ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 14.08.2012 № 621

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 04.09.2013 № 966, НГР RU19000201300676)

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Хакасия в соответствие с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»)»,

приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности:

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2);

- заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 3);

- - заявление о выдаче копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 4);

- заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 5);

- уведомление о намерении осуществлять медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия (приложение № 6);

- выписка из приказа о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 7);

- выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 8);

- выписка из приказа о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 9);

- выписка из приказа об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 10);

- выписка из приказа о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 11);

- выписка из приказа о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 12);

- выписка из приказа о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 13);

- уведомление об устранении нарушений в заявлении о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (приложение № 14);

- уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов (приложение № 15);

- заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности/копии приказа Минздрава Хакасии о предоставлении/переоформлении лицензий на осуществление медицинской деятельности/справки об отсутствии запрашиваемых сведений (приложение № 16);

- акт внеплановой проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица (соискателя лицензии), индивидуального предпринимателя (соискателя лицензии) (приложение №17);

- акт внеплановой проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица (лицензиата), индивидуального предпринимателя (лицензиата) (приложение №18);

- акт плановой проверки органом государственного контроля (надзора), юридического лица (лицензиата), индивидуального предпринимателя (лицензиата) (приложение №19);

2. Приложения № 1, № 2 к приказу Минздрава Хакасия от 31.05.2010 № 338 «Об утверждении формы акта проверки Министерства здравоохранения Республики Хакасия в части соблюдения (возможности соблюдения) лицензиатами (соискателями лицензии) юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями лицензионных требований и условий», Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 21.02.2011 №162 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании медицинской деятельности» считать утратившими силу.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра О.В. Ананьевского.

Министр здравоохранения Республики Хакасия В.Г. Титов

Приложение № 1

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Регистрационный номер: _______________________ от

___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

6

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан:_____________________

(орган, выдавший документ)

Дата внесения записи:__________

Бланк:

Серия:_____________

№:________________________

8

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Код подразделения______

Адрес налоговой инспекции:_____

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан:________________________

(орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет:_______

Бланк:

Серия:_________

№ _________

11

Контактный телефон, факс

12

Адрес электронной почты (при наличии)

В лице _________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (уполномоченного представителя) или индивидуального

предпринимателя)

действующего на основании _____________________, просит предоставить лицензию на

(документ, подтверждающий полномочия)

осуществление медицинской деятельности.

« Достоверность представленных документов подтверждаю»

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

_____________________________ _______________________ _______________

(должность)                                                         (подпись)                                                         (ФИО)

М.П.

«_____» ____________ 20___ г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Сведения о работах (услугах) при осуществлении медицинской деятельности

________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По существующим адресам мест осуществления деятельности / по адресам

мест осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления

деятельности / по новым адресам мест осуществления деятельности / по адресам мест

прекращения деятельности (нужное выделить):

________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно, сведения берутся из Свидетельства

о государственной регистрации права на здания, помещения)

В случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам указать фактическую

дату прекращения деятельности: __________________________________

№ п/п

Сведения о работах (услугах), которые соискатель лицензии

намерен выполнять (оказывать):

Примечание

Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

“

”

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

Регистрационный номер: _______________________ от

___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_______________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии _________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган ______________________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии «____» ____________ 20 ___ г. за № ______

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

медицинской деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

Дата

Кол-во листов

1

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложениями

2

Копии учредительных документов юридического лица (засвидетельствованные в нотариальном порядке), копия паспорта индивидуального предпринимателя

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

4

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

5

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.1

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

6

Копии документов, подтверждающие наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет

7

Копии документов, подтверждающие наличие у работников соискателя лицензии соответствующего профессионального образования, сертификатов специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8

Копии документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет (при наличии высшего медицинского образования), не менее 3 лет (при наличии среднего медицинского образования)

9

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях и (или) помещениях)

10

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

11

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

11.1

Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

12

Копии документов, подтверждающие наличие у работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

13

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

14

Итого

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии:

(должность сотрудника Минздрава Хакасии)

Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель

Представитель соискателя лицензии по доверенности

№ __________

от «____» _____________ 20____ г.

(фамилия)

По почте

(имя)

(подпись)

(отчество)

(подпись)

              М.П.                                                                                                                               М.П.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям*

№

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Регистрационное удостоверение № от Выдано Наименование изделия

Регистрационное удостоверение № от Выдано Наименование изделия

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы № от , выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Хакасия

___________________

(наименование должности

руководителя юридического лица)

МП

___________________

(подпись руководителя юридического

лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя

юридического лица или представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

* - заполняется в случае предоставления заявления в электронном виде

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям

__________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

Наименование работ и услуг по специальностям

(с указанием кода)

ФИО врачей, мед. сестер

Сведения об образовании

(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании

Специализация

Усовершенствование, сертификат

Категория

Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП)

Должность и ФИО руководителя организации

(начальника отдела кадров)

ФИО индивидуального предпринимателя

_____________________

(подпись)

М.П. «____» ______________ 20___ г.

Приложение № 5

к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения об оснащении медицинской техникой

_______________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинской техники

Год выпуска

Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)

Регистрационные удостоверения

Сертификаты соответствия

номер

срок действия

Производитель (фирма, страна)

номер

срок действия

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям

перечня медицинской техники, находящейся на оснащении и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях

- наименованиям МТ в сертификатах соответствия

В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется

на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Должность и ФИО руководителя организации                                                                       _____________________

ФИО индивидуального предпринимателя                                                                                                                 (подпись)

М.П.                             «____» ______________ 20__ г.

Приложение № 2

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

№

, выданной

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

до

в связи с:

1. Реорганизацией юридического лица:

______ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

______ реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

2. ______ изменением наименования юридического лица;

3. ______ изменением адреса места нахождения юридического лица;

4. ______ изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)

отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего

его личность;

5. Изменением адресов мест осуществления деятельности:

______ намерением лицензиата осуществлять деятельность по новому адресу места

ее осуществления*

_____ изменением адресов мест осуществления деятельности при фактически неизменном

месте осуществления деятельности

______ прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее

осуществления*

6. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг:

______ намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги*

______ прекращением выполнения (оказания) лицензиатом работ (услуг)*

7. Истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня работ, услуг,

которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности.

(нужное выделить)

№

п/п

Сведения о заявителе

Сведения

о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата внесения сведений:

Дата внесения сведений:

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

8.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса

Код подразделения

Адрес налоговой

инспекции:

Код подразделения

Адрес налоговой

инспекции:

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет:

Дата постановки на учет:

Бланк: серия

Бланк: серия

№

№

11.

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

ГРН:____________________________

Выдан_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата регистрации записи:

Бланк:

серия

№

_____________

12.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

13.

Контактный телефон/факс лицензиата

14.

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит переоформить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

________________________________

(индивидуальный предприниматель)

                                                                                    ________________________________

(Ф.И.О.)

                                                                                    ________________________________

(подпись)

М.П.

“

”

20

г.

* При переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата

осуществлять деятельность по новому адресу места ее осуществления/ намерением

лицензиата прекратить деятельность по одному или нескольким адресам мест ее

осуществления, намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые

услуги/ намерением лицензиата прекратить выполнять (оказывать) работы (услуги),

заполняется приложение к заявлению о переоформлении лицензии с указанием

сведений о новом адресе места осуществления деятельности/адресе места

прекращения деятельности, о работах (услугах), которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать/ работах (услугах), которые лицензиат намерен прекратить

выполнять, оказывать.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Сведения о работах (услугах) при осуществлении медицинской деятельности*

________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По существующим адресам мест осуществления деятельности / по адресам мест

осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления

деятельности / по новым адресам мест осуществления деятельности / по адресам

мест прекращения деятельности (нужное выделить):

________________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно, сведения берутся из

Свидетельства о государственной регистрации права на здания, помещения)

В случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам указать фактическую

дату прекращения деятельности: __________________________________

№ п/п

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат

намерен выполнять (оказывать):

Примечание

№ п/п

Сведения о работах (услугах), выполнение (оказание)

которых лицензиатом прекращается:

Примечание

Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

“

”

20

г.

* - заполняется в случае изменения адресов мест осуществления деятельности или

изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

__________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата _____________________________________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган __________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от лицензиата «____» ____________ 20 ___ г. за № ______ нижеследующие документы

для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

Дата

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с приложениями

2

Копии учредительных документов юридического лица, копия паспорта индивидуального предпринимателя*

3

Оригинал действующей лицензии

4

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

5

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.1

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

6

Копии документов, подтверждающие наличие у работников лицензиата соответствующего профессионального образования, сертификатов специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7

Копии документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста, стажа работы по специальности не менее 5 лет (при наличии высшего медицинского образования), не менее 3 лет (при наличии среднего медицинского образования)*

8

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях и (или) помещениях)

9

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

9.1

Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

10

Копии документов, подтверждающие наличие у работников лицензиата, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

11

Уведомление о намерении осуществлять медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия (при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации)

12

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

13

Итого

* Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы принял:

Документы сдал лицензиат:

(должность сотрудника Минздрава Хакасии)

Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель

Представитель лицензиата по доверенности

№ __________

от «____» _____________ 20____ г.

(фамилия)

По почте

(имя)

(подпись)

(отчество)

(подпись)

М.П.                                                                                                                               М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям*

№

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Регистрационное удостоверение № от Выдано Наименование изделия

Регистрационное удостоверение № от Выдано Наименование изделия

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы № от , выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Хакасия

___________________

(наименование должности

руководителя юридического лица)

МП

___________________

(подпись руководителя юридического

лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя

юридического лица или представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

* - заполняется в случае предоставления заявления в электронном виде

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального

предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг)

по специальностям

_______________________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

Наименование работ и услуг по специальностям

(с указанием кода)

ФИО врачей, мед. сестер

Сведения об образовании

(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании

Специализация

Усовершенствование, сертификат

Категория

Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП)

Должность и ФИО руководителя организации

(начальника отдела кадров)

ФИО индивидуального предпринимателя

_____________________

(подпись)

М.П.                            «____» ______________ 20___ г.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения об оснащении медицинской техникой

_______________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинской техники

Год выпуска

Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)

Регистрационные удостоверения

Сертификаты соответствия

номер

срок действия

Производитель (фирма, страна)

номер

срок действия

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям

перечня медицинской техники, находящейся на оснащении и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях

- наименованиям МТ в сертификатах соответствия

В случае, если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных

объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Должность и ФИО руководителя организации                                           _____________________

ФИО индивидуального предпринимателя                                                                                                   (подпись)

М.П. «____» ______________ 20__ г.

Приложение № 3

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(ОГРН)

_____________________________________________________________________

(ИНН)

В связи с утратой / порчей* лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление

медицинской деятельности от «___» ________ 20___г. № ____________,

выданной ____________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

прошу выдать её дубликат**.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

** Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата лицензии.

Приложение № 4

к приказу Минздрава Хакасии

от «14» августа 2012 г. № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(ОГРН)

_____________________________________________________________________

(ИНН)

Прошу выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности от

«___» ________ 20___г. № ____________, выданной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

Приложение № 5

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении медицинской деятельности

В связи с намерением прекратить осуществление медицинской деятельности по

данной лицензии с _____________ прошу досрочно прекратить действие лицензии

№_____________ сроком действия с _______________ до ___________________,

предоставленной _____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Информация о лицензиате

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

(с указанием почтового индекса)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

9.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

__________________________________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить

в лицензирующий орган заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее

чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида

деятельности (ч.14 ст 20 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ)

Приложение № 6

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении осуществлять медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия

Информация о лицензиате

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Республики Хакасия (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

10.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Уведомляю о намерении осуществлять на территории Республики Хакасия медицинскую деятельность с «___» ________ 20___г.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 7

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___» ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным

постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

предоставить лицензию № от ___________________ на осуществление

медицинской деятельности с ________________ (лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

________________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 8

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___» ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным

постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида

деятельности:____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от

16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)», (акт проверки возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий от № )

Выписка верна.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 9

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___» ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным

постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности

№ ____________ от ___________________ сроком действия с до _____________,

предоставленную_________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на лицензию № от __________сроком действия с _____________________________

(лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые:______________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 10

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___» ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным

постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

отказать в переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности № ____________ от ___________________ сроком действия с ______

до _____________, предоставленной ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от

16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)».

Выписка верна.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 11

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___» ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным

постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской

деятельности от_______________ № ____________/прекращения физическим лицом

деятельности в качестве индивидуального предпринимателя/прекращения

деятельности юридического лица/решения суда об аннулировании лицензии (нужное

подчеркнуть) прекратить действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности № __________ сроком действия с ____________ до ______________,

предоставленной_________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с __________________________________

(дата прекращения действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 12

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 г. № 621

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___» ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

частнуюсистему здравоохранения, на территории инновационного центра

«Сколково»)», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия,

утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г.

№ 260:

приостановить действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности № сроком действия с _________ до _________,

предоставленной_________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________________               до ____________________________

(дата приостановления действия лицензии) (дата возобновления действия лицензии)

на основании:___________________________________________________________

(основание приостановления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 13

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от «___» ________ 20___ г. № ________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012г. № 291 «О лицензировании медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»,

Положением о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным

постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

возобновить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ _______________ сроком действия с ___________ до ___________

предоставленной_________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с ___________________________                             на основании:______________________________

(дата возобновления действия лицензии)               (основание возобновления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

вид объекта: ____________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые: _____________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 14

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

Уведомление о необходимости устранения нарушений в заявлении о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (нужное подчеркнуть)

Министерством здравоохранения Республики Хакасия предлагает в

тридцатидневный срок (до «__»__________ 20___ г.) устранить выявленные

нарушения при оформлении заявления о предоставлении/переоформлении

лицензии от «__»__________ 20___ г. и (или) представить документы, которые

отсутствуют (нужное подчеркнуть)

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении

лицензии ч.1 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч.3 ст.13, ст.18

Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом

оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов

(нужное подчеркнуть), ранее представленное заявление и прилагаемые к нему

документы подлежат возврату.

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 15

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

Уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть)

Министерством здравоохранения Республики Хакасия в связи с

непредставлением в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного

заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) в полном объеме

прилагаемых к нему документов принято решение о возврате заявления о

предоставлении/переоформлении лицензии от «__»___________ 20___ г. и

прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть)

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

причины возврата:

- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении

лицензии ч.1 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч.3 ст.13, ст.18

Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение: заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и

прилагаемые к нему документы на _____листах

Руководитель Министерства здравоохранения

Республики Хакасия ___________________                                          ________________________

(подпись)                                                                                     (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 16

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности/копии приказа Минздрава Хакасии о предоставлении/переоформлении лицензий на осуществление медицинской деятельности/справки об отсутствии запрашиваемых сведений

(нужное подчеркнуть)

В соответствии со ст. 21, Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности» прошу предоставить выписку из

реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности/копию приказа

Минздрава Хакасии о предоставлении/переоформлении лицензий на осуществление

медицинской деятельности/справку об отсутствии запрашиваемых сведений (нужное

подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем

медицинской деятельности)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

Приложение № 17

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

________                                                                                                                              ________________

(место составления акта)                                                                       (дата составления акта)

____________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора) юридического лица

(соискателя лицензии), индивидуального предпринимателя (соискателя лицензии)

№ ___

По адресу/адресам:

____________________________________________________________

(место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена __внеплановая (документарная и выездная)___ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: __________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения выездной проверки:

«___» ______ г. с ___ час.__ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ___

« ___» 2012 г. с___ час. ___мин. ____до ____час.____ мин.  Продолжительность:

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки:__________________

                                                                                    (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы)

(заверенную копию приказа получил(и):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _______________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных

лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка

соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц,

постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном

органе статистики), наличие документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________

2. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих

соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании,

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих

установленным требованиям (проверка пп. «а» п. 4 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной

регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы,

подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

_________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявленных работ

(услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные

и иные кабинеты:

_______________________________________________________

2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на

объект деятельности соискателя лицензии:

_______________________________________________________

3. Наличие принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности

или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов,

приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и

зарегистрированных в установленном порядке (проверка пп. «б» п. 4 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

_______________________________________________________

4. Наличие (проверка пп. «в» п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

4.1. У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя

медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской

деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,

ответственного за осуществление медицинской деятельности – высшего

медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного

профессионального образования, предусмотренного квалификационными

требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским

образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также

дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по

специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»:

__________________________________________________________

4.2. У руководителя структурного подразделения медицинской организации,

осуществляющего медицинскую деятельность - высшего профессионального

образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и

(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного

квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским

медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста

(для специалистов с медицинским образованием):

___________________________________________________________

4.3. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на

должность руководителя медицинской организации, заместителей руководителя

медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской

деятельности, руководителя структурного подразделения организации,

ответственного за осуществление медицинской деятельности:

_____________________________________________________________

4.4. У индивидуального предпринимателя - высшего профессионального

образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального

образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам

с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения,

и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь –

среднего медицинского образования и сертификата специалиста по

соответствующей специальности:

__________________________________________________

5. Наличие у лиц, указанных в п. 4, стажа работы по специальности (проверка

пп. «г» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования:

______________________________________________________________

не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования:

_______________________________________________________________

6. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры

работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское образование и (или)

дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных

работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для

специалистов с медицинским образованием) (проверка пп. «д» п. 4 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

________________________________________________________

7. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры

работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое

профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с

организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей

деятельности (проверка пп. «е» п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

_____________________________________________________________

8. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии –

юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему

здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих

медицинских организаций (проверка пп. «ж» п. 4 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

___________________________________________________________________

9. Соответствие соискателя лицензии – юридического лица (проверка пп. «з»

п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

9.1. Намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению

донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, - требованиям,

установленным статьей 13 Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов»:

_______________________________________________________________

10. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской

деятельности:

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено (выявлены нарушения) _________________.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

_____________________                                          _____________________________

(подпись проверяющего)                             (подпись уполномоченного представителя

                                                                                    юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_______________________                            _________________________

(подпись проверяющего)                             (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________---_________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

«__» ______ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

                                                                                                                              (подпись уполномоченного

                                                                                                                              должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение № 18

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

                            ________                                                                                     ________________

(место составления акта)                                                                       (дата составления акта)

____________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора) юридического лица

(лицензиата), индивидуального предпринимателя (лицензиата)

№ ___

По адресу/адресам:

____________________________________________________________

                            (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена __внеплановая (документарная и выездная)___ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: __________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения выездной проверки:

«___» ______ г. с ___ час.__ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность: ___

«___ » 2012 г. с___ час. ___мин. до____ час___. мин. Продолжительность: .

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности

индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:_____________________

                                                                                    (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы) (заверенную

копию приказа получил(и):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: ____________________________---______________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных

лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка

соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц,

постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном

органе статистики), наличие документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________

2. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих

соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании,

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих

установленным требованиям (проверка пп. «а» п. 4 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной

регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы,

подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

_____________________________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявленных работ

(услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные

и иные кабинеты:

_____________________________________________________________________

2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на

объект деятельности соискателя лицензии:

_____________________________________________________________________

3. Наличие принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности

или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов,

приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и

зарегистрированных в установленном порядке (проверка пп. «б» п. 4 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

_____________________________________________________________________

4. Наличие (проверка пп. «в» п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

4.1. У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя

медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской

деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,

ответственного за осуществление медицинской деятельности – высшего

медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного

профессионального образования, предусмотренного квалификационными

требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским

образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также

дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по

специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»:

_____________________________________________________________________

4.2. У руководителя структурного подразделения медицинской организации,

осуществляющего медицинскую деятельность - высшего профессионального

образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и

(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного

квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским

медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста

(для специалистов с медицинским образованием):

_____________________________________________________________________

4.3. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на

должность руководителя медицинской организации, заместителей руководителя

медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской

деятельности, руководителя структурного подразделения организации,

ответственного за осуществление медицинской деятельности:

_____________________________________________________________________

4.4. У индивидуального предпринимателя - высшего профессионального

образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального

образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам

с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения,

и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь –

среднего медицинского образования и сертификата специалиста по

соответствующей специальности:

_____________________________________________________________________

5. Наличие у лиц, указанных в п. 4, стажа работы по специальности (проверка

пп. «г» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования:

_____________________________________________________________________

не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования:

______________________________________________________________________

6. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры

работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское образование и (или)

дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных

работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для

специалистов с медицинским образованием) (проверка пп. «д» п. 4 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

_____________________________________________________________________

7. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры

работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое

профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с

организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей

деятельности (проверка пп. «е» п. 4 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

_____________________________________________________________________

8. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии –

юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему

здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих

медицинских организаций (проверка пп. «ж» п. 4 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

_____________________________________________________________________

9. Соответствие соискателя лицензии – юридического лица (проверка пп. «з»

п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012г. № 291):

9.1. Намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению

донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, - требованиям,

установленным статьей 13 Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов»:

_____________________________________________________________________

10. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

_____________________________________________________________________

нарушений не выявлено (выявлены нарушения) _________________.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

_____________________                                           _____________________________

(подпись проверяющего)                                           (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

                                                                                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                                                                                  представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_______________________________                                                                      _________________________

(подпись проверяющего)                                           (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые к акту документы: ____________---_________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

«__» ______ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение № 19

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 621

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

________                                                                                                                 ________________

(место составления акта)                                                         (дата составления акта)

____________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля (надзора), юридического лица (лицензиата),

индивидуального предпринимателя (лицензиата)

№ __

По адресу/адресам:_______________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена __плановая (документарная и выездная)_ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ______________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения выездной проверки:

«__» ________ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность:

«__» ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности

индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:__________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: Министерством здравоохранения Республики Хакасия

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________.

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: __________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных

лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов):____________________ ___________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): ________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных

предписаний):

____________________________________________________________________

Нарушений не выявлено________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________                                          ______________________________

(подпись проверяющего)                             (подпись уполномоченного

представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_______________________                                                         _________________________________________

(подпись проверяющего)                                                        (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые к акту документы:_________________ ______________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________

_____________________________________

______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

_____________________

(дата)

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

                                                                                                                проводившего проверку)