О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 101 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)



МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  ПЕНЗЕНСКОЙ  ОБЛАСТИ

(Минздрав Пензенской области)

ПРИКАЗ

от 15.04.2016 № 139

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 101 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (вместе с «Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)») (далее - постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)») (с последующими изменениями), руководствуясь подпунктом 3.1.8. пункта 3.1. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 № 101 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (с последующими изменениями) (далее – Приказ) следующие изменения:

1.1. Приложения № 1, № 2 к Приказу изложить в следующей редакции:

«

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Пензенской области

от 15.04.2016 № 139

Регистрационный номер:                                                                       от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

4

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

5

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

6.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7.

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению № 1)

8.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг)

Реквизиты

санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

9.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии

11.

Форма получения лицензии

<*> _____ на бумажном носителе лично;

<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> ______ в форме электронного документа.

12.

Способ информирования по вопросам лицензирования

<*> _____ на бумажном носителе лично;

<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> ______ в форме электронного документа.

<*> - нужное указать (подчеркнуть).

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

    М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень работ (услуг)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

перечень работ (услуг)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ОПИСЬ

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Настоящим удостоверяется, что заявитель ______________________________________________________________

                                                                                                                     (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган____________________________________________________________________

                                                                       (наименование лицензирующего органа)

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление *

    2.

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним **

   3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

5.

Копии документов о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) **

6.

Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) **

7.

Копии документов, подтверждающих:

-  у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации врача-специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, либо свидетельства об аккредитации врача-специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»;

-  у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации врача-специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности (для специалистов с медицинским образованием);

- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации врача-специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности;

- копии документов, подтверждающих наличие у вышеуказанных лиц, стажа работы по специальности:

не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования;

не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования. *

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с заявителем трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и действующего сертификата специалиста, выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности (для специалистов с медицинским образованием).*

   9.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с заявителем трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности *

10.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **

* Документы, которые заявитель должен представить обязательно

** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

заявитель/представитель

заявителя (реквизиты доверенности):

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_________________________________________

_____________________________________

          (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П. (при наличии)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ____________________________

Входящий № _____________________

     Количество листов________________

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Пензенской области

от 15.04.2016 № 139

Регистрационный номер: __________________________________________________ от ____________________

        (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № ____________________________________ лицензии от «______» ______________________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                                                                  (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ____________________________________ лицензии от «______» ______________________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________________

Регистрационный № ____________________________________ лицензии от «______» ______________________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                                                                  (наименование лицензирующего органа)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

№ п/п

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________ _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _______________

№ ________________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________

____________________________________________________

5

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________ _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ _______________________

Адрес ____________________

6

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии

8.

Способ информирования по вопросам переоформления лицензии

<*> _____ на бумажном носителе лично;

<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> ______ в форме электронного документа.

9

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

5.

Способ информирования по вопросам переоформления лицензии

<*> На бумажном носителе

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

6.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии

5.

Заполняется в связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

5.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

5.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

5.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

___________________________________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

5.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

6.

Заполняется в связи с:

<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

6.1

Сведения о новых работах (услугах), которые заявитель намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

6.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

6.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

____________________________________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

6.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7

Заполняется в связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

7.1

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой фактически она прекращена.

8.

Заполняется в связи с:

<*> намерением заявителя прекратить виды работ (услуг) оказываемые при осуществлении лицензируемого вида деятельности, указанным в лицензии

8.1

Сведения о работах (услугах), которые заявитель намерен прекратить при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

<*> Нужное указать (подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя 

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.

                                                                                                                                                  _______________________

                                                                                                                                                                (Подпись)

                                                                                                                                                        М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ПЕРЕЧЕНЬ

работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»), которые заявитель намерен выполнять, оказывать

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, (услуг)

1

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ПЕРЕЧЕНЬ

работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые заявитель намерен прекратить.

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, (услуг)

                                                                           Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ОПИСЬ

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Настоящим удостоверяется, что заявитель (правопреемник) ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

представил в лицензирующий орган __________________________________________________________________

                                                         (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

<*> изменением адреса места осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии **

II. В связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

  3.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

  4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с заявителем трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и действующего сертификата специалиста, выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности (для специалистов с медицинским образованием). <*>

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с заявителем трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

8.

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) <**>

9.

Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>

10.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.**

<*> Документы, которые заявитель должен представить обязательно.

<**> Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

заявитель/представитель заявителя/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

М.П. (при наличии)

Количество листов ____________________

»;

1.2. Приложение № 8 к Приказу изложить в следующей редакции:

«

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранения

Пензенской области

от «___» __________2016 г. №______

Регистрационный номер: __________________________________________________ от ____________________

        (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________________________________ лицензии от «____» _____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуальный предприниматель)

«__» _______ 20_____г.                                                                   

_______________________

                 (Подпись)

М.П. (при наличии)

Примечание:

Заявитель, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).»;

1.3. Приложение № 16 к Приказу изложить в следующей редакции:

«                                                                                           Приложение № 16

                                                                            к приказу Министерства здравоохранения

                                                                                  Пензенской области

от «___» __________2016 г. №______

Регистрационный номер: ___________________________________________________ от ____________________

        (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа.

5.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

                                    Приложения к заявлению:

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии                                                     (представляется по желанию заявителя)**;

- испорченный бланк лицензии (представляется в случае порчи лицензии)

<**> Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

М.П. (при наличии)

(расшифровка подписи)

                «

»

20

г.

                                                                                                                                                                                         »;

1.4. В Приложениях № 3, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17 ,18 к Приказу слова «Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства» заменить словами «Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства»;

1.5. Пункт 1.5. Приказа признать утратившим силу.

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

В.В. СТРЮЧКОВ