ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ



ЗАКОН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 16 декабря 2010 года № 102

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(в редакции приказов Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 года № 5, от 10.11.2011 года № 84, от 04.06.2012 года № 57, от 20.08.2014 года № 56, от 03.03.2015 года № 13, от 11.09.2015 года № 51, от 10.08.2017 года № 30, от 08.12.2017 года № 49, от 21.06.2019 № 33, от 31.12.2020 № 82, от 31.08.2021 № 42)

В соответствии с абзацем вторым статьи 4 Закона Омской области "Об охране здоровья населения Омской области" приказываю:

1. Утвердить используемые при лицензировании отдельных видов деятельности в сфере здравоохранения формы:

1) заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2) заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

3) заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

4) Исключен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 года № 84).

5) Исключен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 года № 84).

6) заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 6 к настоящему приказу;

7) заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 7 к настоящему приказу;

8) заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 8 к настоящему приказу;

9) Исключен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 года № 84).

10) Исключен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 года № 84).

11) Исключен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82

12) заявления о прекращении действия лицензии согласно приложению № 12 к настоящему приказу;

13) Исключен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 04.06.2012 года № 57).

14) описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/ лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 14 к настоящему приказу;

(пункт 14 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

15) описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/ лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 15 к настоящему приказу;

(пункт 15 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

16) описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/ лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 16 к настоящему приказу;

(пункт 16 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

17) исключен.

18) уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют согласно приложению № 18;

19) уведомления о возврате заявления и прилагаемых к нему документов согласно приложению № 19 к настоящему приказу;

20) уведомления об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению № 20 к настоящему приказу;

21) уведомления об отказе в переоформлении лицензии согласно приложению № 21 к настоящему приказу;

22) заявления о предоставлении сведений о лицензии согласно приложению № 22 к настоящему приказу;

(пункт 22 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

23) уведомления о предоставлении лицензии согласно приложению № 23 к настоящему приказу;

(пункт 23 введен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

24) уведомления о переоформлении лицензии согласно приложению № 24 к настоящему приказу;

(пункт 24 введен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

25) уведомления о прекращении действия лицензии согласно приложению № 25 к настоящему приказу.

(пункт 25 введен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

2. Исключен приказом Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 года № 5).

Министр здравоохранения

Омской области

Ю.В. Ерофеев

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о предоставлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

(Приложение № 1 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Омской области

                          Заявление

     о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

      деятельности (за исключением указанной деятельности,

      осуществляемой медицинскими организациями и другими

         организациями, входящими в частную систему

        здравоохранения, на территории инновационного

                      центра "Сколково")

№ п/п

Исходные данные

Сведения о соискателе

лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

№ ______________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:_____________

Бланк: серия _____________

№ ______________________

11

Сведения о реквизитах документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

____________________________

наименование документа

____________________________

орган, выдавший документ

____________________________

вид права

____________________________

кадастровый (условный) номер

государственной регистрации

____________________________

номер государственной

регистрации права

____________________________

дата государственной

регистрации права

12

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

13

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (далее - государственная регистрация медицинских изделий) (не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - единая система))

14

Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы о наличии у соискателя лицензии:

- принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

- государственной регистрации медицинских изделий;

- документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников

15

Способ получения уведомления о предоставлении лицензии

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)

На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

17

Примечания (при наличии)

просит предоставить  лицензию на осуществление медицинской деятельности (за

исключением   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими  организациями, входящими в  частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково").

    Перечень    выполняемых    работ,   оказываемых   услуг,   составляющих

медицинскую деятельность  (за  исключением  деятельности,   осуществляемой

медицинскими организациями и другими  организациями,  входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного  центра  "Сколково"),

указан в приложении к заявлению.

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью,

да/нет (нужное подчеркнуть).

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении да/нет          

(нужное подчеркнуть)..

   Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования   в  электронной  форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

______________________________________                  ___________________

______________________________________                      (подпись)

(должность, Ф.И.О. руководителя

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,                М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О.

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

___________________ 20___ г.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра

"Сколково")

                           ПЕРЕЧЕНЬ

       выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

     медицинскую деятельность (за исключением деятельности,

       осуществляемой медицинскими организациями и другими

           организациями, входящими в частную систему

         здравоохранения, на территории инновационного

                      центра "Сколково")

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

№ п/п

Выполняемые работы (оказываемые услуги)

____________________________________                      _________________

____________________________________                          (подпись)

(должность, Ф.И.О руководителя

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,               М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

_________________ 20___ г.

_______________

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

(Приложение № 2 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Омской области

                                  Заявление

                  о предоставлении лицензии на осуществление

                       фармацевтической деятельности

№ п/п

Исходные данные

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

_________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ _______________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

_________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ _______________________

11

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

12

Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций))

13

Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

14

Способ получения уведомления о предоставлении лицензии

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)

На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)

15

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

16

Примечания (при наличии)

просит    предоставить     лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

    Перечень    выполняемых    работ,   оказываемых   услуг,   составляющих

фармацевтическую деятельность, указан в приложении к заявлению.

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью,

да/нет (нужное подчеркнуть)..

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении да/нет        

(нужное подчеркнуть)..

    Прошу  информацию   по  вопросам  лицензирования  в  электронной  форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

___________________________________                      __________________

(должность, Ф.И.О руководителя                                (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,              М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

_________________ 20__ г.

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

(Приложение  в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                            ПЕРЕЧЕНЬ

         выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

          фармацевтическую деятельность (указываются для

            каждого территориально обособленного объекта

                           отдельно)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Вид объекта:

1

__ <*> Аптечный пункт

__ <*> Аптечный киоск

__ <*> Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: готовых лекарственных форм

__ <*> Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

__ <*> Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

2

__ <*> Аптечный пункт как структурное подразделение медицинской организации

__ <*> Аптека как структурное подразделение медицинской организации: готовых лекарственных форм

__ <*> Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

__ <*> Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__ <*> Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов

3

__ <*> Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

    --------------------------------

    <*> нужное указать

№ п/п

Выполняемые работы (услуги)

___________________________________                      __________________

(должность, Ф.И.О руководителя                                (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,              М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

_________________ 20__ г.

_______________

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

(Приложение № 3 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Министерство здравоохранения

                                                             Омской области

                             Заявление

               о предоставлении лицензии на осуществление

             деятельности по обороту наркотических средств,

                 психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Исходные данные

Сведения о соискателе лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

___________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _______________

Бланк: серия _______________

№ _________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

___________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _______________

Бланк: серия _______________

№ _________________________

11

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), предусмотренный перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681 (далее - Список I), прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (далее - прекурсоры), и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

12

Сведения о наличии у соискателя лицензии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

13

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

14

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)

15

Способ получения уведомления о предоставлении лицензии

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)

На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)

16

17

Примечания (при наличии)

просит  предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

    Перечень    выполняемых    работ,   оказываемых   услуг,   составляющих

деятельность по  обороту  наркотических  средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию  наркосодержащих растений, указан в приложении

к заявлению.

"Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа да/нет (нужное подчеркнуть)..

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

да/нет (нужное подчеркнуть)..

    Прошу  информацию   по  вопросам  лицензирования  в  электронной  форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

____________________________________                     __________________

____________________________________                         (подпись)

(должность, Ф.И.О руководителя

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,               М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица)

_______________ 20___ г.

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

деятельности по обороту

наркотических средств,

психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

                            ПЕРЕЧЕНЬ

         выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

           деятельность по обороту наркотических средств,

              психотропных веществ и их прекурсоров,

             культивированию наркосодержащих растений

             (указываются для каждого территориально

                 обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

№

п/п

Выполняемые работы (услуги)*

* В случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", указать наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681 (далее - перечень); наименования конкретных прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня.

____________________________________                      _________________

____________________________________                          (подпись)

(должность, Ф.И.О руководителя

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,               М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица)

___________________ 20___ г.

_______________

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II в соответствии с Федеральным законом от 8 января

1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

Исключена. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 № 84.

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Список

III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998

№ 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных

веществах"

Приложение 5 исключено - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 № 84.

Приложение № 6

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

(Приложение № 6 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Омской области

                          Заявление

     о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

      деятельности (за исключением указанной деятельности,

      осуществляемой медицинскими организациями и другими

         организациями, входящими в частную систему

        здравоохранения, на территории инновационного

                      центра "Сколково")

регистрационный № ____________________________ от ________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                   ОГРН индивидуального предпринимателя)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением  наименования  юридического лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим   лицом  или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением     реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением    перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом            

Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности,

перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных

видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена

этим нормативным правовым актом

№ п/п

Исходные данные

Новые сведения о лицензиате или правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренный лицензией

6

Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена

7

Сведения о работах, услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных лицензией, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

8

Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

9

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ________________

Бланк: серия _________________

№ _________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

13

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ________________

Бланк: серия ________________

№ _____________________

14

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

Выдан

___________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _________________

Бланк: серия _________________

№ ______________

15

Способ получения уведомления о переоформлении лицензии

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)

На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть

16

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

17

Примечания (при наличии)

просит переоформить лицензию на осуществление  медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями  и  другими   организациями,  входящими  в  частную   систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

  Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа да/нет (нужное подчеркнуть)..

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

да/нет (нужное подчеркнуть)..

    Прошу  информацию   по  вопросам переоформления лицензии в  электронной

форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

____________________________________                    ___________________

(должность, Ф.И.О руководителя                                (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,              М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

_________________ 20___ г.

    Примечание. Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять

медицинскую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией, или выполнять

новые работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность

(за   исключением   указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими

организациями  и  другими   организациями,   входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного  центра "Сколково"), не

предусмотренные лицензией, заполняются приложения к заявлению.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

(Приложение № 1 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

                          СВЕДЕНИЯ

    для переоформления лицензии при намерении осуществлять

       медицинскую деятельность (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

      и другими организациями, входящими в частную систему

      здравоохранения, на территории инновационного центра

        "Сколково") по адресу, не предусмотренному лицензией

            (указываются для каждого территориально

                 обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Исходные данные

Сведения о лицензиате

1

Адрес места осуществления деятельности

2

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по указанному адресу:

о реквизитах документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права, на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

____________________________

наименование документа

____________________________

орган, выдавший документ

____________________________

вид права

____________________________

кадастровый (условный) номер

государственной регистрации

____________________________

номер государственной

регистрации права

____________________________

дата государственной

регистрации права

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

____________________________________                    ___________________

(должность, Ф.И.О руководителя                                (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,             М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

(Приложение № 2 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

                           СВЕДЕНИЯ

        для переоформления лицензии при намерении выполнять

         работы, оказывать новые услуги, составляющие

         медицинскую деятельность (за исключением указанной

            деятельности, осуществляемой медицинскими

         организациями и другими организациями, входящими

         в частную систему здравоохранения, на территории

                инновационного центра "Сколково"),

                  не предусмотренные лицензиией

№ п/п

Исходные данные

Новые сведения о лицензиате

1

Сведения о работах, услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

2

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по выполнению данных работ, оказанию данных услуг:

о реквизитах документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

____________________________

наименование документа

____________________________

орган, выдавший документ

____________________________

вид права

____________________________

кадастровый (условный) номер

государственной регистрации

____________________________

номер государственной

регистрации права

____________________________

дата государственной

регистрации права

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

___________________________________                  ______________________

(должность, Ф.И.О руководителя                               (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,            М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

_______________

Приложение № 7

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

(Приложение № 7 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Омской области

                               Заявление

                 о переоформлении лицензии на осуществление

                       фармацевтической деятельности

регистрационный № __________________________ от __________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;

  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                      ОГРН индивидуального предпринимателя)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением  наименования  юридического лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим   лицом   или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением    реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением    перечня    выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом

Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней

работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов

деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим

нормативным правовым актом

№ п/п

Исходные данные

Новые сведения о лицензиате или

правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренный лицензией

6

Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена

7

Сведения о работах, услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

8

Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

9

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _________________

Бланк: серия _________________

№ _________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

13

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ________________

Бланк: серия ________________

№ _________

14

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _________________

Бланк: серия _________________

№ ____________

15

Способ получения уведомления о переоформлении лицензии

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)

На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)

16

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

17

Примечания (при наличии)

просит   переоформить   лицензию    на    осуществление    фармацевтической

деятельности.

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа да/нет (нужное подчеркнуть)..

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

да/нет (нужное подчеркнуть)..

    Прошу  информацию   по  вопросам переоформления лицензии  в  электронной  форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

____________________________________                 ______________________

(должность, Ф.И.О руководителя                               (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,            М.П.

имеющее право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

________________ 20___ г.

    Примечание. Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять

фармацевтическую  деятельность  по  адресу, не  предусмотренному лицензией, или

выполнять        работы,   оказывать    новые   услуги,   составляющие

фармацевтическую  деятельность,  не предусмотренные лицензией, заполняются

приложения к заявлению.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность

(Приложение № 1 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                          СВЕДЕНИЯ

     для переоформления лицензии при намерении осуществлять

     фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному

       лицензии (указываются для каждого территориально

              обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Исходные данные

Новые сведения о лицензиате

1

Адрес места осуществления деятельности

2

Вид объекта (нужное указать)

__ Аптечный пункт

__ Аптечный киоск

__ Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: готовых лекарственных форм

__ Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

__ Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__ Аптечный пункт как структурное подразделение медицинской организации

__ Аптека как структурное подразделение медицинской организации: готовых лекарственных форм

__ Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

__ Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__ Аптека как структурное подразделение медицинской организации: производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов

__ Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации сокращение (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций)

3

Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу

6

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

____________________________________                 ______________________

(должность, Ф.И.О руководителя                                (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,             М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

(Приложение № 2 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                            СВЕДЕНИЯ

        для переоформления лицензии при намерении выполнять

        работы, оказывать новые услуги, составляющие

         фармацевтическую деятельность, не предусмотренные

                           лицензиией

№ п/п

Исходные данные

Новые сведения о лицензиате

1

Сведения о работах (услугах), составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных лицензией, которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)

2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией, за исключением обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты) медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - обособленные подразделения медицинских организаций)

3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных лицензией, требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

____________________________________                 ______________________

(должность, Ф.И.О руководителя                               (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,              М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица) или Ф.И.О

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

индивидуального предпринимателя)

_______________

Приложение № 8

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о переоформлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

(Приложение № 8 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Министерство здравоохранения

                                             Омской области

                            Заявление

              о переоформлении лицензии на осуществление

             деятельности по обороту наркотических средств,

                психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

регистрационный № ___________________________ от _________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления    юридическим    лицом

лицензируемого вида деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением    перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом

Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней

работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов

деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим

нормативным правовым актом

№ п/п

Исходные данные

Новые сведения о лицензиате или

правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Место нахождения юридического лица

5

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренный лицензией

6

Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена

7

Сведения о работах, услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных  лицензией, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

8

Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

9

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _________________

Бланк: серия _________________

№ ________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

13

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _________________

Бланк: серия _________________

№ ________

14

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

№ __________

15

Способ получения уведомления о переоформлении лицензии

В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)

На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)

16

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица

17

Примечания (при наличии)

просит  переоформить  лицензию  на  осуществление  деятельности по  обороту

наркотических   средств,   психотропных    веществ   и   их    прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного

документа да/нет (нужное подчеркнуть).

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

да/нет (нужное подчеркнуть)..

    Прошу  информацию   по  вопросам переоформления лицензии  в  электронной  форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

____________________________________                    ___________________

(должность, Ф.И.О. руководителя                              (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,              М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица)

__________________ 20___ г.

    Примечание. Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять

деятельность по обороту  наркотических  средств, психотропных  веществ и их

прекурсоров,  культивированию   наркосодержащих   растений  по  адресу,  не

предусмотренному  лицензией, заполняется приложение к заявлению.

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

(Приложение в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

         Сведения для переоформления лицензии при намерении

         осуществлять деятельность по обороту наркотических

           средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

              культивированию наркосодержащих растений

                 по адресу, не предусмотренному  лицензией

               (указываются для каждого территориально

                   обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Исходные данные

Новые сведения о лицензиате

1

Адрес места осуществления деятельности

2

Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

3

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), предусмотренный перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681 (далее соответственно - Список I, перечень), прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (далее - прекурсоры), и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по указанному адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I, список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня; прекурсоров, внесенных в Список I перечня

5

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

____________________________________                    ___________________

(должность, Ф.И.О. руководителя                              (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

юридического лица (иного лица,              М.П.

имеющего право действовать от имени

юридического лица)

____________________ 20___ г.

_______________

Приложение № 9

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о продлении срока действия

лицензии/переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в Список II

в соответствии с Федеральным законом от 8 января

1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

Приложение № 9 исключено - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 № 84.

Приложение № 10

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о продлении срока действия

лицензии/переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в Список III

в соответствии с Федеральным законом от 8 января

1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

Приложение № 10 исключено - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.11.2011 № 84.

Приложение № 11

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии

Приложение № 11 исключено - приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82

Приложение № 12

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о прекращении действия лицензии

(Приложение № 12 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                                             В Министерство здравоохранения

                                                             Омской области

                                         от _______________________________

                                           (Ф.И.О или наименование заявителя)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

                                         адрес: __________________________,

                                         телефон: ________________________,

                                         эл. адрес: _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о прекращении действия лицензии

___________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

___________________________________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер)

в связи с прекращением ____________________________________________________

                                 (указать вид деятельности)

просит прекратить действие лицензии № ____________ от ____________________,

предоставленной __________________________________________________________,

с "__" ___________ 20__ г.

    Способ получения уведомления о прекращении действия лицензии:

    -    в    форме    электронного   документа,   подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть);

    -  на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении, да/нет (нужное подчеркнуть).

____________________________________________        _______________________

(должность, Ф.И.О руководителя юридического                (подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

    лица (иного лица, имеющего право

действовать от имени юридического лица)                    М.П.

или Ф.И.О индивидуального предпринимателя)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

"__" ____________ 20__ г.

_______________"

_______________

Приложение № 13

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

заявления о предоставлении дубликата/копии документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ

Приложение № 13 исключено - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 04.06.2012 № 57.

Приложение № 14

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/

лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

(Приложение № 14 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

                  Опись прилагаемых документов

       для предоставления/переоформления/

         лицензии на осуществление медицинской

       деятельности (за исключением указанной деятельности,

       осуществляемой медицинскими организациями и другими

           организациями, входящими в частную систему

          здравоохранения, на территории инновационного

                     центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

___________________________________________________________________________

           (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а   Министерство   здравоохранения  Омской   области   приняло

нижеследующие  документы для предоставления/переоформления/               

  лицензии (нужное  подчеркнуть)  на  осуществление   медицинской         

деятельности  (за  исключением   указанной   деятельности,   осуществляемой

медицинскими  организациями и другими  организациями,  входящими  в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

№ п/п

Наименование документа

Данные и количество листов представляемого документа

1

Заявление о предоставлении/переоформлении/ лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

2

Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)

3

Документы, необходимые для предоставления лицензии

3.1

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3.2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы (далее - единая система)

3.3

3.4

Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников (не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы)

3.5

Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

4

Документы, необходимые для переоформления лицензии

4.1

4.2

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

4.3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой системы)

4.4

Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников (не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы)

4.5

Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

5

5.1

6

Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                            Документы принял:

_____________________________              ________________________________

  (Ф.И.О, должность, подпись)                   (Ф.И.О, должность, подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

           М.П.                                          М.П.

"___" ____________ 20___ г.

_______________

Приложение № 15

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

(Приложение № 15 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                   Опись прилагаемых документов

        для предоставления/переоформления/

       лицензии на осуществление фармацевтической

                          деятельности

    Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

___________________________________________________________________________

           (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а   Министерство   здравоохранения  Омской   области   приняло

нижеследующие  документы для предоставления/переоформления/

  лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление  фармацевтической

деятельности:

№ п/п

Наименование документа

Данные и количество листов представляемого документа

1

Заявление о предоставлении/переоформлении/ лицензии на фармацевтическую деятельность

2

Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)

3

Документы, необходимые для предоставления лицензии

3.1

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций))

3.2

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

3.3

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

3.4

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

3.5

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

4

Документы, необходимые для переоформления лицензии

4.1

4.2

Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией

4.2.1

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4.2.2

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5

Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                            Документы принял:

_____________________________              ________________________________

  (Ф.И.О, должность, подпись)                    (Ф.И.О, должность, подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

           М.П.                                        М.П.

"___" ___________ 20___ г.

_______________

Приложение № 16

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

описи прилагаемых документов для предоставления/переоформления/

лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

(Приложение № 16 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                    Опись прилагаемых документов

         для предоставления/переоформления/

          лицензии на осуществление деятельности

           по обороту наркотических средств, психотропных

             веществ и их прекурсоров, культивированию

                      наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

                                                  (Ф.И.О)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

___________________________________________________________________________

       (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  Министерство   здравоохранения   Омской   области   приняло

нижеследующие  документы для предоставления/переоформления/

лицензии (нужное подчеркнуть) на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений:

№ п/п

Наименование документа

Данные и количество листов представляемого документа

1

Заявление о предоставлении/переоформлении/ лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

2

Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)

3.

Документы для предоставления лицензии

3.1

Копии документов, которые подтверждают наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

3.2

Копии документов, которые подтверждают наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

3.3

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681 (далее соответственно - Список I, Список II, Список III, перечень); прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I перечня

3.4

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I перечня, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

3.5

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

4

Документы для переоформления лицензии

4.1

4.2

Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не предусмотренному в лицензией

4.2.1

Копии документов, которые подтверждают наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

4.2.2

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования

5

Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                            Документы принял:

_____________________________              ________________________________

   (Ф.И.О, должность, подпись)                  (Ф.И.О, должность, подпись)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

          М.П.                                          М.П.

"___" ____________ 20___ г.

_______________

Приложение № 17

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

предписания об устранении выявленных нарушений

лицензионных требований

Приложение № 17 исключено - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 10.08.2014 № 30.

_______________

Приложение № 18

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

протокола об административном правонарушении

Приложение № 18 исключено - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 20.01.2011 № 5.

_______________

Приложение № 18

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

уведомления о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления документов,

которые отсутствуют

(Приложение № 18 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                            Уведомление

    о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)

       представления документов, которые отсутствуют

    В соответствии с частью ________ статьи ________ Федерального закона от

4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"

Министерство       здравоохранения      Омской      области      уведомляет

___________________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место

        нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

         имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

              предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)

о необходимости  устранения  в  тридцатидневный  срок с момента получения

уведомления следующих  выявленных

нарушений:

___________________________________________________________________________

о необходимости представления следующих документов:

___________________________________________________________________________

______________________ ________________________ ___________________________

     (должность               (подпись              (Ф.И.О уполномоченного

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

уполномоченного лица)   уполномоченного лица)              лица)

                       М.П.

_______________

Приложение № 19

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

уведомления о возврате заявления и прилагаемых к нему документов

                               Уведомление

             о возврате заявления и прилагаемых к нему документов

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  4  мая 2011  года № 99-ФЗ

"О   лицензировании    отдельных     видов    деятельности"    Министерство

здравоохранения           Омской            области              уведомляет

___________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место

          нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

            имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                 предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)

о возврате заявления и прилагаемых к нему документов,  представленных  для

________ лицензии на осуществление _______________________________________.

                                   (указать лицензируемый вид деятельности)

Мотивированное обоснование причин возврата заявления и прилагаемых к нему

документов:________________________________________________________________

______________________ ________________________ ___________________________

     (должность               (подпись              (Ф.И.О уполномоченного

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

уполномоченного лица)   уполномоченного лица)              лица)

                       М.П.

_______________

Приложение № 20

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

уведомления об отказе в предоставлении лицензии

                             Уведомление

                  об отказе в предоставлении лицензии

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  4 мая  2011  года № 99-ФЗ

"О   лицензировании    отдельных    видов    деятельности"     Министерство

здравоохранения           Омской            области              уведомляет

___________________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место

        нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

          имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

             предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)

об   отказе    в    предоставлении      лицензии      на      осуществление

__________________________________________________________________________.

             (указать лицензируемый вид деятельности)

Мотивированное  обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения

нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,

и (или), если  причиной  отказа  является  установленное  в  ходе  проверки

несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:

___________________________________________________________________________

______________________ ________________________ ___________________________

     (должность               (подпись              (Ф.И.О уполномоченного

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

уполномоченного лица)   уполномоченного лица)              лица)

                       М.П.

_______________

Приложение № 21

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

уведомления об отказе в переоформлении лицензии

                             Уведомление

                  об отказе в переоформлении лицензии

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  4  мая 2011  года № 99-ФЗ

"О   лицензировании    отдельных     видов    деятельности"    Министерство

здравоохранения           Омской             области             уведомляет

___________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, место

         нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

           имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                предпринимателя, ИНН, адрес места жительства)

об   отказе    в    переоформлении      лицензии      на      осуществление

__________________________________________________________________________.

               (указать лицензируемый вид деятельности)

Мотивированное  обоснование причин отказа, в том числе конкретные положения

нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа,

и (или), если  причиной  отказа  является  установленное  в  ходе  проверки

несоответствие лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки:

___________________________________________________________________________

______________________ ________________________ ___________________________

     (должность               (подпись              (Ф.И.О уполномоченного

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

уполномоченного лица)   уполномоченного лица)              лица)

                       М.П.

_______________

Приложение № 22

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

выписки из реестра лицензий

Выписка из реестра лицензий

(Приложение № 22 в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                                             В Министерство здравоохранения

                                                             Омской области

                                         от _______________________________

                                           (Ф.И.О или наименование заявителя)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

                                         адрес: __________________________,

                                         телефон: ________________________,

                                         эл. адрес: _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении сведений о лицензии

    В  соответствии с пунктом 8 статьи 21 Федерального закона от 4 мая 2011

года № 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности" прошу

предоставить сведения о лицензии на осуществление ________________________,

                                                     (вид деятельности)

предоставленной ___________________________________________________________

                         (наименование лицензиата, ИНН, ОГРН)

на бумажном носителе/в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

    Сведения о лицензии прошу:

    - выдать заявителю лично, да/нет (нужное подчеркнуть);

    -  направить  заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении,

да/нет (нужное подчеркнуть);

    -  направить  в  форме  электронного  документа, подписанного усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  лицензирующим  органом, на  адрес

электронной почты, да/нет (нужное подчеркнуть).

    Сведения  о  платежном  документе  (в  случае,  если выписка из реестра

лицензий запрашивается на бумажном носителе): ____________________________.

"__" _____________ ___ г.              _____________/_____________________/

                                         (подпись)          (Ф.И.О)

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

_______________"

_______________

Приложение № 23

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

уведомления о предоставлении лицензии

(Приложение № 23 введено приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

    Министерство  здравоохранения  Омской области в соответствии с частью 5

статьи  14 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных  видов  деятельности"  уведомляет, что распоряжением Министерства

здравоохранения Омской области от _________________________________________

№ _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

предоставлена лицензия на осуществление ___________________________________

___________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

№ _______________ от ______________________________________________________

______________________ ________________________ ___________________________

    (должность                (подпись            (Ф.И.О уполномоченного

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

уполномоченного лица)   уполномоченного лица)               лица)

                М.П.

_______________"

_______________

Приложение № 24

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

уведомления о переоформлении лицензии

(Приложение № 24 введено приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

    Министерство  здравоохранения Омской области в соответствии с частью 18

статьи   18   Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ  "О

лицензировании  отдельных видов деятельности" уведомляет, что распоряжением

Министерства здравоохранения Омской области от ____________________________

№ _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

переоформлена лицензия на осуществление ___________________________________

___________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

№ _______________ от ______________________________________________________

______________________ ________________________ ___________________________

    (должность                (подпись            (Ф.И.О уполномоченного

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

уполномоченного лица)   уполномоченного лица)               лица)

                М.П.

_______________"

_______________

Приложение № 25

к приказу Министерства

здравоохранения Омской области

от 16 декабря 2010 г. № 102

ФОРМА

уведомления о прекращении действия лицензии

(Приложение № 25 введено приказом Министерства здравоохранения Омской области от 31.12.2020 № 82)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                      о прекращении действия лицензии

    В  соответствии с частью 17 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011

года № 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности" в связи с

___________________________________________________________________________

                          (основание прекращения)

распоряжением Министерства здравоохранения Омской области от ______________

№ _____________ с "___" _____________ 20___ г. прекращено действие лицензии

___________________________________________________________________________

   (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                   ОГРН индивидуального предпринимателя)

на осуществление _____________________________ № ________ от _____________,

                      (вид деятельности)

предоставленной __________________________________________________________.

                        (наименование лицензирующего органа)

______________________ ________________________ ___________________________

    (должность                (подпись            (Ф.И.О уполномоченного

(абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Омской области от 31.08.2021 № 42)

уполномоченного лица)   уполномоченного лица)               лица)

                М.П.

_______________"

_______________