О ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ФОРМУ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ КОМИТЕТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.01.2013...



КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 17 августа 2015 года №263

О ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ФОРМУ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ КОМИТЕТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.01.2013 №19

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 №19 «Об утверждении Порядка оформления документации, ведения и хранения личных дел получателей ежемесячной денежной выплаты и формы заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты» изменение, изложив ее в следующей редакции:

«форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты

В областное государственное казенное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области» (его филиал)

ЗАЯВЛЕНИЕ  № ______

о назначении ежемесячной денежной выплаты

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

,

(статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

(дата рождения)

Проживающая(ий) по адресу:

(почтовый индекс, регион, район, город, иной населенный пункт, улица,

номер дома, корпус, квартира, - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

(сведения о месте фактического проживания: почтовый индекс, регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем выдан документ

Дата выдачи

Страховое свидетельство государственного пенсионного обеспечения

Контактный телефон заявителя

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом Еврейской автономной области от 27.06.2012 №86-ОЗ «О ежемесячной денежной выплате семьям, нуждающимся в поддержке, при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в Еврейской автономной области».

№

п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

№

п/п

Наименование документов

Количество

экземпляров

1.

Копия паспорта или заменяющего его документа

2.

Копии свидетельств о рождении детей

3.

Сведения о доходах семьи

4.

Иные документы:

Настоящим заявлением подтверждаю, что

я и члены моей семьи получают проценты по банковским вкладам, которые должны учитываться при расчете среднедушевого дохода семьи

________________

(подпись заявителя)

я и члены моей семьи не получают проценты по банковским вкладам, которые должны учитываться при расчете среднедушевого дохода семьи

________________

(подпись заявителя)

Членами моей семьи являются:

№

п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные связи (муж, жена, дети)

Адрес регистрации по месту жительства

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять

(номер почтового отделения или номер счета в кредитной

организации: наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП))

Обязуюсь в месячный срок сообщить в областное государственное казенное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области» (его филиал) (далее - ОГКУ «МФЦ» (его филиал)) об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты: помещение детей на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав и т.п.

Предупреждена  о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.

Правильность  сообщенных  сведений  подтверждаю.

«

»

20

года

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют документу, удостоверяющему личность

(подпись специалиста, расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина (ки) _______________________________

принял и зарегистрировал за № ______ от «_____» ______________20 ____ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________»

2. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Председатель

А.Н. Филиппова