Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Камчатского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАМЧАТСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 14 июля 2014 года №604

Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Камчатского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Камчатского края от 22.07.2014 №642}

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. №294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением губернатора Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Камчатского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).

1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).

1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).

1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела лицензирования в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Камчатского края Водопьянова В.О.

Подлежит публикации в средствах массовой информации.

Вступает в силу через 10 дней после опубликования в средствах массовой информации.

(часть 2 в редакции Приказ Министерства здравоохранения Камчатского края от 22.07.2014 №642)

Министр                                                                                                                                    Т.В. Лемешко

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В Министерство здравоохранения

Камчатского края

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /Фамилия, имя,

отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ №______________

Адрес_________________________________________

______________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк: серия ___________ №__________________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

_________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

. <*> Индивидуальные предприниматели

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

11.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

13.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___ г                        __________________________

.                                                                   М.П.                                (Подпись)

  Приложение

  к заявлению о предоставлении лицензии

  на осуществление фармацевтической

  деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________

  (наименование соискателя лицензии)

________________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Камчатского края

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

6

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *

7

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**

8

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения *

9

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением *

10

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) **

11

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций *

12

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_________________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________________

Дата _________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий №__________________________

  М.П.

Количество листов_____________________

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №604

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАМЧАТСКОГО КРАЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный №_____________________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

предоставленной________________________________________________________________________

                                          (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №_____________________________ лицензии от «______»_____________ 20___г.,

предоставленной________________________________________________________________________

                                          (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________________  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№___________________________

Адрес_________________________

Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№___________________________

Адрес_________________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Бланк: серия _________________ №__________________________

Адрес____________________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№___________________________

Адрес_________________________

Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№___________________________

Адрес_________________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

___________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм

______________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*> Аптека производственная

______________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

______________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

. <*> Индивидуальные предприниматели

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

. <*> Индивидуальные предприниматели

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:_________________________________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________

_____________________________________________________

9.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

______________________________________________________

(дата и №санитарно-эпидемиологического заключения,

№бланка заключения)

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Индивидуальные предприниматели

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________

_____________________________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования (и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке

(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:______

_______________________________________________________

дата и №санитарно-эпидемиологического заключения,

№бланка заключения)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Индивидуальные предприниматели

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт__________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Индивидуальные предприниматели

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о лицензиате)

<*> Аптека готовых лекарственных форм

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

<*> Аптека производственная

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Индивидуальные предприниматели

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального предпринимателя

«_____» ______________ 20___ г                                            _________________

.                                                                                                                  (Подпись)

                                                                          М.П.

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___Министерство здравоохранения Камчатского края_________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

7

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

Лицензиат/представитель лицензиата

Документы принял

должностное лицо Министерства здравоохранения Камчатского края

_________________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________________

Дата _________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий №__________________________

  М.П.

Количество листов_____________________

Приложение 3

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

  Соискателю лицензии

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Камчатского края заявления

___________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N______________ от "_____"____________20_____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":________________________

___________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют:

___________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Камчатского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                              __________________                   _________________

                                                         (подпись)                                           (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 4

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

  Лицензиату

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Камчатского края заявления

___________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(регистрационный N_________ от "___"____________20_____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

              <*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

___________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Камчатского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                     __________________                  _________________

                                              (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 5

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

  Соискателю лицензии

Уведомление

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением губернатора Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края» Министерство здравоохранения Камчатского края, рассмотрев представленные / направленные

___________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N___________от "_____"_____________20_____г.),

уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы

на_____л. в 1 экз.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                       __________________          _________________

                                                                (подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 6

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края» Министерство здравоохранения Камчатского края, рассмотрев представленные / направленные

___________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный N____________от "____"_____________20_____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":_________

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление

Фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на___________л. в 1 экз.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №604

Регистрационный номер: _______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КАМЧАТСКОГО КРАЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный №___________________________________________________ лицензии

от « ______»_____________ 20___г., предоставленной

___________________________________________________________________

                                          (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ №________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ №________________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________ 20____ г                                  _____________________

                                                                                                                   (Подпись)

                                                                             М.П.

___________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») 

Приложение 8

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», приказом Министерства здравоохранения Камчатского края

от "_____"_________20_____г. N_______________ и на основании заявления лицензиата от "_______"_____________20_____г. (регистрационный N_________ от "_____"__________20______г.),

прекратить с "____"____________20_____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______ дата регистрации лицензии_____________, предоставленной ___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:____________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН________________________________________________________________

ОГРН______________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности:

___________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 9

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от__________________ N______________

прекратить с "____"____________20_____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______ дата регистрации лицензии_____________, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:____________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности:

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 10

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

прекратить с "____"____________20_____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______ дата регистрации лицензии_____________, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:____________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности:

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 11

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», на основании вступившего в законную силу решения суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "_____"__________20_____ г. N ______ и приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

приостановить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N________________дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности:

_________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

__________суток.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 12

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "____"___________20_____г., приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

приостановить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N________________дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН________________, ОГРН_______________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):

_________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

________суток.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 13

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», на основании вступившего в законную силу решения суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "_____"_________20____г. N_______ и приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

возобновить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N________________дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

___________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 14

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Лицензиату

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "_____"_________20____г. N_______ и приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

возобновить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N________________дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата)

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 15

  к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

  от 14.07.2014 №604

Выписка

из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

12. Сведения о переоформлении лицензии.

13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

14. Основание и дата прекращения действия лицензии.

15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

                                                  __________________               _________________

                                                             (подпись)                                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 16

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №604

Регистрационный номер: _______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/

ФИО индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/ адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

______________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

______________________________________________________________

                                        (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии________________________________________

Руководитель юридического лица /

Индивидуальный предприниматель ________ ____________________

                                                             (подпись)                        (ФИО)

М.П.

______________________________

* 3а предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации