ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ОРГАНИЗАЦИЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ С РОДИТЕЛЯМИ НА ЛЕЧЕНИЕ...



Утратил силу приказом министерства здравоохранения Оренбургской области от 29.09.2020 № 18

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 14.09.2016 № 21

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ОРГАНИЗАЦИЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ С РОДИТЕЛЯМИ НА ЛЕЧЕНИЕ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

В соответствии с Федеральным законом 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и постановлением Правительства Оренбургской области от 30.12.2011 № 1308-п «О разработке и утверждении органами исполнительной власти Оренбургской области административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг» приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент министерства здравоохранения Оренбургской области по предоставлению государственной услуги «Организация направления детей и детей с родителями на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации».

2. Настоящий приказ вступает в силу после его размещения на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области.

Министр                                                                                 Т.Н.Семивеличенко

Приложение

к приказу министерства здравоохранения Оренбургской области от 14.09.2016 № 21

Административный регламент

министерства здравоохранения Оренбургской области

по предоставлению государственной услуги «Организация направления детей и детей с родителями на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации»

I. Общие положения предоставления государственной услуги

           1.1. Предмет регулирования Административного регламента Министерства здравоохранения Оренбургской области по предоставлению государственной услуги «Организация направления детей и детей с родителями на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» (далее соответственно - Административный регламент, Министерство):

Предметом регулирования настоящего Административного регламента являются правоотношения, связанные с предоставлением Министерством государственной услуги «Организация направления детей и детей с родителями на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» (далее - государственная услуга), при оказании санаторно-курортного лечения (далее – СКЛ), не включенного в базовую программу обязательного медицинского страхования гражданам, проживающим в Оренбургской области.

1.2. Круг заявителей.

Заявителями на получение государственной услуги являются физические лица – граждане, нуждающиеся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям, зарегистрированные в Оренбургской области и обратившиеся в Министерство с заявлением о предоставлении государственной услуги (далее – заявители) лично.

От имени заявителей подать необходимые документы в Министерство могут их надлежаще уполномоченные представители (далее законный представитель).

1.3. Требования к порядку информирования о предоставлении государственной услуги.

1.3.1. Государственная услуга предоставляется специалистами отдела организации медицинской помощи детям Министерства (далее – отдел помощи детям).

Основные этапы направления пациентов для оказания СКЛ представлены в Блок-схеме – приложении № 1 к настоящему Административному регламенту.

Министерство расположено по адресу: министерство здравоохранения Оренбургской области, ул. Терешковой, 33, г. Оренбург, 460006.

Время работы: в будние дни с 900 часов до 1800 часов (по пятницам –            с 900 до 1700), обеденный перерыв с 1300 до 1348.

Адрес электронной почты Министерства: minzdrav@mail.orb.ru

Общая справочная служба Министерства: 8 (3532) 77-35-44

График приема граждан:

понедельник – четверг - с 900 до 1800, пятница с 900 до 1700.

Праздничные дни, а также продолжительность рабочего времени в предпраздничные дни устанавливаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Адрес официального сайта Министерства, содержащего информацию о предоставлении государственной услуги, - www.minzdrav.orb.ru

Отдел помощи детям расположен на 4 этаже Министерства, кабинеты № 404, 406.

Номера телефонов отдела помощи детям: 8(3532) 37-59-78; 8(3532)77-45-28; 8(3532)37-54-88.

1.3.2. Информация о государственной услуге размещается на сайте Правительства Оренбургской области http://www.orenburg-gov.ru/; на сайте Министерства - www.minzdrav.orb.ru.

Адрес федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет: www.gosuslugi.ru (далее - Единый портал).

Информирование о порядке предоставления государственной услуги осуществляется:

1) на информационных стендах непосредственно в помещении Министерства;

2) в устной форме в ходе личного приема граждан;

3) по телефону;

4) путем направления ответов на письменные запросы;

5) по электронной почте;

6) на официальном сайте Министерства;

7) на Едином портале.

Личный прием заявителей, предоставление информации по телефону, а также подготовка ответов на запросы по вопросам предоставления государственной услуги осуществляются сотрудниками отдела помощи детям.

При ответах на телефонные звонки и устные обращения, поступившие в ходе личного приема, должностное лицо Министерства подробно и в вежливой (корректной) форме информирует обратившегося по интересующим его вопросам.

Консультирование осуществляется по следующим вопросам:

1) о перечне документов, необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении государственной услуги;

2) о сроках и порядке предоставления государственной услуги;

3) о времени приема и выдачи документов;

4) о порядке обжалования действий или бездействия должностных лиц в ходе предоставления государственной услуги.

Консультации по порядку предоставления государственной услуги осуществляются бесплатно.

В случае если должностное лицо, к которому обратился получатель государственной услуги, не может ответить на данный вопрос в настоящий момент, то он предлагает назначить другое удобное время для консультации.

На официальном сайте Министерства, Едином портале размещается следующая информация:

1) о порядке предоставления государственной услуги;

2) о сроках предоставления государственной услуги;

3) о перечне документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

Информацию о ходе предоставления государственной услуги, результате ее предоставления заявители могут получать в ходе личного приема граждан, по почте (при направлении ответов на письменные запросы), по электронной почте, на официальном сайте Министерства, Едином портале.

Информация об отказе в предоставлении государственной услуги сообщается заявителю лично либо направляется заявителю письмом и дублируется по телефону или электронной почте, указанным в заявлении (при наличии соответствующих данных в заявлении).

При обращении заявителя через Единый портал ответ о результатах рассмотрения обращения направляется по выбору заявителя в порядке, указанном в обращении, в том числе через Единый портал.

1.3.3. С момента приема комплекта документов заявитель (далее именуемый так же – пациент) вправе получать сведения о ходе предоставления государственной услуги по телефону, электронной почте, через Единый портал или посредством личного посещения Министерства. Заявителю предоставляются сведения о том, на каком этапе (в процессе выполнения какой административной процедуры) находится представление государственной услуги.

После приема комплекта документов осуществляется постановка заявителя на учет посредством оформления Карты пациента и Заявки на санаторно-курортное лечение (далее – Карта пациента и Заявка) в автоматизированной подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги.

«Организация направления детей и детей с родителями на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации»

2.2. Наименование органа государственной власти, предоставляющего на территории Оренбургской области государственную услугу:

Министерство здравоохранения Оренбургской области.

Проведение отбора пациентов на СКЛ осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты (далее – Врачебные комиссии), по рекомендации лечащего врача.

Прием, регистрацию документов заявителей, постановка на учет (оформление Карты пациента и Заявки) осуществляют специалисты отдела помощи детям.

Запрещается требовать от заявителя осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы, органы местного самоуправления, организации, за исключением получения услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственных услуг, утвержденный постановлением правительства Оренбургской области.

2.3. . Описание результата предоставления государственной услуги.

Результатом предоставления государственной услуги является:

- направление пациента на СКЛ по решению санаторно-курортного учреждения (далее – СКУ) путем выдачи заявителю (представителю) санаторно-курортной путевки;

- отказ в направлении на санаторно-курортное лечение по решению СКУ.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

2.4. Сроки предоставления государственной услуги.

Максимальный срок предоставления государственной услуги «Организация направления детей и детей с родителями на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» не должен превышать 12 рабочих дней со дня поступления в Министерство комплекта документов в соответствии с пунктом 2.6. настоящего Административного регламента.

Прием и регистрация (отказ в приеме и регистрации) заявления осуществляются в течение 1 рабочего дня со дня поступления заявления и необходимых документов в Министерство.

2.5. Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги.

При предоставлении государственной услуги государственная пошлина и иная плата не взимается.

2.6. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

Для получения государственной услуги заявитель (пациент) или его законный представитель лично предоставляет в Министерство, посредством почтовой или электронной связи или через Единый портал, следующие документы (далее – комплект документов):

а) заявление на предоставление государственной услуги по форме, приведенной в приложении № 2 к настоящему Административному регламенту, и заявление о согласии на обработку персональных данных (наличие заявления предусмотрено в Карте пациента в подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения как обязательное поле для заполнения, без которого Карта пациента не может быть сохранена) по форме, приведенной в приложении № 3 к настоящему Административному регламенту;

б) справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме № 070/у, утвержденной приказом Минздрава России от 15 декабря 2014г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;

в) Копии следующих документов пациента:

- документ, удостоверяющий личность пациента;

- свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

- полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

2.7. Исключен. (Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

2.8. Правовые основания для предоставления государственной услуги.

Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:

- Конституцией Российской Федерации от 12 декабря 1993 г. («Российская газета», № 237, 25.12.1993);

- Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» («Российская газета»,              № 263, 23.11.2011);

- Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» («Российская газета», № 95, 05.05.2006; «Собрание законодательства РФ», 08.05.2006,      № 19, ст. 2060; «Парламентская газета», № 70-71,11.05.2006);

- Федеральным законом 27.07.2010 № 210-ФЗ№ 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» («Собрание законодательства РФ», 02.08.2010, № 31, ст. 4179);

- Федеральным законом от 01.12.2014 № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов» (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 02.12.2014, «Российская газета», № 278, 05.12.2014, «Собрание законодательства РФ», 08.12.2014, № 49 (часть VI), ст. 6928);

- Указом Губернатора Оренбургской области от 09.09.2010 № 184-ук «Об утверждении положения о министерстве здравоохранения Оренбургской области» («Оренбуржье», № 142, 21.09.2010);

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 05.12.2014, «Собрание законодательства РФ», 08.12.2014, № 49 (часть VI), ст. 6975);

   - Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.03.2016 № 236 «О требованиях к предоставлению в электронной форме государственных и муниципальных услуг»;

   - Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (с последующими изменениями) ("Российская газета", N 283, 22.12.2004);

  - Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.03.2009 N 138н "О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России" (с последующими изменениями) ("Российская газета", N 65, 15.04.2009);

    - Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (Официальный интернет портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 26.02.2015);

     - Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2016г. № 281н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (Официальный интернет портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 31.05.2016);

  - Постановлением Правительства Оренбургской области от 30.12.2011 № 1308-п «О разработке и утверждении органами исполнительной власти Оренбургской области административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг» («Оренбуржье», № 13, 26.01.2012);

     - Постановлением Правительства Оренбургской области от 28.04.2014г. № 254-п «О порядке подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) органов исполнительной власти Оренбургской области и их должностных лиц, государственных гражданских служащих органов исполнительной власти Оренбургской области при предоставлении государственных услуг» (с последующими изменениями) («Оренбуржье», № 70, 07.05.2014, официальный интернет портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 20.06.2016).

2.9. Сроки осуществления административных процедур:

Общий срок осуществления всех административных процедур не должен превышать 12 рабочих дней:

  прием и регистрация заявления о предоставлении государственной услуги и комплекта документов пациента осуществляется в течение 1 рабочего дня;

  постановка на учет осуществляется в течение 1 рабочего дня;

  предоставление информации заявителю (пациенту) или его законному представителю об организации оказания СКЛ осуществляется в течение 9 рабочих дней.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

оформление бумажного варианта санаторно-курортной путевки по решению СКУ о направлении на СКЛ и выдача заявителю (представителю) осуществляется в течение 1 рабочего дня

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

  При личном обращении заявителя (пациента) или его законного представителя в Министерство предоставление информации об организации оказания СКЛ осуществляется в день обращения.

  Срок ожидания получения результата предоставления государственной услуги по предварительному приглашению специалистов отдела помощи детям, не превышает 15 минут.

  2.10. При предоставлении государственной услуги запрещается требовать у заявителя (законного представителя):

  предоставления документов и информации или осуществления действий, предоставление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

  предоставления документов и информации, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, и органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, организаций, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Оренбургской области, муниципальными правовыми актами.

   2.11. Основания для отказа в приеме документов:

   представление заявителем неполного комплекта документов, в соответствии с требованиями, установленными в п. 2.6. настоящего Административного регламента;

   представление документов, имеющих подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные неоговоренные исправления, а также документов, исполненных карандашом.

   Заявителю может быть отказано в приеме документов до момента регистрации поданных заявителем документов.

   2.12. Основанием для приостановления предоставления государственной услуги является:

   письменное заявление заявителя.

   2.13. Основания для отказа в предоставлении государственной услуги

Оснований для отказа в предоставлении государственной услуги действующим законодательством не предусмотрено.

   2.14. Предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, не требуется.

   2.15. При личном обращении заявителя (его законного представителя) максимальный срок ожидания в очереди:

   - для предоставления в Министерство заявления и комплекта   документов, не превышает 15 минут;

   -  для получения результата предоставления государственной услуги по предварительному приглашению специалистов отдела помощи детям не превышает 15 минут.

   2.16. Требования к местам предоставления государственной услуги.

Государственная услуга предоставляется при обращении заявителя в отдел помощи детям, кабинет №№ 404, 406.

Выбор здания, в котором расположен отдел помощи детям, осуществляется с учетом пешеходной доступности (не более 10 минут пешком) для заявителей от остановок общественного транспорта.

На территории, прилегающей к месторасположению Министерства, оборудуются места для парковки автотранспортных средств, в том числе для транспортных средств инвалидов. Доступ заявителей (законных представителей) к парковочным местам является бесплатным.

Здание (строение) Министерства, в котором расположен отдел помощи детям, обеспечивается свободным доступом заявителей в помещение отдела помощи детям.

Места предоставления государственной услуги включают места для ожидания, информирования, приема заявителей, которые оборудуются информационными стендами, стульями (креслами) и столами (стойками), обеспечиваются бумагой и письменными принадлежностями (для записи информации, написания заявлений). При организации мест для ожидания учитывается среднее количество граждан, обращающихся в отдел помощи детям.

Прием заявителей осуществляется в отделе помощи детям. Отдел помощи детям оборудуется информационными табличками (вывесками) с указанием: фамилии, имени, отчества и должности специалиста, осуществляющего предоставление государственной услуги; времени работы и перерыва на обед, технического перерыва.

Рабочие места специалистов отдела помощи детям оборудуются персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных, печатающими, копировальными и/или сканирующими устройствами.

При организации рабочих мест предусматривается возможность свободного входа и выхода из помещения при необходимости.

2.16.1. Обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов (включая инвалидов, использующих кресла-коляски и собак-проводников) к местам получения государственной услуги осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 01.12.2014 № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов» и предусматривает:

1) условия для беспрепятственного доступа к местам предоставления государственной услуги;

2) возможность самостоятельного передвижения по территории, на которой расположены места предоставления государственной услуги, входа в такие места и выхода из них, посадки в транспортное средство и высадки из него, в том числе с использованием кресла-коляски;

4) сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание им помощи;

5) надлежащее размещение оборудования и носителей информации, необходимых для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к местам предоставления государственной услуги с учетом ограничений их жизнедеятельности;

6) дублирование необходимой для инвалидов звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;

7) допуск к местам предоставления государственной услуги собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по форме и в порядке, которые определяются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения;

8) оказание работниками организаций, предоставляющих услуги населению, помощи инвалидам в преодолении барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.

2.17. Показатели доступности и качества государственной услуги:

2.17.1. Показателями доступности предоставления государственной услуги являются открытый доступ для заявителей и других лиц к информации о порядке и сроках предоставления государственной услуги, порядке обжалования действий (бездействия) должностных лиц Министерства, в том числе:

- установленное количество и сроки взаимодействий с должностными лицами, при личном обращении заявителя по вопросу предоставления государственной услуги (установлены в п. 2.15. настоящего Административного регламента);

- возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги при личном приеме, по телефону, письменно, по электронной почте, на Едином портале и официальном сайте Министерства;

- соблюдение сроков предоставления государственной услуги и условий ожидания приема;

2.17.2. Показателями качества предоставления государственной услуги являются:

- обоснованность отказов в приеме документов и предоставлении государственной услуги;

- отсутствие жалоб заявителей на действия (бездействие) должностных лиц Министерства при предоставлении государственной услуги;

- оперативность вынесения решений при предоставлении государственной услуги;

- соблюдение установленных сроков предоставления государственной услуги;

- ресурсное обеспечение исполнения административных процедур.

Соответствие исполнения настоящего Административного регламента требованиям к качеству и доступности предоставления государственной услуги осуществляется на основе анализа практики применения настоящего Административного регламента.

2.18. Особенности предоставления государственной услуги в электронной форме.

Требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги в многофункциональных центрах и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме:

- обеспечение доступа граждан к сведениям о предоставляемой государственной услуге на официальном сайте Министерства, Едином портале;

- обеспечение возможности получения заявителем сведений о ходе предоставления государственной услуги, в том числе посредством Единого портала;

- обеспечение возможности подачи документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в электронной форме.

Заявление и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, представляемые в форме электронных документов, подписываются в соответствии с требованиями Федеральных законов от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи», от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»: заявление и копии документов, не требующих предоставления оригиналов или нотариального заверения, - простой электронной подписью, документы, выданные органами или организациями, - усиленной квалифицированной электронной подписью таких органов или организаций, копии документов, требующих предоставления оригиналов или нотариального заверения, - усиленной квалифицированной электронной подписью нотариуса.

Каждый отдельный документ должен быть загружен в виде отдельного файла. Количество файлов должно соответствовать количеству документов, направляемых для получения государственной услуги, а наименование файлов должно позволять идентифицировать документ и количество страниц в документе.

В течение 5 дней со дня направления запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме заявитель (пациент) или его законный представитель предоставляет в Министерство документы, указанные в п. 2.6. настоящего Административного регламента (в случае, если запрос и документы в электронной форме не составлены с использованием электронной подписи в соответствии с действующим законодательством).

Предоставление государственной услуги в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг при наличии соглашения с Министерством.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения

административных процедур (действий), требования к порядку

их выполнения, в том числе особенности выполнения

административных процедур (действий) в электронной форме

3.1. Организация предоставления государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

3.1.1. прием и регистрация заявления о предоставлении государственной услуги и комплекта документов пациента;

3.1.2. постановка на учет (оформление Карты пациента и Заявки в автоматизированной подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации);

3.1.3. предоставление информации заявителю (пациенту) или его законному представителю об организации оказания СКЛ, в том числе информирование о перечне административных процедур, сроках их исполнения и выполненных на момент обращения административных действиях, уведомление о решении СКУ.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

3.1.4. оформление бумажного варианта санаторно-курортной путевки по решению СКУ о направлении на СКЛ и выдача заявителю (представителю).

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

3.2. Описание последовательности действий при предоставлении государственной услуги.

3.2.1. Прием и регистрация заявления о предоставлении государственной услуги и комплекта документов пациента.

Основанием для начала административного действия является поступление в Министерство в электронном виде, по почте или при личном обращении комплекта документов по перечню и содержанию, установленным в п. 2.6. настоящего Административного регламента, необходимых для предоставления государственной услуги.

  Указанный комплект документов представляется в Министерство заявителем (пациентом) или его законным представителем самостоятельно.

  Заявления и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, представляемые в форме электронных документов, подписываются в соответствии с требованиями Федеральных законов от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи», от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»: заявление и копии документов, не требующих предоставления оригиналов или нотариального заверения, - простой электронной подписью, документы, выданные органами или организациями, - усиленной квалифицированной электронной подписью таких органов или организаций, копии документов, требующих предоставления оригиналов или нотариального заверения, - усиленной квалифицированной электронной подписью нотариуса.

Каждый отдельный документ должен быть загружен в виде отдельного файла. Количество файлов должно соответствовать количеству документов, направляемых для получения государственной услуги, а наименование файлов должно позволять идентифицировать документ и количество страниц в документе.

Комплект документов принимает специалист отдела помощи детям Министерства. При личном обращении заявитель (пациент) или его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность. При обращении от имени заявителя (пациента), его законный представитель предъявляет документ удостоверяющий личность и документ подтверждающий право представлять интересы заявителя.

Специалист отдела помощи детям в течение 1 рабочего дня со дня поступления документов проверяет их на предмет комплектности и соответствия требованиям настоящего Административного регламента, в том числе:

- устанавливает личность заявителя (проверяет документы, удостоверяющие личность гражданина или законного представителя);

- принимает документы, проверяет представленные документы на предмет их соответствия требованиям действующего законодательства, убеждается, что:

документы надлежащим образом удостоверены, скреплены печатями, имеют надлежащие подписи уполномоченных лиц;

тексты документов написаны разборчиво;

фамилии, имена и отчества физических лиц, адреса их места жительства написаны полностью;

в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных не оговоренных исправлений;

документы не исполнены карандашом;

документы не имеют серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание.

- уведомляет заявителя (пациента) или его законного представителя о наличии препятствий для организации СКЛ в случае установления фактов отсутствия необходимых документов, несоответствия представленных документов требованиям действующего законодательства;

- объясняет содержание выявленных недостатков (при их наличии), предлагает принять меры по устранению выявленных недостатков;

- оказывает содействие в устранении препятствий для организации оказания СКЛ;

- регистрирует заявление в журнале, где указываются регистрационный номер заявления, фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, телефон заявителя, дата поступления заявления.

При поступлении документов в электронной форме специалист отдела помощи детям также проверяет факт заверения заявления и документов электронной подписью в соответствии с действующим законодательством.

При личном обращении заявителя (его законного представителя) максимальный срок ожидания в очереди для предоставления в Министерство заявления и комплекта документов, не превышает 15 минут.

Результатом административного действия являются:

- регистрация и прием заявления и комплекта документов;

- отказ в приеме заявления и комплекта документов в случае установления факта отсутствия документов, необходимых для предоставления государственной услуги, несоответствия представленных документов требованиям действующего законодательства.

3.2.2. Постановка на учет (оформление Карты пациента и Заявки в автоматизированной подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации) осуществляется в день регистрации и приема заявления и комплекта документов.

Основанием для начала административного действия является регистрация и прием заявления и комплекта документов.

Специалист отдела помощи детям оформляет в электронном виде Карту пациента и Заявку в автоматизированной подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результатом административного действия является постановка на учет (оформление Карты пациента и Заявки в автоматизированной подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации).

3.2.3. Предоставление информации заявителю (пациенту) или его законному представителю об организации оказания СКЛ, в том числе информирование о перечне административных процедур, сроках их исполнения и выполненных на момент обращения административных действиях, уведомление о решении СКУ.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

Основанием для начала процедуры является постановка на учет или обращение заявителя (пациента) или его законного представителя в Министерство, поступление в Министерство решения СКУ.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

Информация об организации оказания СКЛ предоставляется заявителю в устном или письменном виде.

Информирование о перечне административных процедур, сроках их исполнения и выполненных на момент обращения административных действиях осуществляется при личном или письменном обращении заявителя (пациента) или его законного представителя:

Устная информация сообщается заявителю во время личного приема или по контактному телефону, указанному в обращении.

Информация по письменному обращению в Министерство заявителя (пациента) или его законного представителя направляется способом, указанным в обращении (выдается на руки, направляется почтовым отправлением, посредством почтовой и (или) электронной связи или через Единый портал).

Результатом административного действия является предоставление заявителю (пациенту) или его законному представителю устной или письменной информации об организации оказания СКЛ, в том числе информирование о перечне административных процедур, сроках их исполнения и выполненных на момент обращения административных действиях, уведомление о решении СКУ.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

3.2.4. Оформление бумажного варианта санаторно-курортной путевки по решению СКУ о направлении на СКЛ и выдача заявителю (представителю).

Основанием для начала процедуры является поступление в Министерство решения СКУ о направлении на СКЛ.

Оформление санаторно-курортной путевки в автоматизированной подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, подготовку бумажного варианта санаторно-курортной путевки и выдачу заявителю (представителю) осуществляет специалист отдела помощи детям Министерства.

Оформление санаторно-курортной путевки в автоматизированной подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, подготовку бумажного варианта санаторно-курортной путевки специалист отдела помощи детям Министерства осуществляет в течение 1 рабочего дня со дня поступления решения СКУ о направлении на СКЛ.

При личном обращении заявитель (пациент) или его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность. При обращении от имени заявителя (пациента), его законный представитель предъявляет документ удостоверяющий личность и документ подтверждающий право представлять интересы заявителя.

Выдача заявителю (представителю) бумажного варианта санаторно-курортной путевки осуществляется в ходе личного приема граждан, по почте.

Лицам, имеющим право на получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в части проезда к месту лечения и обратно, предоставляется талон на бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Результатом административного действия является направление пациента на СКЛ по решению СКУ путем выдачи заявителю (представителю) санаторно-курортной путевки.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

  3.3. Порядок осуществления административных действий в электронной форме:

  3.3.1. Предоставление информации заявителям и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге с помощью электронных ресурсов.

  На официальном сайте Министерства размещается настоящий Административный регламент, необходимая информация по поводу предоставления государственной услуги, образцы необходимых документов, нормативные правовые акты.

  3.3.2. Подача заявителем запроса и иных документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и прием таких запросов и документов в электронной форме.

  Комплект документов может быть направлен в Министерство посредством электронного взаимодействия.

  Заявления и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, представляемые в форме электронных документов, подписываются в соответствии с требованиями Федеральных законов от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи», от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»: заявление и копии документов, не требующих предоставления оригиналов или нотариального заверения – простой электронной подписью, документы, выданные органами или организациями – усиленной квалифицированной электронной подписью таких органов или организаций, копии документов, требующих предоставления оригиналов или нотариального заверения – усиленной квалифицированной электронной подписью нотариуса.

Каждый отдельный документ должен быть загружен в виде отдельного файла. Количество файлов должно соответствовать количеству документов, направляемых для получения государственной услуги, а наименование файлов должно позволять идентифицировать документ и количество страниц в документе.

  3.3.3. Получение заявителем сведений о ходе выполнения запроса о предоставлении государственной услуги:

  Заявитель может получить сведения по электронной почте (путем направления запроса о ходе предоставления государственной услуги), а так же посредством Единого портала, при обращении через Единый портал.

  3.3.4. Взаимодействие Министерства с иными органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, в том числе порядок и условия такого взаимодействия.

  Взаимодействие Министерства с иными органами государственной власти, органами местного самоуправления и организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, не требуется.

  3.3.5. Получение заявителем (пациентом) или его законным представителем результата предоставления государственной услуги в электронной форме, если иное не установлено федеральным законом.

  Предоставление заявителем (пациентом) или его законным представителем заявления о предоставлении государственной услуги и комплекта документов пациента или обращение о предоставлении информации об организации оказания СКЛ, в том числе информирование о перечне административных процедур, сроках их исполнения и выполненных на момент обращения административных действиях через личный кабинет Единого портала является основанием для направления результатов предоставления государственной услуги заявителю (пациенту) или его законному представителю в личный кабинет единого портала в сроки, установленные настоящим Административным регламентом.

IV. Формы контроля за предоставлением государственной услуги

4.1. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению государственной услуги.

Специалист несет персональную ответственность за:

соблюдение сроков и порядка предоставления государственной услуги;

правильность проверки документов;

правомерность отказа в приеме документов;

правомерность в отказе предоставления государственной услуги;

достоверность выданной информации, правомерность предоставления информации.

Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства.

Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения специалистами положений Административного регламента, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

4.2. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги.

Руководители Министерства, организуют и осуществляют контроль за исполнением государственной услуги.

Контроль за полнотой и качеством исполнения услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействия) специалистов.

Проверки могут быть плановыми или внеплановыми. Внеплановая проверка может проводиться по конкретному обращению заявителя. Периодичность плановых проверок устанавливается планами проведения проверок. Результат проверки оформляется справкой, в которой отмечаются недостатки и предложения по их устранению.

По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Проверки полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляются на основании приказов Министра.

По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений соблюдения положений Административного регламента виновные должностные лица несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.3. Контроль исполнения государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется в форме получения информации, размещенной на официальном сайте Министерства или содержащейся в письменных ответах Министерства на обращения, в том числе в виде электронных документов.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) исполнительного органа

государственной власти, предоставляющего государственную

услугу, а также его должностных лиц (государственных служащих)

5.1. Заявитель (пациент) имеет право на обжалование действий (бездействия) и решений должностных лиц Министерства в досудебном (внесудебном) порядке.

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

5.2. В досудебном (внесудебном) порядке обжалуются действия (бездействие) и решения должностных лиц Министерства, участвующих в предоставлении государственной услуги.

5.2.1. Заявитель (пациент) имеет право обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

нарушение срока предоставления государственной услуги;

требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Оренбургской области для предоставления государственной услуги;

отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Оренбургской области для предоставления государственной услуги, у заявителя;

отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Оренбургской области;

затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Оренбургской области;

отказ органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

5.2.2. Жалоба должна содержать:

наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу либо государственного служащего;

доводы, на основании которых заявитель (пациент) не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов заявитель (пациент) имеет право:

приложить к жалобе документы и материалы либо их копии;

указать наименование должности, фамилию, имя, отчество должностного лица, государственного служащего Министерства, действия (бездействие), решение которого обжалуются;

указать обстоятельства, при которых, по мнению заявителя, нарушены его права, свободы и законные интересы, созданы препятствия для их реализации;

иные сведения, которые заявитель (пациент) считает необходимым сообщить.

В случае если жалоба подается через представителя заявителя (пациента), также представляется документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:

оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц).

5.2.3. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит регистрации не позднее следующего рабочего дня со дня ее поступления. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, должностного лица Министерства в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено.

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

Не позднее дня, следующего за днем принятия Министерством решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Срок рассмотрения жалобы исчисляется со дня регистрации жалобы в канцелярии Министерства.

5.2.4. Для обжалования действий (бездействия) должностных лиц, государственных служащих Министерства, а также принятых ими решений при предоставлении государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке заявитель (пациент) направляет жалобу:

в Министерство - при обжаловании действий (бездействия) специалистов Министерства, действий (бездействия) и решений руководителей структурных подразделений Министерства;

в Правительство Оренбургской области - при обжаловании действий (бездействия) и решения Министерства.

Решения, принятые по жалобе, обжалуются вышестоящему должностному лицу либо в судебном порядке».

(Изменение: приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 16.12.2016 № 26 НГР RU 56000201601220)

5.2.5. Мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы направляется заявителю в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и постановлением Правительства Оренбургской области от 28.04.2014 № 254-п «О порядке подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) органов исполнительной власти Оренбургской области и их должностных лиц, государственных гражданских служащих органов исполнительной власти Оренбургской области при предоставлении государственных услуг».

В ответе по результатам рассмотрения жалобы указываются:

наименование органа, предоставляющего государственную услугу, рассмотревшего жалобу;

наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего решение по жалобе;

номер, дата, место принятия решения, включая сведения о должностном лице, решение или действие (бездействие) которого обжалуется;

фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование заявителя;

основания для принятия решения по жалобе;

принятое по жалобе решение;             

в случае признания жалобы обоснованной - сроки устранения выявленных нарушений, в том числе срок предоставления результата государственной услуги;

сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.

5.2.6. В случае, если в жалобе не указаны фамилия заявителя, подавшего жалобу, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на жалобу не даётся.

В случае, если в жалобе содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, уполномоченный на рассмотрение жалобы орган вправе оставить жалобу без ответа по существу и сообщить заявителю о недопустимости злоупотребления правом.

В случае, если текст жалобы не поддаётся прочтению, ответ на жалобу не даётся и она не подлежит направлению в уполномоченный на её рассмотрение орган, о чем в течение семи дней со дня регистрации жалобы сообщается заявителю, подавшему жалобу, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

5.3. Порядок и сроки рассмотрения отдельных обращений граждан, случаи оставления обращения без ответа или прекращения с заявителем переписки определены Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

5.4. В случае если для написания жалобы заявителю необходимы информация и (или) документы, имеющие отношение к предоставлению государственной услуги и находящиеся в Министерстве, соответствующая информация и документы предоставляются ему для ознакомления в Министерстве, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц, а также в указанных информации и документах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую тайну в соответствии с действующим законодательством.

5.5. Министерство:

информирует заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы на действия (бездействия) его должностного лица либо государственного служащего посредством размещения информации на официальном сайте Министерства;

консультирует заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, его должностного лица либо государственного служащего, в том числе по телефону, электронной почте, при личном приеме.

                                                                                        

Приложение N 1

к Административному регламенту

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги по организации направления детей и детей с родителями на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

Прием и регистрация документов

Оформление Карты пациента и Заявки в подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения в электронном  виде

Отказ в приеме документов

Уведомление заявителя о решении принимающего санаторно-курортного учреждения

Оформление бумажного варианта  санаторно-курортной путевки по решению санаторно-курортного учреждения о направлении на СКЛ

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министру здравоохранения Оренбургской области

Т.Н.Семивеличенко

от__________________________________

___________________________________

проживающего (ей) __________________

___________________________________

тел. ________________________________

e-mail __________________

Заявление

Прошу разместить в программе мониторинга санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации заявку ребенку_______________________________________________________________(Ф.И.О.) в санаторий по профилю_____________________________________(можно указать название санатория)___________________________________________________________ с______________(число, месяц, год).

Дата_____________                                                                                 Подпись_______________________

Приложение N 3

к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку

персональных данных

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Оренбургской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения моего ребенка __________________________________________________________________

                                                                      (фамилия, имя, отчество)             

__________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _________________________________________

(число, месяц, год)

Пол__________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт ребенка 14 лет и старше)* _____________________________________________________________

   (наименование, номер и

________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

* Ребенку до 14 лет указать данные свидетельства о рождении

Адрес по  месту регистрации _____________________________________________________________

(почтовый адрес по  месту регистрации)

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________

                                 (почтовый адрес фактического  проживания, контактный телефон)

_______________________________________________________________

Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________

Сведения о законном представителе

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

Дата рождения законного представителя____________________________

                                                                             (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность законного  представителя

________________________________________________________________

                        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть)   

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении   согласен (согласна)    (нужное подчеркнуть) 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента                                                                                    ____________________

Заявление и документы гражданина  (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ___________________________________

                                        (№ Заявки на оказание СКЛ )

                                              Принял

                               ______________             ________________

                                           (дата приема                             (подпись

                                             заявления)                            специалиста)

------------------------------------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ___________________________________

                                                  (№ Заявки на оказание СКЛ)

Принял                                 ______________            _______________

                                       (дата приема                            (подпись

                                                заявления)                            специалиста)