ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ

от 14 мая 2008 г. № 185

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

(в ред. приказов Министерства здравоохранения РМ от 03.07.2009 г. № 351, от 11.02.2011 г. № 193, от 11.04.2011 г. № 366,

от 06.06.2011 г. № 541)

(приказом Министерства здравоохранения РМ от 08.08.2012 г. № 728 признан утратившим силу)

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I, во исполнение Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», Федерального закона от 08 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлений Правительства Российской Федерации: от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» с изменениями и дополнениями, от 06 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении положения о лицензировании фармацевтической деятельности», от 04 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», постановления Правительства Республики Мордовия от 28 мая 2007 г. № 243 «Об уполномоченном органе исполнительной власти Республики Мордовия по реализации переданных Российской Федерацией полномочий в области охраны здоровья граждан», а также на основании акта приема-передачи Министерством здравоохранения Республики Мордовия от Управления Росздравнадзора по Республике Мордовия информационной базы по лицензированию от 09 января 2008 г.

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Осуществлять лицензирование медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Республики Мордовия (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), фармацевтической деятельности на территории Республики Мордовия (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения), деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Республики Мордовия (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения).

2. Утвердить:

2.1. Положение о работе Комиссии Министерства здравоохранения Республики Мордовия по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (далее - Комиссия) (приложение №1);

2.2. Состав Комиссии (приложение № 2);

2.3. Протокол заседания Комиссии (приложение № 3);

2.4. Формы документов, используемых при лицензировании медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

-заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложениями (приложение №4);

-заявление о переоформлении документа подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности ( приложение №5);

-заявление о предоставлении дубликата /копии документа подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 6);

-уведомление о лицензиату о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность ( приложение №7);

-выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности ( приложение №8);

-уведомление лицензиату о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности ( приложение №9);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №10);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия лицензиату об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №11);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия лицензиату об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение №12);

-акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение №13);

- акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №14);

-заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с приложением (приложение № 15);

-заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 16);

-заявления о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 17);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/ соискателю лицензии о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение № 18);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 19);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия соискателю лицензии/лицензиату об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 20);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия лицензиату об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 21);

- акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (аптечное учреждение) (приложение № 22);

- акта проверки Министерства здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами – юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (приложение № 23);

-приказа о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №17);

-приказа об отказе в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №18);

-приказа о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №19);

-приказа об отказе в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение №20);

- приказа об оформлении приложения к действующим лицензиям на фармацевтическую деятельность (приложение №21);

-заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с приложением (приложение № 22);

-заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №23);

-заявления о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 24);

-заявления о выдаче выписки из реестра на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 25);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/ лицензиату о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение №26);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 27);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №28);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия лицензиату об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №29);

- заявления о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I с приложением (приложение № 24);

-заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (приложение № 25);

-заявления о выдачи дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (приложение № 26);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/ соискателю лицензии о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (приложение № 27);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (приложение № 28);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия лицензиату об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (приложение № 29);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия соискателю лицензии/лицензиату об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (приложение № 30);

- акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение № 31);

- акта проверки Министерством здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами - юридическими лицами лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение № 32);

- заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II с приложением (приложение № 33);

-заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение № 34);

-заявления о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение № 35);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/ соискателю лицензии о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение № 36);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение № 37);

-выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия соискателю лицензии/лицензиату об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение № 38);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия лицензиату об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение № 39);

- акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение № 40);

- акта проверки Министерством здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами - лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение № 41);

- заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с психотропных веществ, внесенных в Список III с приложением (приложение № 42);

-заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение № 43);

-заявления о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение № 44);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/ лицензиату о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение № 45);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение № 46);

- выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия соискателю лицензии/лицензиату об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение № 47);

- выписки из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия лицензиату о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение № 48);

- акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение № 49);

-акта проверки Министерством здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами - юридическими лицами лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение № 50);

- уведомление лицензиату о предоставлении дубликата/ копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №51);

-заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/ деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ( приложение № 52);

-заявление о прекращении действия лицензии (приложение №53);

-выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату о досрочном прекращении действия лицензии (приложение №54);

-выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия в адрес ИФНС/лицензиату о приостановлении действия лицензии (приложение № 55);

-выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия о возобновлении действия лицензии (приложение №56);

-приказ о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность/ фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение №57);

-приказ об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность/ фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение №58);

-приказ о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/ фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение № 59);

-приказ об отказе в переоформлении лицензии медицинскую деятельность/ фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение № 60);

-приказ о проведении плановой/внеплановой, документарной/выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (приложение № 61);

- уведомление лицензиату о проведении плановой/внеплановой, документарной/выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя (приложение № 62);

- предписание об устранении нарушений ( приложение № 63).

(пункт 2 изложен в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ от 11.02.2011 г. № 193)

3. Назначить ответственным за предоставление сведений в единый реестр лицензий на право осуществления медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Логинову Ларису Александровну - заместителя начальника отдела контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи и лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

4. Логиновой Л.А.- обеспечить ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за текущим месяцем, передачу в Управление Росздравнадзора по Республике Мордовия сведений в связи с принятием Комиссией решения о предоставлении лицензии, переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, приостановлении, возобновлении или прекращении действия лицензии, принятое в установленном порядке.

(в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ от 06.06.2011 г. № 541)

5. Моськиной Н.В. - начальнику бюджетного отдела и отчетности, главному бухгалтеру Министерства здравоохранения Республики Мордовия:

- обеспечить своевременность и полноту финансовых расходов за счет субвенций из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий;

- организовать поступление доходов от государственной пошлины за совершение действий, связанных с лицензированием медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ;

- ежеквартально, не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, направлять в Министерство финансов Российской Федерации и Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития отчет о расходовании субвенций по утвержденной форме.

(в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ от 06.06.2011 г. № 541)

6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

(в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ от 06.06.2011 г. № 541)

Министр здравоохранения

Республики Мордовия

Р.З. Аширов

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011г. № 193)

Положение о работе комиссии Министерства здравоохранения Республики Мордовия по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» для организации и координации работы по лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Республики Мордовия (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи), фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями федеральных медицинских организаций, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения), деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения).

1.2. Комиссия Министерства здравоохранения Республики Мордовия (далее - Комиссия) работает под руководством председателя.

1.3. В своей деятельности Комиссия руководствуется действующим законодательством.

2. Функции Комиссии

2.1.Принятие решений о предоставлении лицензий соискателям лицензий (лицензиатам) юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям на осуществление:

медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями федеральных медицинских организаций, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения);

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения).

2.2. Принятие решений об отказе в предоставлении лицензий на осуществление:

медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями федеральных медицинских организаций, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения);

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения);

на основании результатов проверок возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий.

3. Права и обязанности Комиссии

3.1. Комиссия имеет право:

осуществлять контрольные функции за исполнением документов, регламентирующих лицензирование медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ;

вносить предложения по совершенствованию нормативной базы лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ;

приглашать (в случае необходимости) экспертов на заседания Комиссии.

3.2.Комиссия обязана:

соблюдать установленный регламент проведения заседаний;

выдавать заключения по вопросам, входящим в компетенцию Комиссии;

рассматривать жалобы и предложения по вопросам лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

4. Структура и организация работы Комиссии

4.1. Персональный состав Комиссии утверждается приказом Министра здравоохранения Республики Мордовия.

4.2. Комиссия состоит из председателя, его заместителя, секретаря и членов Комиссии.

5. Регламент работы Комиссии

5.1. Заседания Комиссии проводятся по мере подготовки документов, но не реже одного раза в месяц. При необходимости решением председателя Комиссии могут назначаться внеочередные заседания.

5.2. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствуют не менее половины членов Комиссии.

5.3. Решение Комиссии принимается открытым голосованием большинством голосов.

5.4. Заседание Комиссии оформляется протоколом. Протокол подписывается председателем и секретарем Комиссии.

6. Порядок разрешения споров

В случае возникновения разногласий между соискателем лицензий (лицензиатом) и Комиссией споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством Российской федерации.

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа

Министерства

здравоохранения РМ

11.02.2011 г. № 193)

Состав Комиссии:

Гулин А.Н. - Министр здравоохранения Республики Мордовия (председатель Комиссии).

Степанова Е.А. - Первый заместитель Министра здравоохранения Республики Мордовия (заместитель председателя Комиссии).

Логинова Л.А. – заместитель начальника отдела контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи и лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Министерства здравоохранения Республики Мордовия (секретарь Комиссии).

Киселева М.И. – заместитель Министра здравоохранения Республики Мордовия.

Тимофеев Н.И. – начальник отдела контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи и лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Министерства здравоохранения Республики Мордовия.

Торопова И.А. – начальник отдела правового и кадрового обеспечения Министерства здравоохранения Республики Мордовия.

Дерова Л.Н. - директор ГУЗ «Мордовский республиканский центр контроля качества и сертификации лекарственных средств».

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа

Министерства

здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Протокол

заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Мордовия по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

(заполняется по каждому соискателю лицензии отдельно)

от «_____»________20___г. № ___*/___**

Повестка дня:

лицензирование медицинской деятельности/фармацевтической деятельности/ деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории (нужное подчеркнуть)

Соискатель лицензии/лицензиат____________________________________

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

Юридический адрес соискателя лицензии/лицензиата ________________________________________________________________

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности: ________________________________________________________________

Виды работ (услуг), заявляемые соискателем лицензии/лицензиатом (приложение № 1)

Документы соискателя лицензии/лицензиата представил(а) (Ф.И.О. должность эксперта) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Вопросы, предложения, замечания членов комиссии к соискателю лицензии/лицензиату и ответы соискателя лицензии/лицензиата

___________________________________________________________________

_____________________________________________________________Голосование:

№ п/п

Члены комиссии

(ФИО)

Результаты голосования

Подпись

предоставить

отказать

воздержался

1.

Гулин А.Н.

2.

Степанова Е.А.

3.

Киселева М.И.

4.

Торопова И.А.

5.

Тимофеев Н.И.

6.

Логинова Л.А.

7.

Дерова Л.Н.

Решение:

1) предоставить/отказать в предоставлении лицензию(и) на медицинскую деятельность/фармацевтическую деятельность/ деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (нужное подчеркнуть);

2) предоставить лицензию на медицинскую деятельность/фармацевтическую деятельность/ деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (нужное подчеркнуть) с условиями _____________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________;

3) другое

Председатель:

Секретарь:

*№ п/п заседания лицензионной комиссии в текущем году

**№ дела(Рег. №) – по журналу приема документов.

Приложение № 1

к протоколу заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Мордовия по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельность и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

«_____»___________________№______

              Адрес места осуществления деятельности:____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

______________________________

Виды работ (услуг) согласно заявлению соискателя лицензии/лицензиата:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)

Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)

Основной государственной регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер
налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________
Бланк: серия ________________________
№ ___________________

Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

Наименование________________________

Код подразделения ___________________

Адрес налоговой инспекции ____________

Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе

Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________
Бланк: серия ________________________
№ ______________

11..

Контактный телефон, факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________, просит предоставить лицензию (документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

(Индивидуальный предприниматель)

______________________________________

ФИО, подпись

М.П.

«__» ___________ 20_ г.

Приложение №1 к заявлению

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ____________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель организации-заявителя,

(Индивидуальный предприниматель )

______________________________________

ФИО, подпись

М.П.

«__» ___________ 20_ г.

Приложение №2 к заявлению

Регистрационный номер ___________________ от ______________________

(заполняет лицензирующий орган)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что _____________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)________________________________

_____________________________________________ представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Республики Мордовия

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) «__» _______ 201__ г. за № ___________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) – приложение №1,

опись документов – приложение №2

2.

*Копии учредительных документов

3.

*Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за продление срока действия лицензии

4.

*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.

5.

*Копии документов:

- об образовании (диплом, свидетельство об окончании интернатуры, ординатуры) (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и сертификат специалиста, документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;

- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);

- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).

6.

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.

7.

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.

8.

*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.

9.

*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

________________________________________________________________

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии

«__»_____________201_г.

М.П.

«__»_____________201_г.

М.П.

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

№

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

до(по)

в связи с:

                            * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

                            * изменением наименования юридического лица

                            * изменением места нахождения юридического лица

              * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

                            * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

______              * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

______ * продлением срока действия лицензии

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой

Адрес налоговой

инспекции

инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

13

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

14

Контактный телефон/факс лицензиата

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице               ,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит переоформить

(документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

«

«

200

г.

Приложение № 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

(полное наименование лицензиата)

Исх. №___________

«__»__________201__г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

*Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение № 7
к приказу Министерства

здравоохранения Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Соискателю лицензии/лицензиату

Министерство здравоохранения Республики Мордовия сообщает

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность №

(№ лицензии)

(наименование

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

сроком действия с

до

(дата начала действия лицензии)

(дата окончания действия лицензии)

на объекте (объектах) по адресу (адресам):              

(адрес места осуществления деятельности)

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от

№

.

(дата приказа)

(№ приказа)

Отказано в части заявленных работ (услуг):

(перечень работ (услуг) по адресу (адресам)

приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от

№

в связи

(дата приказа)

(№ приказа)

             

              .

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ________№ _______

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности №

сроком на 5 лет с

до

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН:

; ГРН/ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности и заявленные виды работ (услуг) по каждому из адресов:

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Мордовия сообщает о переоформлении

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

№ ____________ на объекте (объектах) по адресу (адресам): _________

(№ лицензии)

(адрес места осуществления деятельности и заявленные виды работ (услуг) по каждому из адресов)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от

№

(дата приказа)

(№ приказа)

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 10

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 14 мая 2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ________№ _______

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности №

сроком действия с

до

,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

на №

, сроком действия с

до окончания срока действия ранее

выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН

; ГРН/ОГРН:

;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: и заявленные виды работ (услуг) по каждому из адресов:________________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 11

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Соискателю лицензии/лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ________№ _______

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: ________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ________________________

ИНН ___________________________________________________________

ГРН/ОГРН_________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. № 30, (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ № _____).

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 12

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ________№ _______

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности №____________ сроком действия с ________ до ________________, предоставленной _______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ________________________

ИНН ___________________________________________________________

ГРН/ОГРН_________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________

Причины отказа:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 13

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

«___» ______________ 20____г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________________ ______________________________

(время составления акта)

АКТ

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

«____» ____________ 20___г.

по адресу:

____________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _____________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________

                                                                                                                              (дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: _____________________________________________________________________ (заполняется при проведении выездной проверки)(фамилии, имена, отчества (вы случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:____________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывают фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проверке присутствовали:______________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)

ОГРН (ГРН) _____________________________

ИНН ___________________________________

ОКПО __________________________________

Учредительные документы:

_________________________________________________________________

2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Наличие у соискателя лицензии – руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. «б», «в» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица, либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии записями в трудовой книжке):

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг ( проверка пп. «г» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 ): _________________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. «д» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. «к» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30): _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Выводы:

В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено: соискателем лицензии представлены полные и достоверные сведения, выполнение лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности возможно/возможно при устранении/невозможно по причине (нужное подчеркнуть):

- несоответствие по пп. ________________________________настоящего акта.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

« » ___________ 20__г. _______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

Приложение № 14

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

«____» ______________ 20____г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________________ ______________________________

(время составления акта)

АКТ

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий

при осуществлении медицинской деятельности

«____» ____________ 20___г.

по адресу:

____________________________

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________

______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _____________________________

_______________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: __________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (вы случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:____________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывают фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проверке присутствовали:________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение пп. «а» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования зданиями и помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации) _______________________________________________________

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2.Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным требованиям

________________________________________________________________

________________________________________________________________ (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.3.Отсутствие оборудования и медицинской техники, необходимого для осуществления медицинской деятельности

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. Отсутствие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - лицензиата высшего (среднего – в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в нарушение пп. «б» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

1.2.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2.2. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании, послевузовском или дополнительном профессиональном (медицинском) образовании

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2.3. Отсутствие стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в соответствии с записями в трудовой книжке)

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Отсутствие в штате лицензиата или не привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг) (в нарушение пп. «г» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

1.3.1. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.2. Отсутствие сертификата специалиста

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. Отсутствие повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги) (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. «д» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации ________________________________________________________________

________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. Несоблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в нарушение пп. «е» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. Несоблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности (в нарушение пп. «ж» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. Не обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) (в нарушение пп. «з» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. Не соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке (в нарушение пп. «и» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Отсутствие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (в нарушение пп. «к» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10. Не ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (в нарушение пп. «л» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

                                          (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Нарушений не выявлено ______________________________________

______________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

« » ___________ 20__г. _______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

Приложение № 15

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

<*> - о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

<*> - об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________, предоставленной ____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с _____________ до ___________________

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется)

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица;

место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

<*> Аптека

<*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств;

<*> с правом изготовления лекарственных средств;

<*> без права изготовления лекарственных средств;

<*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.

<*> Аптечный пункт

<*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств;

<*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.

<*> Аптечный киоск

<*> розничная торговля лекарственными средствами

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________

Бланк: серия _______ № ___________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения _______________________

Адрес налоговой инспекции _______________

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан __________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________

Бланк: серия _______ № ___________________

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице _______________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«__» _______ 201_ г. Руководитель организации-заявителя __________________

ФИО, подпись

М.П.

Приложение №1 к заявлению

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ________________________________,

ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________

_______________________________________________________________

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

наименование лицензирующего органа

принял «__» ___________________ 20__ г. за № _______________________

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1

Заявление

2

*Копии учредительных документов

3

Документ, подтверждающий оплату
государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии

4

*Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности

5

*Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности

6

*Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил

7

*Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей специальности
и сертификата специалиста

8

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________

________________________________

ФИО, должность, подпись

____________________________________

ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение № 16

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный № __________, выданного _______________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________________ до ________________________

в связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> продление срока действия лицензии

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

Адрес:__________

Основание использования______

Вид обособленного объекта____________

Адрес:__________

Основание использования______

Вид обособленного объекта____________

6.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса).

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________

Бланк: серия _______ №_________________

Выдан __________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _______ № ________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________________

Адрес налоговой инспекции _________

Код подразделения __________________

Адрес налоговой инспекции _________

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________

Бланк: серия _______ №_________________

Выдан __________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _______ № ________________

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия _______№___________________

13.

Контактный телефон, факс лицензиата

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице _______________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

              Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя _______________

ФИО, подпись

М.П.

Приложение № 17

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Полное наименование заявителя

Исх. № _______

от «__» ________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя ___________________

(подпись)

____________

(Ф.И.О.)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение № 18

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/соискателю лицензии

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Предоставить лицензию № ___________________ на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ до ________ наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________

юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН __________________________________________________________

ГРН/ОГРН _______________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 19

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ______ сроком действия с _______ до ___________, предоставленную ________________________

(наименование лицензирующего органа)

на № ______________ сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: _________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________

ИНН ___________________________________________________________

ГРН/ОГРН_________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 20

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Соискателю лицензии/ лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ________________________

ИНН ___________________________________________________________

ГРН/ОГРН_________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

              Причины отказа:

- нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ № _____).

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 21

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________ сроком действия с ______ до ____________, предоставленную ____________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________

ИНН ____________________________________________________________

ГРН/ОГРН ______________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______

Причины отказа:

- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ______________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416.

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 22

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.04.2011 г. № 366)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

____________________

(дата составления акта)

_________________ _______________________

(место составления акта (время составления акта)

Акт проверки

возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности

(аптечное учреждение)

_________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:_____________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:_________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:_________________________________

Акт составлен:______________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжение/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________________________________________

(подпись)

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_____________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки)

Лицо (а), проводившие проверку:

______________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается 9фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- установлено:

Юридический адрес/адрес места жительства ИП:

_______________________________________

ОГРН/ИНН:_____________________________

Тел./факс:______________________________

ИФНС__________________________________

(наименование)

Код подразделения:________

Адрес налоговой инспекции___________________________

(адрес)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена_______________________________________________

(лицензирующий орган)

Срок действия лицензии: ________________________________________

1.Договор аренды/субаренды: ____________________________________

свидетельство о праве собственности:_______________________________

на площадь __________, площадь аптечного учреждения _______________

в том числе площадь административно-бытовых помещений ____________

2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ - _______________

- наличие вывески аптечного учреждения - ____________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования, юридического адреса, режима работы)

наличие помещений основного назначения:

- торговый зал – ______________________________________________

- материальные комнаты – ______________________________________

- помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения ______________________________________________________

- производственные помещения - ___________________________________

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления – ____

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации – ___

- стеллажей – _________________________________________________

- кондиционеров – ______________________________________________

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- холодильного оборудования – _____________________________________

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- прибор для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке ____________________

- наличие и обеспечение исправности, точности, регулярности поверки измерительных приборов и оборудования в соответствии с требованиями нормативных документов __________________________________________

(для производственных аптек)

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности –______________________________________________________________

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках:

_______________________________________________________________

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы:

______________________________________________________________

(№, дата выдачи)

7. Санитарное состояние помещений и оборудования - _______________________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте - __________

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования _______________________________________________________________

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения – _______

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней одежды

8. Организация противопожарной безопасности – ____________________

9. Организация охраны аптечного учреждения ________________________

10. Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света – _______________

- термолабильных лекарственных средств – _________________________

-пахучих и красящих лекарственных средств - ________________________

- лекарственного растительного сырья – _____________________________

- дезинфицирующих средств – _____________________________________

- легковоспламеняющихся веществ - ________________________________

- изделий медицинского назначения – _______________________________

- других - ______________________________________________________

- обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых веществ - _____

- наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету – __________________________________________

- результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов - _________________________________________________

№№

Наименование
препарата

Ед.
учета

Фактический
остаток

Книжный
остаток

Излишки

Недостача

1.

2.

11. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств:

- по фармакологическим группам –__________________________________

- по способу применения – _________________________________________

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке_______

(номер, дата разрешения)

12. Оформление витрин –___________________________________________

(по способу применения, по фармакотерапевтическим группам)

13. Наличие информации для населения:

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность –__________________

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью – ________________________________

- книга отзывов и предложений – ___________________________________

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание – ____________________________________

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение__________

(для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск лекарственных препаратов)

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической службы _______

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров__________

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке (аптечном пункте) _______________________________________________

- таблички/бейджи с указанием Ф.И.О. и должности у сотрудников, обслуживающих население – ______________________________________

- о дежурном администраторе (Ф.И.О., должность) и нахождении кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением аптечного киоска) – _______________

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката) _______________________________________________________________

- копия или выписка из Федерального закона «О защите прав потребителей» – ____

- копия или выписка из постановления Правительства Российской Федерации от 19.01.1998г. № 55 – _____________________________________________

- перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача – ______

- информация о предельных отпускных/ввозных ценах, зарегистрированных и внесенных в Государственный Реестр цен на ЖНВЛС с указанием предельных оптовых, розничных и максимальных розничных цен в Республике Мордовия –__________________________

14. Оформление ценников –_____________________________________

(с указанием наименования л.с., цены, даты, подписи ответственного лица)

15. Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение -____________________________

16. Наличие минимального ассортимента лекарственных средств –________

17. Организация контроля качества ЛС, изготовленных в производственных аптеках: (приказ МЗ РФ № 214 от 16.07.1997г.):

17.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля ___________________________________________

17.2. Наличие журналов:

- регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм, изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки______________________________________________

- регистрации результатов контроля «воды очищенной», «воды для инъекций» ________

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на подлинность _______

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов для инъекций и инфузий _________________________________________

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ, изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов, посуды и прочее ______________

17.3. Правильность оформления этикеток ____________________________

17.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера анализа и подписи проверившего ____________________________________

17.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и ассистентской ___________________________________________________

17.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке _____________

17.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля _________

17.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных работ ______________________________________________________________

18. Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных документах о сертификатах соответствия на лекарственные средства –_____________

19. Организация контроля за соблюдением сроков годности –____________

(в том числе на бумажном носителе)

20. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их уничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона «О лекарственных средствах»:

- организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств _______________________________________________________

-наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями – _______________________

- наличие актов по списанию лекарственных средств _________________

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств ___________

21. Ф.И.О. уполномоченного по качеству и номер приказа о его назначении ____

22. Наличие нормативной документации, регламентирующей фармацевтическую деятельность – _________

23. Организация занятий по нормативно-методической документации – ______

24.Организация внутренних проверок (наличие протоколов) – _____________

25. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий поставщиков – _____________________________________________________________

26. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных документов:

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств –______

- журнал учета полученных от продавцов оригиналов счетов-фактур (ППРФ № 914 от 02.12.2000 г.) –____________________________________________

- журнал учета выставленных покупателям счетов-фактур (ППРФ № 914 от 02.12.2000 г.)

_____________________________________________________________

- товарные отчеты- _____________________________________________

- карточки складского учета (посерийный учет) –_____________________

- уровень торговой наценки на лекарственные средства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств - ___________

(название, № и дата нормативного акта субъекта РФ, регулирующего уровень торговой наценки на лекарственные средства)

27. Руководитель аптечного учреждения - ____________________________

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по специальности –

- регистрационный номер и дата выдачи диплома - _________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста - _________

28. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование специалистов – ___

29. Наличие сертификатов специалистов – ___________________________

30. Штатное расписание - __________________________________________

31. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового законодательства РФ – ______________________

32. Правила внутреннего трудового распорядка – ______________________

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

33. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов – __________________________________________

на вспомогательный персонал –_____________________________________

34. Индивидуальный предприниматель – ____________________________

(Ф.И.О.)

- регистрационный номер и дата выдачи диплома - ___________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста - ________

35. Последнее обследование _______________________________________

(лицензирующий орган, дата проверки)

Какие предложения и замечания не выполнены _______________________

ВЫВОД:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:___________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______________________________________________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

______________________________________________________________

- нарушений не выявлено.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________

(подпись проверяющего)

_________________________

(подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________

(подпись проверяющего)

_________________________

(подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Прилагаемые документы:______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________

(подпись)

______________

(подпись)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лиц или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

_____________________________________________

(дата) (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку)

Приложение № 23

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.04.2011 г. № 366)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Акт

проверки Министерства здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами – юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности

№ ________

«__» ______________ 20__ г. по адресу:

____________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _____________________________

________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________

Акт составлен: __________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _____________________________________________________

________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности и соответствующих установленным к ним требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (в нарушение пп. «а» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)

________________________________________________________________

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности ________________________________________;

1.2. Отсутствие у медицинской организации (лицензиата) лицензии на осуществление медицинской деятельности(в нарушение пп. «б» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):_____________________________________________________________

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим оптовую торговлю лекарственными средствами для медицинского применения, требований статей 53 и 54 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств», правил оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и установленных предельных оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (в нарушение пп. «в» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

______________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения (аптечные организации, индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на осуществление фармацевтической деятельности), правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, требований части 3 статьи 55 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» и установленных предельных розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (в нарушение пп. «г» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

_______________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения (медицинская организация), правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций (в нарушение пп. «д» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

_______________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для ветеринарного применения (ветеринарная аптечная организация, ветеринарная организация, имеющая лицензию на фармацевтическую деятельность, индивидуальный предприниматель, имеющий лицензию на фармацевтическую деятельность), правил отпуска лекарственных препаратов для ветеринарного применения, правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества (в нарушение пп. «е» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

_________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов, утверждаемых в соответствии со статьей 56 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» (в нарушение пп. «ж» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

__________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение лекарственных средств для медицинского применения - правил хранения лекарственных средств для медицинского применения (в нарушение пп. «з» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

_______________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Несоблюдение лицензиатом требований статьи 57 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» о запрещении продажи фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств, контрафактных лекарственных средств (в нарушение пп. «и» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

_________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10. Отсутствие у руководителя лицензиата (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами для медицинского применения, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (в нарушение пп. «к» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

_________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10.1. Отсутствие диплома о фармацевтическом образовании ___________________________________________________________________

________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10.2. Отсутствие стажа работы по специальности (в соответствии с записями в трудовой книжке)

_____________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10.3. Отсутствие сертификата специалиста

______________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.11. Отсутствие у индивидуального предпринимателя – лицензиата для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста (в нарушение пп. «л» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

1.11.1. Отсутствие диплома о высшем или среднем фармацевтическом образовании ________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.11.2. Отсутствие сертификата специалиста ___________________________

________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.12. Отсутствие лицензиата работников, деятельность которых непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами для медицинского применения, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих:

- для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста;

- для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - документ о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (в нарушение пп. «м» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

1.12.1.тсутствие дипломов о высшем или среднем фармацевтическом образовании _______________________________________________________

_____________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.12.2. Отсутствие сертификатов специалиста _________________________

________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.13. Отсутствие повышения квалификации специалистов с

фармацевтическим, медицинским образованием (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. «н» пункта 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416):

1.13.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации ___________________________________________________________

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______________________________________________

________________________________________________________________

3. Нарушений не выявлено _________________________________________

________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________

(подпись проверяющего)

__________________________________________

(подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________

(подпись проверяющего)

__________________________________________

(подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________

____________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ___________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется), должность руководителя,

иного должностного лица

или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

«__» __________ 20__ г. _______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение № 24

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от ________________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 08 января 1998г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

<*> На обособленное подразделение, лицензия №_____________________,

регистрационный №

предоставленная _________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с ___________ по _________________

<*> осуществляемой в части:

Культивирование

Хранения

Распределения

Производства

Перевозок

Приобретения

Изготовления

Использования

Уничтожения

Переработки

Реализации

Заявитель

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______ №_____

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия ______ №______

11.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения _________

Адрес налоговой инспекции __

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице _____________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________,

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя __________

Ф.И.О., подпись

М.П.

Приложение №1 к заявлению

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что представитель ____________, соискателя

Ф.И.О.

лицензии (лицензиата) ____________________________________

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _________________________________

наименование лицензирующего органа

принял «__» ____________ 20__ г. за № _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1.

Заявление

2.

<*> Копии учредительных документов

3.

<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

4.

<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

5.

Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственная пошлина в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии

6.

<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица

7.

<*> Копии документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, а
также о квалификации фармацевтической

8.

<*> Копии справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим
алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными к
осуществлению отдельных видов профессиональной
деятельности и деятельности, связанной
с источниками повышенной опасности

9.

<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников, которые в силу
своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и
психотропным веществам, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,
особо тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации, а
равно о том, что указанным работникам не
предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

10.

<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии установленным требованиям
объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ

11.

Доверенность на лицо, представляющее документы на
лицензирование

<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ____________________ Документы принял: ______________

Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись

М.П.

Приложение № 25

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

<*>культивирование

<*> хранение

<*> распределение

<*> производство

<*> перевозка

<*> приобретение

<*> изготовление

<*> использование

<*> переработка

<*> реализация

<*> уничтожение

Регистрационный №, выданного __________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением места нахождения юридического лица

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> продление срока действия лицензии

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).

1. Адрес:___________

Основание использования:______

2. Вид обособленного объекта:___________

1. Адрес:___________

Основание использования:______

Основание изменения:_________

2. Вид обособленного объекта:___________

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения __________________

Адрес налоговой инспекции _________

Код подразделения __________________

Адрес налоговой инспекции _________

11.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан ____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи________

Бланк: серия _______ №_______

Выдан ____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи________

Бланк: серия _______ №______

12.

Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

В лице ________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя ___________________________

(Ф.И.О., подпись)

«__» ___________ 20__ г.

М.П.

Приложение № 26

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Полное наименование заявителя

Исх. № _______

от «__» ________ 201_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998г. № 3-ФЗ

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

_______________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии _________

(нужное подчеркнуть)

от ______________ № _________

Руководитель организации заявителя ______________ ________

(подпись) (ФИО)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение № 27

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/соискателю лицензии

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1. Предоставить лицензию ________ на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», осуществляемой в части:

__ * культивирование __ * хранение __ * распределение

__ * производство __ * перевозка __ * приобретение

__ * изготовление __ * использование

__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение

сроком на 5 лет с ________ до _______________

наименование юридического лица: ___________________________________

юридический адрес: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

Выписка верна

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 28

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», № _________ сроком действия с ________ до ______________, предоставленную _______________________

(наименование лицензирующего органа)

на № _________ сроком действия с __________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица: __________________________

юридический адрес:_________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 29

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Соискателю лицензии \лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», осуществляемой в части:

__ * культивирование __ * хранение __ * распределение

__ * производство __ * перевозка __ * приобретение

__ * изготовление __ * использование

__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение

наименование юридического лица: ____________________________________

юридический адрес: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

Причины отказа:

- нарушения ст. __________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________ № ____).

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 30

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,

№ _______ сроком действия с ______ до ______, предоставленной ________

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________

юридический адрес: ______________________________________________

ИНН __________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________

Причины отказа:

_______________________________________________________________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 31

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

_____________________________________ ______________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

Акт

проверки возможности выполнения соиcкателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»

«______» ________________ 20_____г. по адресу: ___________________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________

______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»,

в отношении ___________________________________________________

______________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________

Акт составлен: __________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку: ___________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проверки возможности выполнения соиcкателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

Место нахождение юридического лица: _____________________________

Телефон/факс: Директора __________ Ответственного за хранение и учет НС и ПВ _________

Основной государственный регистрационный номер:____________________

ИНН юридического лица ____________________________________________

ИФНС____________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

Лицензия на вид деятельности _____________________________________

выдана ____________________________________________________

______________________________________________________________

(лицензирующий орган)

№ _______________ от «____» __________ г. Срок действия лицензии до «___» _____________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

Культивирование

Использование

Реализация

Переработка

Приобретение

Изготовление

Распределение

Перевозки

Уничтожение

Хранение

аналитических (стандартных) образцов.

Последнее обследование проведено __________________________

_________________________________________________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены _________________________

1. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, земельных участков для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды / свидетельство о праве собственности _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

сроком с «_____» _______________ г. по «______» ______________________ г.

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы ____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(№, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений ___________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте ______________

_________________________________________________________________

1.3.Наличие оборудования:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др. документы)

2. Возможность соблюдения требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, земельных участков где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ __________________

(указать дату и №)

_________________________________________________________________

(перечислить помещения, на которые выдано заключение)

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, №№ комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:

- месячного запаса ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

- трех-пяти дневного запаса: _____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

- однодневного запаса: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Возможность соблюдения требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности ____________________________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ _______________________________________

___________________________________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами ________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать дату и №, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ФИО, регистрационный № диплома, дата выдачи/ регистрационный № сертификата, дата выдачи, срок действия)

фармацевты _________________________________________________________________

(ФИО, регистрационный № диплома, дата выдачи/ регистрационный № сертификата, дата выдачи, срок действия)

медицинские работники _____________________________________________

другие специалисты ________________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности ________________________________________________________________

________________________________________________________________

4.3. Наличие штатного расписания ____________________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового кодекса РФ

_______________________________________________________________

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка _________________________

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6.Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов _______________ на вспомогательный персонал _________

5. Возможность соблюдения требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, и Правилами представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров»:

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ _________________

__________________________________________________________________

(указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к ведению Журнала, наличие

оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале, подшитых в хронологическом порядке)

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций ____

___________________________________________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций _____________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» ___

__________________________________________________________________

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации _________________

5.6 Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки сейфов _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств и психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей: _________________________________

________________________________________________________________

(указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________

II.Возможность выполнения дополнительных лицензионных требований и условий при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (соблюдение правил и порядка культивирования, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ аналитических (стандартных) образцов):

1.Переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку наркотических средств и психотропных веществ _______________________________________________

(указать основание)

1.2. Указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных для разработки __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.3. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ __________

_________________________________________________________________

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация аналитических (стандартных) образцов

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона от 12.04.2010г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средствах» _______________________________

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) наркотических средств и психотропных веществ _________________________

(указать дату выдачи и № регистрационного удостоверения, наличие и № ФС или ФСП и др.)

2.3 Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций ___________________

___________________________________________________________________

-производство/изготовление готовых лекарственных средств _______________

___________________________________________________________________

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств _________________________________________________________________

-фасовка и упаковка ________________________________________________

- производство / изготовление по контракту _____________________________

- другое __________________________________________________________

2.4. Инспектируемые производственные линии _________________________

_2.5. Управление качеством _________________________________________

2.6. Персонал ____________________________________________________

2.7. Помещения и оборудование _____________________________________

2.8. Документация _________________________________________________

2.9. Контроль качества _____________________________________________

2.10. Производство и проведение анализов по контракту _________________

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка ___________________________

2.12. Самоинспекция _______________________________________________

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

___________________________________________________________________

2.14. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________________________________________

3. Хранение

3.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки) ______________________________________

3.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов __________

3.3. Наличие на местах хранения наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими ________________________________

3.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения ________

3.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе) ________________________________________________

3.6. Наличие аналитических (стандартных) образцов с истекшим сроком годности __________________________________________________________________

(указать место их хранения)

3.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования): ____________

3.8. Наличие Договоров на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию _________

3.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно) _________________________________________________

3.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества ___________________________________________________________

4. Перевозка

4.1. Договор на охрану и сопровождение груза ____________________________

4.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки ________________

4.3. Наличие приказа о перевозке наркотических средств и психотропных веществ __________________________________________________________________

4.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки наркотических средств и психотропных веществ _____________________________________

4.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________

5. Уничтожение

5.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических средств и психотропных веществ _____________________________________

5.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ _____________________________________________

6. Использование

6.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе

6.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы __________

__________________________________________________________________

6.1.2. Количества используемых наркотических средств и психотропных веществ

___________________________________________________________________

( указать наличие основания и обоснования их использования)

6.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с наркотическими средствами и психотропными веществами (включая порядок использования их остатков) ________________________________________________________

6.1.4.Организация учета наркотических средств и психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях _________

(перечислить формы учетных документов)

6.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________

6.2. Использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях______________________________________________

6.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул _______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул _______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ________

6.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков _________________________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков __________

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков _________

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков ____________

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков ________

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом _______

(указать в соответствии с каким документом)

6.3. Использование наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарных целях

6.3.1.Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул _______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул _______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ________

6.3.2. Наименование используемых препаратов __________________________

7. Реализация, приобретение

7.1.Наличие договоров, контрактов на закупку продукции _________________

(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ)

7.2 Наличие договоров на поставку продукции потребителям ________________________________________________________

(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств)

7.3.Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ ________________________________________________________________

(указать основной перечень и количество используемых веществ )

ВЫВОДЫ:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:_____________________

________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):___________________________________________________________

_________________________________________________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):_________________________________________

- нарушений не выявлено _________________________________________

_______________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________

(подпись проверяющего)

___________________________________

(подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________

(подпись проверяющего)

_______________________________

(подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:___________________________________________________

____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________

______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лиц или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«_____» ________________ 20___г ._____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц)проводивших проверку)

Приложение № 32

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

_____________________________________ ______________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

АКТ

проверки Министерством здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами – юридическими лицами лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»

№ ________

«__» ______________ 20__ г. по адресу: ______________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: __________________________________

_____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: __________________________________________

Акт составлен: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора)

или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании земельных участков, помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также соответствующих установленным требованиям (в нарушение пп. «а» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249):

1.1.1. Отсутствие основания пользования земельными участками, помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования земельными участками, помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации) ________________________________________

_________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»__________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «б» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _______________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим производство наркотических средств и психотропных веществ в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов и изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 17 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «в» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _________________________________________________

____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

              1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим культивирование растений, внесенных в Список 1 в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» и используемых для производства наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 18 Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «г» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249) __________________________________________________

___________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

              1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим переработку наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 19 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «д» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249) ____________________________________________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 20 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и Правил хранения наркотических средств и психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2000 г. № 1148 (в нарушение пп. «е» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 21 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка перевозки наркотических средств и психотропных веществ на территории Российской Федерации, а также оформления необходимых для этого документов, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «ж» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск, реализацию и распределение наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 23 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «з» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _______________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 29 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1999 г. № 647 (в нарушение пп. «и» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование наркотических средств и психотропных веществ в научной, учебной и экспертной деятельности, требований статей 34 и 35 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «к» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.11. Несоблюдение лицензиатом Правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, установленных постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892 (в нарушение пп. «л» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _____________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.12. Несоблюдение лицензиатом Правил ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 644 (в нарушение пп. «м» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _________________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.13. Несоблюдение лицензиатом Правил представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 644 (в нарушение пп. «н» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.14. Несоблюдение лицензиатом Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 марта 2001 г. № 221 (в нарушение пп. «о» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249): __________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.15. Отсутствие в штате лицензиата работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы (в нарушение пп. «п» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249):

              1.15.1. Отсутствие дипломов о среднем профессиональном, высшем профессиональном, дополнительном профессиональном образовании _________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.15.2. Отсутствие специальной подготовки в сфере деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, соответствующей требованиям и характеру выполняемой работы _____________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.16. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. «р» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249):

1.16.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

              2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________________________________________

___________________________________________________________________.

3. Нарушений не выявлено _____________________________________________

_____________________________________________________________________ .

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Прилагаемые документы: _____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

_____________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ______________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется), должность руководителя,

иного должностного лица

или уполномоченного представителя

юридического лица)

«__» __________ 20__ г. ____________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение № 33

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

<*> На обособленное подразделение, лицензия №___________________,

регистрационный предоставленная ________________________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с ___________ по _________________

<*> осуществляемой в части:

Разработки

Хранения

Распределения

Производства

Перевозок

Приобретения

Изготовления

Отпуска

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения

Заявитель

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______ №_____

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия ______ №______

11.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения _________

Адрес налоговой инспекции __

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице ______________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ___________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя __________________

Ф.И.О., подпись

М.П.

Приложение №1 к заявлению

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что представитель __________________, соискателя

Ф.И.О.

лицензии (лицензиата) __________________________________________

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ______________________________

наименование лицензирующего органа

принял «__» ____________ 20__ г. за № _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с

Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

№
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1.

Заявление

2.

<*> Копии учредительных документов

3.

<* Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

4.

<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

5.

Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за
предоставление лицензии

6.

<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица

7.

<*> Копии документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, а
также о квалификации фармацевтических и медицинских
работников

8.

<*> Копии справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим
алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными к
осуществлению отдельных видов профессиональной
деятельности и деятельности, связанной с
источниками повышенной опасности

9.

<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников, которые в силу
своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и
психотропным веществам, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,
особо тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации, а
равно о том, что указанным работникам не
предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

10.

<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии установленным требованиям
объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ

11.

Доверенность на лицо, представляющее документы на
лицензирование

<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ____________________ Документы принял: ______________

Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись

М.П.

Приложение № 34

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом

от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

<*> разработка

<*> хранение

<*> распределение

<*> производство

<*> перевозка

<*> приобретение

<*> изготовление

<*> отпуск

<*> использование

<*> переработка

<*> реализация

<*> уничтожение

Регистрационный № ________________, выданного _____________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ до _______________

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением места нахождения юридического лица

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> продлением срока действия лицензии

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).

1. Адрес:___________

Основание использования:______

2. Вид обособленного объекта:___________

1. Адрес:___________

Основание использования:______

Основание изменения:_________

2. Вид обособленного объекта:___________

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения __________________

Адрес налоговой инспекции _________

Код подразделения __________________

Адрес налоговой инспекции _________

11.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан ____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи________

Бланк: серия _______ №_______

Выдан ____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи________

Бланк: серия _______ №______

12.

Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

В лице _________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«__» _____ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ______________

Ф.И.О., подпись

М.П

Приложение № 35

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Полное наименование заявителя

Исх. № _______

от «__» ________ 201_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998г. № 3-ФЗ

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

_____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

______________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии _________

(нужное подчеркнуть)

от ______________ № _________

Руководитель организации заявителя ______________ ________

(подпись) (ФИО)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за предоставление документа, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение № 36

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/соискателю лицензии

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1. Предоставить лицензию ________ на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», осуществляемой в части:

__ * разработка __ * хранение __ * распределение

__ * производство __ * перевозка __ * приобретение

__ * изготовление __ * отпуск __ * использование

__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение

сроком на 5 лет с ________ до _______________

наименование юридического лица: _________________________________

юридический адрес: ______________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________

Выписка верна

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 37

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», № _________ сроком действия с ________ до ______________, предоставленную _______________________

(наименование лицензирующего органа)

на № _________ сроком действия с __________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица: __________________________

юридический адрес:_________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 38

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Соискателю лицензии/ лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», осуществляемой в части:

__ * разработка __ * хранение __ * распределение

__ * производство __ * перевозка __ * приобретение

__ * изготовление __ * отпуск __ * использование

__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение

наименование юридического лица: ____________________________________

юридический адрес: ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

Причины отказа:

- нарушения ст. __________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________ № ____).

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 39

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,

№ _______ сроком действия с ______ по ______, предоставленной ________

_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: ______________________________________________

ИНН __________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

Причины отказа:

________________________________________________________________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 40

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

_____________________________________ ______________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

Акт

проверки возможности выполнения соиcкателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»

«______» ________________ 20_____г. по адресу: __________________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________

_____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»

в отношении ____________________________________________________

_______________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________

Акт составлен: ___________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ____________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ______________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку: ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проверки возможности выполнения соиcкателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

Место нахождение юридического лица: _______________________________

______________________________________________________________

Телефон/факс: Директора ____________________________________________

Ответственного за хранение и учет НС и ПВ _____________________________

Основной государственный регистрационный номер: _____________________

ИНН юридического лица _____________________________________________

ИФНС ____________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

Лицензия на вид деятельности: _____________________________________

выдана _____________________________________________________

_________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

№ ________________________ от «____» ______________ г.

Срок действия лицензии до «___»_______________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

разработка

хранение

распределение

производство

перевозка

приобретение

изготовление

отпуск

использование

переработка

реализация

уничтожение

Последнее обследование проведено – ______________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены: _______________________

________________________________________________________________

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды / свидетельство о праве собственности ______________

_________________________________________________________________

сроком с «_____» _____________ г. по «______» ______________________ г.

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы __________________________________________________________________

(№, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений ____________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте ______________

__________________________________________________________________

1.3.Наличие оборудования: __________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др. документы)

2. Возможность соблюдения требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ _________________________________________________________________

(указать дату и №)

_________________________________________________________________

(перечислить помещения, на которые выдано заключение)

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, №№ комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:

- месячного запаса _______________________________________________

_______________________________________________________________

трех-пяти дневного запаса: __________________________________________

_________________________________________________________________

однодневного запаса: _____________________________________________

________________________________________________________________

3. Возможность соблюдения требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. №892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ _______________________________________________

_______________________________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами ______________

__________________________________________________________________

(указать дату и №, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры ________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ФИО, регистрационный № диплома, дата выдачи/ регистрационный № сертификата, дата выдачи, срок действия)

Фармацевты ________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ФИО, регистрационный № диплома, дата выдачи/ регистрационный № сертификата, дата выдачи, срок действия)

медицинские работники _______________________________________________

другие специалисты __________________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности ________________________________________________________________

4.3. Наличие штатного расписания ____________________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового Кодекса РФ __________________________________

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка __________________________

(наличии отметок об ознакомлении сотрудников)

4.6.Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

На специалистов ____________ на вспомогательный персонал ____________

5. Возможность соблюдения требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров»:

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ _______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале, подшитых в хронологическом порядке)

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций ____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций _______________________________________

_________________________________________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» _______________________________________________________________

________________________________________________________________

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации _______________

5.6 Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки сейфов _________________________________________________

_________________________________________________________________

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств и психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей: __________________________________

________________________________________________________________

(указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия _____

___________________________________________________________________

II.Возможность выполнения дополнительных лицензионных требований и

условий при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1.Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку наркотических средств и психотропных веществ _____________________________________________

(указать основание)

1.2. Указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных для разработки________________________________________

___________________________________________________________________

1.3. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ ___________________________________________________________

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона от 12 апреля 2010г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» ______________________________

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) наркотических средств и психотропных веществ__________________________

__________________________________________________________________

(указать дату выдачи и № регистрационного удостоверения, наличие и № ФС или ФСП и др.)

2.3 Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций ___________________

___________________________________________________________________

-производство/изготовление готовых лекарственных средств _______________

___________________________________________________________________

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств ___

___________________________________________________________________

-фасовка и упаковка_________________________________________________

- производство / изготовление по контракту______________________________

-другое _________________________________________________________

2.4. Инспектируемые производственные линии ___________________________

2.5. Управление качеством______________________________________________

2.6. Персонал _______________________________________________________

2.7. Помещения и оборудование ___________________________________

2.8. Документация _________________________________________________

2.9. Контроль качества_______________________________________________

2.10. Производство и проведение анализов по контракту___________________

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка_____________________________

2.12. Самоинспекция_________________________________________________

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

____________________________________________________________________

2.14. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ ___________________________________________________________

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.03.2001 № 221 ____________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Изготовление в аптечных организациях

3.1. Перечислить лекарственные формы и указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, используемых в прописях _____________

_________________________________________________________________

3.2. Соблюдение правил изготовления лекарственных препаратов в аптечной организации:

3.2.1. Наличие оборудования и средств малой механизации _______________

__________________________________________________________________

3.2.2. Наличие поверенных весо-измерительных приборов, используемых для изготовления, фасовки наркотических средств и психотропных веществ: ___________________________________________________________________

3.2.3.. Соблюдение норм естественной убыли при изготовлении и фасовке наркотических средств, психотропных веществ ___________________________

(согласно приказа Минздрава России № 284 от 20.07.2001 «Об утверждении норм естественной убыли лекарственных средств и изделий медицинского назначения в аптечных организациях независимо от организационно - правовой формы и формы собственности»)

3.2.4. Соблюдение правил оформления лекарств, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, изготовленных в аптеке ______________

__________________________________________________________________

(наличие предупредительных этикеток и др.)

3.3. Соблюдение требований по организации и проведению контроля качества лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке:

(приказ Минздрава России № 214 от 16.07.1997 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках»)

3.3.1 Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля ______________________________________________

_________________________________________________________________

3.3.2. Наличие журналов ___________________________________________

__________________________________________________________________

3.3.3. Наличие уполномоченного по качеству, наличие сертификата провизора-аналитика ________________________________________________________________

4. Отпуск

4.1. Соблюдение требований приказа Минздравсоцразвития России № 110 от 12.02.2007 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»:

- соблюдение норм отпуска _________________________________________

- оформление требований ___________________________________________

- оформление рецептов_____________________________________________

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация ________________________________________________________

5. Хранение

5.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки) _______________________________________

__________________________________________________________________

5.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов ___________________________

___________________________________________________________________

5.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими ______________________________________

5.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения _______________________________

_____________________________________________________________

5.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе) ______________________________________________________________

______________________________________________________________

5.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности ______________________

(указать место их хранения)

5.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования): ______________

5.8. Наличие Договоров на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию _________________________

________________________________________________________________

5.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно) __________

__________________________________________________________

5.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества ___________

_______________________________________________________________

6. Перевозка

6.1. Договор на охрану и сопровождение груза ___________________________

_________________________________________________________________

6.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки____________________________

________________________________________________________________

6.3. Наличие приказа о перевозке наркотических средств и психотропных веществ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки наркотических средств и психотропных веществ _____________________________________

6.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________

___________________________________________________________________

7. Уничтожение

7.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических средств и психотропных веществ _____________________________________

7.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________________

8. Использование

8.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе:

8.1.1.Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы ________________________

________________________________________________________________

8.1.2.Количества используемых наркотических средств и психотропных веществ _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

( указать наличие основания и обоснования их использования)

8.1.3.Наличие инструкции, определяющей порядок работы с наркотическими средствами и психотропными веществами (включая порядок использования их остатков) ______________________________________________________

___________________________________________________________________

8.1.4.Организация учета наркотических средств и психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях ___________________________________________________________________

_____________

(перечислить формы учетных документов)

8.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________

___________________________________________________________________

8.2. Использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях

8.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул ________

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул _______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул _________

8.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков ________________________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков ________

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков_________

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков _____________

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков_________

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом _______

(указать в соответствии с каким документом)

8.3. Использование наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарных целях

8.3.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул ________

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул _______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул ________

8.3.2. Наименование используемых препаратов __________________________

9. Реализация, приобретение

9.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции __________________

_________________________________________________________________

(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и псих.

веществ)

9.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям _____________

(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств)

9.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ

__________________________________________________________________

(указать основной перечень и количество используемых веществ)

ВЫВОДЫ:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:__________________

_______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ________________________________

______________________________________________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________

- нарушений не выявлено __________________________________________

________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ ___________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________ _______________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:_________________________________________

_____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

_______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лиц или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«_____» ________________ 20___г ._____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку)

Приложение № 41

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

_____________________________________ ______________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

АКТ

проверки Министерством здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами – юридическими лицами лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»

№ ________

«__» ______________ 20__ г. по адресу: _____________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: __________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: __________________________________________

Акт составлен: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора)

или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку: ___________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также соответствующих установленным требованиям (в нарушение пп. «а» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648):

1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации) ______________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» __________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «б» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

_______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим разработку новых наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 16 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «в» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

__________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 20 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и правил хранения наркотических средств и психотропных веществ (в нарушение пп. «г» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ___________________________

____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 21 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка перевозки наркотических средств и психотропных веществ на территории Российской Федерации, а также оформления необходимых для этого документов, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «д» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ___________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и изготовление наркотических средств и психотропных веществ, требований статей 17 и 27 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «е» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _____________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических средств и психотропных веществ по рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ, требований статей 25 и 26 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «ж» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _____________________________

___________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 29 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным (в нарушение пп. «з» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских, научных и учебных целях, а также в экспертной деятельности, требований статей 31, 34 и 35 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «и» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарии, требований статьи 33 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка использования наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарии (в нарушение пп. «к» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

______________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.11. Несоблюдение лицензиатом требований по допуску лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «л» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.12. Несоблюдение лицензиатом правил ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «м» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _____________________________

______________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.13. Несоблюдение лицензиатом требований к представлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «н» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

______________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.14. Несоблюдение лицензиатом порядка отпуска, реализации и распределения наркотических средств и психотропных веществ, устанавливаемого Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «о» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список П в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.15. Несоблюдение лицензиатом Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «п» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.16. Отсутствие в штате лицензиата работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников), имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы (в нарушение пп. «р» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648):

              1.16.1. Отсутствие дипломов о среднем профессиональном, высшем профессиональном, дополнительном профессиональном образовании __________

______________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.16.2. Отсутствие специальной подготовки в сфере деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, соответствующей требованиям и характеру выполняемой работы ______________________________

______________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

              1.17. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. «с» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648):

              1.17.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

              2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________________________________________

_____________________________________________________________________.

3. Нарушений не выявлено ______________________________________________

______________________________________________________________________ .

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Прилагаемые документы: ______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется), должность руководителя,

иного должностного лица

или уполномоченного представителя

юридического лица)

«__» __________ 20__ г. ____________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение № 42

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

<*> На обособленное подразделение, лицензия №________________,

регистрационный номер

предоставленная _____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с ___________ по _________________

<*> осуществляемой в части:

Разработки

Хранения

Распределения

Производства

Перевозок

Приобретения

Изготовления

Отпуска

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения

Заявитель

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица; (с указанием почтового индекса).

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______ №_____

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия ______ №______

11.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения _________

Адрес налоговой инспекции __

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _____________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

«__» ____________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя __________________

Ф.И.О., подпись

М.П.

Приложение №1 к заявлению

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что представитель_____________, соискателя

Ф.И.О.

лицензии (лицензиата) ________________________________________

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ______________________________

наименование лицензирующего органа

принял «__» ____________ 200_ г. за № _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1.

Заявление

2.

<*> Копии учредительных документов

3.

<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

4.

<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

5.

Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за
предоставление лицензии

6.

<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица

7.

<*> Копии документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, а
также о квалификации фармацевтических и медицинских
работников

8.

<*> Копии справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим
алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными к
осуществлению отдельных видов профессиональной
деятельности и деятельности, связанной с
источниками повышенной опасности

9.

<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников, которые в силу
своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и
психотропным веществам, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,
особо тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации, а
равно о том, что указанным работникам не
предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ

10.

<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии установленным требованиям
объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ

11.

Доверенность на лицо, представляющее документы на
лицензирование

<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: ____________________ Документы принял: ______________

Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись

М.П.

Приложение № 43

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим органом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.

№ 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

<*> разработка

<*> хранение

<*> распределение

<*> производство

<*> перевозка

<*> приобретение

<*> изготовление

<*> отпуск

<*> использование

<*> переработка

<*> реализация

<*> уничтожение

Регистрационный № ________________, выданного ____________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением места нахождения юридического лица

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> продление срока действия лицензии

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).

1. Адрес:___________

Основание использования:______

2. Вид обособленного объекта:___________

1. Адрес:___________

Основание использования:______

Основание изменения:_________

2. Вид обособленного объекта:___________

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения __________________

Адрес налоговой инспекции _________

Код подразделения __________________

Адрес налоговой инспекции _________

11.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан ____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи________

Бланк: серия _______ №_______

Выдан ____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи________

Бланк: серия _______ №______

12.

Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

Выдан_____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______ №______

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

В лице _____________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _____ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________

Ф.И.О., подпись

М.П.

Приложение № 44

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Исх. № _______

от «__» ________ 200_ г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

_____________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

_______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии _______________________

(нужное подчеркнуть)

от ______________ № ______________

Руководитель организации заявителя ______________ __________

(подпись) (ФИО)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за предоставление документа, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение № 45

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Предоставить лицензию № ________ на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», осуществляемой в части:

__ * разработка __ * хранение __ * распределение

__ * производство __ * перевозка __ * приобретение

__ * изготовление __ * отпуск __ * использование

__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение

сроком на 5 лет с ________ до _______________

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ГРН/ОГРН _______________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 46

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», № _________ сроком действия с __________ до ___________, предоставленную, ____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на № _________ сроком действия с ___________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица: ________________

юридический адрес: ______________________________________________

ИНН _________________________________________________________

ГРН/ОГРН_________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 47

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Соискателю лицензии/ лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», осуществляемой в части:

__ * разработка __ * хранение __ * распределение

__ * производство __ * перевозка __ * приобретение

__ * изготовление __ * отпуск __ * использование

__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение

наименование юридического лица: ___________________________________

юридический адрес: ________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

ГРН/ОГРН ________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

Причины отказа:

- нарушения ст. __________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________ № ____).

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 48

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,

№ _______ сроком действия с ______ до ______, предоставленной ________

____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________

юридический адрес: _________________________________________

ИНН ___________________________________________________

ГРН/ОГРН ______________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

Причины отказа:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 49

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

_____________________________________ ______________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

Акт

проверки возможности выполнения соиcкателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»

«______» ________________ 20_____г. по адресу: ___________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________

__________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»

в отношении ____________________________________________

__________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: __________________________________

Акт составлен: ________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): _____________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _______________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку: ______________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проверки возможности выполнения соиcкателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

Место нахождение юридического лица: __________________________

Телефон/факс: __________________________

Директор _____________________________

Ответственного за хранение и учет ПВ ___________________________

Основной государственный регистрационный номер: _______________

ИНН юридического лица ________________________________________

ИФНС ___________________________________________________

(наименование, адрес, код)

Лицензия на вид деятельности ________________________________

__________________________________________________________

выдана __________________________________________________

(лицензирующий орган)

№ _____________ от «____» __________ г.

Срок действия лицензии до «___»_______________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

Разработка

Хранение

Распределение

Производство

Перевозка

Приобретение

Изготовление

Отпуск

Использование

Переработка

Реализация

Уничтожение

Последнее обследование проведено ___________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены __________________

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ:

1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности

1.1 Договор аренды / свидетельство о регистрации права собственности: ___

____________________________________________________________

сроком с «_____» ________________ г. до «______» ____________г.

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы:

______________________________________________________________

(№, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений: ___________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте: ________

1.3. Наличие оборудования:_____________________________________

(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности:

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ: __________________________________

(указать дату и №)

_______________________________________________________

(перечислить помещения, на которые выдано заключение)

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, № комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения психотропных веществ:

- месячного запаса: ___________________________________________

- трех-пяти дневного запаса: ____________________________________

- однодневного запаса: ________________________________________

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998г. №892:

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности ____________________________

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом психотропных веществ - __________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с психотропными веществами-________________________________

(указать дату и №, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры ___________________________________________________

____________________________________________________________

(ФИО, регистрационный № диплома, дата выдачи, регистрационный № сертификата, дата выдачи, срок действия)

Фармацевты _________________________________________________

____________________________________________________________

(ФИО, регистрационный № диплома, дата выдачи, регистрационный № сертификата, дата выдачи, срок действия)

медицинские работники –______________________________________

другие специалисты _________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности –

_________________________________________________________

4.3. Наличие штатного расписания – _____________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии требованиями Трудового Кодекса РФ –______________________________

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка - _________________

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6.Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов – ________ на вспомогательный персонал –_______

5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006г. № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»:

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ – _________

(указать соответствие\несоответствие требованиям законодательства, предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов или заверенных копий документов, отмеченных в журнале, подшитых в хронологическом порядке)

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций – ___________________________________________________

(ФИО, дата и № приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций – ________________________

(ФИО, дата и № приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» -_______________________________

_________________________________________________________

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации –_________

5.6 Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки –

__________________________________________________________

__________________________________________________________

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей: ______________

(указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия ___________

__________________________________________________________

П. Возможность выполнения дополнительных лицензионных требований и условий при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1.Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку психотропных веществ____________

_________________________________________________________

(указать основание)

1.2. Указать перечень психотропных веществ, разрешенных для разработки____________________________________________________

_________________________________________________________

1.3. Наличие плана распределения психотропных веществ_________

1.4. Наличие у лицензиатов, разрабатывающих новые технологии производства, переработки и уничтожения психотропных веществ, в том числе путем трансформации и ресинтеза, согласованных с Министерством промышленности, науки и технологий Российской Федерации планов научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ____________________________________________________

_________________________________________________________

2.Производство, изготовление (промышленное), реализация:

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона № 61-ФЗ от 12.04.2010г. «Об обращении лекарственных средств» ________________

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) психотропных веществ________________________________________________

___________________________________________________________

(указать дату выдачи и № регистрационного удостоверения, наличие и № ФС или ФСП)

2.3 Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций_____________

- производство/изготовление готовых лекарственных средств ________

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств___________________________________________________

- фасовка и упаковка_________________________________________

- производство / изготовление по контракту_______________________

- другое__________________________________________________

2.4. Инспектируемые производственные линии_____________________

2.5. Управление качеством_____________________________________

2.6. Персонал___________________________________________

2.7. Помещения и оборудование________________________________

2.8. Документация_________________________________________

2.9. Контроль качества_______________________________________

2.10. Производство и проведение анализов по контракту_____________

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка_________________

2.12. Самоинспекция________________________________________

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:___________

________________________________________________________

2.14. Наличие плана распределения психотропных веществ - _________

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации.

3.Отпуск

3.1. Соблюдение требований приказа Минздравсоцразвития России № 110 от 12.02.2007 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»:

- соблюдение норм отпуска __________________________________

- оформление требований_____________________________________

- оформление рецептов________________________________________

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация_________________________________________

4. Хранение

4.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки) – _________________________________

__________________________________________________________

4.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов – ____

____________________________________________________________

4.3. Наличие на места хранени (в аптечных учреждениях и ЛПУ) психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими – ______________________________________________

4.4. Соблюдение норматива запаса психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения -___________________

4.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе) –_____________________________

4.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности -___________

___________________________________________________________

(указать место их хранения)

4.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования)-_______

4.8. Наличие договоров на уничтожение психотропных веществ с организациями,имеющими соответствующую лицензию –____________

__________________________________________________________

4.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно) –__________________________________________

__________________________________________________________

4.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества –_________________________________________

5. Перевозка

5.1. Договор на охрану и сопровождение груза –__________________

5.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки –_______

___________________________________________________________

5.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ –__________

5.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки психотропных веществ – _______________________________________________________

5.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки психотропных веществ –__________________________________________

6. Уничтожение:

6.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения психотропных веществ ___________________________________________

6.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению психотропных веществ _____________________________________________________

7. Использование:

7.1. Использование психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе:

7.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы_____

7.1.2. Количества используемых психотропных веществ______________

(указать наличие основания и обоснования их использования)

7.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с психотропными веществами (включая порядок использования их остатков)_________________________________

7.1.4. Организация учета психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях______________________________________________

(перечислить формы учетных документов)

7.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение психотропных веществ ___________________________________________

7.2. Использование психотропных веществ в медицинских целях:

7.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул -__

____________________________________________________________

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул –_

________________________________________________________

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул –__

_______________________________________________________________

7.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков –____________

___________________________________________________________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков –____

____________________________________________________________

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков -___

_____________________________________________________________

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков –______

____________________________________________________________

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков -___

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачам –_______________

(указать в соответствии с каким документом)

8. Реализация, приобретение:

8.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции -________

___________________________________________________________

(указать наличие лицензии у поставщика на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ)

8.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям__________

___________________________________________________________

(указать наличие лицензии у покупателя на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств)

8.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ ______

_____________________________________________________________

(указать основной перечень и количество используемых веществ)

ВЫВОДЫ:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:___________________

____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

__________________________________________________________

- нарушений не выявлено ________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ _____________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного               представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________ ___________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:_______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лиц или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«_____» ________________ 20___г ._____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку)

Приложение № 50

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

Мордовия Республикань

здравоохранениянь

Министерствась

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

_____________________________________ ______________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

АКТ

проверки Министерством здравоохранения Республики Мордовия соблюдения лицензиатами – юридическими лицами лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»

№ ________

«__» ______________ 20__ г. по адресу: _____________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _________________________________

_____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: _______________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ___________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований:

1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, а также соответствующих установленным требованиям (в нарушение пп. «а» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648):

1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации) ________________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» ___

____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, требований статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «б» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ____________

_______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим разработку новых психотропных веществ, требований статьи 16 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «в» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________

________________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение психотропных веществ, требований статьи 20 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и правил хранения психотропных веществ (в нарушение пп. «г» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку психотропных веществ, требований статьи 21 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка перевозки психотропных веществ на территории Российской Федерации, а также оформления необходимых для этого документов, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «д» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и изготовление психотропных веществ, требований статей 17 и 27 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «е» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _____________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.7. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск психотропных веществ по рецептам, содержащим назначение психотропных веществ, требований статей 25 и 26 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «ж» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.8. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение психотропных веществ, требований статьи 29 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка дальнейшего использования или уничтожения психотропных веществ, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным (в нарушение пп. «з» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.9. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование психотропных веществ в медицинских, научных и учебных целях, а также в экспертной деятельности, требований статей 31, 34 и 35 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в нарушение пп. «и» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _______________________________________________

_____________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.10. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование психотропных веществ в ветеринарии, требований статьи 33 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка использования психотропных веществ в ветеринарии (в нарушение пп. «к» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): _________________________________________________

______________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.11. Несоблюдение лицензиатом требований по допуску лиц к работе с психотропными веществами, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «л» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ________________________________________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.12. Несоблюдение лицензиатом правил ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом психотропных веществ, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «м» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ___________________________

_______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.13. Несоблюдение лицензиатом требований к представлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «н» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ___________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.14. Несоблюдение лицензиатом порядка отпуска, реализации и распределения психотропных веществ, устанавливаемого Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «о» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648): ________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.15. Несоблюдение лицензиатом Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных Правительством Российской Федерации (в нарушение пп. «п» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской _________________________________

________________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.16. Отсутствие в штате лицензиата работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников), имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы (в нарушение пп. «р» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648):

              1.16.1. Отсутствие дипломов о высшем, среднем специальном, дополнительном образовании _________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.16.2. Отсутствие специальной подготовки в сфере деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, соответствующей требованиям и характеру выполняемой работы ___________________________________________________

______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

              1.17. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. «с» пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648):

              1.17.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации ______

_______________________________________________________________________;

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

              2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________________________________________

_____________________________________________________________________.

3. Нарушений не выявлено ______________________________________________

______________________________________________________________________ .

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ __________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица)

Прилагаемые документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется), должность руководителя,

иного должностного лица

или уполномоченного представителя

юридического лица)

«__» __________ 20__ г. ____________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение № 51

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Мордовия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии № (№ лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с (дата начала действия лицензии) до (дата окончания действия лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам): (адреса мест осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от (дата приказа) № (№ приказа).

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 52

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Полное наименование заявителя

Исх. № _______

от «__» ________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской/

фармацевтической деятельности/ деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

___________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

____________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

____________________________________________________________

(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя _______________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей.

Приложение № 53

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Полное наименование заявителя

Исх. № _______

от «__» ________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

Лицензиат_________________________________________________

(для юридических лиц: полное наименование с указанием организационно-правовой формы; для индивидуальных предпринимателей: ФИО полностью, паспортные данные)

Сокращенное наименование (для юридических лиц) ________________

Адрес (место нахождения, место жительства, почтовый адрес, индекс) __

Телефон (с кодом) факс (с кодом ) ______________________________

ОГРН _____________________

ИНН ______________ ОКПО __________________________________

Состоит на учете в ИФНС России (название ИФНС) ________________

____________________________________________________________

Код ИФНС_________________________________________________

Адрес ИФНС (с указанием индекса)_____________________________

В лице (указать Ф.И.О. должность руководителя) __________________

Просит прекратить досрочно действие лицензии № ________________ от ___________ (приложение № __________ к лицензии №___________________), на осуществление ______________________________________________

(указать вид деятельности)

предоставленную (указать лицензионный орган) __________________

Адрес осуществления деятельности (с индексом) __________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Примечание: если более одного территориально-обособленного объекта, перечислить все с указанием места нахождения каждого объекта, № приложения.

В связи _____________________________________________________

(указать причину прекращения действия)

с _______________________________________________________

(дата, указанная в решении учредителя)

Приложение: 1. Решение учредителя о прекращении действия (для юридических лиц).

                            2. Копия лицензии (приложения к лицензии и т.д.)

Должность руководителя______________________________________

(подпись Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 54

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»/постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия:

1.На основании заявления (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) от ______ № _________ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление ____________ деятельности № _____________ сроком действия с _______ до ________, предоставленную __________________________

(наименование лицензирующего органа),

_____________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________

ИНН _________________________________________________________

ГРН/ОГРН _______________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 55

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/ лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»/постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия и решением (арбитражного, мирового) суда:

1.Приостановить действие лицензии на осуществление _____________________ деятельности № ________ сроком действия с ______ до ______, предоставленную ______________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

сроком на ______ наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя ______________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________

ИНН _________________________________________________________

ГРН/ОГРН ____________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности__________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 56

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

ИФНС/ лицензиату

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия

от ______ № ________

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»/постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006г. № 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия и решением (арбитражного, мирового) суда:

1.Возобновить действие лицензии на осуществление ___________________ деятельности № ______________ сроком действия с ______ до ___________,

предоставленную _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________

ИНН __________________________________________________________

ГРН/ОГРН _______________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

Выписка верна.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 57

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Приказ

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Предоставить лицензию на медицинскую деятельность/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ следующему юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю с (дата начала действия лицензии) до (дата окончания действия лицензии) согласно приложению.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 58

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Приказ

Об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Отказать в предоставлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю согласно приложению.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 59

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Приказ

О переоформлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Переоформить лицензию на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ сроком с (дата начала действия лицензии) до (дата окончания срока действия ранее выданной лицензии) следующему юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю согласно приложению.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 60

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Приказ

Об отказе в переоформлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»/ постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Отказать в переоформлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю согласно приложению.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 61

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.04.2011 г. № 366)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Приказ

о проведении __________________________________________ проверки

(плановой/внеплановой, документарной/выездной)

юридического лица, индивидуального предпринимателя

от «__»__________201_ г. № _____

1. Провести проверку в отношении

__________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

2. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций, следующих лиц:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов, представителей экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

4. Установить, что:

настоящая проверка проводится с целью:

_____________________________________________________________

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:

а) в случае проведения плановой проверки:

- ссылка на ежегодный план проведения плановых проверок с указанием способа его доведения до сведения заинтересованных лиц

б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:

- ссылка на реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

- ссылка на реквизиты обращений и заявлений, поступившие в проверяющий орган; краткое изложение информации о фактах: причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства или возникновения реальной угрозы причинения такого вреда, возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера или их угрозы, реквизиты и краткое изложение информации из заявления гражданина о факте нарушения его прав, предоставленных законодательством Российской Федерации о правах потребителей;

- ссылка на приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации;

в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит согласованию органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения:

- ссылка на прилагаемую копию документа (рапорта, докладной записки и т.п.), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;

задачами настоящей проверки являются:

_____________________________________________________________

5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

соблюдение обязательных требований или требований, установленных нормативными правовыми актами;

соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям;

выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора);

проведение мероприятий:

по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации;

по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

по обеспечению безопасности государства:

по ликвидации последствий причинения такого вреда.

6. Срок проведения проверки:_____________________________________

(не более 20 рабочих дней/50 часов/15 часов)

К проведению проверки приступить с «___»___________20__г.

Проверку окончить не позднее «____»____________20__г.

7. Правовые основания проведения проверки:

______________________________________________________________

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:

________________________________________________________

9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий по

контролю (при их наличии), необходимых для проведения проверки, административных регламентов взаимодействия (при их наличии):

__________________________________________________________

(с указанием наименований, номеров и дат их принятия)

10. Перечень документов, представление которых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

______________________________________________________

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 62

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

Лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Мордовия сообщает, что в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлениями Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», от 4 ноября 2006 г. № 648 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, планом проведения Министерством здравоохранения Республики Мордовия плановых проверок в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на период с 1 января 201___ года по 31 декабря 201___г., согласованного с Прокуратурой Республики Мордовия ( в случае проведения плановой проверки) в период с ____________ по ____________ включительно будет проведена плановая/внеплановая выездная проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской/фармацевтической деятельности/ деятельности связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ по адресу места осуществления деятельности: ______________________________________.

При проведении проверки необходимо обеспечить присутствие должностного лица.

По всем интересующим вопросам обращаться в Министерство здравоохранения Республики Мордовия: г.Саранск, ул.Коммунистическая, д.33, корп.3, каб.307, телефон 23-42-37.

Приложение: копия приказа о проведении плановой /внеплановой выездной проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской/фармацевтической деятельности/ деятельности связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем.

Министр/Первый заместитель Министра

Приложение № 63

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия от 14.05.2008 г. № 185

(изложено в ред. приказа Министерства здравоохранения РМ

от 11.02.2011 г. № 193)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРЕДПИСАНИЕ № ___

об устранении нарушений

г. Саранск                                                                                     «__» ___________ 201__ г.

«__»___________201__ г. по адресу: ______________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества, должности, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

На основании вышеизложенного:

ПРЕДПИСЫВАЮ:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

(указываются меры по устранению нарушений с указанием сроков)

В соответствии с ч. 1 ст. 19.5 Кодекса РФ об административных правонарушениях невыполнение в установленный срок законного предписания (постановления, представления, решения) органа (должностного лица), осуществляющего государственный надзор (контроль), об устранении нарушений законодательства - влечет наложение административного штрафа. Предписание может быть обжаловано в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________________ _____________________ _________

(должность лица, составившего                            (подпись)                                           (Ф.И.О.)

предписание)

Экземпляр предписания вручен:

руководителю / представителю юридического лица / индивидуального предпринимателя ________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя )

__________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя/представителя/должность)

«_______» ____________________201 __ г. ______________________

(подпись)