О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 22 ИЮЛЯ 2011 ГОДА № 87-МПР



Распоряжение главы администрации

Утратил силу - приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 26.06.2019 № 44-мпр

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Иркутской области

ПРИКАЗ

от 13 марта 2014 года № 61-мпр

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 22 ИЮЛЯ 2011 ГОДА № 87-МПР

В целях приведения в соответствие с законодательством, руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174–пп,

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 22 июля 2011 года № 87-мпр «О порядке оказания медицинской помощи детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области» следующие изменения:

а) преамбулу изложить в следующей редакции:

«В соответствии с Федеральными законами от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)», Законом Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-ОЗ «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп»;

б) в Порядке оказания медицинской помощи детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области:

пункт 2 изложить в следующей редакции:

«2. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральными законами от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года № 442 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 года № 374 «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией», Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 января 2011 года № 1 «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции».»;

подпункты «б», «в» пункта 3 изложить в следующей редакции:

«б) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях;

в) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях.»;

в пункте 4:

подпункты «а», «б» изложить в следующей редакции:

«а) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях;

б) медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях.»;

в подпункте «в» после слова «государственное» дополнить слово «бюджетное»;

в пункте 5:

подпункт «л» признать утратившим силу;

в подпункте «м» слова «амбулаторно-поликлиническое учреждение» заменить словами «медицинскую организацию, подведомственную министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающую первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях»;

в пункте 6:

абзац первый изложить в следующей редакции:

«Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях, обязаны:»;

подпункт «а» изложить в следующей редакции:

«а) назначить приказом по медицинской организации лицо, ответственное за осуществление контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании медицинской помощи детям группы R-75, составление и предоставление учетно-отчетных документов в Центр СПИДа по данному разделу работы;»;

подпункты «з», «и» изложить в следующей редакции:

«з) обеспечить снятие с диспансерного наблюдения ребенка группы R-75 врачебной комиссией медицинской организации в возрасте ребенка старше 12 месяцев при условии выполнения двукратного обследования на ВИЧ-1 методом ПЦР с отрицательными результатами, наличия двух и более отрицательных результатов исследования на ВИЧ методом ИФА, отсутствия признаков гипогаммаглобулинемии и клинических симптомов ВИЧ-инфекции (Приложение 4 к настоящему Порядку) - в случае если у ребенка не проводилось грудное вскармливание с рождения;

и) при отсутствии обследования ребенка методом ПЦР обеспечить снятие с диспансерного наблюдения ребенка группы R-75 врачебной комиссией медицинской организации в возрасте 18 месяцев при наличии двух и более отрицательных результатов исследования на ВИЧ методом ИФА с интервалом между исследованиями не менее 1 месяца, отсутствии признаков гипогаммаглобулинемии, клинических симптомов ВИЧ-инфекции - в случае если у ребенка не проводилось грудное вскармливание с рождения;»;

подпункт «н» изложить в следующей редакции:

«н) после снятия с диспансерного наблюдения ребенка группы R-75 по решению врачебной комиссии медицинской организации обеспечить представление в Центр СПИДа в течение 10 дней учетной формы № 310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 года № 442 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями» (в трех экземплярах), и копии протокола врачебной комиссии медицинской организации о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью;»;

подпункт «п» изложить в следующей редакции:

«п) при прикреплении ребенка группы R-75 к медицинской организации в течение 10 дней направить в Центр СПИДа извещение о взятии на диспансерное наблюдение ребенка группы R-75 (Приложение 5 к настоящему Порядку);»;

в подпункте «с» слова «стационарной медицинской помощи» заменить словами «медицинской помощи в стационарных условиях»;

в подпункте «ф» слова «учреждения здравоохранения» заменить словами «медицинской организации»;

в подпункте «х» слова «учреждения здравоохранения» заменить словами «медицинской организации»;

в пункте 7:

абзац первый изложить в следующей редакции:

«Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях при оказании медицинской помощи детям группы R-75, обязаны:»;

в подпункте «а» слова «стационарной медицинской помощи» заменить словами «медицинской помощи в стационарных условиях»;

в пункте 8:

абзац первый изложить в следующей редакции:

«Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям в амбулаторных условиях, обязаны:»;

в подпункте «а» слово «ведения» заменить словом «наблюдения»;

в подпункте «п» слова «стационарной медицинской помощи» заменить словами «медицинской помощи в стационарных условиях»;

в пункте 9:

абзац первый изложить в следующей редакции:

«Медицинские организации, подведомственные министерству здравоохранения Иркутской области, оказывающие медицинскую помощь детям в стационарных условиях, при оказании медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией, обязаны:»;

в подпункте «а» слова «стационарной медицинской помощи» заменить словами «медицинской помощи в стационарных условиях»;

в подпункте «ж» слова «на стационарное лечение» заменить словами «для оказания медицинской помощи в стационарных условиях»;

подпункт «к» изложить в следующей редакции:

«к) отказ родителей/законных представителей ребенка от приема назначенных лекарственных препаратов для медицинского применения расценивать как жестокое обращение с ребенком и предоставлять соответствующую информацию в правоохранительные органы, министерство здравоохранения Иркутской области и Центр СПИДа;»;

в пункте 10:

абзац первый изложить в следующей редакции:

«Центр СПИДа при оказании медицинской помощи детям группы R-75 и детям, больным ВИЧ-инфекцией, обязан:»;

в подпункте «а» слова «учреждений здравоохранения» заменить словами «медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области»;

в подпункте «б» слова «учреждений здравоохранения Иркутской области» заменить словами «медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области»;

в подпункте «д» слова «учреждение здравоохранения» заменить словами «медицинскую организацию, подведомственную министерству здравоохранения Иркутской области»;

в подпункте «е» слова «учреждений здравоохранения Иркутской области» заменить словами «медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области»;

в подпункте «ж» слова «учреждение здравоохранения» заменить словами «медицинскую организацию, подведомственную министерству здравоохранения Иркутской области»;

в подпункте «л» слова «учреждений здравоохранения Иркутской области» заменить словами «медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области»;

в) Приложения 5, 6, 7, 11, 13, 14, 16, 17 изложить в новой редакции (прилагаются).

2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.

Министр

Н.Г. Корнилов

Приложение

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 13.03.2014 г. № 61-мпр

Приложение 5

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

Бланк медицинской организации

Для служебного пользования

ИЗВЕЩЕНИЕ
О ВЗЯТИИ НА ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ (ГРУППА R-75)

1. Наименование муниципального образования_______________________________

_____________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Дата рождения «______» __________ __________ г.

5. Адрес регистрации _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Адрес фактического проживания _________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Прибыл из ____________________________________________________________

(наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования Иркутской области)

_____________________________________________________________________________

8. Дата прибытия «____» _____________ __________ г.

9. Дата взятия на диспансерное наблюдение «_____» _______________ ________ г.

10. Дата ИФА1 «___» ______ _______г., результат __________________

Дата ИФА2 «___» ______ _______г., результат __________________

Дата ИФА3 «___» ______ _______г., результат __________________

Дата ИБ «___» ______ _______г., результат __________________

Дата ДНК1 ВИЧ «___» ______ _______г., результат ___________________

Дата ДНК2 ВИЧ «___» ______ _______г., результат ___________________

Дата РНК ВИЧ «___» ______ _______г., результат ___________________

11. Диагноз (МКБ-10) ____________________________________________________

12. Ф.И.О. матери ________________________________________________________

______________________________________________ Эпид. номер ____________________

13. Сведения о ППМР ____________________________________________________

(дата начала терапии, схема)

_____________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ______________________________

_____________________________________________________________________________

«___» ____________ 20___ г. Контактный телефон_____________ Подпись_____________

Приложение 6

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

Для служебного пользования

НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

В ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«ИРКУТСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ

СО СПИДОМ И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Адрес проживания _______________________________________________________

Сведения о матери:

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Дата рождения __________________________Эпид. номер _____________________

Хронические заболевания _________________________________________________

Ребенок от _____ беременности, _____ родов. Предыдущие беременности,

исходы _______________________________________________________________________

Течение настоящей беременности: токсикоз (да, нет); угроза прерывания (да, нет); перенесенные заболевания ______________________________________________________

На учете в женской консультации состояла (да/нет), срок взятия на учет

_____________________________________________________________________________

Срок родов _________, способ родоразрешения ______________________________

Сведения о ППМР: 1 этап _________________________________________________

2 этап __________________________________________________________________

3 этап __________________________________________________________________

Сведения о новорожденном: вес ______, рост _____, окр. головы _______________,

окр. груди __________

Оценка по шкале Апгар ______ Вскармливание ______________________________

Диагноз в периоде новорожденности _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Характеристика развития ребенка по эпикризным срокам (вес, рост, оценка ПМР)

1 мес. __________________________________________________________________

3 мес. __________________________________________________________________

6 мес. __________________________________________________________________

9 мес. __________________________________________________________________

1 год ___________________________________________________________________

Согласно возрасту на момент направления на консультацию ___________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Вакцинация (дата) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Реакция Манту (дата, результат) ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Клинический осмотр _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Осмотр врачами специалистами (дата, результат):

Невролог ______________________________________________________________

Окулист _______________________________________________________________

Отоларинголог _________________________________________________________

Стоматолог ____________________________________________________________

Хирург ________________________________________________________________

Фтизиатр (по показаниям) ________________________________________________

Данные дополнительных методов обследования (дата, результат):

ИФА, ИБ ВИЧ __________________________________________________________

ПЦР ВИЧ ДНК __________________________________________________________

ПЦР ВИЧ РНК __________________________________________________________

Иммунограмма __________________________________________________________

ИФА ВУИ ______________________________________________________________

ИФА маркеры вирусных гепатитов ________________________________________

ОАК ___________________________________________________________________

ОАМ __________________________________________________________________

Биохимический анализ крови ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

УЗИ органов брюшной полости ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

ЭКГ ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключительный диагноз _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Лечащий врач __________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата ________________

Печать врача

Приложение 7

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

Для служебного пользования

Бланк медицинской организации

Для служебного пользования

от ___________ 20_______ г., исх. № __________

ОТЧЕТ

О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ДЕТЬМИ,

РОЖДЕННЫМИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ (ГРУППА R-75),

ЗА _________________ КВ. ________ ГОД

№

п/п

Ф.И.О.

ребенка

Дата

рождения

Адрес

регистрации/

фактического

проживания*

Эпид.

номер

матери

Результаты и дата обследования

на ВИЧ

Контакт по

туберкулезу

(да, нет)

Дата и

результат

пр. Манту,

консультации

фтизиатра

Вакцинация

за

отчетный

период

Примечание*

Методом

ИФА (дата,

результат)

Методом

ПЦР (дата,

результат)

Маркеры

гепатитов

___________________________________________________________________________________________________________________________

* - Для отказных детей - адрес и наименование учреждения, где находится ребенок.

** - Причины несвоевременного снятия с диспансерного наблюдения; информация об убытии из МО или субъекта РФ с указанием даты и адреса (при наличии), снятии с диспансерного наблюдения с указанием даты и т.д.

Лицо, ответственное за составление отчета

_______________________________________________ ___________________________

(Ф.И.О., подпись)

Контактный телефон

Приложение 11

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

Бланк медицинской организации

Для служебного пользования

от _________________20 _______ г., исх. № __________

СТАРТ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

НА РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Эпид. номер ______________ Дата рождения ______________________________________

Адрес (проживания/регистрации) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции _______________________________________

Дата постановки на диспансерное наблюдение _____________________________________

Общий анализ крови:

Дата

Гемоглобин г/л

Эритроциты, 1012/л

Лейкоциты, 109/л

п

с

э

л

м

СОЭ, мм/ч

Тр, 109/л

Биохимический анализ крови:

Дата

АСТ

АЛТ

Общий

белок

Общий билирубин

Креатинин

Показатели иммунного статуса (с интервалом в 1 месяц):

Дата

CD4-лимфоциты

Дата

CD4-лимфоциты

%

Абс., 109/л

%

Абс., 109/л

Количественное определение ВИЧ-1 методом ПЦР (с интервалом в 1 месяц):

Дата

РНК ВИЧ-1 (копий/мл)

Дата

РНК ВИЧ-1 (копий/мл)

Заключение фтизиатра (дата, заключение), химиопрофилактика/лечение туберкулеза (дата, схема) _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

УЗИ  органов брюшной полости (дата, заключение) ________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Невролог (дата, заключение) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Бак/посевы из зева, носа, кала, мочи на флору и грибы (дата, результат)

_____________________________________________________________________________

ОАМ (дата, результат) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии (дата, схема) ________________________

_____________________________________________________________________________

Объективное состояние на момент осмотра:

Рост __________________, вес ______________, температура _________________________

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание ясное, без сознания. Вялость, адинамия, заторможенность.

2. Костно-мышечная система ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Подкожно-жировая клетчатка: питание удовлетворительное, среднее, снижено.

4. Кожные покровы нормальные, бледные, гиперемированы ____________________

_____________________________________________________________________________

Наличие сыпи, локализация, характер _______________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Лимфатическая система: л/у увеличены, не увеличены.

Затылочные ____________, околоушные ____________, подчелюстные ___________,

подбородочные ______________, шейные ___________, надключичные ___________,

подключичные _______________, подмышечные ____________, локтевые _________,

паховые _________________, подколенные __________________.

6. Слизистые - без  изменений, желтушность, гиперемия, цианоз, сыпь,

патологические изменения ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Дыхание через нос свободное, затруднено, выделения _______________________

_____________________________________________________________________________

8. Частота дыхания ____________ легкие перкуторно _________________________

дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное: хрипы _____________________

9. Сердечно-сосудистая система: АД _________________ PS _______________

Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритм правильный, аритмия.

10. Глотка: гиперемия яркая, умеренная, слабая. Миндалины: не  увеличены, увеличены. Налет: есть, нет, локализация__________________________________________

Язык влажный, сухой, чистый, обложен. Зубы: санированы, не санированы.

11. Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, локализация ________________

печень __________________________________ селезенка ____________________________

Стул оформлен, жидкий, примеси ________________________________________________

12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено, симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный, справа, слева.

13. Менингеальные симптомы _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

14. Сухожильные рефлексы _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обоснование диагноза: на основании эпид. анамнеза __________________________

_____________________________________________________________________________

клинического осмотра __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

лабораторного обследования (CD4 -_________% _______)

Диагноз: ВИЧ-инфекция ст. ______________ Вторичные инфекции ______________

_____________________________________________________________________________

По МКБ-10 ___________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

На основании данных клинического осмотра и лабораторного обследования ребенку ______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

показана антиретровирусная терапия.

Лечащий врач _________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Дата ___________________________ конт. тел. _______________________.

Приложение 13

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ

ОТ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

РЕБЕНКУ, БОЛЬНОМУ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ *

(ПОДПИСЫВАЕТ РОДИТЕЛЬ/ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ РЕБЕНКА)

Настоящий информированный добровольный отказ составлен в соответствии со статьями 13, 19, 20, 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Мне, ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя/законного представителя ребенка, дата рождения, домашний адрес, контактный телефон)

разъяснено состояние здоровья моего ребенка ______________________________________

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

диагноз заболевания, изложены цели, характер, необходимость проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Разъяснено, что предложенная антиретровирусная терапия моему ребенку направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека в его организме, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить продолжительность и улучшить качество его жизни. Разъяснено, что предоставление антиретровирусных препаратов осуществляется на бесплатной основе.

Разъяснено, что отказ от антиретровирусной терапии моему ребенку повлечет у

него прогрессирование ВИЧ-инфекции, ухудшение состояния, вплоть до его гибели.

Настоящим я подтверждаю свой добровольный отказ от проведения антиретровирусной терапии моему ребенку, последствия отказа мне разъяснены.

Причина отказа: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Родитель/законный представитель ребенка _________________ Дата ____________

(подпись)

Врач _________________________________________________ Дата ___________

(Ф.И.О., подпись)

_____________________________________________________________________________

* - При нежелании родителя/законного представителя ребенка подписывать информированный добровольный отказ данный документ может быть подписан тремя медицинскими работниками.

Приложение 14

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

Бланк медицинской организации

Для служебного пользования

от ________________ 20_________ г., исх. № _________

ЗАЯВКА НА АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

№ п/п

Рег. номер

Ф.И.О. пациента

СНИЛС

Диагноз, стадия заболевания

Вес, рост

Схема АРВТ

Форма выпуска

Заказываемое

количество

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Столбец 2. - указывается регистрационный номер по Иркутской области;

Столбец 3. - указывается Ф.И.О. пациента полностью;

Столбец 4. - указывается СНИЛС пациента согласно страховому свидетельству

государственного пенсионного страхования - 11 знаков;

Столбец 5. - указывается диагноз и стадия заболевания по классификации В.В.Покровского и по МКБ-10;

Столбец. 6 - указывается вес (кг) и рост (см) пациента;

Столбец 7 - указываются все лекарственные препараты для медицинского применения (далее – препарат), получаемые пациентом согласно назначенной схеме лечения;

Столбец 8. - указывается форма выпуска и дозировка антиретровирусного препарата;

Столбец 9. - указывается заказываемое количество препарата во фл., уп. и т.д. Если препарат согласно схеме лечения имеется в наличии в достаточном количестве для лечения пациента на срок до следующей заявки, напротив препарата ставится «имеется»;

Столбец 10 - указывается цель - АРВТ, ППМР и др.

Руководитель медицинской организации ___________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Ответственное лицо за составление заявки _____________________ _____________

(подпись, Ф.И.О.)

Контактный телефон ______________________________________

Приложение 16

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

Бланк медицинской организации

Для служебного пользования

от _________________ 20________ г., исх. № __________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ,

ПОЛУЧАЮЩЕГО АРВТ, ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ ОТ НАЧАЛА АРВТ/ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Рег. номер по Иркутской области _______________ Рост _________ Вес _________

Дата начала АРВТ ________________ по схеме_______________________________

_____________________________________________________________________________

Нарушения режима приема лекарственных препаратов для медицинского применения (нет, да - причины) __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Переносимость АРВТ (удов., неуд. - причины) _______________________________

_____________________________________________________________________________

Нежелательные явления (какие, чем проведена коррекция) _____________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Отказ от АРВТ (дата, причина) ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Жалобы, данные объективного статуса на момент осмотра: ____________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата

Гемоглобин г/л

Эритроциты, 1012/л

Лейкоциты, 109/л

п

с

э

л

м

СОЭ, мм/ч

Тр, 109/л

Дата

Глюкоза

Амилаза

АСТ

АЛТ

Билирубин

общий/ прямой

Триглицериды

Общий белок

Креатинин

Общий холестерин

Дата

CD-лимфоциты

ИРИ

Вирусная нагрузка РНК ВИЧ-1 (копий/мл)

CD3

CD4

CD8

%

Абс., 109/л

%

Абс., 109/л

%

Абс., 109/л

Консультации врачей специалистов ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата__________________ Лечащий врач, тел. ______________________________________

Приложение 17

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 22 июля 2011 года № 87-мпр _

Бланк медицинской организации

Для служебного пользования

от ________________20_______ г., исх. № __________

ОТЧЕТ

О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ДЕТЬМИ, БОЛЬНЫМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ,

ЗА _________________ КВ. ________ ГОДА

№ п/п

Эпид. номер ребенка

Ф.И.О. ребенка

Пол

Дата рождения

Адрес (регистрация, проживание)

Диагноз по МКБ-10

Результаты и дата обследования

Вакцинация за отчетный период

Консультации специалистов

Примечание (отказной, убыл на другую территорию - указать дату и адрес, снят с ДН - дата)

Маркеры вирусных гепатитов

ВУИ

ОАК *

Биохимический анализ крови

**

Рентген органов грудной клетки

р. Манту, консультация фтизиатра, контакт по tub (да, нет)

___________________________________________________________________________________________________________________________

--------------------------------

* - ОАК для принимающих АРВТ - гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ, при отклонении от нормы указывать результат.

** - Биохимический анализ крови для принимающих АРВТ - АЛаТ, АСлТ, холестерин, амилаза, общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза, мочевина.

Лицо, ответственное за составление отчета _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Контактный телефон ______________________________________