Основная информация
| Дата опубликования: | 15 мая 2012г. |
| Номер документа: | RU18000201200544 |
| Текущая редакция: | 2 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Удмуртская Республика |
| Принявший орган: | Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
УПРАВЛЕНИЕ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
(УЛМД УР)
ПРИКАЗ
15.05.2012 № 383
Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения УР от 12.03.2018 № 5
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ В УПРАВЛЕНИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, А ТАКЖЕ ФОРМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ОПИСЕЙ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» в связи с вступлением в действие Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291)
приказываю:
1. Утвердить используемые Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности формы заявлений о предоставлении лицензий и переоформлении лицензий, а также формы описей представленных документов (приложения №№ 1- 6):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1).
1.2. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях: реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменения адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращения выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизации юридического лица в форме слияния (приложение № 3).
1.4. Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии в указанных в п 1.3 настоящего приказа случаях (приложение № 4).
1.5. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях: намерения лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии; намерения лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменения адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращения выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизации юридического лица в форме слияния (приложение № 5).
1.6. Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии в указанных в п 1.5 настоящего приказа случаях (приложение № 6).
2. Признать утратившими силу: приложения № 1 - 4 приказа УЛМД УР от 03.11.2011 № 725, утвердившие ранее применяемые в случаях, указанных в пунктах 1.1 – 1.6 настоящего приказа, формы заявлений и описей представленных документов.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. начальника А.Г. Поляков
Приложение № 1 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Штамп учреждения
Регистрационный номер: _________________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики
426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*
1.
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
6.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН).
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРНИП)
7.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _____________________________
№ ________________________________
9.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Наименование ______________________
Адрес _____________________________
10.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _____________________________
№ ________________________________
11.
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
12.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения):
13.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении № 2 к настоящему заявлению
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15.
Адрес электронной почты (в случае, если имеется), контактный телефон, факс.
в лице ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
« ___ » _______________ 20 ___ г.
__________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М. П.
* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности, лицензия
Приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально-обособленного объекта отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Приложение № 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у соискателя лицензии медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
_____________________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)
№
п/п
Виды работ и услуг
Наименование
медицинского изделия
Регистрационные удостоверения
номер
дата выдачи
Наименование выдавшего органа (организации)
производитель
(фирма, страна)
1
2
3
6
7
8
9
1
2
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
Приложение № 2 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии __________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган – Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял «____» ____________ 20 ___ г. за № __________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности :
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно представлено
1.
*Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложениями
2.
**Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
3.
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.
**Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6.
**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
7.
**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
8.
*Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности
9.
*Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
11.
*Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
12.
*Доверенность на лицо, предоставляющее документы для лицензирования. Копия решения о назначении на должность руководителя юридического лица
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы принял:
Документы сдал соискатель лицензии
Должность
работника
лицензирующего органа
Должность представителя соискателя лицензии
(лицензиата)
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
Отчество
Документ, на основании
которого действует
представитель соискателя
лицензии (лицензиата)
______________________
(подпись)
М.П.
______________________
(подпись)
« ___ » ____________ 20 ___ г.
Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату __________________________________
Приложение № 3 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Регистрационный номер: _______________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный № _______________________________, выданной ______________________________________
_______________________________________________________________________________лицензии (лицензий)
(наименование лицензирующего органа)
на срок с
по
в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
__________*7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
(к сведению - размер государственной пошлины за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии по основаниям, указанным в настоящем заявлении составляет 750 руб.).
(* нужное подчеркнуть)
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о преемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
6.
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица /
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.
Данные документа, подтвер-ждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индиви-дуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
_________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______________
№ ________________________
Адрес ____________________
8.
Данные документа, подтвер-ждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
_________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______________
№ ________________________
Адрес ____________________
9.
Идентификационный номер налогоплательщика
10.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
_________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______________
№ ________________________
Адрес ____________________
11.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
__________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа_______________________________
12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата_________________________
Номер _______________________
13.
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии
Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг, на которых предполагается продолжить деятельность. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
14.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
в лице _________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«_____» _________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ________________________
ФИО, подпись
М. П.
Приложение № 4 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(при переоформлении лицензии в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменения наименования юридического лица
* изменения адреса места нахождения юридического лица
* изменением места жительства, имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии)
*переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
(* нужное подчеркнуть)
Настоящим удостоверяется, что _____________________________, представитель лицензиата ______________________________
Ф.И.О наименовании лицензиата
_______________________ представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял
«_____»_____________ 201__г. за № _________________________________________________ нижеследующие документы:
N
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1.
*Заявление о переоформлении лицензии
2.
*Оригинал (оригиналы) действующей лицензии, которая переоформляется
3.
**Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии.
4.
*Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии (в случае представления документов иным имеющим право действовать от имени лицензиата лицом) либо другой документ, на основании которого действует представитель лицензиата.
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
** Документ, который соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Лицензирующий орган
Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа
Должность работника лицензиата
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
Отчество
Документ, на основании которого действует представитель лицензиата
М.П.
(подпись)
(подпись)
Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату ________________________________________
Приложение № 5 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Регистрационный номер: _______________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный № ________________________________, выданной ______________________________________
_______________________________________________________________________________лицензии (лицензий)
(наименование лицензирующего органа)
на срок с
по
в связи с:
__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии
__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность
а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(* нужное подчеркнуть)
__________*7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
(* нужное подчеркнуть)
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о преемнике
1.
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется).
3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется).
4.
Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя.
(с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) заявляемые работы (услуги) по соответствующим адресам (с указанием почтового индекса).
Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии
Указать новые адреса с видами работ и услуг, не указанные в действующей лицензии, и (или) заявляемые новые работы (услуги) по соответствующим адресам по форме приложения № 1 к заявлению
В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
6.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства).
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Серия _____________________________
№ ________________________________
9.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).
Наименование ______________________
Адрес _____________________________
10.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Серия _____________________________
№ ________________________________
11.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата_________________________
Номер _______________________
12.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов по заявляемым адресам мест осуществления деятельности:
_______________________________
13.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений по заявленным адресам мест осуществления деятельности и (или) видам работ (услуг), составляющим медицинскую деятельность
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Серия _____________________________
№ ________________________________
14.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Не заполняется
Представляются по форме таблицы, указанной в приложении № 2 к настоящему заявлению
15.
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
в лице ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с перечнем работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
« ___ » _______________ 20 ___ г.
__________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально-обособленного объекта отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у лицензиата медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
_____________________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)
№
п/п
Виды работ и услуг
Наименование
медицинского изделия
Регистрационные удостоверения
номер
дата выдачи
Наименование выдавшего органа (организации)
производитель
(фирма, страна)
1
2
3
6
7
8
9
1
2
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
Приложение № 6 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(при переоформлении лицензии в связи с:
__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии,
__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность),
а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(* нужное подчеркнуть)
Настоящим удостоверяется, что ______________________, представитель лицензиата ______________________________________
Ф.И.О наименовании лицензиата _______________________ представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял
«_____»_____________ 201__г. за № _________________________________________________ нижеследующие документы:
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
*Заявление на переоформление лицензии
2.
*Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.
Копия решение о назначении на должность руководителя юридического лица
3.
**Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4.
*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.
**Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6.
*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.
**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.
**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
9.
* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
10.
* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
11.
* Оригинал лицензии (лицензий), которая переоформляется
Лицензирующий орган
Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа
Должность работника лицензиата
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
Отчество
Документ, на основании которого действует представитель лицензиата
М.П.
(подпись)
(подпись)
(подпись)
Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату ________________________________________
УПРАВЛЕНИЕ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
(УЛМД УР)
ПРИКАЗ
15.05.2012 № 383
Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения УР от 12.03.2018 № 5
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ В УПРАВЛЕНИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, А ТАКЖЕ ФОРМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ОПИСЕЙ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» в связи с вступлением в действие Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291)
приказываю:
1. Утвердить используемые Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности формы заявлений о предоставлении лицензий и переоформлении лицензий, а также формы описей представленных документов (приложения №№ 1- 6):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1).
1.2. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях: реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменения адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращения выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизации юридического лица в форме слияния (приложение № 3).
1.4. Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии в указанных в п 1.3 настоящего приказа случаях (приложение № 4).
1.5. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях: намерения лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии; намерения лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменения адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращения выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизации юридического лица в форме слияния (приложение № 5).
1.6. Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии в указанных в п 1.5 настоящего приказа случаях (приложение № 6).
2. Признать утратившими силу: приложения № 1 - 4 приказа УЛМД УР от 03.11.2011 № 725, утвердившие ранее применяемые в случаях, указанных в пунктах 1.1 – 1.6 настоящего приказа, формы заявлений и описей представленных документов.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. начальника А.Г. Поляков
Приложение № 1 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Штамп учреждения
Регистрационный номер: _________________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики
426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*
1.
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
6.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН).
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРНИП)
7.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _____________________________
№ ________________________________
9.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Наименование ______________________
Адрес _____________________________
10.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _____________________________
№ ________________________________
11.
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
12.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения):
13.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении № 2 к настоящему заявлению
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15.
Адрес электронной почты (в случае, если имеется), контактный телефон, факс.
в лице ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
« ___ » _______________ 20 ___ г.
__________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М. П.
* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности, лицензия
Приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально-обособленного объекта отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Приложение № 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у соискателя лицензии медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
_____________________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)
№
п/п
Виды работ и услуг
Наименование
медицинского изделия
Регистрационные удостоверения
номер
дата выдачи
Наименование выдавшего органа (организации)
производитель
(фирма, страна)
1
2
3
6
7
8
9
1
2
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
Приложение № 2 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии __________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган – Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял «____» ____________ 20 ___ г. за № __________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности :
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно представлено
1.
*Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложениями
2.
**Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
3.
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.
**Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6.
**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
7.
**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
8.
*Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности
9.
*Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
11.
*Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
12.
*Доверенность на лицо, предоставляющее документы для лицензирования. Копия решения о назначении на должность руководителя юридического лица
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы принял:
Документы сдал соискатель лицензии
Должность
работника
лицензирующего органа
Должность представителя соискателя лицензии
(лицензиата)
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
Отчество
Документ, на основании
которого действует
представитель соискателя
лицензии (лицензиата)
______________________
(подпись)
М.П.
______________________
(подпись)
« ___ » ____________ 20 ___ г.
Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату __________________________________
Приложение № 3 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Регистрационный номер: _______________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный № _______________________________, выданной ______________________________________
_______________________________________________________________________________лицензии (лицензий)
(наименование лицензирующего органа)
на срок с
по
в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
__________*7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
(к сведению - размер государственной пошлины за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии по основаниям, указанным в настоящем заявлении составляет 750 руб.).
(* нужное подчеркнуть)
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о преемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
6.
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица /
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.
Данные документа, подтвер-ждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индиви-дуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
_________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______________
№ ________________________
Адрес ____________________
8.
Данные документа, подтвер-ждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
_________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______________
№ ________________________
Адрес ____________________
9.
Идентификационный номер налогоплательщика
10.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
_________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______________
№ ________________________
Адрес ____________________
11.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
__________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа_______________________________
12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата_________________________
Номер _______________________
13.
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии
Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг, на которых предполагается продолжить деятельность. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
14.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
в лице _________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«_____» _________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ________________________
ФИО, подпись
М. П.
Приложение № 4 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(при переоформлении лицензии в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменения наименования юридического лица
* изменения адреса места нахождения юридического лица
* изменением места жительства, имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии)
*переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
(* нужное подчеркнуть)
Настоящим удостоверяется, что _____________________________, представитель лицензиата ______________________________
Ф.И.О наименовании лицензиата
_______________________ представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял
«_____»_____________ 201__г. за № _________________________________________________ нижеследующие документы:
N
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1.
*Заявление о переоформлении лицензии
2.
*Оригинал (оригиналы) действующей лицензии, которая переоформляется
3.
**Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии.
4.
*Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии (в случае представления документов иным имеющим право действовать от имени лицензиата лицом) либо другой документ, на основании которого действует представитель лицензиата.
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
** Документ, который соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Лицензирующий орган
Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа
Должность работника лицензиата
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
Отчество
Документ, на основании которого действует представитель лицензиата
М.П.
(подпись)
(подпись)
Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату ________________________________________
Приложение № 5 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Регистрационный номер: _______________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный № ________________________________, выданной ______________________________________
_______________________________________________________________________________лицензии (лицензий)
(наименование лицензирующего органа)
на срок с
по
в связи с:
__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии
__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность
а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(* нужное подчеркнуть)
__________*7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока её действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
(* нужное подчеркнуть)
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о преемнике
1.
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется).
3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется).
4.
Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя.
(с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) заявляемые работы (услуги) по соответствующим адресам (с указанием почтового индекса).
Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии
Указать новые адреса с видами работ и услуг, не указанные в действующей лицензии, и (или) заявляемые новые работы (услуги) по соответствующим адресам по форме приложения № 1 к заявлению
В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
6.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства).
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Серия _____________________________
№ ________________________________
9.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).
Наименование ______________________
Адрес _____________________________
10.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Серия _____________________________
№ ________________________________
11.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата_________________________
Номер _______________________
12.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов по заявляемым адресам мест осуществления деятельности:
_______________________________
13.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений по заявленным адресам мест осуществления деятельности и (или) видам работ (услуг), составляющим медицинскую деятельность
Орган, выдавший документ
___________________________________
Дата выдачи _______________________
Серия _____________________________
№ ________________________________
14.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Не заполняется
Представляются по форме таблицы, указанной в приложении № 2 к настоящему заявлению
15.
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
в лице ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с перечнем работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
« ___ » _______________ 20 ___ г.
__________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально-обособленного объекта отдельно)
№ п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у лицензиата медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
_____________________________________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)
№
п/п
Виды работ и услуг
Наименование
медицинского изделия
Регистрационные удостоверения
номер
дата выдачи
Наименование выдавшего органа (организации)
производитель
(фирма, страна)
1
2
3
6
7
8
9
1
2
Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)_____________________________________
«_______» _______________ 200__ г. М.П.
Приложение № 6 к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 15.05.2012 № 383
(в ред. приказа УЛМД УР от 17.06.2015 № 57)
Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(при переоформлении лицензии в связи с:
__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии,
__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность),
а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:
__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(* нужное подчеркнуть)
Настоящим удостоверяется, что ______________________, представитель лицензиата ______________________________________
Ф.И.О наименовании лицензиата _______________________ представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял
«_____»_____________ 201__г. за № _________________________________________________ нижеследующие документы:
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
*Заявление на переоформление лицензии
2.
*Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.
Копия решение о назначении на должность руководителя юридического лица
3.
**Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4.
*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.
**Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6.
*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.
**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.
**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
9.
* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
10.
* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
11.
* Оригинал лицензии (лицензий), которая переоформляется
Лицензирующий орган
Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа
Должность работника лицензиата
Фамилия
Фамилия
Имя
Имя
Отчество
Отчество
Документ, на основании которого действует представитель лицензиата
М.П.
(подпись)
(подпись)
(подпись)
Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату ________________________________________
Дополнительные сведения
| Рубрики правового классификатора: | 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
