ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 5 АПРЕЛЯ 2006 ГОДА № 37-П "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБС...



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 18 июля 2006 года № 21

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 5 АПРЕЛЯ 2006 ГОДА № 37-П "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ"

{УТРАТИЛ СИЛУ:

приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 02.02.2010 года № 6-п}.

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18.06.2007 года № 27;

приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 05.09.2007 года № 40}.

В соответствии с пунктами 3, 4, 8 Положения о порядке и условиях стационарного социального обслуживания в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания Омской области, утвержденного Постановлением Правительства Омской области от 5 апреля 2006 года № 37-п, приказываю:

Утвердить формы:

1) заявления о приеме на стационарное социальное обслуживание (приложение № 1);

2) акта обследования условий проживания гражданина (приложение № 2);

3) договора о стационарном социальном обслуживании (приложение № 3).

Первый заместитель Министра В.А. Телевной

{Приложение № 1 в редакции приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 18.06.2007 года № 27}.

Приложение № 1

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июля 2006 г. № 21

                               Управление Министерства труда и

                               социального развития Омской области

                               по ________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о приеме на стационарное социальное обслуживание

    От гражданина (законного представителя гражданина) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    1. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                     фактического проживания)

__________________________________________________________________

-----------------T---------------T---------------T---------------

|Наименование    |               |Дата выдачи    |               |

|документа,      |               |               |               |

|удостоверяющего |               |               |               |

|личность        |               |               |               |

+----------------+---------------+---------------+---------------+

|Номер документа |               |Дата рождения  |               |

+----------------+---------------+---------------+---------------+

|Кем выдан       |               |Место рождения |               |

L----------------+---------------+---------------+----------------

    2. Сведения об установлении инвалидности

-------------------------------------------T---------------------

|Группа инвалидности и дата ее установления|                     |

+------------------------------------------+---------------------+

|Срок переосвидетельствования (при наличии |                     |

|установленного срока)                     |                     |

L------------------------------------------+----------------------

    3. Сведения о законном представителе гражданина:

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                       проживания, телефон)

----------------T-----------------T--------------T---------------

|Наименование   |                 |Дата выдачи   |               |

|документа,     |                 |              |               |

|удостоверяющего|                 |              |               |

|личность       |                 |              |               |

+---------------+-----------------+--------------+---------------+

|Номер документа|                 |Дата рождения |               |

+---------------+-----------------+--------------+---------------+

|Кем выдан      |                 |Место рождения|               |

L---------------+-----------------+--------------+----------------

------------------------T----------------------------------------

|Наименование документа,|                                        |

|подтверждающего        |                                        |

|полномочия законного   |                                        |

|представителя          |                                        |

+-----------------------+--------------------T----------T--------+

|Номер документа        |                    |   Дата   |        |

+-----------------------+--------------------+          |        |

|Кем выдан              |                    |  выдачи  |        |

L-----------------------+--------------------+----------+---------

    4. Прошу принять _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

на _______________________________________________________________

   (постоянное, временное (сроком до 6 месяцев), пятидневное в

                     неделю - указать нужное)

проживание в государственное  стационарное  учреждение социального

обслуживания Омской области ______________________________________

_________________________________________________________________,

                (указать наименование учреждения)

так  как нуждаюсь  (нуждается) по состоянию  здоровья в постоянном

уходе и наблюдении,  частично  (полностью)  утратил  способность к

самообслуживанию.

                       --------T-------T-------T-----------------

                       |       |       |       |                 |

                       +-------+-------+-------+-----------------+

                       |         Дата          |Подпись заявителя|

                       L-----------------------+------------------

    Даю  согласие  Управлению  Министерства  труда  и  социального

развития Омской области по _______________________________________

__________________________________________________________________

(адрес Управления Министерства труда и социального развития Омской

                             области)

на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных

данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение

(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

    Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в

настоящем  заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве

настоящего согласия.

____________   _____________________________   __________________.

   (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

-------------------------------T---------------------------------

|Данные, указанные в заявлении,|       Подпись специалиста       |

|соответствуют документу,      |                                 |

|удостоверяющему личность      |                                 |

L------------------------------+----------------------------------

Заявление гражданина _____________________________________________

-----------------T------------------------------------------

|Регистрационный |                    Принял                |

|номер заявления +----------------------T-------------------+

|                |Дата приема заявления |Подпись специалиста|

+----------------+----------------------+-------------------+

|                |                      |                   |

L----------------+----------------------+--------------------

Приложение № 2

к Приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июля 2006 г. № 21

__________________________________________________________________

           (наименование Управления Министерства труда

              и социального развития Омской области)

                               АКТ

           обследования условий проживания гражданина,

       нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

1. Фамилия ______________ имя ____________ отчество ______________

2. Дата, месяц и год рождения ____________________________________

3. Адрес места жительства, телефон _______________________________

__________________________________________________________________

4. Условия проживания ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Способность к самообслуживанию и передвижению _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Семейное положение ____________________________________________

7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):

1) ___________________ ___________________________________________

    (степень родства)           (фамилия, имя, отчество)

______________________ ___________________________________________

    (дата рождения)              (место работы (учебы))

__________________________________________________________________

                (адрес места жительства, телефон)

__________________________________________________________________

                       (сведения о доходах)

__________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) ___________________ ___________________________________________

    (степень родства)           (фамилия, имя, отчество)

______________________ ___________________________________________

    (дата рождения)               (место работы (учебы))

__________________________________________________________________

                (адрес места жительства, телефон)

__________________________________________________________________

                       (сведения о доходах)

__________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

3) ___________________ ___________________________________________

    (степень родства)           (фамилия, имя, отчество)

______________________ ___________________________________________

    (дата рождения)              (место работы (учебы))

__________________________________________________________________

                (адрес места жительства, телефон)

__________________________________________________________________

                       (сведения о доходах)

__________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

Должность и подпись лица, проводившего обследование ______________

__________________________________________________________________

Дата составления акта "___" ___________________________________ г.

{Приложение № 3 в редакции приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 05.09.2007 года № 40}.

Приложение № 3

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июля 2006 года № 21

ДОГОВОР

о стационарном социальном обслуживании

____________________________         "___" ___________________ г.

(место заключения договора)

    Государственное стационарное учреждение социального обслуживания

Омской области "__________________________________________________",

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ________________________

___________________________________________________________________,

     (должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

                          быть исполнителем)

действующего на основании _________________________________________,

                                           (устава)

с одной стороны, и гражданин _______________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

____________________________________________________________________

«___»_______ года рождения, серия паспорта ______ № паспорта ______,

выданного __________________________________________________________

_________________________________, действующий на основании ________

____________________________________________, именуемый в дальнейшем

   (документ, удостоверяющий полномочия

          законного представителя)

"Гражданин",  с  другой  стороны,  заключили  настоящий  договор   о

нижеследующем:

1. Предмет договора

    1.1. Учреждение обязуется  на  основании  письменного  заявления

Гражданина и путевки, выданной  Министерством  труда  и  социального

развития  Омской  области,  принять   на   стационарное   социальное

обслуживание   постоянное,   временное   (сроком до "__" _______ г.)

(нужное указать) ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

а Гражданин - вносить плату за стационарное социальное обслуживание,

рассчитанную в соответствии с законодательством.

2. Размер платы за стационарное социальное обслуживание и порядок ее внесения

2.1. Размер платы за стационарное социальное обслуживание составляет _______________________________ рублей _____ копеек в месяц.

2.2. Гражданин обязуется вносить плату в размере, предусмотренном пунктом 2.1 настоящего договора, не позднее чем за пять дней до конца текущего месяца в виде наличных денежных средств в кассу Учреждения.

(Вариант 2.2 Гражданин обязуется вносить плату в размере, предусмотренном пунктом 2.1 настоящего договора, не позднее чем за пять дней до конца текущего месяца путем безналичного перечисления на счет Учреждения органом, осуществляющим пенсионное обеспечение Гражданина, по его личному заявлению) (указать нужный вариант)

2.3. В случае отсутствия Гражданина в Учреждении свыше 15 календарных дней в месяце плата за стационарное социальное обслуживание за текущий месяц, предусмотренная пунктом 2.1 настоящего договора, не взимается.

2.4. Учреждение имеет право изменить размер платы за стационарное социальное обслуживание в случае изменения расчета платы за стационарное социальное обслуживание, размера пенсии, получаемой Гражданином, и сообщить обо всех изменениях Гражданину с соблюдением порядка, предусмотренного пунктом 5.6 настоящего договора.

3. Обязанности сторон

3.1. Учреждение обязано:

- ознакомить Гражданина с условиями приема в Учреждение и снятия со стационарного социального обслуживания, порядком проживания в Учреждении;

- предоставлять стационарное социальное обслуживание в соответствии с основными требованиями к объемам и качеству социальных услуг, порядку и условиям их оказания в соответствии с государственными стандартами социального обслуживания на территории Омской области.

3.2. Гражданин обязан:

- соблюдать порядок проживания в Учреждении;

- своевременно вносить плату за стационарное социальное обслуживание.

4. Ответственность сторон

4.1. При неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.2. При несоблюдении Учреждением условий настоящего договора Гражданин вправе по своему выбору потребовать уменьшения размера платы за стационарное социальное обслуживание либо расторжения договора при условии оплаты Учреждению фактически понесенных им затрат.

5. Основания прекращения действия договора, порядок изменения или расторжения договора

5.1. Основаниями прекращения действия настоящего договора являются:

- расторжение настоящего договора;

- истечение срока действия настоящего договора;

- смерть гражданина.

5.2. Настоящий договор может быть расторгнут:

- по соглашению сторон;

- по инициативе Учреждения;

- по инициативе Гражданина.

5.3. Расторжение договора по инициативе Учреждения осуществляется в случае:

- выявления обстоятельств, являющихся основанием для отказа в приеме на стационарное социальное обслуживание;

- перевода Гражданина в другое Учреждение по его личному заявлению или решению суда;

- систематического нарушения Гражданином порядка проживания в Учреждении;

- выявления иных оснований, предусмотренных законодательством.

5.4. Расторжение настоящего договора по инициативе Гражданина осуществляется на основании его личного заявления (заявления его законного представителя).

5.5. Настоящий договор может быть расторгнут по взаимному согласию сторон в любое время.

5.6. Изменение настоящего договора осуществляется по соглашению сторон и оформляется дополнительным соглашением, подписываемым обеими сторонами.

5.7. Гражданин может отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Учреждению фактически понесенных им затрат.

6. Разрешение споров

6.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть по предмету настоящего договора, решаются путем переговоров между сторонами. В случае если стороны не придут к соглашению, спор передается на разрешение в орган исполнительной власти Омской области, обеспечивающий проведение государственной политики в области социальной защиты населения Омской области.

6.2. Порядок разрешения споров, указанный в пункте 6.1 настоящего договора, не препятствует обращению Гражданина за защитой своих прав по договору в судебном порядке.

7. Срок действия договора

7.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания и заключается на неопределенный срок (до "__" _____ г.) (нужное указать).

8. Заключительные положения

8.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится в Учреждении, другой - у Гражданина.

9. Юридические адреса, реквизиты и подписи сторон

         УЧРЕЖДЕНИЕ                            ГРАЖДАНИН

________________________________    ________________________________

________________________________    ________________________________

________________________________    ________________________________

________________________________    ________________________________