Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии и лицензиатами



Приказ

Главного управления образования Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии и лицензиатами

г. Курган

(ПРИЗНАН УТРАТИВШИМ СИЛУ:

Приказ Департамента образования и науки Курганской области от 18.02.2016г. №194: НГР RU45000201600079)

В целях исполнения полномочия по лицензированию образовательной деятельности организаций, расположенных на территории Курганской области (за исключением организаций, лицензирование которых относится к полномочиям федерального органа исполнительной власти), и на основании пункта 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99–ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы документов, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности:

1) заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) заявления о предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии) согласно приложению 3 к настоящему приказу;

4) заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности согласно приложению 4 к настоящему приказу;

5) справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам согласно приложению 5 к настоящему приказу;

6) справки о наличии специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья согласно приложению 6 к настоящему приказу;

7) справки о педагогических и научных работниках согласно приложению 7 к настоящему приказу;

8) справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов согласно приложению 8 к настоящему приказу;

9) справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий согласно приложению 9 к настоящему приказу;

10) сведений о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, согласно приложению 10 к настоящему приказу.

2. Признать утратившим силу приказ Главного управления образования Курганской области от 15 января 2014 года № 32 «Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии и лицензиатами».

3. Опубликовать настоящий приказ в установленном порядке.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник Главного управления образования

Курганской области                                                                                                                        Л.Г. Бобкова

Приложение 1 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 13 августа 2015 года №1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица,

указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма юридического лица_____________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица __________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц______________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)

по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

3.

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей

Наименования профессий, специальности

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

№ п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица (*)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица)

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала юридического лица

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет)

по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

3.

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей

Наименования профессий, специальности

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

№ п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности_________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности__________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)__________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)______________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну _____________________________________________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей  частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций _____________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1

«О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации») на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ______________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) _______________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала юридического лица ______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала юридического лица (при наличии) __________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет____

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

       __________________________                                        ________________________                                 ________________________

(наименование должности                                                                (подпись)                                                           (фамилия, имя, отчество

руководителя организации                                                                                                                                            (при наличии) руководителя организации/

/индивидуальный предприниматель)                                                                                                                                       индивидуального предпринимателя)

                                              М.П.

* - указывается по каждому филиалу отдельно

Приложение 2 к приказу

Главного управления

образования Курганской области

от 13 августа 2015 года №1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                         

Форма

Главное управление образования Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение(я) № ______________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от «___» __________ 20__ г., № ________ серия _______, номер бланка______________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)   (в случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)

выданную(ые) Главным управлением образования Курганской области

                            (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать и прописать нужное):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных  программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

з) намерением лицензиата осуществлять образовательную  деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;

и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;

к) приведением образовательной деятельности в соответствие с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица,

указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма юридического лица____________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица               _________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ____________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________________________________________________

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)

по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

3.

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей

Наименования профессий, специальности

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица (*)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица)

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала юридического лица

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет)

по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

3.

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей

Наименования профессий, специальности

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

3.

**Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности_________________________________________________________________________________________________

**Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности_____________________________________________________________________

**Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)__________________________________________________________________________________________________

**Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)______________________________________________________________________________________________________

**Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну _____________________________________________________________________________________________________________

**Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей  частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций _____________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1

«О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации») на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ______________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) _______________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала юридического лица ______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала юридического лица (при наличии) __________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет____

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

       __________________________                                        ________________________                                 ________________________

(наименование должности                                                                (подпись)                                                           (фамилия, имя, отчество

руководителя организации                                                                                                                                            (при наличии) руководителя организации/

/индивидуальный предприниматель)                                                                                                                                       индивидуального предпринимателя)

                                              М.П.

* - указывается по каждому филиалу отдельно;

** - предоставление данных сведений не требуется в связи с:

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

з) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;

и) приведением образовательной деятельности в соответствие с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Приложение 3 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии)

Прошу предоставить дубликат лицензии (копию лицензии) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение(я) №_________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от «___» __________ 20__ г., № ___________ серия _______, номер бланка __________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную Главным управлением образования Курганской области

                                                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с ______________________________________________________________________________________________________________________________________

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ____________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица_____________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности _____________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица (*)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица)

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала юридического лица

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) юридического лица/индивидуального предпринимателя _______________________________________

Номер телефона (факса) филиала юридического лица ______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала юридического лица (при наличии) __________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет____

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

       __________________________                                        ________________________                                 ________________________

(наименование должности                                                                (подпись)                                                           (фамилия, имя, отчество

руководителя организации                                                                                                                                            (при наличии) руководителя организации/

/индивидуальный предприниматель)                                                                                                                                       индивидуального предпринимателя)

                                              М.П.* - указывается по каждому филиалу отдельно

Приложение 4 к приказу

Главного управления

образования Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления образовательной деятельности

____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица,

указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма юридического лица_____________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица ______________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица (*)

  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) № _______ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от «____» _________ 20__ г. № ______ серия ______, номер бланка ___,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление  образовательной деятельности)

выданной __________________________________________________________________

                      (указывается наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) юридического лица/индивидуального предпринимателя _____________________________________

Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)_________________________

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет______

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

       __________________________                                        ________________________                                 ________________________

(наименование должности                                                                (подпись)                                                           (фамилия, имя, отчество

руководителя организации                                                                                                                                            (при наличии) руководителя организации/

/индивидуальный предприниматель)                                                                                                                                       индивидуального предпринимателя)

                                            М.П.

* - заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется

Приложение 5 к приказу

Главного управления образования

Курганской области от

13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))*

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N
п/п

Адрес (местоположе-ние) здания, строения, сооружения, помещения

Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади

(кв. м) **

Собственность   или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное
пользование

Полное  наименование
собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества **

Документ -основание возникновения
права (указываются реквизиты и сроки действия) **

Кадастро-вый (или условный) номер объекта недвижи-мости **

Номер записи регистрации в едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним **

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности **

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация) **

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

Всего (кв. м):

X

X

X

X

X

X

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещением с соответствующими условиями для работы медицинских работников **

N
п/п

Помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников

Адрес (местоположе-ние) помещений с указанием площади (кв. м)

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества

Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

Номер записи  регистрации в едином государствен-ном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Помещение(я) с соответствующими условиями для работы медицинских работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной деятельности по образовательным программам

N п/п

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования

Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) **

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование **

Документ - основание возникновения  права (указываются реквизиты и сроки действия) **

1

2

3

4

5

6

1.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

2.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

__________________________                                                ________________________                                                  _______________________

(наименование должности                                                            (подпись руководителя                                                            (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)                                                                организации)                                                            (при наличии) руководителя организации)

                                                       М.П.

__________________________                                                    ________________________                                              _______________________

(индивидуальный                                                                                (подпись)                                                                      (фамилия, имя, отчество

предприниматель)                                                                                                                                                                  (при наличии)  индивидуального предпринимателя)

                                                       М.П

* - заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

** - не заполняются образовательными организациями, реализующими образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну.

Приложение 6 к приказу Главного

управления образования

Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

СПРАВКА

о наличии специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))*

№ п/п

Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

Наличие условии для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (да/нет, комментарии)

1

2

3

1.

Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, в учебные помещения и другие помещения соискателя лицензии (лицензиата), а также их пребывания в указанных помещениях (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров; при отсутствии лифтов аудитории для проведения учебных занятий должны располагаться на первом этаже)

2.

Предоставление услуг ассистента, оказывающего обучающимся с ограниченными возможностями здоровья необходимую техническую помощь, в том числе услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков**

3.

Адаптированные образовательные программы (специализированные адаптационные предметы, дисциплины (модули))**

4.

Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы, в том числе в формате печатных материалов (крупный шрифт или аудиофайлы)**

5.

Размещение в доступных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, являющихся слепыми или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учетом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий**

6.

Дублирование звуковой справочной информации о расписании учебных занятий визуальной (установка мониторов с возможностью трансляции субтитров**

Дата заполнения "___"______________20___г.

   _________________                _________________________     _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                    (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                     (при наличии) руководителя организации)

                                          М.П.

__________________                   _______________________                               ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                                             (подпись)                                                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                     индивидуального предпринимателя)

                                          М.П.

* - заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

** - заполняется лицензиатом при наличии обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.

Приложение 7

к приказу Главного управления

образования Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

Справка о педагогических и научных работниках

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п

Вид,

уровень образования, профессия, специальность, наименование предмета, дисц8иплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Характеристика педагогических и научных работников

Фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию

Уровень профессионального образования, специальность, квалификация, направление подготовки (по документу об образовании)

Ученая степень, ученое звание

Наличие квалификации, год аттестации

Стаж педагогической (научно-педагогической)

работы

Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность

Предметы, дисциплины (модули)

2.

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность

Предметы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___"______________20___г.

  _________________                _________________________                _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                        (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                            (при наличии) руководителя организации)

                                          М.П.

__________________                     _______________________                             ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                                             (подпись)                                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                        индивидуального предпринимателя)

                            М.П.

Приложение 8

к приказу Главного управления

образования Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

СПРАВКА

о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)*

___________________________________________________________________________

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования**

N п/п

Наименование печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

Наличие печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (да/нет, наименование и реквизиты документа, подтверждающего их наличие), количество экземпляров на одного обучающегося по основной образовательной программе (шт.)

1.

Библиотеки, в том числе цифровые (электронные) библиотеки, обеспечивающие доступ к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам

2.

Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия) ***

3.

Методические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

4.

Периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

Дата заполнения "___"______________20___г.

   _________________                                _______________________          _________________________

(наименование должности руководителя                                    (подпись руководителя организации)                                    (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                                  (при наличии) руководителя организации)

                            М.П.

__________________                                 _______________________           ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                                                         (подпись)                                                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                                 индивидуального предпринимателя)

                                    М.П.                                                                    

* - заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

** - таблица заполняется отдельно: по виду образования, уровню образования, профессии, специальности, направлению подготовки (для профессионального образования), подвиду дополнительного образования.

*** - количество экземпляров на одного обучающегося по основной образовательной программе.

                                                                                                                                                         

Приложение 9

к приказу Главного управления

образования Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателямилицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

СПРАВКА

о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)*

Раздел 1. Обеспечение образовательных программ электронной информационно-образовательной средой, включающей в себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся

N п/п

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Вид используемых электронных образовательных ресурсов (электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы, др.) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы; др.)

Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника - фамилия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового договора

1

2

3

4

5

1.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

2.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности соответствующими технологическими средствами, обеспечивающими освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся

N п/п

Критерий

Наименование объекта

Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м) - для объектов недвижимого имущества; адреса размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" - для иных технологических объектов

Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ - основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)

1

2

3

4

5

6

1.

Наличие информационных систем, обеспечивающих функционирование электронной информационно-образовательной среды

2.

Наличие интерактивных средств обучения и/или специального программного обеспечения для создания электронных образовательных ресурсов и проведения занятий с применением дистанционных образовательных технологий для работников организации, осуществляющей образовательную деятельность, и обучающихся в случае, если предусмотрено их нахождение на территории организации, осуществляющей образовательную деятельность

3.

Наличие серверного оборудования, обеспечивающего функционирование электронной информационно-образовательной среды

4.

Наличие высокоскоростных каналов доступа к электронной информационно-образовательной среде

Дата заполнения "___"______________20___г.

  _________________                ______________________               _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                    (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                   (при наличии) руководителя организации)

                                          М.П.

__________________                     ___________________                               ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                                             (подпись)                                                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                     индивидуального предпринимателя)

                                          М.П.

* - заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

Приложение 10

к приказу Главного управления

образования Курганской области

от 13 августа 2015 года № 1278

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

Форма

Главное управление образования Курганской области

СВЕДЕНИЯ о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программа профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место рождения

Тип регистрации (по месту пребывания/ по месту жительства)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Дата заполнения "___"______________20___г.

  _________________                _________________________                 _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                                (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                               (при наличии) руководителя организации)

                            М.П.