ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

П Р И К А З

От 19 июня 2020 г.  № 164/09

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

В соответствии с постановлением Правительства Магаданской области от 18 июня 2014 г. № 510-пп «Об утверждении Порядка организации на территории Магаданской области приемных семей для пожилых людей» п р и к а з ы в а ю:

Утвердить форму заявления лиц, желающих оказывать социальную помощь в рамках приемной семьи (приложение № 1).

Утвердить форму заявления лиц, желающих получать социальную помощь в рамках приемной семьи (приложение № 2).

Утвердить форму акта материально-бытового обследования лица, желающего оказывать социальную помощь в рамках приемной семьи (приложение № 3).

Утвердить форму акта материально-бытового обследования лица, желающего получать социальную помощь в рамках приемной семьи (приложение № 4).

Утвердить форму договора об организации приемной семьи (приложение № 5).

Утвердить форму паспорта приемной семьи (приложение № 6).

Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.

Министр

С.П. Кучеренко

Приложение № 1

к приказу министерства труда и

социальной политики Магаданской области

от ___________  2020 г. № ____

(форма)

Директору государственного учреждения

социальной поддержки и социального

обслуживания населения

____________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________

(инициалы, фамилия директора)

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________

проживающего по адресу: _____________

____________________________________

паспорт: серия  ______номер___________

выданный ___________________________

____________________________________

тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о создании приемной семьи

Настоящим заявляю, что желаю создать приемную семью и осуществлять уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

С Порядком организации приемной семьи для пожилых людей ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных.

«____» ___________ 20___г.       ______________         ___________________

                                                   (подпись заявителя)                  (инициалы, фамилия)

Приложение № 2

к приказу министерства труда и

социальной политики Магаданской области

от ___________  2020 г. № ____

(форма)

                               Директору государственного учреждения

                                социальной поддержки и социального

                                            обслуживания населения

                              ____________________________________

(наименование учреждения)

                              ____________________________________

(инициалы, фамилия директора)

                              от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

                              ____________________________________

(дата, месяц, год рождения)

                              проживающего по адресу: _____________

                              ____________________________________

                              тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

лица, нуждающегося в социальной помощи,

о желании устройства в приемную семью

Прошу рассмотреть вопрос об оказании мне социальной помощи в рамках приемной семьи.

С Порядком организации приемной семьи для пожилых людей ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных.

«____» ___________ 20___г.       ______________         ___________________

                                                   (подпись заявителя)                  (инициалы, фамилия)

Приложение № 3

к приказу министерства труда и

социальной политики Магаданской области

от ___________  2020 г. № ____

(форма)

АКТ

обследования материально-бытового положения лица,
желающего оказывать социальную помощь пожилому гражданину
в рамках приемной семьи

Сведения о лице, желающем оказывать социальные услуги:

Ф.И.О.

Дата рождения

Семейное положение

Домашний адрес, телефон

Паспортные данные

№

серия

дата выдачи

кем выдан

Состав семьи (степень родства, Ф.И.О., дата рождения, место работы, должность)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания:

_________________________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в общежитии, иное указать)

_________________________________________________________________________

состоящий из ________ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ____ кв. м., жилая площадь ____кв. м., кухня ___кв. м., с/у раздельный (совмещенный), этаж __, лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(холодная, горячая вода, канализация, отопление)

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья______________________________________

                                                  (удовлетворительное, неудовлетворительное)

Принадлежность жилья ______________________________________________________

                                 (собственное, родственников, приватизировано, на условиях соц. найма, иное - указать)

Приусадебный участок _______________________________________________________

Подсобное хозяйство_________________________________________________________

Материальное положение:

Источник дохода заявителя____________________________________________________

                                   (заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи по состоянию

на «_____» _______________20___ г. составляет: __________руб.

Заключение по результатам обследования

___________________________________________________________________________

(условия для оказания социальной помощи в рамках приемной семьи)

___________________________________________________________________________

_____________________

        (дата обследования)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.________________________ должность________________ подпись____________

Ф.И.О.________________________ должность________________ подпись____________

Ф.И.О.________________________ должность________________ подпись____________

Приложение № 4

к приказу министерства труда и

социальной политики Магаданской области

от ___________  2020 г. № ____

(форма)

Акт обследования материально-бытового положения лица,
нуждающегося в социальной помощи в рамках приемной семьи

Сведения о лице, нуждающемся в социальном обслуживании:

Ф.И.О.

Дата рождения

Семейное положение

Домашний адрес, телефон

Паспортные данные

№

серия

дата выдачи

кем выдан

Статус (одинокий, одиноко проживающий, семейная пара, проживание в семье)

Льготная категория

Сведения о родственниках:

Наличие членов семьи, близких родственников гражданина(ки)

____________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения, место проживания

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) _________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Отношения с родственниками _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания:

_________________________________________________________________________

      (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната общежитии, иное указать)

___________________________________________________________________________

состоящий из ________ изолированных (смежных) комнат, общая площадь_____ кв. м., жилая площадь ______кв. м., кухня ____кв. м., с/у раздельный (совмещенный), этаж __, лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств_______________________________________________

___________________________________________________________________________

(холодная, горячая вода, канализация, отопление)

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _____________________________________

                                                    (удовлетворительное, неудовлетворительное)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принадлежность жилья

___________________________________________________________________________         (собственное, родственников, приватизировано, на условиях соц. найма, иное указать)

Приусадебный участок

___________________________________________________________________________

(наличие при доме приусадебного участка, огород, дача и др.)

Подсобное хозяйство

___________________________________________________________________________

Материальное положение:

Источник дохода ____________________________________________________________

(пенсия, другие источники, сумма)

Физическое здоровье:

Способность к самообслуживанию

___________________________________________________________________________

(частичная, полная утрата способности к самообслуживанию, инвалидность, возможность передвижения с помощью

___________________________________________________________________________

вспомогательных средств - указать)

Заключение по результатам обследования:

___________________________________________________________________________

(нуждается (не нуждается) в посторонней помощи)

_____________________

        (дата обследования)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.________________________ должность________________ подпись____________

Ф.И.О.________________________ должность________________ подпись____________

Ф.И.О.________________________ должность________________ подпись____________

Приложение № 5

к приказу министерства труда и

социальной политики Магаданской области

от __________________ № _______

(форма)

ДОГОВОР № _____

об организации приемной семьи для пожилых людей

_________________________                                                                 «____» __________ 20___ г.

(место заключения договора)

Государственное учреждение ______________________________________________, именуемое в дальнейшем «Центр», в лице директора ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны,

гражданин __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______________ № ________________, выданный ___________________________

____________________________________________________________________________________,

взявший на себя обязанности по оказанию социальной помощи в рамках приемной семьи, именуемый в дальнейшем «лицо, оказывающее социальную помощь», с другой стороны, и

гражданин __________________________________________________________________________,

паспорт: серия ___________________ № ________________, выданный________________________

____________________________________________________________________________________,

нуждающийся в социальной помощи в рамках приемной семьи, именуемый в дальнейшем «лицо, нуждающееся в социальной помощи», с третьей стороны, совместно именуемые «стороны» заключили настоящий договор о нижеследующем.

Предмет Договора

1.1. Предметом договора является организация совместного проживания и ведения общего хозяйства лица, оказывающего социальную помощь, и лица, нуждающегося в социальной помощи, с представлением лицу, нуждающемуся в социальной помощи, социальной помощи в соответствии с Порядком организации на территории Магаданской области приемной семьи для пожилых людей, утвержденным постановлением Правительства Магаданской области от 18 июня 2014 г. № 510-пп.

1.2. Центр передает, а лицо, оказывающее социальную помощь, принимает на себя обязательства по уходу за лицом, нуждающемся в социальной помощи, путем организации совместного проживания.

1.3. По согласованию сторон приемная семья совместно проживает у _________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество)

по адресу: ___________________________________________________________________________.

Порядок и условия осуществления ухода за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе

2.1. Требования к условиям по уходу за лицом, нуждающемся в социальной помощи:

- обеспечивать при необходимости помощь в приеме пищи;

- своевременно обеспечивать гигиенический уход (проведение гигиенических процедур, смена нательного и постельного белья, смена при необходимости абсорбирующего белья, оказание содействия в посещении туалета, стирка одежды);

- оплачивать за счет личных средств лица, нуждающегося в социальной помощи, жилье и коммунальные услуги в соответствии с квитанциями и показаниями приборов учета в жилом помещении, обязанность по содержанию которого возлагается на лицо, нуждающегося в социальной помощи;

- наблюдать за состоянием здоровья лица, нуждающегося в социальной помощи, оказывать содействие в получении своевременной медицинской помощи (вызов врача на дом, получение талонов на прием к врачу, оказание содействия в доставке лица, нуждающегося в социальной помощи, в лечебно-профилактические учреждения);

- приобретать по назначению врача за счет средств лица, нуждающегося в социальной помощи, лекарственные препараты и изделия медицинского назначения;

- содействовать в получении лицом, нуждающимся в социальной помощи мер социальной поддержки, предусмотренных действующим законодательством.

2.2. Порядок осуществления ухода за лицом, нуждающимся в социальной помощи, включает:

- предоставление не менее 3 раз в день горячего питания в соответствии с состоянием здоровья лица, нуждающегося в социальной помощи;

- обеспечение надлежащих жилищно-бытовых условий для лица, нуждающегося в социальной помощи, в том числе:

1) проведение не реже 1 раза в неделю влажной уборки в жилом помещении, в котором проживает приемная семья;

2) обеспечение спальным местом, местом для приема пищи;

3) обеспечение лица, нуждающегося в социальной помощи, в достаточном количестве сезонной одеждой, обувью, нательным бельем, постельными принадлежностями, полотенцами и другими видами мягкого инвентаря за счет средств бюджета приемной семьи;

4) осуществление косметического ремонта при необходимости в жилом помещении по месту проживания приемной семьи за счет средств бюджета приемной семьи;

5) обеспечение возможности для ежедневных прогулок лица, нуждающегося в социальной помощи (по его желанию);

6) обеспечение условий для полноценного сна и отдыха лица, нуждающегося в социальной помощи;

7) бережное отношение к имуществу лица, нуждающегося в социальной помощи.

Права и обязанности приемных родителей

3.1. Права и обязанности лица, нуждающегося в социальной помощи.

3.1.1. Лицо, нуждающееся в социальной помощи, имеет право на:

 надлежащие жилищно-бытовые условия проживания;

 благоприятный психологический климат, уважительное отношение со стороны всех совместно проживающих членов приемной семьи;

 участие в формировании и расходовании бюджета приемной семьи;

 внесение предложений по изменению и расторжению договора.

3.1.2. Лицо, нуждающееся в социальной помощи, обязано:

 с уважением относиться к лицу, оказывающему социальную помощь, и совместно проживающим членам приемной семьи;

 бережно относиться к имуществу лица, оказывающего социальную помощь;

 способствовать сохранению благоприятного психологического климата в приемной семье.

3.2. Права и обязанности лица, оказывающего социальную помощь.

3.2.1. Лицо, оказывающее социальную помощь, имеет право на:

 уважительное отношение к себе и совместно проживающим членам семьи со стороны лица, нуждающегося в социальной помощи;

 бережное отношение к своему имуществу со стороны лица, нуждающегося в социальной помощи;

 оказание социально-психологической и методической поддержки со стороны специалистов Центра;

 участие в формировании и расходовании бюджета приемной семьи;

 совершение действий, направленных на удовлетворение бытовых потребностей лица, нуждающегося в социальной помощи, его содержание (покупка продуктов питания, одежды, лекарственных препаратов, предметов первой личной гигиены, предметов домашнего обихода, оплата жилого помещения и коммунальных услуг и т.д.), с согласия лица, нуждающегося в социальной помощи, или по его поручению;

 защиту прав и законных интересов лица, нуждающегося в социальной помощи, в установленном законодательством порядке;

 получение от соответствующих организаций медицинских, социально-психологических консультаций и помощи с целью решения проблем лица, нуждающегося в социальной помощи;

 внесение предложений по изменению и расторжению договора.

3.2.2. Лицо, оказывающее социальной помощи, обязано:

 создавать необходимые комфортные условия для проживания лица, нуждающегося в социальной помощи;

 содействовать созданию благоприятного психологического климата в приемной семье;

 обеспечивать уход за лицом, нуждающимся в социальной помощи, с соблюдением правил личной гигиены и санитарии;

 обеспечивать регулярное наблюдение лица, нуждающегося в социальной помощи, врачами-специалистами в соответствии с медицинскими рекомендациями и состоянием здоровья лица, нуждающегося в социальной помощи, на дому, а также в стационарных медицинских организациях Магаданской области в случае его госпитализации;

 уважать право лица, нуждающегося в социальной помощи, на свободу совести и свободу вероисповедания;

 уважать право лица, нуждающегося в социальной помощи, на собственное мнение;

 способствовать сохранению личного имущества лица, нуждающегося в социальной помощи;

 извещать Центр о возникновении неблагоприятных условий для содержания лица, нуждающегося в социальной помощи, и конфликтных ситуаций;

 сообщать письменно Центру сведения об изменении места нахождения лица, нуждающегося в социальной помощи, в следующих случаях: направление последнего на лечение в медицинскую организацию, направление на оздоровление в санаторно-курортное учреждение, временный отъезд к родственникам, смена фактического места проживания; а также в случае ухода или смерти лица, нуждающегося в социальной помощи, в течение 3 дней со дня наступления события;

 вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртными напитками, не употреблять наркотические, токсические, психотропные вещества;

 содействовать созданию благоприятного психологического климата в приемной семье.

3.3. Права и обязанности Центра

3.3.1. Центр имеет право на:

 получение достоверной информации от лица, оказывающего социальную помощь, и лица, нуждающегося в социальной помощи, о психологическом климате в приемной семье, видах, объёме и качестве оказанной социальной помощи, выполнении обеими сторонами других условий договора;

 внесение предложений об изменении условий договора либо расторжении договора в связи с невыполнением лицом, оказывающим социальную помощь, и (или) лицом, нуждающимся в социальной помощи, условий договора;

 привлечение общественных организаций для осуществления контроля за условиями проживания в приемной семье лица, нуждающегося в оказании социальной помощи.

3.3.2. Центр обязан:

 обеспечивать соблюдение законных прав лица, нуждающегося в социальной помощи, и лица, оказывающего социальную помощь, в пределах условий настоящего договора;

 разъяснять лицу, нуждающемуся в социальной помощи, его права, в том числе в части имущественных отношений в рамках приемной семьи;

 в случае неспособности лица, нуждающегося в социальной помощи, по состоянию здоровья участвовать в подписании акта об оказанной социальной помощи, обеспечивать его подписание комиссионно в присутствии лица, нуждающегося в социальной помощи;

 осуществлять контроль за выполнением указанными сторонами условий договора;

 проверять ежемесячно представляемый акт об оказанной социальной помощи в течение 5 рабочих дней со дня предоставления акта. В случае мотивированного отказа одной из сторон от подписания акта об оказанной социальной помощи, комиссионно проверить обоснованность отказа;

 оформлять Паспорт приемной семьи. В случае изменений в материальном положении лица, нуждающегося в социальной помощи, и (или) лица, оказывающего социальную помощь, вносить соответствующие изменения в Паспорт приемной семьи;

 своевременно производить выплату лицу, оказывающему социальную помощь.

4. Порядок сдачи-приемки оказанной социальной помощи

4.1. Лицо, оказывающее социальную помощь, и лицо, нуждающееся в социальной помощи, ежемесячно, в срок до 5 числа календарного месяца, следующего за отчетным, представляют в Центр подписанный акт об оказанной социальной помощи.

4.2. В случае разногласий по вопросу подписания акта об оказанной социальной помощи одной из сторон, несогласная сторона предоставляет в Центр мотивированный письменный отказ от его подписания.

4.3. Рассмотрение разногласий по вопросу подписания акта об оказанной социальной помощи проводит комиссия по рассмотрению споров и конфликтных ситуаций, связанных с социальным обслуживанием граждан пожилого возраста и инвалидов, созданная при Центре (далее - Комиссия).

4.4. Для рассмотрения разногласий Комиссия в течение 3-х рабочих дней со дня получения мотивированного отказа от подписания акта об оказанной социальной помощи осуществляет проверку и составляет письменное заключение о подписании (неподписании) акта об оказанной социальной помощи.

В случае не урегулирования разногласий отношения сторон регулируются п. 8.2 настоящего договора.

4.5. Рассмотрение разногласий в Комиссии не приостанавливает выплату лицу, оказывающему социальную помощь.

5. Имущественные отношения между лицом, оказывающим социальную помощь, и лицом, нуждающимся в социальной помощи

5.1. Организация приемной семьи не влечёт за собой возникновения права одной стороны на имущество другой стороны.

5.2. Лицо, оказывающее социальную помощь, не может являться доверительным управляющим и заключать договор доверительного управления имуществом с лицом, нуждающимся в социальной помощи, за исключением случаев, предусмотренных гражданским законодательством.

При обнаружении факта заключения договора о доверительном управлении имуществом между лицом, нуждающимся в социальной помощи, и лицом, оказывающим социальную помощь, Центр отказывается в одностороннем порядке от исполнения договора об организации приёмной семьи, что влечет прекращение его действия.

6. Принцип формирования и расходования бюджета приемной семьи

6.1. Бюджет приемной семьи формируется и расходуется по согласованию сторон.

6.2. Лицо, нуждающееся в социальной помощи, ежемесячно передаёт сумму средств в размере ____________ в бюджет приемной семьи.

6.3. Лицо, оказывающее социальную помощь, ежемесячно передаёт сумму средств в размере ____________ в бюджет приемной семьи.

6.4. Бюджет приемной семьи по согласованию лица, нуждающегося в социальной помощи, и лица, оказывающего социальную помощь, расходуется: на питание, приобретение предметов первой необходимости (постельные принадлежности, средства личной гигиены), приобретение лекарственных средств, оплату жилья и коммунальных платежей, иные нужды по согласованию.

6.5. По согласованию лица, нуждающегося в социальной помощи, и лица, оказывающего социальную помощь, в случае изменения у одной из сторон ежемесячного дохода, заключается дополнительное соглашение, в котором указывается сумма средств, передаваемая каждой из названных сторон в бюджет приемной семьи.

7. Выплата лицу, оказывающему социальную помощь

7.1. Центр осуществляет расчёты с лицом, оказывающим социальную помощь, путем________________________________________________________________________,

7.2. в течение всего периода действия договора, ежемесячно до 15 -го числа месяца, следующего за отчётным, на основании акта об оказанной социальной помощи, подписанного лицом, оказывающим социальную помощь, лицом, нуждающимся в социальной помощи, и директором Центра.

7.3. В случае отказа лица, нуждающегося в социальной помощи, от подписания акта об оказанной социальной помощи, основанием для выплаты лицу, оказывающему социальную помощь, является акт, подписанный одной из сторон и членами Комиссии.

7.4. Лицу, оказывающему социальную помощь, устанавливается ежемесячная выплата в размере _______ рублей.

8. Ответственность сторон

Стороны несут ответственность за умышленный вред, причинённый по их вине личности и (или) имуществу друг друга, в соответствии с законодательством.

9. Порядок разрешения споров

9.1. Споры, возникающие при исполнении, изменении и расторжении настоящего договора, стороны разрешают путём переговоров.

9.2. В случае если стороны не достигли согласия, споры могут быть урегулированы в соответствии с действующим законодательством.

10. Изменение и расторжение договора

10.1. В договор по мере необходимости по соглашению сторон вносятся дополнения, отражающие изменения в жизни и имущественном положении лица, нуждающегося в социальной помощи, и лица, оказывающего социальную помощь.

10.2. Договор может быть изменён, расторгнут в порядке, предусмотренном ст. 450-453 Гражданского кодекса РФ.

10.3. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон при условии уведомления других сторон договора не менее чем за 2 недели до его расторжения.

10.4. Спорные вопросы, возникающие при изменении и расторжении договора, решаются путём переговоров.

10.5. В случае если стороны не достигли согласия, спор подлежит урегулированию в соответствии с действующим законодательством.

10.6. При расторжении договора лицу, нуждающемуся в социальной помощи, оказывается помощь со стороны лица, оказывающего социальную помощь, и Центра в переезде на прежнее место жительства.

11. Срок действия договора

11.1. Настоящий договор составлен в 3 экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон. Вступает в силу с момента подписания всеми сторонами и действует в течение ___ лет со дня подписания договора.

11.2. Если за один месяц до истечения срока действия договора ни одна из сторон не потребует его прекращения в письменной форме, договор признаётся пролонгированным на прежних условиях и на тот же срок.

12. Иные положения договора

12.1. Договор об организации приёмной семьи является договором гражданско-правового характера.

12.2. К настоящему договору применяются общие положения, предусмотренные главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

13. Подписи сторон

Лицо, нуждающееся в социальной помощи

_____________                            __________________________

        подпись                                                         расшифровка подписи

Лицо, оказывающее социальную помощь

_____________                            __________________________

        подпись                                                         расшифровка подписи

Директор Центра

_____________                            __________________________

        подпись                                                         расшифровка подписи

М.П.

Приложение № 6

к приказу министерства труда и

социальной политики Магаданской области

от ___________ 2020 г. № ____

(форма)

ПАСПОРТ ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ

I. Сведения о лице, оказывающем социальную помощь, и лице, нуждающемся в социальной помощи:

Ф.И.О., год рождения, место проживания, образование, место работы, должность (для работающего) лица, оказывающего социальную помощь:

Сведения о членах семьи лица, оказывающего социальную помощь (численный состав семьи, год рождения членов семьи, образование, место работы, должность, место жительства каждого члена семьи)

Наличие письменного согласия всех совершеннолетних совместно проживающих членов семьи на создание приемной семьи

II. Имущество лица, оказывающего социальную помощь,

и лица, нуждающегося в социальной помощи

Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу, оказывающему социальную помощь:

- недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________________________

- сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________________

- иное имущество (указать виды) ______________________________________________

Имущество, предоставленное    безвозмездно   лицом, оказывающим социальную помощь, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________________________

- сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________________

- иное имущество (указать виды) ______________________________________________

Имущество, находящееся в личном пользовании лица, оказывающего социальную помощь (не переданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________________________

- сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________________

- иное имущество (указать виды) ______________________________________________

Наличие имущества, принадлежащего на праве личной собственности лицу, нуждающемуся в социальной помощи:

- недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________________________

- сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________________

- иное имущество (указать виды) ______________________________________________

Имущество, предоставленное   безвозмездно лицом, нуждающимся в социальной помощи, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________________________

- сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________________

- иное имущество (указать виды) ______________________________________________

Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в

социальной помощи (не переданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды) ________________________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ____________________________

- сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________________

- иное имущество (указать виды) ______________________________________________

Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон: _______________________

____________________________________________________________________________

III. Ежемесячный доход лица, оказывающего социальную помощь, и лица, нуждающегося в социальной помощи

Ежемесячный среднедушевой доход лица, оказывающего социальную помощь: ___________________________________________________________________________

Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в социальной помощи: ___________________________________________________________________________

IV. Организация деятельности приемной семьи

Номер и дата подписания договора об организации приемной семьи ________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства приемной семьи:_______________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________________

Социально-бытовые условия проживания в семье:

- размер жилой площади на 1 человека _________________________________________;

- наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.) _____________________________________________________________________

- состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не требуют ремонта) ___________________________________________________________________

Условия проживания лица, нуждающегося в социальной помощи, в приемной семье:

- занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере __________кв. м

- наличие мебели, предметов первой необходимости постельных принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние

помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного)___________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

V. Бюджет приемной семьи

Сумма денежных средств лица, оказывающего социальную помощь, передаваемая им в соответствии с договором в бюджет приемной семьи, _____________________________

Сумма денежных средств лица, нуждающегося в социальной помощи, передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приемной семьи____________________________

Общий ежемесячный бюджет приемной семьи___________________________________

___________________________________________________________________________

VI. Психологический климат в приемной семье

Отсутствие письменных и устных жалоб лица, нуждающегося в социальной помощи, на:

- неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет) ____________________;

- условия проживания (есть, нет) ______________________________________________;

- оказанную социальную помощь (есть, нет) ____________________________________.

Письменное заключение специалиста Центра о психологическом климате в приемной семье в рамках осуществления контроля за деятельностью приемной семьи __________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

VII. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

VIII. Виды помощи, оказанные приемной семье

(юридическая помощь, материальная и финансовая помощь, психологическая помощь, благотворительная помощь, иные виды помощи).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

IX. Результаты контроля, осуществляемого Центром:

время проведения проверок___________________________________________________

достоверность информации, представленной в акте оказанной социальной помощи

___________________________________________________________________________

объемы оказанной социальной помощи_________________________________________

выполнение условий договора_________________________________________________

Ф.И.О., должность специалистов, отвечающих за сопровождение приемной семьи: