Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии и лицензиатами



Приказ

Главного управления образования Курганской области

от 15 января 2014 года №32

Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии и лицензиатами

г. Курган

(ПРИЗНАН УТРАТИВШИМ СИЛУ:

Приказ Главного управления образования Курганской области от 13.08.2015г. №1278: НГР RU45000201500655)

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», Федеральным законом от 4 мая 2011 года №99–ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 года №966, Положением о Главном управлении образования Курганской области, утвержденным постановлением Правительства Курганской области от 14 октября 2013 года № 477, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы заявлений:

- о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение 1);

- о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение 2);

- о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение 3);

- о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение 4);

- о предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии) на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение 5);

- о предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии) на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение 6);

- о прекращении действия лицензии (для юридического лица) (приложение 7);

- о прекращении действия лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение 8).

2. Утвердить формы справок:

- о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение 9);

- о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение 10);

- о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение 11);

- о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение 12);

- о педагогических и научных работниках (приложение 13).

3. Утвердить форму представления сведений о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (приложение 14).

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник Главного управления

образования Курганской области                                                       Л.Г. Бобкова

Приложение № 1 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых

соискателями лицензии и

лицензиатами»             

                                                                                                                          Главное управление образования

                                                                                                                                             Курганской области                                                                                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                                                             наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии       _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места  (мест) осуществления  образовательной  деятельности соискателя лицензии

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______________________________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________________________________________________________________

                  Данные документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом органе ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Образовательная услуга по реализации основных общеобразовательных программ

№

п/п

Вид образования

Уровень образования

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных профессиональных образовательных программ

№

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Профессии, специальности и направления подготовки

Вид образования

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

среднее профессиональное образование – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

1.

2.

3.

среднее профессиональное образование – программы подготовки специалистов среднего звена

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных программ профессионального обучения - программ профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих, программ переподготовки рабочих, служащих, программ повышения квалификации рабочих, служащих

№

п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации дополнительных образовательных программ

№

п/п

Вид образования

Подвиды

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

информация указывается по каждому филиалу отдельно

                            Адрес  (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности филиала соискателя лицензии              ___________________________________________________________________________________________________________________________________

                            Данные  документа  о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала                            ___________________________________________________________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

                            по следующим образовательным программам:

Образовательная услуга по реализации основных общеобразовательных программ

№

п/п

Вид образования

Уровень образования

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

              Образовательная услуга по реализации основных профессиональных образовательных программ

№

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Профессии, специальности и направления подготовки

Вид образования

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

среднее профессиональное образование – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

1.

2.

3.

среднее профессиональное образование – программы подготовки специалистов среднего звена

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных программ профессионального обучения - программ профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих, программ переподготовки рабочих, служащих, программ повышения квалификации рабочих, служащих

№

п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации дополнительных образовательных программ

№

п/п

Вид образования

Подвиды

Наименование услуги по реализации образовательной программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности_________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности_________________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)_________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)_____________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности_________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии                 _______________________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии               _______________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии               _______________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии               _______________________________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

       __________________________                                        ________________________                                                      ________________________

(наименование должности                                                           (подпись руководителя                                                          (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)                                                                 организации)                                               (при наличии) руководителя организации)

                                              М.П.

Приложение № 2 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых

соискателями лицензии и

лицензиатами»             

                                                                                                                                                                         Главное управление образования

                                                                                                                                                                                    Курганской области                                                                                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                                                                  наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

__________________________________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) _______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________________________________________________

  Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Образовательная услуга по реализации основных общеобразовательных программ

№

п/п

Вид образования

Уровень образования

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных программ профессионального обучения - программ профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих, программ переподготовки рабочих, служащих, программ повышения квалификации рабочих, служащих

№

п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации дополнительных образовательных программ

№

п/п

Вид образования

Подвиды

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

__________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

__________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)

__________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

__________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________________________________________

Прошу  направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________                               ________________________                                                         _______________________

(Индивидуальный                                                             (подпись)                                                                                   (фамилия, имя, отчество

предприниматель)                                                                                                                                      (при наличии)  индивидуального предпринимателя)

Приложение № 3 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых

соискателями лицензии и

лицензиатами»

                                                                                                                                                                                                   Главное управление образования

                                                                                                                                                                                                                    Курганской области                                                             

                                                                                                                                                                                                                                                                             наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление  образовательной деятельности (и (или) приложение(я) N ______________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности)  от "__" __________ 20__ г., N ________ серия _______, номер бланка ______________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)   (в случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)

выданную Главным управлением образования Курганской области

                            (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать и прописать нужное):

              - намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

              - намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии;

              - намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;

              -  реорганизацией юридического лица в форме преобразования, присоединения, слияния;

              -  изменением наименования юридического лица;

              -  изменением адреса места нахождения юридического лица;

              -  изменением перечня образовательных программ, указанных в лицензии (изменение наименования образовательных программ, прекращение реализации отдельных образовательных программ);

              -  прекращением образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности, указанным в лицензии________________________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______________________________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________________________________________________________________

                  Данные документа  о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом органе                             _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

Образовательная услуга по реализации основных общеобразовательных программ

№

п/п

Вид образования

Уровень образования

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных профессиональных образовательных программ

№

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Профессии, специальности и направления подготовки

Вид образования

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

среднее профессиональное образование – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

1.

2.

3.

среднее профессиональное образование – программы подготовки специалистов среднего звена

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных программ профессионального обучения - программ профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих, программ переподготовки рабочих, служащих, программ повышения квалификации рабочих, служащих

№

п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации дополнительных образовательных программ

№

п/п

Вид образования

Подвиды

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

Полное и (в  случае, если  имеется) сокращенное  наименование и место нахождения филиала лицензиата_____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(информация указывается по каждому филиалу отдельно)

Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности филиала лицензиата_____________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ______________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Образовательная услуга по реализации основных общеобразовательных программ

№

п/п

Вид образования

Уровень образования

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных профессиональных образовательных программ

№

п/п

Код профессий, специальностей и направлений подготовки

Профессии, специальности и направления подготовки

Вид образования

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

среднее профессиональное образование – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

1.

2.

3.

среднее профессиональное образование – программы подготовки специалистов среднего звена

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных программ профессионального обучения - программ профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих, программ переподготовки рабочих, служащих, программ повышения квалификации рабочих, служащих

№

п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации дополнительных образовательных программ

№

п/п

Вид образования

Подвиды

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности________________________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)_________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)_____________________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности __________________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________                                      ________________________                                              _______________________

(наименование должности                                          (подпись руководителя                                                                 (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)                                       организации)                                                                                   (при наличии)  руководителя организации)

                                              М.П.

Приложение № 4 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых

соискателями лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                                                                          Главное управление образования

                                                                                                                                                                                                                   Курганской области                                        

                                                                                                                                                                                                          наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение(я)  N ______ к лицензии на осуществление образовательной деятельности)  от "__" __________ 20__ г., N ___________ серия _______, номер бланка _____________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) (в случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)

выданную Главным управлением образования Курганской области

                                                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с  (выбрать и прописать нужное):

              - намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

              - намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;

              -  изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документов, удостоверяющего его личность;

              -  изменением перечня образовательных программ, указанных в лицензии (изменение наименования образовательных программ, прекращение реализации отдельных образовательных программ);

              -  прекращением образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности, указанным в лицензии

Адрес места жительства лицензиата ___________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя____________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) ___________________________________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________________________________________________

  Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

Образовательная услуга по реализации основных общеобразовательных программ

№

п/п

Вид образования

Уровень образования

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации основных программ профессионального обучения - программ профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих, программ переподготовки рабочих, служащих, программ повышения квалификации рабочих, служащих

№

п/п

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

Квалификация

1

2

3

4

1.

2.

3.

Образовательная услуга по реализации дополнительных образовательных программ

№

п/п

Вид образования

Подвиды

Образовательные программы

1

2

3

4

1.

2.

3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности________________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)________________________________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)____________________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности ________________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________                                ________________________                                          _______________________

(Индивидуальный                                                          (подпись)                                (фамилия, имя, отчество

предприниматель)                                                                                                    (при наличии)  индивидуального предпринимателя)                                                               

                                              М.П.

Приложение № 5 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                                         Главное управление образования

                                                                                                                                                                               Курганской области                                                                 

                                                                                                                                                                         наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата (копии лицензии) (для юридического лица)

Прошу предоставить дубликат лицензии (копию лицензии) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение(я) N_________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г., N ___________ серия _______, номер бланка__________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) (в случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)

выданную Главным управлением образования Курганской области

                                                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается причина)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ___________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата ____________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ___________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______________________________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________________________________________________________________

                  Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе                             _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата_______________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(информация указывается по каждому филиалу отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала  лицензиата_______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии (копии лицензии) на осуществление образовательной деятельности_________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________                                     ________________________                                                   _______________________

(наименование должности                                              (подпись руководителя                                                           (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)                                                       организации)                                                     (при наличии)  руководителя организации)

                                              М.П.  

Приложение № 6 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                               Главное управление образования

                                                                                                                                                          Курганской области                            

                                                                                                                                                                                           наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата (копии лицензии) (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить дубликат лицензии (копию лицензии) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение(я)  N______________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности)  от "__" __________ 20__ г., N___________ серия _______, номер бланка______________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную Главным управлением образования Курганской области

                                                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с _____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается причина)

Адрес места жительства лицензиата_____________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя_____________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) __________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ____________________________________________

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии (копии лицензии) на осуществление образовательной деятельности_________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________                                ________________________                                          _______________________

(Индивидуальный                                                          (подпись)                           (фамилия, имя, отчество

предприниматель)                                                                                               (при наличии)  индивидуального предпринимателя)                                                               

                                              М.П.

Приложение № 7 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                                    Главное управление образования

                                                                                                                                                                                     Курганской области

                                                                                                                                                                                                                    наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии (для юридического лица)

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ___________ серия _______, номер бланка__________, выданную Главным управлением образования Курганской области с «_____» ______________ г._________

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата____________________________________________________________________________

                                                                                         (указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______________________________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за прекращение действия лицензии ____________________________________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________                                                    ________________________                                                   _____________________

(наименование должности                                                    (подпись руководителя                                                                (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)                                                      организации)                                                                     (при наличии) руководителя организации)

                                            М.П.

Приложение № 8 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами»

                                                                                                                        Главное управление образования

                                                                                                                                 Курганской области

                                                                                                                                                            наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ___________ серия _______, номер бланка__________, выданную Главным управлением образования Курганской области с «_____» ______________ г._________

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата __________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя___________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ______________________

Государственный регистрационный номер (ГРН) __________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию    (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ____________________________________________

(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)             

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за прекращение действия лицензии __________________________________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

__________________________                                         ________________________                                                   _______________________

(Индивидуальный                                           (подпись)                                                             (фамилия, имя, отчество

предприниматель)                                                                                                                (при наличии)  индивидуального предпринимателя)                                                               

                                              М.П.

Приложение № 9 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                                                                                                                     Форма

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

по заявленным для лицензирования образовательным программам

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N
п/п

Адрес (местоположение) здания,  строения, сооружения, помещения

Назначение оснащенных  зданий, строений, сооружений, помещений  (учебные, учебно-лабораторные,  административные,  подсобные, помещения  для занятия 
физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием  и медицинским
обслуживанием, иное)  с указанием площади

(кв. м)

Собственность   или иное   вещное право (оперативное управление,
хозяйственное ведение),   аренда,  
субаренда,
безвозмездное
пользование

Полное  наименование
собственника (арендодателя,
ссудодателя)   объекта  
недвижимого  имущества

Документ -
основание
возникновения
права (указываются реквизиты
и сроки  действия)

Кадастровый 
(или условный) номер  
объекта недвижимости

Номер записи регистрации 
в Едином  
государственном реестре прав на   
недвижимое
имущество и сделок с ним

Реквизиты  
заключений,
выданных органами,  
осуществляющими государственный   
санитарно-эпидемиологический 
надзор, государственный пожарный   
надзор

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

Всего (кв. м):

X

X

X

X

X

X

Раздел 2. Обеспечение  образовательной  деятельности  помещениями для медицинского обслуживания и питания

N
п/п

Помещения для
медицинского
обслуживания
  и питания

Адрес   (местоположение)
помещений   с указанием  площади  (кв. м)

Собственность или иное  вещное право (оперативное  управление, хозяйственное 
ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Полное   наименование 
собственника (арендодателя,
ссудодателя)   объекта   
недвижимого  имущества

Документ - основание  
возникновения  права    
(указываются реквизиты и  сроки      действия)

Кадастровый  (или      условный)  номер      объекта недвижимости

Номер записи  регистрации  
в Едином государственном
реестре права  на недвижимое  имущество   
и сделок с ним

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

Помещения для
медицинского
обслуживания
обучающихся,
воспитанников
и работников

2.

Помещения для
питания 
обучающихся,
воспитанников
и работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических  занятий, объектами физической культуры и спорта по образовательным программам

N 
п/п

Вид (подвид), уровень образования, наименование профессии, специальности, 
направление подготовки,     
наименование предмета,
дисциплины (модуля) в соответствии с учебным  планом

Наименование оборудованных  
учебных кабинетов, объектов     
для проведения  практических   
занятий, объектов физической      культуры и спорта с перечнем    
основного оборудования

Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения
практических занятий,  объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)

Собственность или иное вещное право (оперативное управление,  
хозяйственное ведение),   
аренда, субаренда,    безвозмездное пользование

Документ - основание  
возникновения  права    
(указываются реквизиты  
и сроки действия)

1

2

3

4

5

6

1.

Уровень, вид образовательной  программы, направление подготовки, специальность, профессия

Предметы, дисциплины (модули):            

2.

Уровень, вид образовательной  программы, направление подготовки,
специальность, профессия            

Предметы, дисциплины (модули):

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

__________________________                                                ________________________                                                         _______________________

(наименование должности                                                            (подпись руководителя                                                            (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)                                                                организации)                                                            (при наличии) руководителя организации)

                                                       М.П.

__________________________                                                    ________________________                                                       _______________________

(индивидуальный                                                                                (подпись)                                                                      (фамилия, имя, отчество

предприниматель)                                                                                                                                                                  (при наличии)  индивидуального предпринимателя)

                                                             М.П

Приложение № 10 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых соискателями лицензии

и лицензиатами»

                                                                                                                                                                                                                                                                            Форма

Справка о наличии специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество

(для индивидуальных предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии, лицензиата)

__________________________________________________________________________________________

№ п/п

Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

Наличие условий

1

2

3

1.

Адаптированные образовательные программы

2.

Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы

3.

Специальные технические средства обучения коллективного и индивидуального пользования

4.

Наличие ассистентов (помощников), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь, педагогических работников, владеющими специальными педагогическими подходами и методами обучения и воспитания обучающихся с ограниченными возможностями здоровья

5.

Наличие специального оборудования и средств, моделирующих образовательное пространство

6.

Создание безбарьерной среды (адаптация зданий, помещений организации и прилегающих к ней территорий для свободного (беспрепятственного) доступа всех обучающихся с ограниченными возможностями здоровья

7.

Другое

Дата заполнения "___"______________20___г.

   _________________________                _________________________     _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                    (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                 (при наличии) руководителя организации)

                                                                 М.П.

__________________________                   _______________________                    ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                               (подпись)                                                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                               индивидуального предпринимателя)

                                                                    М.П.

Приложение № 11 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                                                                                                              Форма

Справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество

(для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Краткая характеристика условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды

Электронные информационные ресурсы

Электронные образовательные ресурсы

Информационные технологии

Телекоммуникационные технологии

Технологические средства

1

2

3

4

5

6

7

1

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___"______________20___г.

  _________________                ______________________               _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                    (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                 (при наличии) руководителя организации)

                                            М.П.

__________________                     ___________________                            ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                                             (подпись)                                                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                                           индивидуального предпринимателя)

                                           М.П.

Приложение № 12 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                                                                                                                             Форма

Справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество

(для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности печатными образовательными ресурсами

№ п/п

Вид, уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Укомплектованность библиотечного фонда печатными учебными изданиями

(наименование, автор, издательство, год издания печатного издания/количество экземпляров)

Учебники и учебные пособия

Количество экземпляров учебных изданий на одного обучающегося

Методические издания

Периодические издания

1

2

3

4

5

6

1.

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2.

Вид, уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности электронными образовательными и информационными ресурсами

№ п/п

Вид, уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Наименование и краткая характеристика образовательных и информационных ресурсов, в том числе электронных образовательных ресурсов

Электронные издания

(количество экземпляров)

Информационные базы данных

(в том числе количество точек доступа)

1

2

3

4

1

Вид, уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2

Вид, уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___"______________20___г.

   _________________                                _______________________          _________________________

(наименование должности руководителя                                    (подпись руководителя организации)                                    (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                                  (при наличии) руководителя организации)

                            М.П.

__________________                                 _______________________           ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                                                         (подпись)                                                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                                 индивидуального предпринимателя)

                                    М.П.                                                                    

Приложение № 13 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и

справок, представляемых соискателями

лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                          Форма

Справка о педагогических и научных работниках

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц), фамилия имя отчество

(для индивидуальных предпринимателей) лицензиата

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Характеристика педагогических и научных работников

Фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию

Уровень профессионального образования

(специальность, квалификация, направление подготовки) по документу об образовании, повышение квалификации, переподготовка

Ученая степень, ученое (почетное) звание

Стаж педагогической (научно-педагогической)

работы

Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)

1

2

3

4

5

6

7

1.

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

2.

Вид,

уровень образования,  профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___"______________20___г.

  _________________                _________________________                _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                        (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                            (при наличии) руководителя организации)

                                  М.П.

__________________                     _______________________                             ____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)                               (подпись)                                                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                                 индивидуального предпринимателя)

                                     М.П.

Приложение № 14 к приказу

Главного управления образования

Курганской области

от 15 января 2014 года №32

«Об утверждении форм заявлений и справок,

представляемых соискателями лицензии и лицензиатами»

                                                                                                                                                                                                                       Форма

СВЕДЕНИЯ

о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программа профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для юридических лиц) лицензиата

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Сведения о наличии (отсутствии) гражданства Российской Федерации

Сведения о наличии (отсутствии) гражданства

иностранного государства

Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Дата заполнения "___"______________20___г.

  _________________                _________________________                 _________________________

(наименование должности руководителя                     (подпись руководителя организации)                                                (фамилия, имя, отчество

       организации)                                                                                                                                                               (при наличии) руководителя организации)

                        М.П.