Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 18.08.2008 № 373 Пр/129

Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

(Утратил силу:

приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 30.07.2009 № 433Пр/133 НГР:RU30000200900777)

(Изменения и дополнения:

приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 № 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)

Во исполнение приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области.

2. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 №457/177 «О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области» (НГР:RU30000200500800), от 24.04.2006 №143/55 «О дополнении к совместному приказу МЗ АО и АОТФОМС от 29.12.2005 №457/177» (НГР:RU30000200600919), от 05.03.2008 № 58Пр/23-1 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 № 457/177» (НГР:RU30000200800171), от 09.06.2008 № 83/242Пр «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.04.2006 № 143/55» (НГР:RU30000200800506).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 01.07.2008 года.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора - начальника управления организации обязательного медицинского страхования Черныха А.А.

Министр здравоохранения

Астраханской области

В.Г. Акишкин

И.о. исполнительного директора

АОТФОМС

_____________Л.Г. Васильева

Утверждено

Приказом

от 18.08.08 № 373 Пр/129

Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

Настоящее Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (НГР:RU0000R199303476) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (НГР:RU0000R199100357) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);

Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (НГР:RU0000R199903610) (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (НГР:RU0000R199200676) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (НГР:RU0000R199304646) (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (НГР:RU0000V200303633) (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (НГР:RU0000V200402909) (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (НГР:RU0000V200600898) (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (НГР:RU0000V200700306) (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295) и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

1.1. Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (НГР:RU0000R199100357) является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок проведения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Астраханским областным территориальным фондом ОМС (далее - АОТФОМС) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении ОМС, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль

При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Медико-экономическому контролю подлежат все без исключения медицинские услуги, представленные в реестре счета к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляется в соответствии с порядком представления к оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденным МЗ АО и АОТФОМС.

Результат медико-экономического контроля оформляется актом.

Медико-экономическая экспертиза

Для организации и проведения медико-экономической экспертизы при проверке соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).

При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

Медико-экономической экспертизе подлежат все страховые случаи, требующие подтверждения соответствия реестров счетов данным первичной медицинской документации и достоверности объемов медицинской помощи объемам, заявленным к оплате.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в сроки, не превышающие 6 месяцев с момента представления к оплате медицинских услуг.

Результат медико-экономической экспертизы оформляется актом.

Экспертиза качества медицинской помощи

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 № 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится в объеме, предусмотренном условиями договора. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.

(Абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 № 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)

Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом.

(Абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 № 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)

При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом, но другим специалистом.

Акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи подлежат раздельному учету, составляются в 2 экземплярах (для ЛПУ и СМО) и после их подписания, предоставляются в АОТФОМС и МЗ АО в электронном виде сопроводительными письмами.

Спорные и конфликтные случаи по результатам вневедомственного контроля разрешаются экспертной комиссией по разрешению конфликтных ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества при МЗ АО или в соответствии с действующим законодательством.

СМО предоставляют в АОТФОМС отчеты по результатам вневедомственного контроля по установленным формам и в установленные сроки.

Фонд обязательного медицинского страхования регулярно доводит до сведения органов исполнительной власти Астраханской области в области здравоохранения результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС.

Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

Контроль объемов и качества медицинской помощи проводится в целях обеспечения:

- прав пациентов, получающих медицинскую помощь в лечебно-профилактических организациях Астраханской области, состоящих в договорных отношениях со СМО на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;

- рационального использования средств ОМС.

АОТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер Фондом при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

информирование:

- субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения субъекта Российской Федерации о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС.

СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

- организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций;

- предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.

В целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать, что медицинская организация на время проведения экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта.

По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут применяться меры, предусмотренные Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (НГР:RU0000R199100357), а также условиями договора, заключаемого между СМО и медицинской организацией».

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

Приложение

к Положению

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 № 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)

ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РЕКОМЕНУЕМЫЙ РАЗМЕР НЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ ЛПУ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

N п/п

Формулировка   дефекта

Рекомендуемый   размер не возмещения затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг

1.

Дефекты,   ограничивающие доступность медицинской помощи

1.1.

Необоснованный отказ   пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной   программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший   риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска   возникновения нового заболевания

- 50 % стоимости медицинских услуг;

1.2.

Необоснованный   отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной   программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший   риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск   возникновения нового заболевания

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

1.3.

Необоснованный отказ   пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по   заявлению застрахованного

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

1.4.

Взимание платы с   застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за   предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной   программой ОМС,

- не   представленную по "счету-фактуре"

- представленную   по "счету-фактуре"

- не применяется;

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

1.5.

Приобретение   пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения,   необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача,   включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных   средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного",   согласованного и утвержденного в установленном порядке

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

1.6.

Нарушение права   застрахованного в медицинском учреждении на:
   - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том   числе - информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и   результатах лечения);
   - отказ от медицинского вмешательства;
   - получение копий медицинской документации;
   - допуск адвоката и священнослужителя

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

2.

Дефекты процесса   оказания медицинской помощи

2.1.

Нарушение этики и   деонтологии медицинскими работниками

- 25 % стоимости медицинских   услуг;

2.2.

Ненадлежащее и   несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или)   лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния   здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск   прогрессировании имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения   нового заболевания

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.3.

Невыполнение   необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,   оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента,   инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования   имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового   заболевания

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.4.

Ненадлежащее,   несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту   диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,   приведшее к удлинению сроков лечения в стационаре, амбулаторно-поликлинических   условиях (в т.ч. в дневном стационаре).

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

2.5.

Ненадлежащее,   несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту   диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в   стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном   стационаре) не повлиявшее на состояние здоровья пациента.

- 25% размера   стоимости медицинских услуг;

2.6.

Выполнение сверх   стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения   исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию   стоимости лечения

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

2.7.

Выполнение неоправданных   с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее:

- к ухудшению   состояния пациента, осложнениям течения заболевания,

- удорожанию   стоимости лечения,

- к   прогрессированию заболевания, либо создавшее риск возникновения нового   заболевания.

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.8.

Преждевременное с   клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического   эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных   случаев прекращении лечения по инициативе пациента)

- 50 % стоимости   медицинских услуг;

2.9.

Возникшие в период   лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные   инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.10.

Повторное   обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же   заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30   дней со дня завершения
   лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения,   подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой

- возможно   применение мер к предыдущему страховому случаю, в соответствии с настоящим   перечнем;

2.11.

Повторное   посещение врача одной и той же специальности в один день, кроме случаев,   предусмотренных порядком представления к оплате медицинских услуг,   утвержденному на территории Астраханской области.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

2.12.

Нарушение   преемственности в лечении, приведшее к:

- удлинению сроков   лечения

- ухудшению   состояния здоровья пациента

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.13.

Госпитализация без   медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская   помощь которому:

- могла быть   оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном   стационаре;

- должна быть оказана   в стационаре (отделении) другого профиля (непрофильная госпитализация)

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

- 50 % стоимости   медицинских услуг;

2.14.

Необоснованное   удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней,   пациенто-дней), не связанное с
   проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,   в том числе и по организационным причинам

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости

3.

Дефекты оформления   документации в медицинской организации

3.1.

Отсутствие   первичной медицинской документации без уважительных причин

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

3.2.

Дефекты оформления   первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить   динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

3.3.

Несоответствие   данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации,   выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы:

- завышающее   стоимость лечения;

- не влияющее на   стоимость лечения.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

4.

Дефекты оформления   учетных статистических форм отчетности

4.1.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений,   койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.2.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги два и   более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной   пациенту:

- в поликлинике, в период его пребывания в   круглосуточном или в дневном стационаре;
   - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном
   стационаре

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

4.3.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных видов
   медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.4.

Включение в счет-фактуру   и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока   действия лицензии на данный(ые) вид(ы)

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.5.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не   согласованных в установленном порядке

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.6.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих   страхованию по ОМС на территории Российской Федерации

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.7.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам,   не соответствующим утвержденным

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.

Прочие дефекты   организации ККМП

5.1.

Неполное или   неверное заполнение полей идентификации пациента

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.2.

Неправильно   указана СМО

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.3.

Диагноз не   соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует   профилю оказанной медицинской помощи

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.4.

Диагноз не   соответствует профилю оказанной медицинской помощи

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

Примечание:

При выявлении в одном страховом случае двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применять только одно (наиболее существенное), суммирование размера недоплаты не допускается».