О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

ПРИКАЗ

ОТ 16.02.2015 № 01-07/302

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

(в редакции приказа Министерства здравоохранения РС(Я) от 01.09.2015 № 01-07/1955)

В целях повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи жителям Республики Саха (Якутия), во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы"

приказываю:

1. Утвердить:

1.1.              Порядок направления жителей Республики Саха (Якутия) медицинскими организациями для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы (приложение № 1);

1.2.              Состав Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия) (приложение № 2);

1.3.              Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 3);

1.4.              Форму   протокола   решения   Комиссии    Министерства   здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для  оказания  высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 4);

1.5. Перечень клинико-диагностических исследований, проводимых при подготовке пациентов для направления в медицинские организации с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 5).

2.              Руководителям     медицинских     организаций              Республики     Саха     (Якутия) организовать:

2.1.              Работу      по      отбору      и      направлению      пациентов      на      оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

2.2.              Информирование  работников  медицинских   организаций   и   пациентов  о порядке направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

2.3.              Направление    на    Комиссию    пациентов,    нуждающихся    в    оказании высокотехнологичной медицинской помощи за пределами республики, с предоставлением документов, согласно пункту 6 и 7 Порядка;

2.4.              Ведение учета пациентов, направленных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

3.              руководителям медицинских организаций Республики Саха (Якутия), оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь:

3.1. Создать в медицинских организациях Комиссии по отбору пациентов, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи              

(далее врачебная Комиссия).

4.              Считать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 07 ноября 2013г. № 01-8/4-2026 «Об организации оказания гражданам, проживающим     на территории     Республики     Саха    (Якутия),     высокотехнологичной медицинской помощи», и от 22 декабря 2014г. № 01-07/2328 «Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Республики Саха (Якутия) за счет средств обязательного медицинского страхования».

5.              Главным внештатным специалистам Министерства здравоохранения Республики Саха  (Якутия),   участвующим   в     консультации   и   отборе   пациентов  для  оказания высокотехнологичной медицинской помощи по курируемым профилям:

5.1.              Анализировать потребность в высокотехнологичной медицинской помощи, осуществлять      работу      по      отбору      пациентов,      нуждающихся      в      оказании высокотехнологичной    медицинской    помощи    в    федеральных    и    республиканских медицинских организациях;

5.2.              Формировать      единый      реестр      данных      пациентов,      ожидающих высокотехнологичную     медицинскую     помощь     в     республиканских     медицинских организациях;

5.2.              Оказывать   практическую   лечебно-диагностическую   и   консультативную помощь пациентам по направлениям на оказание высокотехнологичной медицинской помощи из   медицинских организаций Республики Саха (Якутия).

6. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Министр

А.В. Горохов

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения РС(Я)

Порядок направления жителей Республики Саха (Якутия) медицинскими организациями для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением

специализированной информационной системы

1.              Порядок    направления    жителей    Республики    Саха    (Якутия)    медицинскими организациями  по месту наблюдения  и лечения для  оказания ВМП  с применением специализированной информационной системы (далее - порядок) определяет правила направления жителей Республики Саха (Якутия) на оказание ВМП.

2.              Показаниями    для     направления    на    оказание    высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) является наличие у пациента заболевания и (или) состояния,   требующих   применения   ВМП   в  соответствии   с   перечнем   видов   ВМП, утвержденных постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов».

3.              Направление   жителей   Республики   Саха   (Якутия)   для   оказания   ВМП осуществляется при наличии медицинских показаний медицинскими организациями по месту  жительства   пациента   (далее   -   направляющая   медицинская   организация)  на основании выписки из медицинской документации пациента.

При   принятии   решения   о   направлении   на   оказание   ВМП   направляющая медицинская организация выдает направление на оказание ВМП на бланке медицинской организации, заверенное личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации, печатью направляющей медицинской организации (форма направления, согласно приложению № 1 к Порядку).

Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии указанной медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

(п. 3 в ред. Приказа Министерства здравоохранения РС(Я) от 01.09.2015 № 01-07/1955)

4.              В случае принятия решения о выдаче направления на оказание ВМП Руководитель направляющей медицинской организации или иной уполномоченный руководителем работник медицинской организации   в   течение   трех   рабочих   дней   формирует   и   направляет документы пациента, в том числе посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи:

(п. 4 в ред. Приказа Министерства здравоохранения РС(Я) от 01.09.2015 № 01-07/1955)

4.1. В республиканскую медицинскую организацию (далее - принимающую медицинскую организацию), включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих   деятельность   в   сфере  обязательного   медицинского  страхования,  в случае оказания ВМП, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в соответствии с видами и объемами ВМП, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия);

4.2,              В принимающие медицинские организации Республики Саха (Якутия) по профилю заболевания пациента в случае оказания ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в рамках Соглашения между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Республики Саха (Якутия).

4.3.              К главным внештатным специалистам Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по профилю заболевания пациента в случае направления на оказание ВМП за пределами республики, с последующим направлением на Комиссию.

5.              Пациент   (его   законный   представитель)    вправе   самостоятельно   представить оформленный комплект документов в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)  (в  случае     направления  за  пределами  республики),   или   в  принимающую медицинскую   организацию   (в   случае   оказания   ВМП   в   медицинских   организациях республики).

6.              Направляющая     медицинская     организация     к     направлению     пациента     на госпитализацию для оказания ВМП прилагает следующие документы пациента:

6.1.              Выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача,    личной    подписью    руководителя    (уполномоченного    лица)    направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10,    сведения    о    состоянии    здоровья    пациента,    результаты    лабораторных, инструментальных   и   других   видов   исследований,   подтверждающих   установленный диагноз  и  необходимость  оказания  высокотехнологичной   медицинской  помощи,     в соответствии с перечнем пункта 1.4. Приказа.

6.2.              Копии следующих документов пациента:

а)              документ, удостоверяющий личность пациента;

б)              свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

в)              полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

г)              страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

д)              справка МСЭК об инвалидности (при наличии) ;

6.3.              Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя (приложение № 2 к Порядку).

7.              При  направлении пациента на оказание ВМП  за пределами  Республики  Саха (Якутия)  необходимо  оформление выписки  из протокола Комиссии республиканской медицинской организации в целях определения показаний для оплаты проезда за счет средств республиканского бюджета с обязательным указанием категории льготы2.

8.              При госпитализации пациента на оказание ВМП в республиканскую медицинскую организацию   оформление   на   пациента   талона   на   оказание   высокотехнологичной медицинской     помощи     (далее    -    Талон     на    оказание     ВМП)     с     применением специализированной информационной системы обеспечивает принимающая медицинская организация  с   прикреплением  комплекта  документов,   предусмотренных   пунктом   6 настоящего Порядка.

9.              Основанием    для    госпитализации    пациента    в    принимающие    медицинские организации    является    решение    врачебной    комиссии    медицинской    организации, оказывающей ВМП.

10.              При   направлении   пациента   на   оказание   ВМП   за   пределами   республики оформление     Талона     на     оказание     ВМП     с     применением     специализированной информационной системы обеспечивает Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия).

1   Приказ Минздравсоцразшгшя РОССИИ ОТ 05.10.2005 N617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российском Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний1; -    Постановление Правительства PC (Я) от 20 апреля 2006 года № 145 «Об оплате проезда жителей PC (Я) к месту лечения и обратно в федеральные медицинские учреждения».

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения PC (Я)

Состав

Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Вербицкая Людмила Ильясовна - заместитель министра здравоохранения Республики Саха (Якутия), председатель Комиссии;

Неустроева Людмила Дармаевна - руководитель управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), заместитель председателя Комиссии;

Туркебаева Лена Кимовна - заместитель руководителя управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), заместитель председателя Комиссии;

Члены Комиссии:

Прокопьев Егор Спиридонович - главный терапевт Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия),

Иванов Иван Сергеевич - главный хирург Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Чичахов Дьулустан Анатольевич - главный педиатр Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия),

Павлова Татьяна Юрьевна - главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия),

Неустроева Евдокия Семеновна - главный специалист по мониторингу ВМП Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), секретарь комиссии;

Игнатьева Лена Васильевна - и.о. главного специалиста по организации ВМП Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), секретарь комиссии;

Главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), по профилю заболевания пациента (при необходимости), утвержденные приказом Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Приложение № 3 к приказу

Министерства здравоохранения PC (Я)

Положение

о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Общие положения

1.1.              Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха

(Якутия) по отбору пациентов для оказания ВМП определяет работу Комиссии.

1.2.              Комиссия  является  коллегиальным  органом   и  создана  с  целью  отбора

жителей Республики Саха (Якутия) (далее - пациенты) для направления   в медицинские

организации с целью оказания ВМП.

2.Полномочия Комиссии

2.1.              Отбор и направление пациентов, нуждающихся в оказании ВМП:

в федеральные специализированные медицинские организации, оказывающие ВМП;

в медицинские организации Республики Саха (Якутия), участвующие в оказании ВМП жителям Республики Саха (Якутия), за счет предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету Республики Саха (Якутия) на софинансирование государственного задания в соответствии с соглашением между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Республики Саха (Якутия) (далее - Государственное задание).

2.2.              Координация    деятельности    руководителей    медицинских    организаций

Республики    Саха    (Якутия),    главных    внештатных    специалистов    Министерства

здравоохранения Республики Саха (Якутия) по вопросам организации отбора пациентов

для оказания ВМП в медицинских организациях.

2.3.              Взаимодействие   с   федеральными   специализированными   медицинскими

организациями, оказывающими ВМП, по вопросам организации оказания ВМП жителям

Республики Саха (Якутия).

2.4.              Ведение мониторинга оказания ВМП в федеральных специализированных

медицинских   организациях,   а также  в  медицинских  организациях   Республики   Саха

(Якутия), участвующих в выполнении Государственного задания.

2.5.              Согласование      с      федеральной      специализированной      медицинской

организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента для

оказания    ВМП    с    применением    специализированной    информационной    системы

"Информационно-аналитическая   система   Министерства   здравоохранения   Российской

Федерации".

2.6.              Направление пациента на стационарное лечение для оказания ВМП в срок,

установленный федеральной специализированной медицинской организацией.

2.7.              Направление   граждан,   проживающих   на   территории   Республики   Саха

(Якутия), и имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде

набора социальных услуг, при наличии медицинских показаний, на лечение в Порядке,

утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 N617 "О порядке

направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации

в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний".

2.8.              Извещение   руководителей   медицинских   организаций   Республики   Саха

(Якутия), направивших пациента на Комиссию, о принятом Комиссией решении.

2.9.              Оформление   на   пациента   Талона   на   оказание   ВМП   с   применением

специализированной информационной системы.

2.10.              Выдача    или    направление    пациенту    (его    законному    представителю)

почтовым отправлением и (или) по электронной почте выписки из протокола решения

Комиссии.

2.11.              Ведение учета нуждающихся в оказании ВМП пациентов, проживающих на

территории Республики  Саха (Якутия), с соблюдением требований законодательства

Российской Федерации о персональных данных.

4.   Права Комиссии

Комиссия вправе:

3.1.              Рассматривать   на   заседаниях   документы   пациентов,   обратившихся   по

вопросу организации оказания им ВМП.

3.2.              Принимать решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для

планового направления пациента в медицинскую организацию с целью оказания ВМП.

3.3.              Принимать решение о необходимости оформления Талона на оказание ВМП

для   пациентов,   госпитализированных   в   медицинские   организации   по   экстренным

медицинским   показаниям,   при  наличии  соответствующего   уведомления   со   стороны

руководителя медицинской организации, оказывающего ВМП.

10

3.4 Привлекать к работе главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по профилю заболевания пациента с целью определения наличия/отсутствия показаний для оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС. а также выбора медицинской организации, в которой пациенту может быть оказана необходимая медицинская помощь.

3.5.              Давать   рекомендации   по  дальнейшему   наблюдению   и   (или)  лечению

пациента в случае отсутствия у него показаний для направления на оказание ВМП.

3.6.              Рассматривать спорные  вопросы  отбора и  организации  оказания  ВМП,

приглашать на заседания Комиссии, при необходимости, пациентов, лечащих врачей,

руководителей медицинских организаций Республики Саха (Якутия).

3.7.              Запрашивать в установленном порядке у руководителей органов управления

здравоохранением Республики Саха (Якутия), медицинских организаций Республики Саха

(Якутия) информацию, необходимую для решения вопросов относящихся к компетенции

Комиссии.

4. Организация деятельности Комиссии

4.1.              Комиссия формируется в составе председателя, заместителя председателя,

секретаря и ее членов.

Состав Комиссии утверждается приказом Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия). Комиссию возглавляет председатель, в его отсутствие -заместитель председателя.

4.2.              Основанием   для   рассмотрения   на   Комиссии   вопроса   о   направлении

гражданина в медицинскую организацию является представления перечня документов,

V        указанных в пункте 6 порядка.

4.3.              Срок   подготовки   решения   Комиссии   о   подтверждении   наличия   (об

отсутствии)   медицинских   показаний   для   направления   пациента   в   принимающую

медицинскую организацию для оказания ВМП не должен превышать десяти рабочих дней

со  дня   поступления   в   Министерство   здравоохранения   Республики   Саха   (Якутия),

комплекта документов, предусмотренных пунктом 6 порядка.

4.4.              Заседание Комиссии проводится 2 раза в неделю, в случае необходимости

могут проводиться внеочередные заседания. Заседание Комиссии правомочно, если на

нем присутствуют более половины от общего числа членов Комиссии.

4.5.              Подготовку и организацию заседаний Комиссии осуществляет секретарь

Комиссии.

4.6.              Решение Комиссии оформляется Протоколом, утвержденной пунктом   1.4. настоящего приказа, который подписывается председателем и секретарем Комиссии.

Решение Комиссии выносится простым большинством голосов членов Комиссии.

Протокол решения Комиссии оформляется в двух экземплярах, один экземпляр подлежит хранению в течение 10 лет в Министерстве здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Выписка из протокола решения Комиссии направляется в направляющую медицинскую организацию, в том числе посредством почтовой и (или) электронной связи, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи.

4.4.              Передача полномочия отсутствующего члена Комиссии не предполагается.

Уважительной   причиной   отсутствия   является   нахождение   на   больничном   листе,

>*"         очередном отпуске и др. Копии подтверждающих документов прикладываются к журналу регистрации протоколов решения Комиссии.

В период отсутствия председателя и секретаря Комиссии, передача и наделение исполняющим обязанности председателя и секретаря Комиссии соответствующими полномочиями оформляется приказом Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

4.5.              В случае принятия Комиссией решения, о наличии медицинских показаний

для направления пациента в медицинскую организацию на оказание ВМП, председатель

Комиссии обеспечивает:

оформление на пациента Талона на оказание ВМП с применением специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система w        Министерства здравоохранения Российской Федерации";

согласование с медицинской организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента для оказания ВМП с применением специализированной информационной системы Министерства здравоохранения Российской Федерации;

направление пациента в медицинскую организацию в запланированный срок.

К талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в электронном виде:

-              копия выписки из медицинской документации пациента;

-              результаты лабораторных, инструментальных  и других  видов исследований,

подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания ВМП.

4.6. Комиссия обеспечивает ведение учетно-отчетной документации по мониторингу оказания жителям Республики Саха (Якутия) ВМП по формам, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения PC (Я) от «J%_» февраля 2015 г. N

Форма Комиссии Министерства здравоохранения

Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

Протокол №              

решения Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Основание создания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), (реквизиты нормативного правового акта);

Состав Комиссии:

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Рассмотрела документы

Ф.И.О. пациента:             

Дата рождения:             

Домашний адрес:             

Диагноз заболевания (состояния)

Заключение Комиссии:

-              показано /не показано направление на лечение по ВМП (подчеркнуть),

-              код диагноза по МКБ-10:             

-              код вида ВМП:

- наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП:

Рекомендации   Комиссии   по   дальнейшему   наблюдению   и   (или)      лечению   пациента

(заполняется   в  случае  отсутствия     у  больного  показаний для   направления   в  медицинскую

организацию для оказания ВМП)              -             

Председатель комиссии Секретарь комиссии

Приложение № 1 к Порядку направления жителей Республики Саха (Якутия) медицинскими организациями для оказания ВМП с применением специализированной информационной системы

Форма направления на госпитализацию для оказания ВМП

Направление на госпитализацию для оказания ВМП №

от

20    г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

Дата рождения:             

(число, месяц, год) Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

(почтовый адрес)

Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой

медицинской организации (при наличии):             

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии):

Диагноз основного заболевания по МКБ-101:             

(код)

Профиль ВМП:.

Вид ВМП2:

Пациент для оказания ВМП направляется в:

(наименование медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество и должность лечащего врача, контактный телефон, электронный

адрес:             

Личная подпись, печать лечащего врача_

Личная подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного

лица)_

Печать направляющей медицинской организации

2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10

"перетень видом ВМП, утвержденных постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов»

Приложение № 2 к Порядку направления жителей Республики Саха (Якутия) медицинскими организациями для оказания ВМП с применением специализированной информационной системы

Форма согласия на обработку персональных данных

В Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я,              (

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Республики Саха (Якутия) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1.              Дата рождения             

(число, месяц, год)

2.              Пол             

(женский, мужской - указать нужное)

3.              Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4.   Адрес регистрации по месту жительства             

(почтовый адрес)

5.              Адрес фактического проживания             

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.              Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового

медицинского    обязательного    страхования    граждан    пациента    (при    наличии)

7.              Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)             

8.              Сведения о законном представителе             

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9.              Дата рождения законного представителя             

(число, месяц, год)

10.              Документ, удостоверяющий личность законного представителя             

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11.              Документ, подтверждающий полномочия законного представителя              

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности    за   достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). Срок действия Заявления - один

год с даты подписания, (нужное подчеркнуть)

Подпись пациента_

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и

документы пациента              зарегистрированы             

(Xs Талона на оказание ВМП )

Принял

(дата приема заявления)

( подпись специалиста)

(линия отреза)

Заявление и документы пациента

Принял             

Расписка-уведомление

(№ Талона на оказание ВМП )

(дата приема заявления)

( подпись специалиста)