;

-лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;

-лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

-лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

-лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

-лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза.

* Факторы, увеличивающие вероятность туберкулеза:

-активный туберкулез в анамнезе;

-наличие контакта с больным туберкулезом;

-социальная дезадаптация больного (лица БОМЖ, мигранты, лица, выбывшие из мест лишения свободы й др.);

-постепенное нарастание симптомов;

-отсутствие эффекта от| неспецифической терапии;

ВИЧ-инфицированные лица.

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения

Новосибирской области

от 13.02.2019 №444

Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских

организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в

амбулаторных условиях

1.              При выявлении симптомов, подозрительных на туберкулез (Приложение 1), в течение 3 дней проводятся обязательные виды обследований:

1.1              исследование мокроты методом световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по Цилю - Нильсену, которое должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинскую организацию с интервалам 2-3 часа. Третья проба мокроты - на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты в специально оборудованных помещениях;

1.2              обзорная рентгенография органов грудной клетки.

2.              В случае получения положительного результата исследования мокроты методом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии в течение 72 часов организуется консультация врача - фтизиатра.

3.              При получении отрицательного результата исследования мокроты методом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии, но высокой степени подозрения на туберкулез при рентгенологическом обследовании в течение 72 часов организуется консультация врача - фтизиатра.

4.              При получений отрицательного результата исследования мокроты методом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии, средней и низкой степени подозрения на туберкулез при рентгенологическом обследовании, отсутствии ВИЧ-инфекции, невозможности проведения МСКТ ОГК проводится лечение антибактериальными препаратами в течение 2 недель. По окончании курса лечения антибактериальными препаратами в течение 2 недель проводится контрольное рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При отсутствии положительной рентгенологической динамики от проводимой терапии либо отрицательной динамике в течение 72 часов организуется консультация врача - фтизиатра

Приложение 3

К приказу министерства здравоохранения

Новосибирской области

От.13.02.2019 №444

Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях, оказывающих стационарную помощь

1.              При выявлении симптомов, подозрительных на туберкулез (Приложение 1), в течение 3 дней проводятся обязательные виды обследований:

1.1              исследование мокроты методом световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по Цилю-Нильсену, которое должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты - на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарноэпидемиологические правила сбора мокроты в специально оборудованных для этих целей помещениях;

1.2              обзорная рентгенография органов грудной клетки.

2.              В случае получения положительного результата исследования мокроты методом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии в день получения результата организуется изоляция пациента. В течение 24 часов организуется консультация врача - фтизиатра, при необходимости решается вопрос о переводе пациента в стационарное противотуберкулезное учреждение.

3.              При получении отрицательного результата исследования мокроты методом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии, но высокой степени подозрения на туберкулез при рентгенологическом обследовании в течение 24 часов организуется консультация врача - фтизиатра. При необходимости решается вопрос о переводе пациента в стационарное противотуберкулезное учреждение.

4.              В случае отрицательного результата исследования мокроты методом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии, средней и низкой степени подозрения на туберкулез при рентгенологическом обследовании, наличии интоксикационного синдрома (лихорадка и др.), дополнительных факторов риска (ВИЧ-инфекция, системные заболевания, прием глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов и др.) проводится мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (далее -МСКТ ОГК)*.

4.1              При обнаружении по результатам МСКТ ОГК изменений, характерных для туберкулеза, в течение 24 часов организуется консультация врача- фтизиатра, при необходимости решается вопрос о переводе пациента в стационарное противотуберкулезное учреждение.

4.2              При отсутствии по результатам МСКТ ОГК изменений, характерных для туберкулеза, проводится антибактериальная терапия (за исключением фторхинолонов, аминогликозидов, рифампицина) в течение двух недель с последующим рентгенологическим исследованием. При отсутствии положительной динамики организуется консультация врача-фтизиатра. При необходимости решается I вопрос о переводе пациента в стационарное противотуберкулезное учреждение.

5. При невозможное перевода пациента в противотуберкулезное учреждение в связи с тяжестью состояния лечебно-диагностические мероприятия проводятся в условиях изоляции. Тест-терапия туберкулеза назначается по решению врачебной комиссии врачей-фтизиатров государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Новосибирский областной клинический противотуберкулезный диспансер».

*При отсутствии технической возможности проведения в стационаре MCKT ОГК проведение линейной томографии.

Приложение 4

К приказу министерства здравоохранения

Новосибирской области

От13.02.2019 №444

Инструкция по сбору мокроты для исследования на микобактерии

Туберкулеза

Медицинская сестра перед забором мокроты обязана надеть защитную одежду:

маску, халат, колпак, резиновые перчатки.

2.              Сбор мокроты должен производиться в присутствии медицинской сестры только утром перед завтраком.

3.              Медицинская сестра должна объяснить пациенту причины исследования и необходимость откашливать содержимое глубоких отделов дыхательных путей, а не собирать в контейнер (чашку Петри) слюну или носоглоточную слизь.

4.              Перед сдачей мокроты пациент должен обязательно прополоскать рот.

5.              Медицинская сестра должна проверить фамилию пациента, дать ему контейнер (чашку Петри).

6.              Посадить пациента на стул напротив открытого окна, попросить его сделать два глубоких вдоха и выдоха, на третьем вдохе пациент должен встать со стула, чтобы наполнить легкие воздухом. Сразу же после этого с силой и резко пациент должен вытолкнуть воздух из легких, чтобы диафрагма поджала легкие. Такой выдох вызовет естественный кашель.

7.              Следует рекомендовать пациенту держать контейнер (чашку Петри) как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту.

8.              При завершении сбора мокроты медицинская сестра должна оценить ее количество и качество; порция мокроты должна быть не менее 3-5 мл, содержащая уплотненные или гнойные, комочки без слюны.

9.              Если пациент почувствовал головокружение, дать ему отдохнуть.

10.              Если пациенту не удается сразу выделить необходимое количество мокроты, следует ободрить его, предложить ему походить, размяться, выкурить сигарету и затем повторить процедуру.

И. Если эти меры не дали результат, необходимо провести постуральный массаж, уложив пациента на кушетку вниз лицом и производя похлопывания ладонями по спине.

12.              В случае, если попытка получить мокроту удовлетворительного качества оказывается неудачной, необходимо контейнер (чашку Петри) подвергнуть обеззараживанию, вымыть руки с мылом и выдать пациенту другой контейнер (чашку Петри). Предварительно надо убедиться в том, что пациент правильно понял все требования и правила сбора мокроты.

13.              Если пациент не выделяет мокроту или выделяет только эпизодически и в скудном количестве, то рано утром, в день сбора мокроты, пациенту следует дать отхаркивающее средство. Последние провоцируют усиление секреции бронхов, кашель и выделение мокроты. Гиперсекреция бронхиального содержимого у большинства пациентов наблюдается еще В течение суток после применения отхаркивающего средства, что должно быть использовано с целью получения материала для обнаружения микобактерий туберкулеза.

14.              В случае отсутствия мокроты у пациента после использования перечисленных манипуляций, возможно применение раздражающих ингаляций.

15.              Для диагностики туберкулеза забор мокроты производится 3-х кратно, последовательно