Основная информация
Дата опубликования: | 19 января 2012г. |
Номер документа: | RU22000201200539 |
Текущая редакция: | 2 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Алтайский край |
Принявший орган: | Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
1
Документ утратил силу на основании приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 31 января 2013 года № 46.
АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИКАЗ
19 января 2012 года № 26
О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов
{Изменения: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
{Новая редакция с изменениями от 3 мая 2012 года.}
В целях повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению Алтайского края, во исполнение приказов Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 года № 1673/658/79 «О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития РФ, ФМБА, и РАМН в 2012 году», и от 28 декабря 2011 г. №1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Создать Комиссию Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета в составе:
Председатель комиссии:
заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель
Заместители председателя комиссии:
- заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;
- заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик.
Члены комиссии:
- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, терапевт И.В. Бахарева;
- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, хирург Е.В. Сафонов;
- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, педиатр В.Э. Миллер*;
-главные специалисты Главного управления соответствующего профиля (Приложение № 3);
- главный специалист отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Л.В. Абраменко (член комиссии, секретарь по отбору больных за счет средств федерального бюджета);
- главный специалист отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Л.М. Ткаченко (член комиссии, секретарь по отбору больных за счет средств федерального бюджета);
- заместитель директора КГБУЗ «Медицинский центр-управляющая компания Алтайского медицинского кластера» по медицинской части К.В. Недосеко (член комиссии, секретарь по отбору больных за счет средств краевого бюджета**).
2. Главным врачам краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения:
2.1. Создать в лечебных учреждениях Комиссии по отбору больных, (далее - Врачебная комиссия) нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях, участвующих в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов.
2.2. Решения Врачебной комиссии по отбору больных, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи фиксировать в медицинской документации пациента и журнале заседаний Комиссии по отбору пациентов на ВМП.
{Пункт 2.2 изложен в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
2.3 Проведение отбора пациентов и направление их в Комиссию Главного управления осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты, по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
***При отсутствии необходимых специалистов в лечебном учреждении по месту жительства (или необходимого оборудования) для установления диагноза и определения показаний к проведению высокотехнологичной медицинской помощи, пациент вместе с выпиской направляется к Главному специалисту Главного управления (приложение № 3). При направлении к главному специалисту обеспечивается наличие у пациента пакета документов, указанных в п 2.6 данного приказа.
2.4 Выписка из медицинской документации пациента, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП. К выписке прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
2.5 Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения выписки из медицинской документации пациента рассматривает ее и принимает решение о направлении или об отказе в направлении документов пациента в Комиссию Главного управления для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП. Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом. Критерием принятия Врачебной комиссией решения является наличие медицинских показаний для оказания ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011г. № 1690-н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
2.6 Врачебная комиссия в случае принятия решения о направлении документов пациента в Комиссию Главного управления для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП в течение трех рабочих дней формирует и направляет в Комиссию Главного управления, в том числе посредством электронного взаимодействия, комплект документов, который должен содержать (далее – комплект документов) {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}:
1) выписку из протокола решения Врачебной комиссии;
2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица (приложение №4)
3)согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента); (приложение №5)
4) копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации;
б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
д) выписку из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента, содержащую сведения, указанные в пункте 2.4 настоящего приказа (далее - выписка из медицинской документации пациента);
е) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.
2.7. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):
1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), (приложение №4, 5);
2) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:
а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
2.8 . В случае принятия решения об отказе в направлении документов пациента в Комиссию Главного управления для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП Врачебная комиссия выдает пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) выписку из медицинской документации пациента и выписку из протокола решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.
2.9. Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе самостоятельно представить комплект документов в Комиссию Главного управления {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
В данном случае выписка из протокола решения Врачебной комиссии и выписка из медицинской документации пациента выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу).
3.Утвердить:
3.1. Порядок направления жителей Алтайского края в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджета в 2012 году с применением специализированной информационной системы (приложение № 1).
3.2. Форму «Протокола решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» (приложение № 2);
3.3. Перечень главных штатных и внештатных специалистов Главного управления, участвующих в консультации пациентов для отбора и направления и график приема пациентов (приложение № 3);
3.4. Форму заявления пациента (приложение № 4) {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.};
3.5. Согласие на размещение персональных данных на информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России (приложение № 5).
4. Считать утратившим силу приказ Главного управления от 22 января 2011 года № 22 «О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета» на 2011 год, от 18 апреля 2011 года №157 и от 13 мая 2011 года № 199, «О внесении изменений в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 20 января 2011 года № 22 {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей начальника Главного управления.
Начальник Главного управления В.В. Яковлев
Приложение № 1
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
Порядок направления жителей Алтайского края в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета в 2012 году с применением специализированной информационной системы
{Наименование Порядка изложено в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с направлением жителей Алтайского края, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи:
- в федеральные медицинские учреждения, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук (далее – федеральные учреждения здравоохранения), участвующие в выполнении государственного задания на оказание в 2012 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета, сформированного и утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Государственное задание Минздравсоцразвития России).
- в медицинские учреждения здравоохранения Алтайского края, участвующие в выполнении государственного задания на оказание в 2012 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Алтайского края за счет предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету Алтайского края на софинансирование государственного задания, сформированного и утвержденного в порядке, установленном Администрацией Алтайского края, в соответствии с соглашением между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Администрацией Алтайского края на 2012 год
2. Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности осуществляет направление пациентов для оказания ВМП:
- в федеральные учреждения здравоохранения - в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России в соответствии Приказу Минздравсоцразвития России № 1673/658/79 от 27 декабря 2011 г. «О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году».
- в краевые государственные бюджетные учреждения здравоохранения Алтайского края - в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Алтайского края.
3. Основанием для направления Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края для оказания ВМП является решение Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее – Комиссия Главного управления).
4. Основанием для рассмотрения на Комиссии Главного управления вопроса о направлении пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края является предоставление Врачебными комиссиями комплекта документов, указанных в п.2.6 (данного приказа)
5. Срок подготовки решения Комиссии Главного управления о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления больного для оказания ВМП в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края не должен превышать 10 дней с момента поступления в Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности документов, указанных в п. 4 настоящего Порядка {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
6. Решение Комиссии Главного управления оформляется Протоколом (Приложение 2).
7. Персональную ответственность за заполнение и ведение Протоколов несут Главные специалисты Главного управления с участием секретаря Комиссии Главного управления по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
8. Протокол решения Комиссии Главного управления оформляется в одном экземпляре, который хранится в Главном управлении в течение 5 лет (ответственный за хранение - Л.В. Абраменко).
Выписка из протокола решения Комиссии Главного управления в 3-х дневный срок направляется в медицинскую организацию, направившую больного (ответственные - главные специалисты отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Л.В. Абраменко и Л.М. Ткаченко),,в том числе посредством электронного взаимодействия, и выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или направляется пациенту (его законному представителю) почтовым отправлением и (или) по электронной почте.
{Пункт 8 изложен в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
9. В случае принятия Комиссией Главного управления решения, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП, председатель Комиссии Главного управления обеспечивает {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}:
9.1 оформление на пациента учетной формы № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. № 242н (зарегистрирован Минюстом России 17 июня 2010 г. № 17565), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2011 г. № 138н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 242н «Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (зарегистрирован Минюстом России 15 марта 2011 г. № 20116) (далее - Талон на оказание ВМП), с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России в течение трех рабочих дней со дня принятия решения;
9.2 согласование с медицинской организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента для оказания ВМП с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России;
9.3 направление пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП в запланированный срок (ответственные - Л.В. Абраменко, Л.М. Ткаченко).
10. К талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в электронном виде:
-копия выписки из медицинской документации пациента;
- результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, проведенных пациенту в целях принятия Комиссией Главного управления решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края для оказания ВМП {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
11. В случае отсутствия плановых объемов ВМП по профилю заболевания пациента в федеральных учреждениях здравоохранения обеспечить внесения данных в «Лист ожидания оказания ВМП» (в электронном виде) по форме, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
12. В случае принятия Комиссией Главного управления решения, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования Комиссия обеспечивает направление пациента на проведение лабораторных, инструментальных и других видов исследований в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
13. В случае принятия Комиссией Главного управления решения, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, Главное управление обеспечивает направление пациента для оказания специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
14. Комиссия Главного управления осуществляет ведение учета нуждающихся в оказании ВМП пациентов, проживающих на территории субъекта Российской Федерации, с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
Приложение № 2
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
656031, г. Барнаул, пр-т Красноармейский , 95а
тел. (385) 627766, факс (385) 628098
e-mail: doctor@zdravalt.ru
ПРОТОКОЛ №
решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
от « __ » _____________ 2012 г.
Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от № «О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов».
Состав комиссии:
Председатель комиссии:
заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель
Заместители председателя комиссии:
заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;
заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик;
Члены комиссии:
главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева;
главный педиатр Главного управления В.Э.Миллер*;
главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов.
главный специалист соответствующего профиля (Приложение №2);
главный специалист отдела организации медицинской помощи, секретарь комиссии -Л.В. Абраменко; Л.М. Ткаченко*
1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):
Ф.И.О. больного: _________________________
Дата рождения
Домашний адрес Алтайский край, _______________________________
2)Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:
_____________________________________________________________
3) Заключение Комиссии Главного управления:
- показано/не показано плановое направление на лечение по ВМП;
- код диагноза по МКБ-10:
- код профиля ВМП:
- код вида ВМП:
- наименование медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП:
__________________________________________________________________
-рекомендации Комиссии Главного управления по дальнейшему наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного показаний для направления в медицинское учреждение для оказания ВМП:
__________________________________________________________________
- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования:
__________________________________________________________________(с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования);
- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи
__________________________________________________________________
(диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент)
Председатель комиссии
Е.А. Вайгель
Члены комиссии:
И.В. Бахарева
(*В.Э.Миллер)
Е.В. Сафонов
(ФИО Главного
специалиста соответствующего
профиля)
** К.В. Недосеко
Л.В.Абраменко
(*Л.М.Ткаченко)
*указаны фамилии, специалистов, участвующих в работе комиссии по отбору больных детей на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
** указана фамилия, специалиста, участвующего в работе комиссии по отбору больных за счет средств краевого бюджета
Приложение № 3
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
График приема Главных штатных и внештатных специалистов Главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности, участвующих в отборе и направлении пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
N п/п
Наименование профиля ВМП
Главные штатные и внештатные специалисты
Часы приема
Место приёма
Контактные телефоны
1
Абдоминальная хирургия
Е.В. Сафонов – консультант хирург управления
Понед-к с 9-00до 10-00
г. Барнаул, Змеиногорский, 75, «Городская больница №5 »приемный покой
62-93-23
Ю.В. Тен – главный внештатный детский хирург
Понед-к
с 13-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 5 этаж, кабинет зав.хирургическим отделением
55-94-24
Т.И. Велиев - главный внештатный колопроктолог края
С 13-00
До 14-00
г. Барнаул, ул. Юрина, 166а, «Городская больница №4» приемный покой
40-37-62
2
Акушерство и гинекология
И.В. Молчанова –консультант акушер – гинеколог управления
Четверг с 14-00до 15-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.512
62-90-61
О.В. Булганина – главный внештатный детский акушер – гинеколог края
Среда с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника
АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.327
55-98-20
2.1
Акушерство и гинекология/ЭКО1
И.В. Молчанова – консультант акушер – гинеколог управления
Четверг с 14-00до 15-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.512
62-90-61
3
Гастроэнтерология
И.В. Бахарева – консультант терапевт -пульмонолог
Четверг с 11-00 до 13-00
ГУЗ «Краевая клиническая больница», ул. Ляпидевского,1, пульмонологическое отделение
62-65-74
Т.Г. Лубянская – главный внештатный гастроэнтеролог края
Четверг с 15-00 до 17-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.401
68-99-36
В.М. Горобоченко - главный внештатный детский гастроэнтеролог края
Понед-к
с 16-00 до 18-00
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края, кб. 225
Пр. Комсомольский, 75а
55-98-96
55-99-13
4
Гематология
Т.Н. Индюшкина - главный внештатный гематолог края
Четверг
13-00 до 14-00
Пр. Ленина,197 «Алтайская краевая станция переливания крови»
Предварительная запись:77-12-94
77-08-17
77-12-94
А.А. Румянцев - главный внештатный детский онкогематолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.102
55-99-32
5
Дерматология
Н.М. Шаньшин - главный внештатный дерматовенеролог края
Вторник
с 10-00-12-00
Ленточный бор, 29
39-88-60
6
Комбустиология
К.А. Волощенко - главный внештатный комбустиолог края
Понед-к
с 8-30 до 9-30
Германа Титова, 29
33-54-68
7
Неврология
А.С. Федянин - главный внештатный невролог края
Вторник-четверг
9-00 до 13-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.336,337, 338
68-96-77
68-97-99
Д.В. Паршин - главный внештатный детский невролог края
Вторник с 14-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 2 этаж, отделение психоневрологии неврологическим отделением
55-99-15
8
Нейрохирургия
Д.А. Долженко - главный внештатный нейрохирург края
Вторник, четверг с 14-00 до 16-00
Краевая клиническая больница, ул. Ляпидевского,1; (2 этаж отделение нейрохирургии)
68-98-35
Г.В. Летягин - главный внештатный детский нейрохирург края
Вторник, четверг, с 14-00 до 16-00
Краевая клиническая больница, ул. Ляпидевского,1; 2 этаж отделение нейрохирургии
68-98-36
9
Онкология, онкогематология
А.Ф. Лазарев - главный внештатный онколог края
Вторник с 9-30
Среда с
9-30
«Алтайский краевой онкологический диспансер» ул. Матросова, 115 Никитина,77
77-47-56
А.А. Румянцев - главный внештатный детский онкогематолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.102
51-09-06
Т.И. Велиев - главный внештатный колопроктолог края
С 13-00
До 14-00
г. Барнаул, ул. Юрина, 166а, «Городская больница №4» приемный покой
40-37-62
Т.Н. Индюшкина - главный внештатный гематолог края
Четверг
13-00 до 14-00
Пр. Ленина,197 «Алтайская краевая станция переливания крови»
Предварительная запись:77-12-94
77-08-17
77-12-94
9.1
Онкология/онкопротезы
А.Ф. Лазарев - главный внештатный онколог края
Вторник с 9-30
Среда с
9-30
«Алтайский краевой онкологический диспансер» ул. Матросова, 115 Никитина,77
63-26-20
77-47-56
А.А. Румянцев - главный внештатный детский онкогематолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.102
55-99-32
10
Отоларингология
Е.В. Тимошенский - главный внештатный отоларинголог края
Понедельник 13-00 до 14-00
АКДЦ, Комсомольский, 75а, каб. 636
66-82-09
Т.В. Черепанова - краевой сурдолог
Ежедневно с 8-30 до 13-30
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб. 305 дистанционная регистратура (689991, 689992, 689993)
63-48-76
10.1
Отоларингология/кохлеары
Е.В. Тимошенский - главный внештатный отоларинголог края
Понедельник 13-00 до 14-00
АКДЦ, Комсомольский, 75а, каб. 636
66-82-76
Т.В. Черепанова - краевой сурдолог
Ежедневно с 8-30 до 13-30
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб. 305 дистанционная регистратура (689991, 689992, 689993)
63-48-76
11
Офтальмология
А.Л. Репин - главный внештатный офтальмолог края
Каждую среду
с 14-00
Г. Барнаул, Советская, 8
24-16-06
В.И. Лебедев - главный внештатный детский офтальмолог края
Среда, с 14-00
г. Барнаул, ул. Советская, 8
24-16-15
12
Педиатрия
В.Э. Миллер - консультант педиатр края
Среда с 11-00 до 13-00
г. Барнаул, пр. Красноармейский, 95 а, каб. 120
62-93-13
Г.И. Выходцева - главный внештатный детский нефролог края
Вторник с 17-30 до 18-30
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края» каб.224
89050849172
В.Н. Сероклинов - главный детский пульмонолог края
Среда с 14-00 до 15-00
АККДБ, Гущина, 179, 4 этаж, отделение пульмонологии, учебная комната кафедры пульмонологии
55-99-20
55-99-13
А.М. Никонов - главный внештатный генетик края
Вторник с 14-00 до 15-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179, каб.214
55-98-89
13
Ревматология
А.Е. Дорохов - главный внештатный ревматолог края
Вторник, четверг с 14-00 до 15-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.201, 203
68-97-66
О.А. Григоревская - главный внештатный детский кардиолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края, каб. 224
55-98-97
14
Сердечно-сосудистая хирургия
Е.М. Филиппов - главный внештатный кардиохирург края
Ежедневно с 9-00 до 15-00
ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер»
Малахова, 46, каб.12
44-02-43
44-02-30
О.А. Григоревская - главный внештатный детский кардиолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края, каб. 224
55-98-97
Ю.Г. Субботин - главный внештатный сосудистый хирург края
Понед-к, пятница с 15-00
АКДЦ, Комсомольский, 75а, каб. 113 по предварительной записи через регистратуру
68-97-48
15
Торакальная хирургия
Ю.В. Тен - главный внештатный детский хирург края
Понед-к
с 13-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 5 этаж, кабинет зав.хирургическим отделением
55-99-24
В.К. Седов - главный внештатный торакальный хирург
Понед-к
с 12-00 до 14-00
г. Барнаул, Змеиногорский, 75, «Городская больница №5 »приемный покой
68-46-31
16
Травматология и ортопедия
В.А. Пелеганчук - главный внештатный травматолог - ортопед края
Понед-к
с 10-00 до 13-00
Комсомольский,73 5 этаж, «Кафедра НИИТО»
26-20-85
А.А. Осипов - главный внештатный детский травматолог - ортопед края
Четверг с 14-00 до 15-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179, каб 208
51-09-03
И.А. Каманина - главный внештатный фтизиатр края
Ежедневно с 11-00 до 13-00
Сизова, 35, каб.8 «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»
61-09-56
Телефон для справок
61-10-74
16.2
Травматология и ортопедия / эндопротезирование
В.А. Пелеганчук - главный внештатный травматолог - ортопед края
Понед-к
с 10-00 до 13-00
Комсомольский,73 (Административный корпус, 3 этаж, приемная Главного врача)
66-95-21
А.А. Осипов - главный внештатный детский травматолог - ортопед края
Четверг с 14-00 до 15-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179, каб 208
55-98-95
И.А. Каманина - главный внештатный фтизиатр края
Ежедневно с 11-00 до 13-00
Сизова, 35, каб.8 «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»
61-09-56
Телефон для справок
61-10-74
17
Урология
А.И. Неймарк - главный внештатный уролог края
Вт.с 14-30
Запись через регистратуру
Комсомольский, 75а
КГУЗ «Диагностический центр АК» каб. 538
40-47-41
Ю.В. Тен - главный внештатный детский хирург края
Понед-к
с 13-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 5 этаж, кабинет зав.хирургическим отделением
55-99-24
19
Челюстно-лицевая хирургия
В.А. Тулупов - главный внештатный челюстно-лицевой хирург края
Ежедневно с 13-00
Каждый первый понедел-к месяца с 12-00
Змеиногорский тракт,75
(в отделении)
МУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника», г. Барнаул, ул. Деповская, 11
8-903-9907698
68-89-49
68-84-16
20
Эндокринология
Н.В. Леонова - главный внештатный эндокринолог края
Четверг с 14-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб. 211
29-05-02
А.А. Баканов - главный внештатный детский эндокринолог края
Среда с 14-00 до 15-00
АККДБ, Гущина, 179, 3 этаж, ординаторская кардиоревматологического отделения
55-98-97
Приложение № 4
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
{Приложение 4 изложено в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
Начальнику Главного управления по
здравоохранению и фармацевтической
деятельности Алтайского края
Заявление
Я ____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя; (Отчество - при наличии)
Проживающий (ая) по адресу: Алтайский край, _____________________________________________________________________________
(место жительства и/или место пребывания)
_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность и гражданство:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): ____________________________________
Электронный адрес (при его наличии):__________________________________________
В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица
Фамилия, Имя; (Отчество - при наличии) законного представителя или доверенного лица _________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность________________________________
Проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений
Номер контактного телефона (при наличии):
Электронный адрес (при его наличии):
Прошу Вас рассмотреть медицинские документы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в 2012 году
______________________________________(число, подпись)
Приложение № 5
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
В Главное управление Алтайского края
по здравоохранению и фармацевтической деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку
персональных данных
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента- (при наличии))
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Алтайского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинской помощи.
Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации _____________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, (при наличии))
__________________________________________________________________
Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) _____________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________
Сведения о законном представителе _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, - (при наличии))
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон, (при наличии))
Дата рождения законного представителя ____________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
12. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (подпись пациента или его законного представителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________
зарегистрированы ___________________________________
(№ Талон на оказание ВМП )
Принял
______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
1
Документ утратил силу на основании приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 31 января 2013 года № 46.
АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИКАЗ
19 января 2012 года № 26
О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов
{Изменения: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
{Новая редакция с изменениями от 3 мая 2012 года.}
В целях повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению Алтайского края, во исполнение приказов Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 года № 1673/658/79 «О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития РФ, ФМБА, и РАМН в 2012 году», и от 28 декабря 2011 г. №1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Создать Комиссию Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета в составе:
Председатель комиссии:
заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель
Заместители председателя комиссии:
- заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;
- заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик.
Члены комиссии:
- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, терапевт И.В. Бахарева;
- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, хирург Е.В. Сафонов;
- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, педиатр В.Э. Миллер*;
-главные специалисты Главного управления соответствующего профиля (Приложение № 3);
- главный специалист отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Л.В. Абраменко (член комиссии, секретарь по отбору больных за счет средств федерального бюджета);
- главный специалист отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Л.М. Ткаченко (член комиссии, секретарь по отбору больных за счет средств федерального бюджета);
- заместитель директора КГБУЗ «Медицинский центр-управляющая компания Алтайского медицинского кластера» по медицинской части К.В. Недосеко (член комиссии, секретарь по отбору больных за счет средств краевого бюджета**).
2. Главным врачам краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения:
2.1. Создать в лечебных учреждениях Комиссии по отбору больных, (далее - Врачебная комиссия) нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях, участвующих в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов.
2.2. Решения Врачебной комиссии по отбору больных, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи фиксировать в медицинской документации пациента и журнале заседаний Комиссии по отбору пациентов на ВМП.
{Пункт 2.2 изложен в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
2.3 Проведение отбора пациентов и направление их в Комиссию Главного управления осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты, по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
***При отсутствии необходимых специалистов в лечебном учреждении по месту жительства (или необходимого оборудования) для установления диагноза и определения показаний к проведению высокотехнологичной медицинской помощи, пациент вместе с выпиской направляется к Главному специалисту Главного управления (приложение № 3). При направлении к главному специалисту обеспечивается наличие у пациента пакета документов, указанных в п 2.6 данного приказа.
2.4 Выписка из медицинской документации пациента, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП. К выписке прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
2.5 Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения выписки из медицинской документации пациента рассматривает ее и принимает решение о направлении или об отказе в направлении документов пациента в Комиссию Главного управления для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП. Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом. Критерием принятия Врачебной комиссией решения является наличие медицинских показаний для оказания ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011г. № 1690-н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
2.6 Врачебная комиссия в случае принятия решения о направлении документов пациента в Комиссию Главного управления для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП в течение трех рабочих дней формирует и направляет в Комиссию Главного управления, в том числе посредством электронного взаимодействия, комплект документов, который должен содержать (далее – комплект документов) {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}:
1) выписку из протокола решения Врачебной комиссии;
2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица (приложение №4)
3)согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента); (приложение №5)
4) копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации;
б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
д) выписку из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента, содержащую сведения, указанные в пункте 2.4 настоящего приказа (далее - выписка из медицинской документации пациента);
е) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.
2.7. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):
1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), (приложение №4, 5);
2) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:
а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
2.8 . В случае принятия решения об отказе в направлении документов пациента в Комиссию Главного управления для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП Врачебная комиссия выдает пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) выписку из медицинской документации пациента и выписку из протокола решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.
2.9. Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе самостоятельно представить комплект документов в Комиссию Главного управления {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
В данном случае выписка из протокола решения Врачебной комиссии и выписка из медицинской документации пациента выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу).
3.Утвердить:
3.1. Порядок направления жителей Алтайского края в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджета в 2012 году с применением специализированной информационной системы (приложение № 1).
3.2. Форму «Протокола решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» (приложение № 2);
3.3. Перечень главных штатных и внештатных специалистов Главного управления, участвующих в консультации пациентов для отбора и направления и график приема пациентов (приложение № 3);
3.4. Форму заявления пациента (приложение № 4) {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.};
3.5. Согласие на размещение персональных данных на информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России (приложение № 5).
4. Считать утратившим силу приказ Главного управления от 22 января 2011 года № 22 «О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета» на 2011 год, от 18 апреля 2011 года №157 и от 13 мая 2011 года № 199, «О внесении изменений в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 20 января 2011 года № 22 {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей начальника Главного управления.
Начальник Главного управления В.В. Яковлев
Приложение № 1
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
Порядок направления жителей Алтайского края в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета в 2012 году с применением специализированной информационной системы
{Наименование Порядка изложено в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с направлением жителей Алтайского края, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи:
- в федеральные медицинские учреждения, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук (далее – федеральные учреждения здравоохранения), участвующие в выполнении государственного задания на оказание в 2012 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета, сформированного и утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Государственное задание Минздравсоцразвития России).
- в медицинские учреждения здравоохранения Алтайского края, участвующие в выполнении государственного задания на оказание в 2012 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Алтайского края за счет предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету Алтайского края на софинансирование государственного задания, сформированного и утвержденного в порядке, установленном Администрацией Алтайского края, в соответствии с соглашением между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Администрацией Алтайского края на 2012 год
2. Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности осуществляет направление пациентов для оказания ВМП:
- в федеральные учреждения здравоохранения - в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России в соответствии Приказу Минздравсоцразвития России № 1673/658/79 от 27 декабря 2011 г. «О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году».
- в краевые государственные бюджетные учреждения здравоохранения Алтайского края - в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Алтайского края.
3. Основанием для направления Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края для оказания ВМП является решение Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее – Комиссия Главного управления).
4. Основанием для рассмотрения на Комиссии Главного управления вопроса о направлении пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края является предоставление Врачебными комиссиями комплекта документов, указанных в п.2.6 (данного приказа)
5. Срок подготовки решения Комиссии Главного управления о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления больного для оказания ВМП в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края не должен превышать 10 дней с момента поступления в Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности документов, указанных в п. 4 настоящего Порядка {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
6. Решение Комиссии Главного управления оформляется Протоколом (Приложение 2).
7. Персональную ответственность за заполнение и ведение Протоколов несут Главные специалисты Главного управления с участием секретаря Комиссии Главного управления по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
8. Протокол решения Комиссии Главного управления оформляется в одном экземпляре, который хранится в Главном управлении в течение 5 лет (ответственный за хранение - Л.В. Абраменко).
Выписка из протокола решения Комиссии Главного управления в 3-х дневный срок направляется в медицинскую организацию, направившую больного (ответственные - главные специалисты отдела организации медицинской помощи и взаимодействия с органами местного самоуправления Л.В. Абраменко и Л.М. Ткаченко),,в том числе посредством электронного взаимодействия, и выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или направляется пациенту (его законному представителю) почтовым отправлением и (или) по электронной почте.
{Пункт 8 изложен в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
9. В случае принятия Комиссией Главного управления решения, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП, председатель Комиссии Главного управления обеспечивает {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}:
9.1 оформление на пациента учетной формы № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. № 242н (зарегистрирован Минюстом России 17 июня 2010 г. № 17565), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2011 г. № 138н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 242н «Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (зарегистрирован Минюстом России 15 марта 2011 г. № 20116) (далее - Талон на оказание ВМП), с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России в течение трех рабочих дней со дня принятия решения;
9.2 согласование с медицинской организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента для оказания ВМП с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России;
9.3 направление пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП в запланированный срок (ответственные - Л.В. Абраменко, Л.М. Ткаченко).
10. К талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в электронном виде:
-копия выписки из медицинской документации пациента;
- результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, проведенных пациенту в целях принятия Комиссией Главного управления решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения Алтайского края для оказания ВМП {в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}.
11. В случае отсутствия плановых объемов ВМП по профилю заболевания пациента в федеральных учреждениях здравоохранения обеспечить внесения данных в «Лист ожидания оказания ВМП» (в электронном виде) по форме, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
12. В случае принятия Комиссией Главного управления решения, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования Комиссия обеспечивает направление пациента на проведение лабораторных, инструментальных и других видов исследований в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
13. В случае принятия Комиссией Главного управления решения, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, Главное управление обеспечивает направление пациента для оказания специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
14. Комиссия Главного управления осуществляет ведение учета нуждающихся в оказании ВМП пациентов, проживающих на территории субъекта Российской Федерации, с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
Приложение № 2
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
656031, г. Барнаул, пр-т Красноармейский , 95а
тел. (385) 627766, факс (385) 628098
e-mail: doctor@zdravalt.ru
ПРОТОКОЛ №
решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
от « __ » _____________ 2012 г.
Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от № «О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов».
Состав комиссии:
Председатель комиссии:
заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель
Заместители председателя комиссии:
заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;
заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик;
Члены комиссии:
главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева;
главный педиатр Главного управления В.Э.Миллер*;
главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов.
главный специалист соответствующего профиля (Приложение №2);
главный специалист отдела организации медицинской помощи, секретарь комиссии -Л.В. Абраменко; Л.М. Ткаченко*
1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):
Ф.И.О. больного: _________________________
Дата рождения
Домашний адрес Алтайский край, _______________________________
2)Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:
_____________________________________________________________
3) Заключение Комиссии Главного управления:
- показано/не показано плановое направление на лечение по ВМП;
- код диагноза по МКБ-10:
- код профиля ВМП:
- код вида ВМП:
- наименование медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП:
__________________________________________________________________
-рекомендации Комиссии Главного управления по дальнейшему наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного показаний для направления в медицинское учреждение для оказания ВМП:
__________________________________________________________________
- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования:
__________________________________________________________________(с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования);
- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи
__________________________________________________________________
(диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент)
Председатель комиссии
Е.А. Вайгель
Члены комиссии:
И.В. Бахарева
(*В.Э.Миллер)
Е.В. Сафонов
(ФИО Главного
специалиста соответствующего
профиля)
** К.В. Недосеко
Л.В.Абраменко
(*Л.М.Ткаченко)
*указаны фамилии, специалистов, участвующих в работе комиссии по отбору больных детей на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
** указана фамилия, специалиста, участвующего в работе комиссии по отбору больных за счет средств краевого бюджета
Приложение № 3
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
График приема Главных штатных и внештатных специалистов Главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности, участвующих в отборе и направлении пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
N п/п
Наименование профиля ВМП
Главные штатные и внештатные специалисты
Часы приема
Место приёма
Контактные телефоны
1
Абдоминальная хирургия
Е.В. Сафонов – консультант хирург управления
Понед-к с 9-00до 10-00
г. Барнаул, Змеиногорский, 75, «Городская больница №5 »приемный покой
62-93-23
Ю.В. Тен – главный внештатный детский хирург
Понед-к
с 13-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 5 этаж, кабинет зав.хирургическим отделением
55-94-24
Т.И. Велиев - главный внештатный колопроктолог края
С 13-00
До 14-00
г. Барнаул, ул. Юрина, 166а, «Городская больница №4» приемный покой
40-37-62
2
Акушерство и гинекология
И.В. Молчанова –консультант акушер – гинеколог управления
Четверг с 14-00до 15-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.512
62-90-61
О.В. Булганина – главный внештатный детский акушер – гинеколог края
Среда с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника
АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.327
55-98-20
2.1
Акушерство и гинекология/ЭКО1
И.В. Молчанова – консультант акушер – гинеколог управления
Четверг с 14-00до 15-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.512
62-90-61
3
Гастроэнтерология
И.В. Бахарева – консультант терапевт -пульмонолог
Четверг с 11-00 до 13-00
ГУЗ «Краевая клиническая больница», ул. Ляпидевского,1, пульмонологическое отделение
62-65-74
Т.Г. Лубянская – главный внештатный гастроэнтеролог края
Четверг с 15-00 до 17-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.401
68-99-36
В.М. Горобоченко - главный внештатный детский гастроэнтеролог края
Понед-к
с 16-00 до 18-00
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края, кб. 225
Пр. Комсомольский, 75а
55-98-96
55-99-13
4
Гематология
Т.Н. Индюшкина - главный внештатный гематолог края
Четверг
13-00 до 14-00
Пр. Ленина,197 «Алтайская краевая станция переливания крови»
Предварительная запись:77-12-94
77-08-17
77-12-94
А.А. Румянцев - главный внештатный детский онкогематолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.102
55-99-32
5
Дерматология
Н.М. Шаньшин - главный внештатный дерматовенеролог края
Вторник
с 10-00-12-00
Ленточный бор, 29
39-88-60
6
Комбустиология
К.А. Волощенко - главный внештатный комбустиолог края
Понед-к
с 8-30 до 9-30
Германа Титова, 29
33-54-68
7
Неврология
А.С. Федянин - главный внештатный невролог края
Вторник-четверг
9-00 до 13-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.336,337, 338
68-96-77
68-97-99
Д.В. Паршин - главный внештатный детский невролог края
Вторник с 14-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 2 этаж, отделение психоневрологии неврологическим отделением
55-99-15
8
Нейрохирургия
Д.А. Долженко - главный внештатный нейрохирург края
Вторник, четверг с 14-00 до 16-00
Краевая клиническая больница, ул. Ляпидевского,1; (2 этаж отделение нейрохирургии)
68-98-35
Г.В. Летягин - главный внештатный детский нейрохирург края
Вторник, четверг, с 14-00 до 16-00
Краевая клиническая больница, ул. Ляпидевского,1; 2 этаж отделение нейрохирургии
68-98-36
9
Онкология, онкогематология
А.Ф. Лазарев - главный внештатный онколог края
Вторник с 9-30
Среда с
9-30
«Алтайский краевой онкологический диспансер» ул. Матросова, 115 Никитина,77
77-47-56
А.А. Румянцев - главный внештатный детский онкогематолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.102
51-09-06
Т.И. Велиев - главный внештатный колопроктолог края
С 13-00
До 14-00
г. Барнаул, ул. Юрина, 166а, «Городская больница №4» приемный покой
40-37-62
Т.Н. Индюшкина - главный внештатный гематолог края
Четверг
13-00 до 14-00
Пр. Ленина,197 «Алтайская краевая станция переливания крови»
Предварительная запись:77-12-94
77-08-17
77-12-94
9.1
Онкология/онкопротезы
А.Ф. Лазарев - главный внештатный онколог края
Вторник с 9-30
Среда с
9-30
«Алтайский краевой онкологический диспансер» ул. Матросова, 115 Никитина,77
63-26-20
77-47-56
А.А. Румянцев - главный внештатный детский онкогематолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179 каб.102
55-99-32
10
Отоларингология
Е.В. Тимошенский - главный внештатный отоларинголог края
Понедельник 13-00 до 14-00
АКДЦ, Комсомольский, 75а, каб. 636
66-82-09
Т.В. Черепанова - краевой сурдолог
Ежедневно с 8-30 до 13-30
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб. 305 дистанционная регистратура (689991, 689992, 689993)
63-48-76
10.1
Отоларингология/кохлеары
Е.В. Тимошенский - главный внештатный отоларинголог края
Понедельник 13-00 до 14-00
АКДЦ, Комсомольский, 75а, каб. 636
66-82-76
Т.В. Черепанова - краевой сурдолог
Ежедневно с 8-30 до 13-30
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб. 305 дистанционная регистратура (689991, 689992, 689993)
63-48-76
11
Офтальмология
А.Л. Репин - главный внештатный офтальмолог края
Каждую среду
с 14-00
Г. Барнаул, Советская, 8
24-16-06
В.И. Лебедев - главный внештатный детский офтальмолог края
Среда, с 14-00
г. Барнаул, ул. Советская, 8
24-16-15
12
Педиатрия
В.Э. Миллер - консультант педиатр края
Среда с 11-00 до 13-00
г. Барнаул, пр. Красноармейский, 95 а, каб. 120
62-93-13
Г.И. Выходцева - главный внештатный детский нефролог края
Вторник с 17-30 до 18-30
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края» каб.224
89050849172
В.Н. Сероклинов - главный детский пульмонолог края
Среда с 14-00 до 15-00
АККДБ, Гущина, 179, 4 этаж, отделение пульмонологии, учебная комната кафедры пульмонологии
55-99-20
55-99-13
А.М. Никонов - главный внештатный генетик края
Вторник с 14-00 до 15-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179, каб.214
55-98-89
13
Ревматология
А.Е. Дорохов - главный внештатный ревматолог края
Вторник, четверг с 14-00 до 15-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб.201, 203
68-97-66
О.А. Григоревская - главный внештатный детский кардиолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края, каб. 224
55-98-97
14
Сердечно-сосудистая хирургия
Е.М. Филиппов - главный внештатный кардиохирург края
Ежедневно с 9-00 до 15-00
ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер»
Малахова, 46, каб.12
44-02-43
44-02-30
О.А. Григоревская - главный внештатный детский кардиолог края
Вторник с 13-00 до 14-00
КГУЗ Диагностический центр Алтайского края, каб. 224
55-98-97
Ю.Г. Субботин - главный внештатный сосудистый хирург края
Понед-к, пятница с 15-00
АКДЦ, Комсомольский, 75а, каб. 113 по предварительной записи через регистратуру
68-97-48
15
Торакальная хирургия
Ю.В. Тен - главный внештатный детский хирург края
Понед-к
с 13-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 5 этаж, кабинет зав.хирургическим отделением
55-99-24
В.К. Седов - главный внештатный торакальный хирург
Понед-к
с 12-00 до 14-00
г. Барнаул, Змеиногорский, 75, «Городская больница №5 »приемный покой
68-46-31
16
Травматология и ортопедия
В.А. Пелеганчук - главный внештатный травматолог - ортопед края
Понед-к
с 10-00 до 13-00
Комсомольский,73 5 этаж, «Кафедра НИИТО»
26-20-85
А.А. Осипов - главный внештатный детский травматолог - ортопед края
Четверг с 14-00 до 15-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179, каб 208
51-09-03
И.А. Каманина - главный внештатный фтизиатр края
Ежедневно с 11-00 до 13-00
Сизова, 35, каб.8 «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»
61-09-56
Телефон для справок
61-10-74
16.2
Травматология и ортопедия / эндопротезирование
В.А. Пелеганчук - главный внештатный травматолог - ортопед края
Понед-к
с 10-00 до 13-00
Комсомольский,73 (Административный корпус, 3 этаж, приемная Главного врача)
66-95-21
А.А. Осипов - главный внештатный детский травматолог - ортопед края
Четверг с 14-00 до 15-00
Краевая детская консультативно-диагностическая поликлиника АККДБ, ул. Гущина, 179, каб 208
55-98-95
И.А. Каманина - главный внештатный фтизиатр края
Ежедневно с 11-00 до 13-00
Сизова, 35, каб.8 «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»
61-09-56
Телефон для справок
61-10-74
17
Урология
А.И. Неймарк - главный внештатный уролог края
Вт.с 14-30
Запись через регистратуру
Комсомольский, 75а
КГУЗ «Диагностический центр АК» каб. 538
40-47-41
Ю.В. Тен - главный внештатный детский хирург края
Понед-к
с 13-00 до 16-00
АККДБ, Гущина, 179, 5 этаж, кабинет зав.хирургическим отделением
55-99-24
19
Челюстно-лицевая хирургия
В.А. Тулупов - главный внештатный челюстно-лицевой хирург края
Ежедневно с 13-00
Каждый первый понедел-к месяца с 12-00
Змеиногорский тракт,75
(в отделении)
МУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника», г. Барнаул, ул. Деповская, 11
8-903-9907698
68-89-49
68-84-16
20
Эндокринология
Н.В. Леонова - главный внештатный эндокринолог края
Четверг с 14-00
Алтайская краевая консультативная поликлиника, ул. Ляпидевского,1; каб. 211
29-05-02
А.А. Баканов - главный внештатный детский эндокринолог края
Среда с 14-00 до 15-00
АККДБ, Гущина, 179, 3 этаж, ординаторская кардиоревматологического отделения
55-98-97
Приложение № 4
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
{Приложение 4 изложено в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 3 мая 2012 года № 537.}
Начальнику Главного управления по
здравоохранению и фармацевтической
деятельности Алтайского края
Заявление
Я ____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя; (Отчество - при наличии)
Проживающий (ая) по адресу: Алтайский край, _____________________________________________________________________________
(место жительства и/или место пребывания)
_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность и гражданство:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): ____________________________________
Электронный адрес (при его наличии):__________________________________________
В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица
Фамилия, Имя; (Отчество - при наличии) законного представителя или доверенного лица _________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность________________________________
Проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений
Номер контактного телефона (при наличии):
Электронный адрес (при его наличии):
Прошу Вас рассмотреть медицинские документы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в 2012 году
______________________________________(число, подпись)
Приложение № 5
к приказу Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2012 № 26
В Главное управление Алтайского края
по здравоохранению и фармацевтической деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку
персональных данных
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента- (при наличии))
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Алтайского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинской помощи.
Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации _____________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, (при наличии))
__________________________________________________________________
Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) _____________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) ________________________________________________________
Сведения о законном представителе _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, - (при наличии))
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон, (при наличии))
Дата рождения законного представителя ____________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
12. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (подпись пациента или его законного представителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________
зарегистрированы ___________________________________
(№ Талон на оказание ВМП )
Принял
______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Сборник законодательства Алтайского края № 204 ч.3 от 30.04.2013 |
Рубрики правового классификатора: | 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.070 Порядок оказания медицинской помощи различным категориям граждан |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: