О порядке работы Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения



Министерство здравоохранения

(ПРИЗНАН УТРАТИВШИМ СИЛУ приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 28.10.2016 года № 3113-Д)

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Приказ

15 июля 2013 года № 1855-Д

О порядке работы Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

(ВНЕСЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 02.07.2014 года № 1926-Д)

Зарегистрирован в Управлении Республики Башкортостан по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов 25.12.2013 года № 4280

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологической медицинской помощи», Информационно-методическим письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 года № 15-4/10/2-1326 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО» с целью организации порядка по направлению граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения, приказываю:

1. Утвердить:

состав Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 1);

положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 2);

порядок направления граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на заседание Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 3);

форму протокола заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 4);

форму листа ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 5);

форму электронной версии листа ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 6);

форму выписки из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 7);

форму направления Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 8);

форму сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения по направлению Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 9);

форму информации для Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования о пациентах, направленных на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 10).

2. Руководителям медицинских организаций Республики Башкортостан, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии обеспечить в строгом соответствии с настоящим приказом организацию обследования и подготовку пациентов, направляемых на заседание Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Башкортостан P.M. Шакирову.

Министр

Г.А. Шебаев

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

СОСТАВ

Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Председатель комиссии:

Файзуллин Азамат Шарифьянович - главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Сопредседатель комиссии:

Фролов Алексей Леонидович - заместитель главного врача по акушерско- гинекологической помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр

Секретарь комиссии:

Узянбаева Рамиля Умурзаковна - заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр

Члены комиссии:

Мустафина Венера Хасановна - главный терапевт Министерства

здравоохранения Республики Башкортостан

Никифорова Марина Вячеславовна - заместитель главного врача по клинико- экспертной работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр;

Ганеева Эльвира Ахатовна - главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения республики Башкортостан;

Гарифуллина Анастасия Валентиновна - врач акушер-гинеколог отделения вспомогательных репродуктивных технологий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр.

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

ПОЛОЖЕНИЕ

о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Настоящее положение регламентирует деятельность Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия).

2. Комиссия создается в целях контроля и упорядочения направления пациенток на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, а также для решения сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).

3. Основной задачей Комиссии является отбор и направление пациентов в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО).

4. В своей работе Комиссия руководствуется нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России), Правительства Республики Башкортостан, Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (далее - Минздрав РБ), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан.

5. Руководство работой Комиссии осуществляет председатель, назначаемый и освобождаемый приказом Минздрава РБ.

6. Состав Комиссии утверждается приказом Минздрава РБ. Другие специалисты могут привлекаться к работе в Комиссии по мере необходимости.

7. Порядок работы Комиссии:

заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не менее одного раза в месяц. Заседание Комиссии ведет председатель (в его отсутствие - сопредседатель);

заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов Комиссии;

комиссия рассматривает медицинскую документацию, заключения врачей; при необходимости - организует консилиум и принимает окончательное решение о возможности направления пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП. В случае принятия Комиссией решения о невозможности направления пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП оформляется обоснованный отказ;

решение Комиссии оформляется протоколом (приложение № 4) в срок не позднее 7 дней, которые подлежат утверждению заместителем министра здравоохранения Республики Башкортостан. Протоколы хранятся в отделении репродуктивных вспомогательных технологий ГБУЗ Республиканский перинатальный центр в течение 50 лет.

8. Регламент работы секретаря Комиссии:

секретарь Комиссии на основании выписки из медицинской документации пациента готовит материалы к заседаниям;

секретарь Комиссии ведет журнал рассмотрения направлений пациенток, а также фиксирует отказы от применения вспомогательных репродуктивных технологий, по установленной форме заполняет протокол заседания комиссии по включению пациентов в лист ожидания, направлению пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП. В недельный срок, после утверждения заместителем министра здравоохранения Республики Башкортостан протокола заседания Комиссии, сообщает пациентам решение Комиссии, индивидуальный шифр листа ожидания, контролирует обновление сведений в электронной форме листа ожидания на официальном сайте ГБУЗ Республиканский перинатальный центр (далее - ГБУЗ РПЦ).

9. Пациентке по требованию может выдаваться выписка из протокола заседания Комиссии.

10. Отчет о работе Комиссии представляется секретарем ежегодно до 25 января в отдел организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РБ.

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

(в редакции приказа

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 02.07.2014 года № 1926-Д)

Порядок направления граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на заседание Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Настоящий порядок устанавливает правила направления граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на заседание Комиссии Минздрава РБ по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП.

2. За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) (ЭКО) за исключением ВРТ (ЭКО), включенных в перечень видов ВМП, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 года № 916н «О перечне видов высокотехнологической медицинской помощи», финансовое обеспечение которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 02.07.2014 года № 1926-Д)

На проведение процедуры ЭКО имеют право пациенты, как состоящие, так и не состоящие в браке при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Одинокая женщина имеет право на проведение вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

3. Обследование пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

4. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ) и/или акушерству и гинекологии (использованию ВРТ).

Обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее - партнер), давшего совместно с женщиной информированное добровольное согласие на применение ВРТ, осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую проведение работ (оказание услуг) по урологии.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев. В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9- 12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ.

Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока.

5. Направление пациентов для проведения ЭКО осуществляется в соответствии с листом ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Лист ожидания) (приложение № 5), который формируется Комиссией.

Электронная форма листа ожидания (приложение № 6) с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных размещается на официальном сайте ГБУЗ РПЦ с целью возможности со стороны пациентов беспрепятственного контроля над движением очереди.

6. Выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение ЭКО за счет средств ОМС (далее - Выписка) (приложение № 7) является основанием для рассмотрения вопроса о возможности включения в лист ожидания. Выписка, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания, код диагноза по МКБ-Х, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных методах диагностики и лечения, рекомендации о необходимости и возможности проведения процедуры ЭКО.

7. Комиссия рассматривает выписку из медицинской документации пациента, определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным приказом Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н и принимает решение о включении в Лист ожидания.

8. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 года № 916н «О перечне видов высокотехнологической медицинской помощи» за счет бюджетных /ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП процедура ЭКО проводится пациентам с сочетанными формами бесплодия, обусловленными и женскими и мужскими факторами, после длительного неэффективного консервативного и/или оперативного лечения, а также пациентам с бесплодием неясного генеза после полного углубленного клинико-диагностического обследования партнеров, в том числе ВИЧ-инфицированных пациентов.

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 02.07.2014 года № 1926-Д)

Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках ВМП осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы».

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 02.07.2014 года № 1926-Д)

9. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, оказываемой в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.

За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение базовой программы ЭКО. Законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура, завершенная переносом эмбриона.

10. В случае направления пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС Комиссией пациенту предоставляется перечень медицинских организаций (далее - МО), выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ ОМС (далее - Перечень) и выдается направление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Направление) (приложение № 8).

Выбор МО для проведения процедуры ЭКО осуществляется пациентами в соответствии с Перечнем. В случаях, когда пациент из Листа ожидания отказывается от выбранной ранее МО и решает провести процедуру ЭКО за счет средств ОМС в другой МО из Перечня очередность в Листе ожидания не сохраняется.

11. При обращении пациентов в МО, включении в цикл ЭКО, законченном случае базовой программы ЭКО (перенос эмбриона) МО направляет Сведения о МО, оказавшей процедуру ЭКО по направлению Минздрава РБ для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Сведения) (приложение № 9) в Комиссию, выдавшую направление. На основании данных Сведений пациент исключается из Листа ожидания с указанием в электронной версии Листа ожидания информации о факте направления на лечение и законченном случае базовой программы ЭКО.

Сведения о МО, оказавшей процедуру ЭКО за счет средств ОМС, должны быть направлены электронной почтой в отсканированном виде на адрес UFA.RPC@doctorrb.ru, в срок не более 2 (двух) рабочих дней с момента завершения программы ЭКО.

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 02.07.2014 года № 1926-Д)

Комиссия ведет учет выданных Направлений и полученных Сведений.

12. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, осуществляются в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и в соответствии с разделами VIII, IX правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

13. В случае наступления беременности после проведения процедуры ЭКО беременная женщина обеспечивается необходимой медицинской помощью в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения.

14. При отсутствии беременности после проведения законченного случая ЭКО пациент имеет право повторно быть включен в Лист ожидания на условиях соблюдения очередности по вновь оформленной выписке из медицинской документации для включения в Лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

15. Информация о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС и сведения о выбранных ими медицинских организациях для проведения ЭКО, о количестве пациентов повторно включенных в Лист ожидания Комиссией в течение 5 рабочих дней после подписания протокола предоставляется в Комиссию по разработке территориальных программ ОМС (приложение № 10).

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель министра

Здравоохранения

Республики Башкортостан

___________________________________

«____» ____________ 20 _____ год

ПРОТОКОЛ № ________

заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Комиссия в составе:

Председатель:

Сопредседатель комиссии:

Члены комиссии:

Комиссия рассмотрела представленные материалы:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(ФИО, год рождения, номер полиса ОМС, адрес регистрации)

Решение Комиссии:

1.Включить в лист ожидания ЭКО за счет средств ОМС, ____________________________

____________________________________________________________________________

присвоен шифр пациента ______________________________________________________

2.Направить для проведения процедуры ЭКО за счет федерального бюджета в рамках ВМП _______________________________________________________________________

3.Обоснованный отказ ________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Председатель: _______________________________________________________________

Сопредседатель: _____________________________________________________________

Секретарь: __________________________________________________________________

Члены комиссии: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Приложение № 5

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

ЛИСТ

ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

№ п/п

Ф.И.О. пациента

Дата рождения (дд.мм.гг.)

Адрес регистрации пациента (район, населенный пункт, улица, дом, кв.)

Шифр пациента

Паритет обращения (первичное, повторное)

Комиссия Минздрава РБ по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

МО, выбранная пациентом для проведения процедуры ЭКО

Дата направления протокола Комиссии Минздрава РБ в МО

Результат проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

дата поступления выписки из мед. документов пациента

дата заседания

решение

дата включения в лист ожидания

1

2

3

4

Приложение № 6 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

ЛИСТ

ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного

медицинского страхования

(электронная версия листа)

№

п/п

Шифр

пациента

Дата

заседания

комиссии

Минздрава РБ

МО, выбранная

пациентом

для проведения

процедуры ЭКО

Планируемый

период

проведения

процедуры ЭКО

Очередность*

1

2

3

4

* Ваше место в очереди может меняться. Очередность смещается вверх, если пациент, включенный в лист ожидания, отказался от проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или сменил ранее выбранную медицинскую организация для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

□ С условиями изменения очередности ознакомлена.

Приложение № 7 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

ВЫПИСКА

из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

Наименования медицинской организации РБ, выдавшей направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Дата «______» __________________ 20 ______ г.

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________

3. Паспорт серия _________________________________ № _________________________

4. Полис ОМС номер __________________________________________________________

(16-ти значный)

5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера) _______________________________________

6. Полис ОМС номер __________________________________________________________

(16-ти значный)

7. Адрес ____________________________________________________________________

8. Телефон __________________________________________________________________

9. Профессия, должность ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения

с «____» _________ 20 ____ г.

11. Данные анамнеза:

Бесплодие (форма, вид, длительность) __________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощен ________________________________________

Гемотрансфузий: да __________________________________________________________

Наследственный анамнез: не отягощен __________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Сифилис, туберкулез, гепатиты: отрицает ________________________________________

Перенесенные болезни: отрицает _______________________________________________

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет __________________

____________________________________________________________________________

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нет ________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Менструальная функция: менархе с ___________ лет, по ________ дней, через _________

дней, регулярные

Половая функция: с _________ лет

Предохраняет ли себя от беременности: нет, метод контрацепции ____________________

____________________________________________________________________________

Репродуктивная функция: Аборт самопроизвольный - ______, аборт медицинский - _____, Роды - ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год

Диагноз, операция, показания

Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. Данные обследования:

12.1.ИППП

Инфекция

Дата анализа

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Сифилис

HBsAg

Анти-HCV

Антитела к

ВИЧ 1,2

12.2. Группа крови ____________ резус фактор ___________ дата ____________________

12.3. Клинический анализ крови, дата

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Гемоглобин

120-140 г/л

Эритроциты

3,9-4,7* 1012/л

Цветной показатель

0,85-1,05

Гематокрит

36-42%

Ретикулоциты

Тромбоциты

180-320* 1012/л

соэ

до 15

Лейкоциты

4,0-9,0* 1012/л

Базофилы

0-1%

Эозинофилы

0,5-5%

Миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные

1-6%

Сегментоядерные

47-72%

Лимфоциты

19-37%

Моноциты

3-11%

12.4. Общий анализ мочи _______________________ дата ___________________

12.5. Биохимический анализ крови, дата ___________________________________

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Глюкоза

Общий белок

Общий билирубин

Креатинин

Холестерин

Мочевина

ACT

АЛТ

12.6. Коагулограмма, дата ______________________________________________

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Протромбиновый

индекс

80-100%

Протромбин по Квику

АЧТВ

Фибриноген

Тромбиновое время

Антитромбин III

РФМК

Д-димеры

Агрегация тромбоцитов

12.7. Гормональное обследование, дата _________ результат (2-5 день м/ц, 22 день м/ц)

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

ФСГ

ЛГ

Е2

Пролактин

Тестостерон

ттг

Т4 св.

Прогестерон

12.8. ПЦР анализ на ЗППИ, дата

Инфекция

Результат

ЦМВИ

Chlamydia trachomatis

ВПГ 1 и 2 типа

12.9. Бак.исследование отделяемого цервикального канала с определением АБ чувствительности на уреаплазмы, микоплазмы 7-10 день м\ц. _______________________

___________________________________________дата ____________________________

12.10. Кровь на Ig М, Ig G, индекс авидности к краснух ______________________________

день цикла, дата             

12.11. Мазок на флору. ________________________________________дата ____________

U

С

Лейкоциты

Пл .эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора

12/12/ Кольпоскопия _______________________________ день, цикла, дата ____________

Мазок на онкоцитологию. ______________________________________ дата ___________

12.13. УЗИ органов малого таза - на 7 день цикла __________________________________

____________________________________________________________________________

12.14. ЭКГ __________________________________________________ дата ____________

12.15. ФОГК ________________________________________________ дата ____________

12.16. Консультация терапевта ________________________________ дата ____________

12.17. УЗИ молочных желез___________________________________ дата ____________

12.18. Консультация маммолога ________________________________ дата ____________

12.19. Маммография (женщинам старше 35 лет) _____________________ дата _________

12.20. Консультация эндокринолога ____________________________ дата ____________

12.21. Заключение психиатра__________________________________ дата ____________

12.22. Заключение нарколога__________________________________ дата ____________

12.23. Диагноз: (код диагноза по МКБ-Х) _________________________ дата ____________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

подтвержденное абсолютное трубное и трубно-перитонеальное бесплодие (по данным проведенных оперативных вмешательств или гистеросальпингографии)

13. Муж (партнер)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, № полиса ОМС)

13.1. ИППП

Инфекция

Дата анализа

ИФА

РИГА

Реакция

микрометод Вассермана

Сифилис

HBsAg

Анти-HCV

Антитела

к ВИЧ 1,2

13.2. Спермограмма

Спермограмма                                                  дата анализа:

Параметры

Норма ВОЗ

Параметры

Норма ВОЗ

Воздержание

3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл

> 15 млн/мл

Время разжижения

15-60 мин

Кол-во сперматозоид, в эякуляте

>39 млн/мл

Объем эякулята

2-6 мл

Поступательное движение (а)

> 32%

Вязкость

N до 2см

Медленнопоступательное движение (в)

Цвет

Серо- молоч.

«а+в»

более 32%

РН

7,2-8,0

Непоступательное движение

2%

Агглютинация

Нет

Неподвижных

< 50%

Спермоцитограмма

Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 30%)

Сперматозоиды с патологической морфологией

13.3. Показатель MAP теста (IgG) __________________________ дата ________________

13.4. Диагноз: (код диагноза по МКБ-Х) ___________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Лечащий врач _______________________________________________________________

(ФИО)                                                                                                   (подпись)

Зав. женской консультацией ____________________________________________________

(ФИО)                                                                                                   (подпись)

Главный врач МО ____________________________________________________________

(ФИО)                                                                                                   (подпись)

Место печати

(круглая печать МО)

Приложение № 8 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

НАПРАВЛЕНИЕ

Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

№__________________________________ от«_____» ________________________ 20 г.

____________________________________________________________________________

(ФИО пациента, направляемого для проведения ЭКО за счет средств ОМС)

____________________________________________________________________________

(шифр пациента)              (дата рождения)              (возраст пациента)

____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

____________________________________________________________________________

(полис ОМС)              (СНИЛС)

____________________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

____________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

____________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Тукаева, д. 23, 8(347) 251-01-76, rpcufa@vandex.ru

_____________________________________

(ФИО должностного лица)

___________________________________

(должность)

М.П.

Приложение № 9 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

СВЕДЕНИЯ

о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения по направлению Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

№__________________________________ от«_____» ________________________ 20 г.

____________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

____________________________________________________________________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента) (номер полиса ОМС)

____________________________________________________________________________

(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)

____________________________________________________________________________

(руководитель медицинской организации) М.П.

Приложение № 10 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 года № 1855-Д

ИНФОРМАЦИЯ

для Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования о пациентах, направленных на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

№

п/п

Дата заседания комиссии Минздрава РБ

Количество пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Медицинская организация, выбранная пациентом для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Примечания

впервые

повторно

1

2

3

(ВНЕСЕН: Искужина Э.Р. 04.02.2014 г.; ОТФОРМАТИРОВАНО: 24.12.2016 г.)