Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их пре...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 13 августа 2012 г. N 135

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ

ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области

от 23.06.2016 N 16-н)

В соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 N 290, приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

1.1. Приказ о предоставлении лицензии (приложение N 1);

1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 2);

1.3. Приказ о переоформлении лицензии (приложение N 3);

1.4. Приказ об отказе в переоформлении лицензии (приложение N 4);

1.5. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований (приложение N 5);

1.6. Формы журналов, формируемых лицензирующим органом (приложение N 6);

1.7. Заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 7);

1.8. Заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 8);

1.9. Заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 9);

1.10. Заявление о предоставлении дубликата / копии лицензии (приложение N 10) (не приводится);

1.11. Приказ о приостановлении действия лицензии (приложение N 11);

1.12. Приказ о возобновлении действия лицензии (приложение N 12);

1.13. Приказ о досрочном прекращении действия лицензии (приложение N 13);

1.14. Уведомление о необходимости устранения нарушений (приложение N 14);

1.15. Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (приложение N 15);

1.16. Выписка из реестра лицензий (приложение N 16).

2. Руководителю управления лицензирования и контроля качества Шишину Г.Г. организовать работу в соответствии с настоящим Приказом.

3. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 03.10.2011 N 1325 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", от 03.10.2011 N 1326 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности", от 03.10.2011 N 1327 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности", от 03.10.2011 N 1328 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", от 03.10.2011 N 1329 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" с момента вступления в силу настоящего Приказа.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра - руководителя департамента организации медицинской помощи населению Кузнецова С.И.

5. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации.

6. Настоящий Приказ вступает в силу с момента его официального опубликования.

Министр

Г.Н.ГРИДАСОВ

Приложение N 1

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  ПРИКАЗ

                     от "__" ________ 20__ г. N ______

                         О предоставлении лицензии

    В  соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов

деятельности",  статьей  15  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", Положением о

лицензировании  (вид  деятельности,  реквизиты нормативного правового акта,

которым  утверждено  Положение),  Положением о министерстве здравоохранения

Самарской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Самарской

области от 22.06.2012 N 290, ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.  Предоставить  лицензию  N  ___  на осуществление (вид деятельности)

(полное    и    сокращенное,    в   том   числе   фирменное   наименование,

организационно-правовая   форма,   адрес   места   нахождения,   ОГРН,  ИНН

юридического   лица),   (индивидуальному   предпринимателю  (фамилия,  имя,

отчество,  адрес  места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)) по месту

осуществления  лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ

(оказываемые виды услуг) согласно приложению.

    2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на руководителя

управления лицензирования и контроля качества ___________________.

    Министр                              __________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

Приложение (номер)

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

от (дата, номер) о предоставлении лицензии

на осуществление (вид деятельности)

(номер лицензии)

(Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица), (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН))

(Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг)

    Министр                              __________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

Приложение N 2

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  ПРИКАЗ

                     от "__" ________ 20__ г. N ______

                    Об отказе в предоставлении лицензии

    В  соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов

деятельности",  статьей  15  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", Положением о

лицензировании  (вид  деятельности,  реквизиты нормативного правового акта,

которым  утверждено  Положение),  Положением о министерстве здравоохранения

Самарской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Самарской

области от 22.06.2012 N 290, ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.   Отказать   в   предоставлении   лицензии   на  осуществление  (вид

деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый   вид  деятельности)  (полное  и  сокращенное,  в  том  числе

фирменное   наименование,   организационно-правовая   форма,   адрес  места

нахождения,  ОГРН, ИНН юридического лица), (индивидуальному предпринимателю

(фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН,

ИНН).

    Причины   отказа:   (мотивированное   обоснование   причин   отказа   в

предоставлении лицензии].

    2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на руководителя

управления лицензирования и контроля качества ___________________.

    Министр                              __________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

Приложение N 3

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  ПРИКАЗ

                     от "__" ________ 20__ г. N ______

                         О переоформлении лицензии

    В  соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов

деятельности",  статьей  15  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", Положением о

лицензировании  (вид  деятельности,  реквизиты нормативного правового акта,

которым  утверждено  Положение),  Положением о министерстве здравоохранения

Самарской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Самарской

области   от   22.06.2012   N   290,  на  основании заявления (руководителя

организации),  (индивидуального  предпринимателя)  (дата)  о переоформлении

лицензии, в связи (основание переоформления), ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.   Переоформить   лицензию   N   ___________   на  осуществление (вид

деятельности), предоставленной (лицензирующий орган) (полное и сокращенное,

в  том  числе  фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес

места   нахождения,   ОГРН,   ИНН   юридического   лица),  (индивидуальному

предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные

данные,  ОГРН,  ИНН) и выдать (полное и сокращенное, в том числе фирменное,

наименование,  организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН,

ИНН  юридического  лица),  (индивидуальному  предпринимателю  (адрес  места

жительства,  паспортные  данные,  ОГРН,  ИНН)  лицензию  N  ____________ на

осуществление  (вид  деятельности),  по  месту осуществления лицензируемого

вида  деятельности  и  на  выполняемые  виды работ (оказываемые виды услуг)

согласно приложению.

    2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на руководителя

управления лицензирования и контроля качества ___________________.

    Министр                              __________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

Приложение (номер)

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

от (дата, номер)

о переоформлении лицензии

на осуществление (вид деятельности)

(номер лицензии)

(Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица), (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН))

(Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг)

    Министр                              __________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

Приложение N 4

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  ПРИКАЗ

                     от "__" ________ 20__ г. N ______

                    Об отказе в переоформлении лицензии

    В  соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов

деятельности",  статьей  15  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", Положением о

лицензировании  (вид  деятельности,  реквизиты нормативного правового акта,

которым  утверждено  Положение),  Положением о министерстве здравоохранения

Самарской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Самарской

области   от   22.06.2012   N   290,   в  связи  с заявлением (руководителя

организации),  (индивидуального  предпринимателя)  (дата)  о переоформлении

лицензии, ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.   Отказать   в   переоформлении   лицензии   на  осуществление  (вид

деятельности),  (полное  и сокращенное, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая   форма,   адрес   места   нахождения,   ОГРН,  ИНН

юридического   лица),   (индивидуальному   предпринимателю  (фамилия,  имя,

отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН).

    Причины   отказа:   (мотивированное   обоснование   причин   отказа   в

переоформлении лицензии).

    2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на руководителя

управления лицензирования и контроля качества ___________________.

    Министр                              __________________________

                   (подпись)                      (Ф.И.О.)

Приложение N 5

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРЕДПИСАНИЕ

                     от "__" ________ 20__ г. N ______

              Об устранении нарушений лицензионных требований

    Министерство  здравоохранения  Самарской  области  провело на основании

распоряжения  (должность)  от  "___"  ________  20___  г. N_______ проверку

соблюдения   лицензионных  требований  и  условий  при  осуществлении  (вид

деятельности)

___________________________________________________________________________

    (полное,    сокращенное,   в   том   числе   фирменное,   наименование,

организационно-правовая  форма,  место нахождения, включая места нахождения

территориально  обособленных  подразделений  и  объектов,  используемых для

осуществления фармацевтической деятельности)

в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

___________________________________________________________________________

           (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    С целью устранения выявленных нарушений требую:

___________________________________________________________________________

        (указать обязательные мероприятия для устранения нарушения

                         лицензионных требований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ______ 20__ г.

    Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на

__________________________________________________________________________.

      (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается

                             ответственность)

    Предписание выдал _____________________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

    С предписанием ознакомлен и экземпляр для исполнения получил

___________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Приложение N 6

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

ФОРМЫ

ЖУРНАЛОВ, ФОРМИРУЕМЫХ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ

1. Журнал регистрации принятых дел от соискателей лицензии

N п/п

Дата регистрации

N дела

Субъект лицензирования

Юридический адрес

Адрес места осуществления деятельности

Вид деятельности

Ф.И.О. эксперта

Ф.И.О. и подпись сдавшего документы

2. Журнал регистрации выданных лицензий и приложений к лицензиям

N п/п

Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

Адрес места осуществления деятельности

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Срок действия лицензии

N лицензии

N бланка лицензии

N бланка приложения к лицензии

Отметка об оплате госпошлины

Дата получения лицензии

Подпись получателя лицензии

Примечание

1

Приложение N 7

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области

от 23.06.2016 N 16-н)

Регистрационный номер ______________________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим органом)

                                             В министерство здравоохранения

                                                          Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

<*> О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами

<*>  О  переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в

связи с

    <*> реорганизацией юридического лица;

    <*> изменением наименования, адреса места нахождения;

    <*>  изменения  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в случае, если

имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

    <*>   изменением   адресов   мест  осуществления  юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

    <*>    изменением   перечня   выполняемых   работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

    <*> прекращением  деятельности  по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

    <*> прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма, наименование либо фамилия, имя, отчество

Сокращенное наименование (если имеется)

Сокращенное наименование (только для юридических лиц)

Фирменное наименование (если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Указывается в соответствии с учредительными документами:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)

Почтовый индекс;

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Указывается в соответствии с правоустанавливающими документами:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

этаж (если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

13 цифр

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

<**> Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

Идентификационный номер налогоплательщика

10 цифр

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Наименование _______________________ Код подразделения 4 цифры

Адрес налоговой инспекции: республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата

Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

__________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

    действующий на основании           наименование  документа, номер, дата

                                       (документ подтверждающий полномочия)

    Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление

            (нужное указать)

    медицинской деятельности

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

    "__" _____________ 20__ г. ____________________________________________

                                            (подпись)

    М.П.

--------------------------------

<*> Выбрать нужное.

<**> Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения, изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

Приложение

к заявлению

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области

от 23.06.2016 N 16-н)

организационно-правовая форма,

наименование либо фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта;

улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

этаж (если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

Вид медицинской помощи (из справочника)

Наименование работы (услуги) (из справочника)

Сведение о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в ЕГРП

Дата, номер свидетельства о регистрации права

Кадастровый номер объекта

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения

Дата

Номер

Наименование органа, выдавшего документ

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Вид работы (услуги)

Наименование

Год выпуска

Дата,

номер регистрационного удостоверения (иного документа),

наименование органа, выдавшего документ

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________

                                              (подпись)

    М.П.

                             Опись документов,

                 прилагаемых к заявлению о предоставлении

                         (переоформлении) лицензии

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

__________________________________________________________________________,

              (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий  орган - Министерство здравоохранения Самарской

области - принял "___" ________ 20___ рег. N ______________________________

нижеследующие  документы  для  предоставления  (переоформления) лицензии на

осуществление медицинской деятельности

Наименование документа

Кол-во листов

Заявление

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии)

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в ЕГРП

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников

Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, или Копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление

Документы сдал                                             Документы принял

_________________________                      ____________________________

    (Ф.И.О., подпись)                          (Ф.И.О., должность, подпись)

    М.П.

Приложение N 8

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области

от 23.06.2016 N 16-н)

Регистрационный номер ________________________________ от _________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

                                             В министерство здравоохранения

                                             Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

<*>   О   предоставлении   лицензии   на   осуществление   фармацевтической

деятельности

Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами

<*>   О   переоформлении   лицензии   на   осуществление   фармацевтической

деятельности в связи с

    <*> реорганизацией юридического лица;

    <*> изменением наименования, адреса места нахождения;

    <*>  изменением места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в случае, если

имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

    <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

    <*> прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма, наименование либо фамилия, имя, отчество

Сокращенное наименование (если имеется)

(только для юридических лиц)

Фирменное наименование (если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Указывается в соответствии с учредительными документами:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

этаж (если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)

Почтовый индекс - 6 цифр; республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Указывается в соответствии с правоустанавливающими документами:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

13 цифр

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

<**> Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

Идентификационный номер налогоплательщика

10 цифр

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Наименование __________________ Код подразделения 4 цифры

Адрес налоговой инспекции: республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата

Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

___________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании               наименование  документа, номер, дата

                                      (документ, подтверждающий полномочия)

    Прошу    предоставить    (переоформить)   лицензию   на   осуществление

                  (нужное указать)

фармацевтической деятельности.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

                                            (подпись)

    М.П.

--------------------------------

<*> Выбрать нужное.

<**> Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения, изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

Приложение N 1

к заявлению

Перечень

выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих фармацевтическую деятельность

организационно-правовая форма

наименование либо фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта;

улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

этаж (если необходимо);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

<*> Вид аптечной организации

<**> Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

<***> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения

<****> Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности

номер документа,

дата выдачи,

орган, выдавший документ

    "__" _____________ 20__ г. ____________________________________________

                                                (подпись)

    М.П.

--------------------------------

<*> Выбрать из списка:

1. Аптека:

а) готовых лекарственных форм;

б) производственная;

в) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов.

2. Аптечный пункт.

3. Аптечный киоск.

<**> Выбрать из списка:

1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения.

2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

3. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

4. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

5. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

6. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

7. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

8. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

<***> За исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций.

<****> Для медицинских организаций.

<*> Приложение N 2

к заявлению

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области

от 23.06.2016 N 16-н)

организационно-правовая форма,

наименование либо фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта;

улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо.

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

<**> Сведения о наличии у работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов

Ф.И.О.

Должность

Дата, номер диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ

Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ

<***> Сведения о наличии у работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности

Ф.И.О.

Должность

Дата, номер диплома о высшем (среднем) образовании, наименование органа, выдавшего документ

Дата, номер сертификата специалиста, наименование органа, выдавшего документ

Дата, номер документа о дополнительном образовании, наименование органа, выдавшего документ

<****> Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Наименование

Год выпуска

Дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ (при наличии)

Дата, номер регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего документ (при наличии)

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

                                            (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

<**> За исключением обособленных подразделений медицинских организаций.

<***> Для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.

<****> Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

                             Опись документов,

         прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении)

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии

(лицензиата) _____________________________________________________________,

                 (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

    представил,   а  лицензирующий  орган  -  Министерство  здравоохранения

Самарской области - принял "___" ________20___ рег. N _____________________

нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности.

Наименование документа

Кол-во листов

Заявление

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (переоформление лицензии)

Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии)

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для фармацевтического применения (для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для фармацевтического применения в обособленных подразделениях фармацевтических организаций)

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление

Документы сдал                                            Документы принял

_________________________                   _______________________________

    (Ф.И.О., подпись)                        (Ф.И.О., должность, подпись)

    М.П.

Приложение N 9

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области

от 23.06.2016 N 16-н)

Регистрационный номер ________________________________ от _________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

                                             В министерство здравоохранения

                                             Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

<*>  О  предоставлении  лицензии  на  осуществление деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами

<*>  О  переоформлении  лицензии  на  осуществление деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений в связи с

    <*> реорганизацией юридического лица;

    <*> изменением наименования, адреса места нахождения;

    <*>   изменением   адресов   мест   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого вида деятельности;

    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, указанным в лицензии;

    <*> прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма, наименование

Сокращенное наименование (если имеется)

Фирменное наименование (если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Указывается в соответствии с учредительными документами:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)

Почтовый индекс - 6 цифр; республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Почтовый индекс - 6 цифр; республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

этаж (если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

13 цифр

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

<**> Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

Идентификационный номер налогоплательщика

10 цифр

Наименование,

код подразделения,

адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Наименование _______________________ Код подразделения 4 цифры

Адрес налоговой инспекции: республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ

Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата

Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

__________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующий на основании наименование документа, номер, дата

                                      (документ, подтверждающий полномочия)

Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление

           (нужное указать)

деятельности  по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

                                             (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Выбрать нужное.

<**> Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения.

Приложение N 1

к заявлению

                          Перечень работ и услуг,

        составляющих деятельность по обороту наркотических средств,

                  психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

организационно-правовая форма - значение из справочника

наименование либо фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления деятельности:

республика, область, край, город федерального значения;

наименование населенного пункта;

улица (площадь, проспект, переулок, проезд);

этаж (если необходимо);

номер дома (корпус, литер - если необходимо);

номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо.

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень работ и услуг

Сведения из справочника

Конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня

Сведения из справочника

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

                                                (подпись)

М.П.

<*> Приложение N 2

к заявлению

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области

от 23.06.2016 N 16-н)

организационно-правовая форма,

наименование ______________________________________________________________

                        (наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу

Ф.И.О.

Должность

Дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________

                                               (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.

                             Опись документов,

                 прилагаемых к заявлению о предоставлении

                         (переоформлении) лицензии

    Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии

(лицензиата) _____________________________________________________________,

                  (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Самарской

области - принял "___" ________20___ рег. N _______________________________

нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на

осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Наименование документа

Кол-во листов

Заявление

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (переоформление лицензии)

Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии)

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего структурного подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических и психотропных веществ

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление

Документы сдал                                             Документы принял

_________________________                     _____________________________

    (Ф.И.О., подпись)                          (Ф.И.О., должность, подпись)

    М.П.

Приложение N 10

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявление не приводится

Приложение N 11

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  ПРИКАЗ

от "__" ________ 20__ г.                                      N ___________

                    О приостановлении действия лицензии

    В  соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов

деятельности",  статьей  15  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", Положением о

лицензировании  (вид  деятельности,  реквизиты нормативного правового акта,

которым  утверждено  Положение),  Положением о министерстве здравоохранения

Самарской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Самарской

области  от  22.06.2012 N 290, на основании решения __________________ суда

от ______________, ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.  Приостановить действие лицензии на осуществление (вид деятельности)

N _____, предоставленной (лицензирующий орган, дата) (полное и сокращенное,

в  том  числе  фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес

места   нахождения,   ОГРН,   ИНН   юридического   лица)   (индивидуальному

предпринимателю  (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)) по

месту осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________ на

срок ______________________________________.

    2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на руководителя

управления лицензирования и контроля качества ___________________.

    Министр                            _______________________

                    подпись                    Ф.И.О.

Приложение N 12

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  ПРИКАЗ

от "__" ________ 20__ г.                                       N __________

                     О возобновлении действия лицензии

    В  соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов

деятельности",  статьей  15  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", Положением о

лицензировании  (вид  деятельности,  реквизиты нормативного правового акта,

которым  утверждено  Положение),  Положением о министерстве здравоохранения

Самарской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Самарской

области  от  22.06.2012 N 290, в связи с устранением нарушений лицензионных

требований    и   условий,   повлекших   административное   приостановление

деятельности, ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.  Возобновить  действие  лицензии на осуществление (вид деятельности)

N _____, предоставленной (лицензирующий орган, дата) (полное и сокращенное,

в  том  числе  фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес

места   нахождения,   ОГРН,   ИНН   юридического   лица)   (индивидуальному

предпринимателю  (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)) по

месту  осуществления  лицензируемого вида деятельности ___________________,

приостановленное  приказом  министерства  здравоохранения Самарской области

N ______ от ____.

    2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на руководителя

управления лицензирования и контроля качества ___________________.

    Министр                            _______________________

                    подпись                    Ф.И.О.

Приложение N 13

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                             САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                  ПРИКАЗ

от "__" ________ 20__ г.                                       N __________

                 О досрочном прекращении действия лицензии

    В  соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов

деятельности",  статьей  15  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации", Положением о

лицензировании  (вид  деятельности,  реквизиты нормативного правового акта,

которым  утверждено  Положение),  Положением о министерстве здравоохранения

Самарской  области,  утвержденным  постановлением  Правительства  Самарской

области   от   22.06.2012  N  290,  на  основании представленного заявления

лицензиата (правопреемника лицензиата - юридического лица) о прекращении им

осуществления лицензируемого вида деятельности, ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.   Досрочно   прекратить  действие  лицензии  на  осуществление  (вид

деятельности)  N _____, предоставленной (лицензирующий орган, дата) (полное

и  сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма,    адрес    места   нахождения,   ОГРН,   ИНН   юридического   лица)

(индивидуальному   предпринимателю   (адрес  места  жительства,  паспортные

данные, ОГРН, ИНН)) по месту осуществления лицензируемого вида деятельности

_______________.

    2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на руководителя

управления лицензирования и контроля качества ___________________.

    Министр                            _______________________

                    подпись                    Ф.И.О.

Приложение N 14

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                                                  Наименование организации,

                                                  (Ф.И.О. индивидуального

                                                       предпринимателя)

                                                  Почтовый адрес

УВЕДОМЛЕНИЕ

о необходимости устранения нарушений

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании (вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение) министерство здравоохранения Самарской области сообщает, что заявление о предоставлении лицензии на (вид деятельности) оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 указанного Федерального закона, и (или) документы, указанные в части 3 статьи 13 указанного Федерального закона, представлены не в полном объеме, а именно:

(указываются конкретные нарушения).

С целью устранения указанных нарушений необходимо представить документы:

(Указываются конкретные документы).

Указанные нарушения необходимо устранить в тридцатидневный срок.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее предоставленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату заявителю.

Руководитель управления

лицензирования и контроля

качества                                  _________________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

Приложение N 15

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                                             Наименование юридического лица

                                               (Ф.И.О. индивидуального

                                                    предпринимателя)

                                             Почтовый адрес

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

Министерство здравоохранения Самарской области сообщает об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) (полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица), (индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)).

Причины отказа: (мотивированное обоснование причин отказа в предоставлении (переоформлении) лицензии).

Акт проверки (дата, номер; вид проверки - внеплановая документарная, выездная).

Приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области (дата, номер).

Руководитель управления

лицензирования и контроля

качества                                  _________________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)

Приложение N 16

к Приказу

министерства здравоохранения

Самарской области

                          Герб Самарской области

              МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

от "__" ________ 20__ г.                                           N ______

                                  Выписка

          из реестра лицензий на осуществление (вид деятельности)

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Руководитель управления

лицензирования и контроля

качества                                  _________________________________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)