Основная информация
Дата опубликования: | 15 мая 2019г. |
Номер документа: | RU38000201901134 |
Текущая редакция: | 1 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Иркутская область |
Принявший орган: | Министерство здравоохранения Иркутской области |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 мая 2019 г. № 31-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ И РАССМОТРЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЗАЯВОК ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, А ТАКЖЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ГРАЖДАН, СТРАДАЮЩИХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ И ИНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫМИ ЗАКОНОМ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ «О СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
В целях реализации обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания, граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области», руководствуясь подпунктом 22 пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Порядок предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» (прилагается).
2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в общественно-политической газете «Областная», сетевом издании «Официальный интернет-портал правовой информации Иркутской области»(ogirk.ru), а также на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
3. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
О.Н. Ярошенко
Приложение
к приказу министерства здравоохранения Иркутской области
от «15» мая 2019 г. № 31-мпр
Порядок
предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года №106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
Глава 1. Общие положения
1. Настоящий Порядок устанавливает организацию предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания(далее - лекарственные препараты) граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года№ 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» (далее - Закон Иркутской области № 106-оз).
2. Организацию рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области № 106-оз (далее – граждане), за счет средств областного бюджета осуществляет министерство здравоохранения Иркутской области (далее – уполномоченный орган).
Глава 2. Порядок предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области №106-оз
3. Основанием для предоставления дополнительной заявки является:
1) выявление у пациента впервые установленного заболевания после защиты медицинской организацией, подведомственной уполномоченному органу (далее – медицинская организация), основной заявки;
2) изменение пациенту схемы и/или курса лечения лечащим врачом медицинской организации.
4. В целях обеспечения лекарственными препаратами граждан медицинская организация, в которой находится на медицинском обслуживании гражданин, направляет в уполномоченный орган письменное обращение, заверенное подписью руководителя медицинской организации или иного уполномоченного руководителем лица, о рассмотрении дополнительной заявки.
5. Дополнительная заявка оформляется в соответствии с Приложением 1 к настоящему Порядку с приложением надлежащим образом заверенных копий следующих документов:
1) выписки из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного формы № 027/у, заверенная штампом и печатью медицинской организации, а также печатью лечащего врача не более 3-месячной давности до дня составления дополнительной заявки;
2) заключения главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Иркутской области по профилю заболевания при отсутствии стандарта оказания медицинской помощи и необходимости назначения лекарственного препарата по жизненным показаниям;
3) карты-извещения о побочном действии, нежелательной реакции на прием лекарственного препарата на гражданина, на которого формируется дополнительная заявка, зарегистрированной в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения в установленном порядке (при ее наличии) в случае обоснования закупки лекарственного препарата по торговому наименованию;
4) копии рекомендаций федеральных медицинских организаций (при их наличии) не более 6-месячной давности до дня составления дополнительной заявки;
5) согласия на обработку персональных данных в соответствии с Приложением 2 к настоящему Порядку.
6. Обращение медицинской организации и дополнительная заявка с документами направляются в уполномоченный орган одним из следующих способов:
1) через организации почтовой связи либо нарочно по адресу: 664003, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 29;
2) с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на электронную почту: guzio@guzio.ru.
7. Днем обращения считается дата регистрации в уполномоченном органе письменного обращения медицинской организации и дополнительной заявки с документами.
8. Решение об обеспечении лекарственным препаратом гражданина либо об отказе в обеспечении лекарственным препаратом гражданина принимается уполномоченным органом в течение 10 рабочих дней с момента регистрации письменного обращения медицинской организации с дополнительной заявкой и документами.
9. Основаниями для отказа в обеспечении лекарственным препаратом гражданина являются:
1) представление недостоверных сведений и (или) неполного перечня документов;
2) несоответствие гражданина категории граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области № 106-оз;
3) отсутствие лекарственного препарата в перечне лекарственных препаратов для медицинского применения, отпускаемых населению бесплатно в соответствии с Законом Иркутской области № 106-оз, утвержденном территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на соответствующий год и плановый период.
10. В течение 10 рабочих дней с момента приятия решения об обеспечении лекарственным препаратом гражданина уполномоченный орган:
1) направляет распоряжение уполномоченного органа об утверждении дополнительной заявки логистическому оператору (при наличии лекарственного препарата);
2) уведомляет медицинскую организацию о принятом решении.
11. В случае отсутствия лекарственного препарата уполномоченный орган осуществляет закупку лекарственного препарата в соответствии с законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.
12. Обеспечение лекарственным препаратом осуществляется на срок, соответствующий стандарту оказания медицинской помощи, либо необходимый для прохождения курсового лечения, но не более чем до 31 декабря текущего года.
13. Расходы, понесенные гражданином или медицинской организацией самостоятельно, с нарушением настоящего Порядка, уполномоченным органом не компенсируются.
14. Решение об отказе в обеспечении лекарственным препаратом по дополнительной заявке может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством.
15. Контроль за осуществлением настоящего порядка осуществляется уполномоченным органом.
Заместитель министра здравоохранения
Иркутской области
Е.С. Голенецкая
Приложение 1
к Порядку предоставления и рассмотрения дополнительных
заявок по обеспечению лекарственными препаратами
для медицинского применения, медицинскими изделиями,
а также специализированными продуктами лечебного
питания граждан, страдающих социально значимыми и
иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных
групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
Дополнительная заявка
по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
№ п/п
Муниципальное образование
Наименование медицинской организации (сокращенно)
Корректировка утвержденной заявки/наличие невостребованных остатков лекарственных препаратов
Наличие препарата в утвержденной заявке: *-да; **-нет
ФИО гражданина
СНИЛС гражданина
Инвалидность : (да; нет)
* - вновь выявленный; **- изменение схемы и/или курса лечения; *** - возобновление набора социальных услуг на текущий год
МНН ЛС
ТН ЛС (заполняется на инсулины, либо при наличии зарегистрированной карты-извещения о НПР: указать №)
форма выпуска, дозировка, фасовка
потребность в уп.: на *- 1 мес.; **- квартал; *** - курс лечения
Код по МКБ-10
Аптека-получатель
Приложение 2
к Порядку предоставления и рассмотрения дополнительных
заявок по обеспечению лекарственными препаратами
для медицинского применения, медицинскими изделиями,
а также специализированными продуктами лечебного
питания граждан, страдающих социально значимыми и
иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных
групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, __________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________
ул. ______________________________ дом ____________ кв. ______________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» по рецептам врача (фельдшера) согласен(на) на передачу моих персональных данных, а именно:
1. Фамилия, имя, отчество (без сокращений), в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
2. Фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных, в случае подачи согласия на обработку персональных данных представителем гражданина или законным представителем несовершеннолетнего либо недееспособного лица, с указанием фамилии, имени, отчества (без сокращений), в соответствии с документом, удостоверяющим личность, даты и места рождения, а также сведения о документе, удостоверяющем личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), указываются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность, а также наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица (номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи).
3. Дата рождения.
4 Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС).
5. Сведения медицинского характера.
Вышеперечисленные данные передаются: __________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица, адрес оператора, получающего согласие
на обработку персональных данных
__________________________________________________________________
Данные обрабатываются оператором в интересах заявителя смешанным методом обработки (в том числе автоматизированным), систематизируются, хранятся и передаются с использованием сети общего пользования «Интернет».
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мною в письменной форме и представленного оператору, осуществляющему обработку персональных данных.
________________ ____________________ ______________________
дата Подпись Ф.И.О.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 мая 2019 г. № 31-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ И РАССМОТРЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЗАЯВОК ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, А ТАКЖЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ ПРОДУКТАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ГРАЖДАН, СТРАДАЮЩИХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ И ИНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫМИ ЗАКОНОМ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ «О СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
В целях реализации обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания, граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области», руководствуясь подпунктом 22 пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Порядок предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» (прилагается).
2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в общественно-политической газете «Областная», сетевом издании «Официальный интернет-портал правовой информации Иркутской области»(ogirk.ru), а также на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
3. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
О.Н. Ярошенко
Приложение
к приказу министерства здравоохранения Иркутской области
от «15» мая 2019 г. № 31-мпр
Порядок
предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года №106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
Глава 1. Общие положения
1. Настоящий Порядок устанавливает организацию предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания(далее - лекарственные препараты) граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года№ 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» (далее - Закон Иркутской области № 106-оз).
2. Организацию рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области № 106-оз (далее – граждане), за счет средств областного бюджета осуществляет министерство здравоохранения Иркутской области (далее – уполномоченный орган).
Глава 2. Порядок предоставления и рассмотрения дополнительных заявок по обеспечению лекарственными препаратами граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области №106-оз
3. Основанием для предоставления дополнительной заявки является:
1) выявление у пациента впервые установленного заболевания после защиты медицинской организацией, подведомственной уполномоченному органу (далее – медицинская организация), основной заявки;
2) изменение пациенту схемы и/или курса лечения лечащим врачом медицинской организации.
4. В целях обеспечения лекарственными препаратами граждан медицинская организация, в которой находится на медицинском обслуживании гражданин, направляет в уполномоченный орган письменное обращение, заверенное подписью руководителя медицинской организации или иного уполномоченного руководителем лица, о рассмотрении дополнительной заявки.
5. Дополнительная заявка оформляется в соответствии с Приложением 1 к настоящему Порядку с приложением надлежащим образом заверенных копий следующих документов:
1) выписки из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного формы № 027/у, заверенная штампом и печатью медицинской организации, а также печатью лечащего врача не более 3-месячной давности до дня составления дополнительной заявки;
2) заключения главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Иркутской области по профилю заболевания при отсутствии стандарта оказания медицинской помощи и необходимости назначения лекарственного препарата по жизненным показаниям;
3) карты-извещения о побочном действии, нежелательной реакции на прием лекарственного препарата на гражданина, на которого формируется дополнительная заявка, зарегистрированной в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения в установленном порядке (при ее наличии) в случае обоснования закупки лекарственного препарата по торговому наименованию;
4) копии рекомендаций федеральных медицинских организаций (при их наличии) не более 6-месячной давности до дня составления дополнительной заявки;
5) согласия на обработку персональных данных в соответствии с Приложением 2 к настоящему Порядку.
6. Обращение медицинской организации и дополнительная заявка с документами направляются в уполномоченный орган одним из следующих способов:
1) через организации почтовой связи либо нарочно по адресу: 664003, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 29;
2) с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на электронную почту: guzio@guzio.ru.
7. Днем обращения считается дата регистрации в уполномоченном органе письменного обращения медицинской организации и дополнительной заявки с документами.
8. Решение об обеспечении лекарственным препаратом гражданина либо об отказе в обеспечении лекарственным препаратом гражданина принимается уполномоченным органом в течение 10 рабочих дней с момента регистрации письменного обращения медицинской организации с дополнительной заявкой и документами.
9. Основаниями для отказа в обеспечении лекарственным препаратом гражданина являются:
1) представление недостоверных сведений и (или) неполного перечня документов;
2) несоответствие гражданина категории граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области № 106-оз;
3) отсутствие лекарственного препарата в перечне лекарственных препаратов для медицинского применения, отпускаемых населению бесплатно в соответствии с Законом Иркутской области № 106-оз, утвержденном территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на соответствующий год и плановый период.
10. В течение 10 рабочих дней с момента приятия решения об обеспечении лекарственным препаратом гражданина уполномоченный орган:
1) направляет распоряжение уполномоченного органа об утверждении дополнительной заявки логистическому оператору (при наличии лекарственного препарата);
2) уведомляет медицинскую организацию о принятом решении.
11. В случае отсутствия лекарственного препарата уполномоченный орган осуществляет закупку лекарственного препарата в соответствии с законодательством о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.
12. Обеспечение лекарственным препаратом осуществляется на срок, соответствующий стандарту оказания медицинской помощи, либо необходимый для прохождения курсового лечения, но не более чем до 31 декабря текущего года.
13. Расходы, понесенные гражданином или медицинской организацией самостоятельно, с нарушением настоящего Порядка, уполномоченным органом не компенсируются.
14. Решение об отказе в обеспечении лекарственным препаратом по дополнительной заявке может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством.
15. Контроль за осуществлением настоящего порядка осуществляется уполномоченным органом.
Заместитель министра здравоохранения
Иркутской области
Е.С. Голенецкая
Приложение 1
к Порядку предоставления и рассмотрения дополнительных
заявок по обеспечению лекарственными препаратами
для медицинского применения, медицинскими изделиями,
а также специализированными продуктами лечебного
питания граждан, страдающих социально значимыми и
иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных
групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
Дополнительная заявка
по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
№ п/п
Муниципальное образование
Наименование медицинской организации (сокращенно)
Корректировка утвержденной заявки/наличие невостребованных остатков лекарственных препаратов
Наличие препарата в утвержденной заявке: *-да; **-нет
ФИО гражданина
СНИЛС гражданина
Инвалидность : (да; нет)
* - вновь выявленный; **- изменение схемы и/или курса лечения; *** - возобновление набора социальных услуг на текущий год
МНН ЛС
ТН ЛС (заполняется на инсулины, либо при наличии зарегистрированной карты-извещения о НПР: указать №)
форма выпуска, дозировка, фасовка
потребность в уп.: на *- 1 мес.; **- квартал; *** - курс лечения
Код по МКБ-10
Аптека-получатель
Приложение 2
к Порядку предоставления и рассмотрения дополнительных
заявок по обеспечению лекарственными препаратами
для медицинского применения, медицинскими изделиями,
а также специализированными продуктами лечебного
питания граждан, страдающих социально значимыми и
иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных
групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, __________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________
ул. ______________________________ дом ____________ кв. ______________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания граждан, страдающих социально значимыми и иными заболеваниями, предусмотренными Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» по рецептам врача (фельдшера) согласен(на) на передачу моих персональных данных, а именно:
1. Фамилия, имя, отчество (без сокращений), в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
2. Фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных, в случае подачи согласия на обработку персональных данных представителем гражданина или законным представителем несовершеннолетнего либо недееспособного лица, с указанием фамилии, имени, отчества (без сокращений), в соответствии с документом, удостоверяющим личность, даты и места рождения, а также сведения о документе, удостоверяющем личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), указываются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность, а также наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица (номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи).
3. Дата рождения.
4 Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС).
5. Сведения медицинского характера.
Вышеперечисленные данные передаются: __________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица, адрес оператора, получающего согласие
на обработку персональных данных
__________________________________________________________________
Данные обрабатываются оператором в интересах заявителя смешанным методом обработки (в том числе автоматизированным), систематизируются, хранятся и передаются с использованием сети общего пользования «Интернет».
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мною в письменной форме и представленного оператору, осуществляющему обработку персональных данных.
________________ ____________________ ______________________
дата Подпись Ф.И.О.
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 11.06.2019 |
Рубрики правового классификатора: | 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.040 Медицинские учреждения, 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: